Svangreomsorg i almen praksis. Ved konsultationssygeplejerske & jordemoder Winnie Rietveld Hjermind

Transkript

1 Svangreomsorg i almen praksis Ved konsultationssygeplejerske & jordemoder Winnie Rietveld Hjermind

2 Dagens program Velkommen- Hvem er vi? Svangerskabs- & vandrejournal: Hvordan udfyldes disse korrekt? Retningslinjer og fosterdiagnostik Gravid, blodprøver, virus & urinvejsinfektion Gravid, rusmidler, overvægt & vitaminer Cases vil optræde løbende. TAK FOR i DAG.

3 Svangreomsorgen i Danmark bygger på:

4 Og i Region Syddanmark har vi:

5 Til den gravide i Region Syddanmark er lavet pjecen:

6 Svangerskabs- og vandrejournalen

7 Svangerskabsjournal Vigtigt redskab i kommunikationen mellem faggrupperne Sikre kvaliteten i forløbet og for at undgå dobbeltarbejde Samlet vurdering af ressourcer og risici Henvisning til fødestedet MB

8 Vandrejournalen Udfyldes ved alle konsultationer hos praktiserende læge, jordemoder, obstetrisk -& ultralydsafdeling. Sikrer relevante anamnestiske oplysninger, objektive fund og undersøgelsesresultater. Følger kvinden, så alle kan få et indblik i graviditeten. MB

9

10 Svangerskabsjournal Sociale oplysninger Side 1: Opdatering af stamoplysninger!!! TLF opdateres!! National oprindelse: HUSK hvis behov for tolk, da påfør hvilket sprog. Hvis du har supplerende oplysninger, da skrives de ind på side 2 under samlet vurdering af ressourcer og risici. Vigtigt vigtigt da sekretæren skal bestille tolk til evt. kommende undersøgelser. Civilstand: Uplanlagt gravid, enlig, noget netværk?

11 OBS!! Vigtig information i graviditeten Operationer på uterus (livmoder), ovarie (æggestokke) eller salpinges (æggeledere) Andre operationer, der kan danne arvæv Gastric bypass Conisatio ( Keglesnit) Brystoperationer

12 OBS OBS OBS!!!

13 Tidligere fødsler År, især vigtig hvis det var sectio Levende født eller dødfødt Køn: F = female m= male GA: fx 41+4 hvis hun er gået 11 dage over termin. Vægt: > 4500 g---- > OGTT samt GDM Fødested

14 Tidligere fødsler Graviditetsforløb: Indlæggelser, sygdomme, præeklampsi, GDM, leverpåvirkning, komplikationer som DVT eller lign. Fødselsforløb: Langvarig vandafgang, S-drop, IV antibiotika, præterm fødsel, ppmed, sphincter ruptur, blødning, sectio Fødselsoplevelse: God, dårlig, OK, hård, nem, overvej om hun kunne have gavn af ekstra jordemoderbesøg, KJO, sårbar kons.

15 Tidligere aborter % af alle erkendte graviditeter ender med abort. Ved gentagne provokerede aborter god ide at notere dette på side 2. Gravid med tidligere dødfødsel i uge 20+ og spontan abort i uge 6+. Noteres hvor?? Udredning tilbydes på specialafdeling hvis ---- Tre på hinanden følgende aborter uden kvinden har født et barn (primær abortus habitualis).

16 Abortus habitualis Ved 4. graviditet efter 3 aborter så køres efter Tender Love and Care princippet. Tilbydes tidlig scanning 6-7. uge + ved behov ex. hver 14. dag indtil 1. trimester scanning. Efter 4. konsekutive abort udredes lokalt og ved mgl. årsag henv. til Rigshospitalet.

17 Case TK- gravid uge 7+. G1, P0. Ringer da hun ikke længere har graviditetsgener som hun ellers har haft en del af. Er nervøs for om fosteret stadigvæk lever. Hvilke råd vil du give hende?

18 Abortrisiko ANTAL TIDLIGERE ABORTER ABORTRISIKO (%)

19 Tidligere fødsler Puerperium / barselsperioden: Indlæggelse post partum, hvorfor? Spørg indtil amning Barnets nuværende tilstand: LOER eller.

