Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2011.

Transkript

1 Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen Ansøger Herlev Kommune 2 Medansøger Medicinsk afdeling O, Herlev Hospital, specialeansvarlig overlæge Trine Sander Pedersen og projekt ringe hjem og projekt følge hjem 3 Hvor er projektet forankret? Herlev Kommunes Sundhedsafdeling Forebyggende hjemmebesøg 4 Kontaktperson/projektleder Navn: Anne Grethe Aagaard, Forebyggende sygeplejerske Adresse: Herlev Bygade 30, 2. sal, 2730 Herlev Telefon: Mail: anne.grethe.aagaard@herlev.dk 5 Juridisk ansvarlig Navn: Per Antoft Sundhedschef Adresse: Herlev Bygade 30, 2. sal, 2730 Herlev Telefon: Mail: per.antoft@herlev.dk Dato: Underskrift: Per Antoft (underskrift eftersendes) 6 Projektets titel Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre efter en kortere indlæggelse. 7 Kort beskrivelse af projektet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om projektoplysninger Ikke Ansøgte beløb 8 9 Projektets forventede varighed 10 Er der ansøgt eller bevilget støtte fra anden side? Projektet sigter mod at afdække de positive og negative indikatorer, der har betydning for, om den ældre (før) selvhjulpen borger genvinder sin selvhjulpenhed, når han/ hun udskrives efter en kortere indlæggelse. Det er desuden formålet at udvikle nye rutiner omkring og tilbud til de borgere, der har de negative indikatorer. Det er hensigten at indhøstede erfaringer og viden om disse indikatorer synliggøres, og at nye rutiner og omsorgsmæssige tilbud implementeres på hospital, i kommune og hos egen læge, for derved at øge livskvalitet hos de berørte borgere, mindske antallet af genindlæggelser og kommunale indsatser. Projektets resultater bredes ud til andre interessenter udenfor Herlev Kommune, efter projektafslutning kr. Projektet forventes at løbe fra til Nej

2 11 Totalt budget for projektet fordelt på år 12 Heraf kommunal finansiering Beløb år 2011: _ kr. Beløb år 2012: kr. Budget i alt: _ kr. Beløb: kr. Beløb: kr. Medfinansiering i alt: _ kr. Budgetoversigt vedhæftet Projektoplysninger 1 Projektets formål: Baggrund: Med afsæt i erfaringer fra forebyggende hjemmebesøg i Herlev Kommune samt fra litteraturen (se kildeliste bagerst) er der en indikation på, at en del ældre, der ellers tidligere var selvhjulpne, selv efter en kortvarig indlæggelse, pludselig bliver svækkede og modløse trods deres eget ønske om at forblive raske og i vigør. Det er vores antagelse/ hypotese, at der findes en række individuelle, sociale og strukturelle indikatorer, der enten kan fremme eller hæmme den efterfølgende restituering i form af egenindsats, egenreflektion og egenomsorg i hjemmet. Med projektet ønskes at afdække disse indikatorer og at udvikle og implementere løsningsmodeller, der sigter mod at borgeren genvinder selvhjulpenhed og livskvalitet og dermed undgår genindlæggelser samt hjemmehjælp. Med en øget ældrebefolkning, og flere kroniske sygdomsramte, må det forventes, at der fremover bliver flere korte indlæggelser og genindlæggelser af selvhjulpne ældre, hvilket vil øge behovet for at nytænke indsatsen rettet mod denne gruppe. Formål: Projektets formål er at afdække de indikatorer, der bevirker at en ældre er i risiko for en varig svækkelse efter en indlæggelse samt at udvikle og afprøve egnede metoder, mhp. at sundhedsfagligt personale og borgerens pårørende kan støtte op om den ældre, således at denne bevarer samme egenomsorgsniveau som før indlæggelsen. -2 Projektets mål: 1. At afdække de fremmende positive eller hæmmende negative indikatorer, der gør sig gældende ift. at den selvhjulpne borger enten kan, eller ikke kan, mestre kortvarig svækkelse og/eller et ændret sygdomsbillede - og dermed forblive selvhjulpne. 2. At afdække borgerens selvoplevede funktionsniveau før og efter indlæggelse, samt 3 måneder efter indlæggelsen. 3. At besøge den hjemvendte borger, som skønnes i risiko, én til flere gange i en 3 måneders periode efter udskrivning. 4. At finde egnede motiverende metoder til at fremme egenomsorgen hos målgruppen 5. At udvikle materiale, som borgeren kan bruge i sin egenomsorg efter indlæggelsen.