20 Svangerskabsjournal Sociale oplysninger Vær opmærksom på omskæring: I fx. Somalia er 98 % af kvinderne infibulerede. Risikotilstand: Den gravide skal derfor henvises til speciel afd.

21 Case Ida kommer til 1. grav. us ved ut. SM: 1/10-17 Cyklus på 6 uger. Nagels termin d. 7/ GA i dag 8+5 Hun har tilvalgt risikovurdering, men ifølge hendes beregning er hun kun 7 uger henne, hvilke overvejelser gør I jer nu?

22 Case Anne ringer til jer i klinikken. G2, P0. GA i dag 7+3. Hun har ikke kontaktet jer før nu. De sidste 7 dage har hun kastet op 5-6 gange dagligt, har ingen appetit men kan drikke te og lidt vand. Hvad gør I jer nu af overvejelser?

23 Hyperemesis Kan opstå allerede fra uge 4-5 og kan vare hele graviditeten. Som regel værst i 1. trimester Behandling: B1 vitaminer, akupunktur, køresygearmbånd, IV væske. Sygemelding. VED skæve elektrolytter, stort vægttab: Indlægges til væsketerapi. Sundhedsstyrelsen fraråder brug af ingefær som naturmedicin til gravide med kvalme, men gravide må gerne bruge ingefær i te og madlavning.

24 Prænatal risikovurdering

25 Prænatal risikovurdering

26 Fosterdiagnostik 1.trimester-scanning: Uge undersøges for: Om der er liv Om der er ét eller flere fostre Hvor langt er du henne

27 Gravid, undersøgelser af fosteret 2. trimester scanning: Uge undersøges for Fosterets organer Placentas placering i uterus Vokser fosteret som det skal Kan påvise en evt. kromosomafvigelse. Kan påvise, om fosteret evt. har en misdannelse.

28 Tilvalg af risikovurdering Nakkefoldsscanning Undersøges for: Kromosomafvigelse. Størrelsen på nakkefolden(væskespalten) Den gravides alder Blodprøve doubletest ( ) Bedst fra Risikovurderingen foretages mellem uge , ud fra disse parametre vises en sandsynlighed for at føde en barn med fx Downs syndrom

29 Doubletest Blodprøven, hvor man undersøger for to proteiner PAPP-A & beta hcg. De dannes i placenta. Mængden af disse proteiner vil være anderledes, hvis du er gravid med et Downs syndrom barn.

30 Nakkefoldsscanning

31 Fosterdiagnostik, to sandsynligheder. Lav sandsynlighed for kromosomafvigelse = 95% Øget sandsynlighed for kromosomafvigelse = 1:300 eller mere fx. 1:50. Ønsker du yderligere diagnostik

32 CVS / Chorion Villus Biopsi/Moderkagebiopsi Indikation: Fra uge kromosomfejl DNA-diagnostik (ved kendte arvelige sygdomme), tidligere født barn med kromosomanomali Risikovurdering er større 1:300 Kvinder > 40 år kan tilbydes CVS efter eget ønske

33 Amnioncentese/fostervandsprøve Altid risiko for at abortere, cirka 1:200. Foretages fra uge 16 Udføres på samme indikationer som ved CVS.

34 Tripletest / NIPT Tripletest: Benyttes fra 14 uger + 0 til hvor doubletesten tages inden uge 14. Beregner risikoen for trisomi 21 eller svære misdannelser. NIPT: Non-Invasiv Prænatal Test, udviklet over de seneste år. Downs syndrom = 99 %, Trisomi 18 = 95%, Trisomi 13=90 %. Kan tages fra uge Kun nogle regioner tilbyder denne blodprøve gratis ved en risiko på 1:300. SST er ved at udarbejde nye anbefalinger på dette område. Private scanningsklinikker tilbyder denne NIPT fra kr

35 Kromosomafvigelse Trisomi 21: Downs syndrom Trisomi 13: Pataus syndrom Svære misdannelse, levetid ofte nogle måneder Trisomi 18: Edwards syndrom Særligt udseende, svær udviklingshæmmet, Levetid ganske kort. Få barn lever flere år

36 Vandrejournal

37 Terminsberegning Nagels termin fastsættes med triller / karrusel. Ændres ofte ved UL scanning. Hyppigst 1. trimester scanning. Det er herefter terminen ud fra scanning, som er gældende.