3 6. At udvikle materiale, som pårørende kan bruge til at støtte den hjemvendte borger efter en indlæggelse. 7. At udvikle metoder og materiale, som fagprofessionelle kan bruge i forhold til risikoborgeren, for at understøtte fortsat selvhjulpenhed. 8. At beskrive arbejdsgange omkring udskrivelse og hjemvendelse og komme med eksempler på, hvordan den gode udskrivelse forløber 9. At mindske antallet af genindlæggelser og visitation til varig hjælp 3 Projektets målgruppe: + 67 årige Herlevborgere, der inden en indlæggelse var selvhjulpne og mobile, og som maksimalt var visiteret til én kommunal praktisk indsats. Borgerne skal udskrives fra medicinsk afd. O, på Herlev Hospital og primært være de borgere som i dag tilbydes ringe hjem ordningen, sekundært enkelte borgere, der deltager i følge hjem ordningen Afdeling O vurderer, at der hver dag udskrives ca. 2 Herlevborgere fra afdelingen, hvilket svarer til ca. 90 borgere til den indledende del af projektet (3 md.) og til 180 borgere i den intervenerende del af projektperioden (6 md.) Kardiologisk afdeling på Herlev Hospital har også vist interesse for projektet, men så sent, at der ikke har været tid at beskrive et muligt samarbejde. Skønnes det, at der er behov for, at flere borgere indgår i projektet, så resultaterne får mere styrke, vil et samarbejde med kardiologisk afdeling blive endelig etableret. 4 Beskrivelse af det tværsektorielle samarbejde Projektet gennemføres i samarbejde med Herlev Hospital, medicinsk afd. O. Oprindelig var projektet tænkt ind i et tæt samarbejde med Ringe hjem, men da dette projekt afsluttes i oktober 2011, kan det ikke lade sig gøre. Det tværsektorielle samarbejde vil i stedet foregå ved, at projektlederen vil have sin gang på afdeling O, hvor denne dels vil indhente samtykkeerklæringer hos de indlagte borgere dels skabe kontakt til personalet, og drøfte procedurer ved ind- og udskrivninger af den selvhjulpne medicinske borger. Projektet ses som et metodeudviklingsprojekt, så de tre parter i sundhedsvæsnet, hospital, praksis og kommune, skærper deres opmærksomhed på ældre selvhjulpne borger, som udskrives efter en indlæggelse. Det skønnes derfor, at de metoder og erfaringer som samarbejdet mellem én kommune og én hospitalsafdeling giver, vil kunne overføres til andre afdelinger og andre kommuner efterfølgende. Dette er vurderet som væsentligere end at have mange samarbejdspartere ind over. Det tænkes eksempelvis, at hospital eller praktiserende læger, fremadrettet, kan kontakte den forebyggende medarbejder i kommunen mhp. en ekstra målrettet indsats overfor en sårbar borger. Det skal her bemærkes, at kommunen allerede har et velfungerende samarbejde mellem de praktiserende læger og kommunens ældre- og Sundhedsafdeling, ligesom kommunallægerne er repræsenteret i Lægelauget. Der er derfor god mulighed for

4 forankring af nye indsatser på tværs af sektorerne. 5 Metodebeskrivelse I projektets første fase be- eller afkræftes allerede forventede/identificerede indikatorers betydning for restituering efter en indlæggelse, og eventuelle nye indikatorer identificeres (hypoteseafprøvningen). Herefter vil de borgere/patienter i projektets målgruppe, som har to eller flere af de påviste negative indikatorer, blive tilbudt en forebyggende og motiverende intervention. Endelig vil der i projektets sidste fase blive arbejdet på, at få projektets virksomme elementer implementeret i den allerede eksisterende organisation. Hypotese: Selvhjulpne ældre borgere, som lever op til minimum to af følgende negative indikatorer, er i særlig risiko for at miste evnen til at klare sig fysisk, psykisk eller socialt efter en indlæggelse. Forventede negative indikatorer - de positive indikatorer vil være modsat rettede: Flere kroniske sygdomme komorbitet Flere lægemidler polyfarmaci Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer Intet eller sparsomt netværk En syg ægtefælle Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler Negative oplevelser/blokeringer i forbindelse med indlæggelse/undersøgelser/sygdomsforløb, som f.eks. ældre mænd der fortrænger fakta og joker sig fra alvoren De valgte indikatorer er valgt på baggrund af erfaringerne i forebyggende hjemmebesøg, og en gennemgang af relevant litteratur (se kilder) Nedenstående figur illustrerer projektdesignet.