38 Urinundersøgelse Glucose (opsporing diabetes) Protein ( præeklampsi) Leukocytter (asymptomatisk bakteriuri) Nitrit (asymptomatisk bakteriuri)

39 Gruppe B-streptokokker (GBS) Omkring % af alle gravide er koloniseret vaginalt/rektalt og kan overføre GBS til barnet under fødslen. Ingen symptomer, men GBS kan give cystitis ( urinvejsinfektion) Hvis barnet smittes under fødslen kan det pådrage sig en meget alvorlig infektion kort efter og op til en måned efter fødslen Cirka 30 tilfælde om året som viser sig som sepsis, meningitis eller pneumoni. Urinstix: Hvis positiv for leucocytter eller nitrit, skal denne dyrkes ved mikrobiologisk afdeling. Ved fund af GBS husk altid at notere dette på vandrejournalen, da den gravide ( fødende) skal have antibiotisk behandling.

40 Recidiverende UVI Anbefalinger: Urin D+R og evt. resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige uvi, tidligere uvi i graviditeten, præterme veer og/eller præterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit. Ved fund af GBS i urinen påføres dette kvindens vandrejournal, idet der så behandles med penicillin i.v. under fødslen.

41

42 Case Karina er i uge 22 og føler murren i maven. Du stixer urin: Spor af proteiner 3 + for glukose. Hvilke overvejelser gør du dig nu?

43 GDM Gestationel diabetes: Glucosuri: Faste blodsukker i klinikken, henvises til OGTT. 2-3 % udgør forekomsten af GDM & øget risiko på 50% for at udvikle diabetes senere i livet. HUSK opfølgning 1-2 års interval

44 MRSA case Besøg uge 32 ved egen læge:!! OBS ved indlæggelse eller ophold på et hospital i udlandet skal den gravide podes for MRSA inden fødslen. DENNE podning må max være 4 uger gammel. T: 25/ MRSA negativ fra juli Det vil sige for gammel. NY podning næse, svælg, perinæum gerne to uger inden terminsdato.

45 Case Ida ringer til klinikken, førstegangsgravid og i uge 18, er bekymret da hun ikke har mærket liv endnu. Hvordan vil du håndtere dette spørgsmål?

46 Plukkeveer/fødselsveer Hvornår skal disse tages alvorligt: 1. Nullipara, multipara- sidste fødsel 2. Hyppighed, varighed og styrke 3. Blødning, cystitis, tidl. coniseret!!! 4. Ved tvivl skal de kontakte fødegangen

47 Case Gitte 28 år. 1. graviditet, uge 7+3. Ringer i telefontiden. En smule vaginal blødning. Ingen smerter. Hun er meget bekymret. Hvad siger du til Gitte?

48 Blødning i graviditeten Optræder hyppigt i 1 trimester, altid opmærksomhed ved samtidig smerter. Spontan abort eller ekstrauterin graviditet Blødende cervixpolyp, cervicit, vaginalinfektion, cervixcancer Placenta prævia, abruptio placenta, fødsel.

49 Case Ida kontakter klinikken i telefontiden. Hun er i uge 33 og har bemærket meget hævede ankler og ansigt den seneste uge samt vægtstigning på cirka 2 kg, Hvilke overvejelser vil du gøre dig?

50 Ødemer Næsten 90 % af alle gravide har ødemer i slut graviditeten. Oftest helt normal fysiologisk tilstand, men kan også være let-moderat eller svær præeklampsi. Tilbydes en tid i klinikken til : BT+ urinkontrol + kliniske sympt.

51 Blodprøver og graviditet Generel screening for: HBV ( Hepatitis B virusinfektion), HIV-infektion, Syfilis & Rh. type Hvis der kunne være risiko for seksuel overførte sygdomme podes for klamydia og gonore. Kvinder født efter 1974 udspørges om MFR vaccine

52 Hæmoglobinopati Gravide af anden etnisk baggrund bør testes for seglcelleanæmi og thalassæmi, hvis de ikke er undersøgt tidligere. Gravide med anden etnisk oprindelse, som fx kommer fra Afrika, Middelhavslandene, Mellemøsten, Sydøstasien tilbydes screening. Hurtigst muligt efter påvist graviditet sendes en EDTA-blod med henblik på analyse af fraktioneret hæmoglobin Tages i rør med EDTA > Lilla glas.