5 Projektdesign Indikatorer afprøvningsgruppen (Fase 1) Interventionsgruppe (Fase 2) Gr.1 Gr.2 Gr.3 Indlagte med 2 Indlagte med 2 Indlagte med max eller flere eller flere én indikator indikatorer indikatorer Indsats i form af hjemmebesøg Selvoplevet funktionsniveau testes ved dag 1 samt 3 md. efter udskrivning Selvoplevet funktionsniveau testes ved dag 1 samt 3 md. efter udskrivning Selvoplevet funktionsniveau testes ved dag 1 samt 3 og 6 md. efter udskrivning Gr. 2 fungerer som kontrolgruppe for GR. 3 Metode: IA-Gruppe 1 og 2 analyseres for forskelle i funktionsniveau Interventionsgruppe Gr.3 og IA-Gruppe 2 sammenlignes i forhold til funktionsniveau, genindlæggelser samt visitering til hjemmehjælp. Hjemmebesøgenes betydning for borgeren afdækkes via en kvalitativ evaluering. Samarbejdet mellem hospital og kommune evalueres gennem kvalitative og kvantitative metoder Der udarbejdes en enkel arbejdsprocedure i forhold at opfange den sårbare medicinske patient, som hospital og praksis kan benytte i mødet med borgeren. Der udarbejdes et enkelt materiale til borgeren som kan fremme egenindsatsen efter en indlæggelse. Der udarbejdes et enkelt materiale til pårørende som kan vejlede dem i at støtte deres pårørende efter en indlæggelse. De analyserede resultater formidles til interessenter og udvalgte fagblade og interesseorganisationer Der udarbejdes en slutevaluering Projektets viden og erfaringer forankres i Samordningsudvalget Fase 1: Måned 1-3. Hypotesen afprøves og indikatorerne afdækkes: Der vil i projektets første fase blive indsamlet data fra en Indikator afprøvningsgruppe (IA-Gruppen). Denne gruppe vil består af +67 årige Herlevborgere, som udskrives fra afdeling O. IA-Gruppen kontaktes telefonisk af projektlederen, når de kommer hjem, hvor de dels skal svare på spørgsmål vedr. de opstillede indikatorer, samt på spørgsmål vedrørende deres selvoplevede tidligere og nuværende funktionsniveau. Interviewet gennemføres ud fra standardiserede kvalitative og kvantitative spørgeskemaer bl.a. vil vi måle funktionsniveaet udfra Barthel indexet, som også benyttes af Geriatrisk afdeling. Under de indledende interviews vil indikatorerne justeres i takt med at nye og væsentlige indikatorer må dukke op. IA-Gruppen følges (uden intervention) i tre måneder og kontaktes derefter mhp. at undersøge deres selvoplevede funktionsniveau. Antallet af genindlæggelser samt visitation til hjemmehjælp følges via Rambøll care.