53 RhD (rhesus) immunisering Er en immunologisk tilstand, som kan indtræde hos en gravid RhD negativ kvinde, der bærer et RhD positivt foster, når nogle af fosterets erytrocytter kommer over i moderens kredsløb. 15 % af de gravide har RhD negativ blodtype og heraf bærer 60 % på et foster med RhD positiv blodtype Uge 25 ved egen læge: RhD negative gravide, anbefales blodprøve til bestemmelse af fosterets rhesus type. Udlevering af patientinformation fra Sundhedsstyrelsen. HUSK denne prøve kan IKKE tages en fredag!!!! Evt. Anti D på fødestedet mellem uge 28-32,

54 Case TK fra d. 3/ Tilflytter fra Hvidovre, GA 25. Egen læge kvik og ser at hun er rh neg. Oplyses om, at hun bærer på et rh. positivt foster. Hvad skal I være særlige opmærksomme på?

55 Smitte i fostertilstanden Syfilis: abort, dødfødsel eller medfødt syfilis. Gonore: Smittes barnet i øjet under fødslen og ikke behandles, kan der udvikles svær øjeninfektion med risiko for blindhed. Klamydia: Kan give underlivsinfektion med efterfølgende øget risiko for infertilitet og ektopisk graviditet. Hvis barnet smittes under fødslen er der risiko for konjunktivitis og pneumoni.

56 Case Sofie ringer til klinikken en morgen, hun er gravid med sit første barn. Arbejder i en børnehave, hvor der nu er udbrud af Parvovirus B19. Hun er bange, da hun har hørt, det kan være skadeligt for barnet i graviditeten? Hvordan vil du håndtere denne situation?

57 Parvovirus B19-lussingesyge Den femte børnesygdom: 70 % har haft sygdommen. Ingen behandling eller vaccine mod denne sygdom. Hvis en seronegativ gravid smittes: som regel uden betydning, men infektionen kan dog være årsag til spontan abort, hydrops foetalis eller fosterdød. Risikoen for smitte fra mor til foster er 25%. Påvirkning af fosteret sker overvejende ved smitte før uge 20. Gravide i børneinstitution er mest udsatte. IKKE rutinemæssig undersøgelse for antistoffer. Ved udbrud må den gravide informeres om den lave risiko for smitte og at fosteret ikke får misdannelser Ved mistanke kan tilbydes undersøgelse for antistoffer Gravide med parvovirus henvises til obstetrisk afdeling

58 Parvovirus B-19 antistof Analysen udføres hver 2. uge IgG og IgM begge positive: Forendeligt med aktuel eller nylig infektion med parvovirus B19 IgG positiv og IgM negativ: Ingen tegn på akut infektion og patienten er immun over for parvovirus B19 IgG og IgM begge negative: Hverken tidligere eller aktuel infektion med parvovirus B19

59 Rubella ( røde hunde) Mild sygdom, feber og udslæt. Smitte tidligt i graviditeten kan forårsage intrauterin død, spontan abort samt give fosterskade. Fødes med CRS ( congenit rubella syndrom): hjerneskade, døvhed, blindhed, hjertefejl og dårligt immunforsvar. Risikoen for CRS hos fosteret er op mod 90 %, hvis moderen smittes i 1. trimester og faldende herefter. CRS er derfor sjælden ved smitte efter 20. graviditetsuge. Vaccination med MFR: Tilbydes prækonceptionelt eller efter fødsel. Undersøges for antistoffer Henvises til obstetrisk afdeling, hvis der er fund af rubella i graviditeten

60 Variceller ( Skoldkopper) Børnesygdom 98% har haft variceller, hvis de er født og opvokset i DK. Hvis smitte under graviditet: Spontan abort Fostermisdannelser Væksthæmning Ved udbrud kan hun udvikle pneumoni og derfor kræver det indlæggelse. Behandles med Ig (immunglobulin) Bp: IgG antistoffer mod varicella zoster virus (VZV) Vaccination bør vente til efter fødslen, kontraindikation for levende svækkede vacciner til gravide.