6 Måned 4. Analyse: Indsamlede data analyseres og justeres ift. næste periode: Intervention Fase 2: Måned Intervention På afdeling O, Herlev Hospital findes interventionsgruppen ud fra de i hypotesen opstillede indikatorer, og evt. nye indikatorer, der er identificeret i projektets første fase. Projektlederen vil i samarbejde med afd. O s personale tilbyde målgruppen et opfølgende hjemmebesøg. Takker borgeren nej til tilbuddet, forsøges med en mere proaktiv og motiverende dialog. Ved besøget hos borgeren afdækkes funktionsniveauet via det samme spørgeskema, som blev brugt overfor IA-Gruppen. Borgeren får i vha. sundhedspædagogiske motiverende metoder støtte til at agere på egne risikofaktorer Der holdes kontakt til borgeren, indtil denne i samarbejde med projektlederen vurderes, at være på samme eller tilnærmelsesvis samme funktionsniveau som inden indlæggelsen, dog maks. 3 mdr. For at afdække progressionen i funktionsniveau udfylder borgeren, med projektlederens hjælp, det kvantitative spørgeskema 3 måneder efter 1. skema er udfyldt, I interventionsgruppen undersøges det om indlagte med 2 eller flere af de opstillede indikatorer restitueres hurtigere, end dem i afprøvningsgruppen, når der laves en intervention i form af støttende hjemmebesøg spredt over en tre måneders periode efter udskrivning. Fase 3: Måned Analyse, evaluering og implementering I projektets sidste fase skal projektets resultater analyseres, evalueres og virksomme elementer implementeres i den allerede eksisterende organisation. Via Rambøll Care er det muligt, at følge borgeren i månederne efter udskrivelsen i forhold til, om de begynder at modtage praktisk hjælp fra kommunen. Journalnotater i Rambøll Care vil således også blive brugt som dokumentation og dataopsamling. Vi vil her følge borgeren og samle data efter 3 mdr. ift. om de visiteres til hjemmehjælp eller genindlægges. Har indsatsen haft betydning for borgeren, skal de virksomme elementer danne grundlag for den fremtidige indsats ved udskrivelse fra hospital til kommune, således at hospitalet, almen praksis samt kommunen kan være særligt opmærksomme på de borgere, som er særligt sårbare for at opleve en funktionsmæssig deroute efter en indlæggelse. Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne Opnåelse af målene dokumenteres gennem kvalitative og kvantitative spørgeskemaer, ligesom der opsamles data fra Rambøl Care. Se i øvrigt under metodeafsnittet.

7 7 Plan for evaluering Der vil i projektet blive gennemført en evaluering af en uvildig konsulent i Social- og Sundhedsforvaltningen i Herlev Kommune. Evalueringen vil basere sig på såvel kvalitative som kvantitative data og har til formål at undersøge projektets målopfyldelse, men også at få en vurdering af det samarbejde, der er nødvendigt, når der skal implementeres nye tværgående indsatser sektorerne imellem. Evalueringsmetode og dataindsamlingen, i forhold til projektmålene fremgår af nedenstående skema. Projektmål 1. At afdække de fremmende positive eller hæmmende negative indikatorer, der gør sig gældende ift. at den selvhjulpne borger enten kan, eller ikke kan, mestre kortvarig svækkelse og/eller et ændret sygdomsbillede - og forblive selvhjulpne. 2. At afdække borgerens selvoplevede funktionsniveau før og efter indlæggelse samt 3 måneder efter indlæggelsen. 3. At besøge den hjemvendte borger, som skønnes i risiko, en til flere gange i en 3 måneders periode efter udskrivning. 4. At udvikle materiale, som borgeren kan bruge i sin egenomsorg efter indlæggelsen. 5. At udvikle materiale, som pårørende kan bruge til at støtte den hjemvendte borger efter en indlæggelse. 6. At udvikle metoder og materiale, som fagprofessionelle kan bruge i forhold til risikoborgeren for at få denne gjort selvhjulpen igen. Evaluering Ved at sammenligne funktionsniveau samt genindlæggelser og hjemmehjælpsbehov hos GR1, gruppen med få indikatorer, med GR2, gruppen med 2 eller flere indikatorer, og se hvordan de klare sig 3 måneder efter udskrivelsen, vil man kunne be- eller afkræfte om indikatorerne har nogen betydning i sig selv. Det vil også her være muligt at se, om der er indikatorer, som vi evt. har overset I og med der afdækkes selvoplevet funktionsniveau vha. af spørgeskemaer, vil de tre grupper efterfølgende kunne sammenlignes Antallet af besøg hos borgeren registreres og føres til journal Der udarbejdes informationsmateriale om det at komme hjem efter en indlæggelse, hvori det vil fremgå hvordan borgeren kan få hjælp hos praktiserende læge samt hos kommunen. Materialet testes på en gruppe af borgere. Der udarbejdes materiale der vejleder pårørende i at støtte den hjemvendte borger. Materialet testes på en gruppe af pårørende På baggrund af de fundne indikatorer, samt test af selvoplevet funktionsniveau hos borgeren inden indlæggelse, vil hospitalets fagpersonalet kunne vurdere om borgeren er i risiko for et varigt funktionstab. Hospitalet kan dermed anmode praksis og kommune om at være

8 7. At beskrive arbejdsgange omkring udskrivelse og hjemvendelse og komme med eksempler på, hvordan den gode udskrivelse forløber 8. Metoderne brugt ved besøgene, samt hjemmebesøgenes betydning for borgeren afdækkes via en kvalitativ evaluering 9. At mindske antallet af genindlæggelser og visitation til varig hjælp særlig opmærksomme på den hjemvendte borger. I kommunen vil særligt den forebyggende medarbejder kunne følge op på borgeren hvis denne er i risiko Ved hjælp af kvalitative interviews vil et antal udskrevne borger samt hospitalspersonale blive spurgt til, hvordan de ser den gode udskrivning. På baggrund af denne analyse vil hospitalet få nogle anbefalinger vedr. den gode udskrivelse En ekstern evaluator interviewer et antal af borgerne som har indgået i interventionen Antal af genindlæggelser samt visitation til hjemmehjælp registres hos alle grupper vha Rambøll Care 8 9 Hvordan formidles projektet og de opnåede erfaringer til andre? Ved et temaarrangement for interessenter, hvor resultaterne fra projektet fremlægges og hvor de fremtidige procedurer og netværk drøftes Ved målrettet information til relevante interessenter som på lægerådsmøder, direkte information til relevante hospitalsafdelinger, mm. Udarbejdelse af en mini-rapport hvori hovedpointerne fremhæves. Vi forventer at opnå ny viden og et resume af erfaringerne kan formidles i relevante fagblade, til Videnscenter for Ældreområdet og til SUFO, de forebyggende medarbejderes forening. Beskrivelse af forankringen af projektet og videreførelse efter projektperioden. Projektet skal efterfølgende via Samordningsudvalget forankres på hospitalet, i kommune og almen praksis i det omfang økonomiske midler gør det muligt. Der sigtes mod, at projektet gøres så udgiftsneutralt som muligt, således at det primært er gennem en øget opmærksomhed og rutine- og procedureændringer, at projektet skal implementeres. Projektevalueringen skal danne grundlag for en prioriteringssortering af målgruppen i de forebyggende hjemmebesøg i Herlev, ligesom relevant viden kan indgå i implementeringen af forløbsprogrammerne og inddrages af det øvrige sundhedspersonale 10 Kilder: 1. MarselisborgCentret 2004 Rehabilitering i Danmark

9 Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet 2. Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan, Sundhedsstyrelsen 2011, Høringsudkast 3. København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008 Serietitel: Nye tal fra Sundhedsstyrelsen; 13(2) 4. Jakobsen, H. N.;Rytter, L;Rønholt,F.;Hammer, A.V.;Andreasen, A. H.;Nissen, A.; Kjellberg, J.;Stadsgaard, K.; Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus København: Sundhedsstyrelsen, enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007;7(4) 5. Lene Witting, Doris Nørgaard, Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, Holstebro Sammenhængende forløb for skrøbelige ældre medicinske patienter med fokus på overgange mellem hjem og sygehus 6. Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning 2010 En rapport om resultater og udfordringer til medicinhåndtering i hjemmeplejen. Sygeplejefaglig indsats overfor hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidig 7. Uddrag af sundhedsprofil 2010 for Herlev Kommune Region Hovedstaden, Koncern Plan og Udvikling Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed 8. Fysisk aktivitet og ældre Anbefaling udarbejdet for Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse 2008, af Nina Beyer og Lis Puggaard 9. Gerontologisk institut Skriftserien nr. 10, 2006 Annette Johannesen Svækket men stærk Hverdagsliv for årige, som mestrer fysisk svækkelse 10. AKF rapport, Ulf Hjelmar, Københavns Kommune 2010 Kvalitativ evaluering af organiseringen af opfølgende hjemmebesøg i Københavns Kommune 11. Barthel index skoringsnøgle