61 Herpes simplex virus Genital herpes : Udbredt infektion, som kan smitte nyfødte og give alvorlig infektion. Ved primær infektion i slutningen af graviditeten er smitterisiko dog større for det nyfødte barn. Især hvis den gravide ikke får behandling med antivirale midler. Sectio må overvejes ved primær infektion kort før fødslen Ved mistanke om førstegangsudbrud af genital herpes i 3 trimester henvises til obstetrisk afdeling.

62 Toxoplasmose (haresyge) En parasit som har katten som hovedvært. Smitte kan overføres til fosteret. Infektionen er kun farlig for gravide eller personer med nedsat immunforsvar. Hygiejniske principper skal overholdes, fx efter havearbejde, skiftning af kattebakken, uvaskede grøntsager. Fødes cirka 12 børn om året med toxoplasmose. Fleste børn har ingen symptomer og < 1 barn om året kan være dødfødt, have hjerneskader eller bilateral synsnedsættelse. RUTINEMÆSSIG us. af gravide anbefales ikke. KUN gravide med kliniske symptomer : slaphed, muskelsmerter, ledsmerter, hovedpine, ondt i halsen, hævede lymfeknuder. OBS: Sløret syn. VED mistanke : Bp--- IgM for toxoplasmose.

63 De 10 kostråd til gravide For at sikre et passende indtag af næringsstoffer: 1. Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv 2. Spis frugt og mange grøntsager 3. Spis mere fisk ; dog ikke mere end 100 g om ugen af store rovfisk, kan have et højt indhold af kviksølv. Fx helleflynder, sværdfisk, sildehaj, gedde, aborre, sandart, oliefisk- m.fl. Tun fra dåse er ok da de er fremstillet af små tunfisk, som indeholder mindre kviksølv. Østersølaks kan have et højt indhold af dioxin, derfor må den gravide højst spise 125 g laks fra Østersøen om måneden. 4. Vælg fuldkorn 5. Vælg magert kød og kødpålæg 6. Vælg magre mejeriprodukter

64 De 10 kostråd for gravide 7. Spis mindre mættet fedt 8. Spis mad med mindre salt 9. Spis mindre sukker 10. Drik vand

65 Gravid & kosttilskud Jern: mg dagligt fra graviditetsuge 10 og resten af graviditeten. Hvis kvinden har det meget skidt, kan ventes med jerntilskud til senest uge 18. Optages bedst ved indtagelse mellem måltider sammen med frugt- eller grøntsagsjuice eller en citrusfrugt, da C-vitamin fremmer jernabsorptionen.

66 Gravid & kosttilskud Folsyre: 400 mikrogram (μg) fra ca. 3 mdr. før og i 1. trimester ( indtil uge 12), nedsætter risikoen for at føde et barn med medfødte misdannelser af hjerne og rygmarv (neuralrørsdefekter). Flere studier tyder pa, at risikoen kan nedsættes med op til 40 % Kan ikke forebygges alene gennem kosten. Lille indsats, stor betydning - Kun cirka 20 % af de kvinder, der planlægger deres graviditet følger anbefalingen om folsyre tilskud.

67 Gravid & kosttilskud Calcium: ½ liter mælk eller mælkeprodukter dagligt ( Kan erstattes med 500 mg calcium tablet dagligt) + hele ammeperioden. D-vitamin: 10 μg eller 400 IU dagligt gennem hele graviditeten. Kvinder med mørk hud eller tildækkende påklædning tilrådes ekstra tilskud. God idé med måling af serum 25-hydroxy-vitamin D hos disse kvinder.

68 Case Dorthe ringer til klinikken, hun er i uge 26 og arbejder som frisør. De har fået nye kemiske produkter, hvor der ikke står beskrevet, om de kan benyttes af gravide ( fortæller at hun har brugt dem i 4 uger). Dorthe er meget nervøs og ønsker gode råd og vejledning. Hvilke råd vil du give Dorthe?

69 Arbejds- og Miljømedicinsk klinik Modtager raske gravide, hvor jordemoder eller egen læge har mistanke om udsættelse for kemiske, fysiske, biologiske eller psykiske belastninger, der kan udgøre en risiko for graviditeten.

70 Case Du møder Karina som er førstegangs gravid. Optager svangerjournal og spørger, som du bør, indtil rusmidler. Hun fortæller meget ærligt, at da hun var i uge 5 og uerkendt gravid, drak ( på Roskildefestival, tors-fre-lør) altså cirka 15 genstande, hvis ikke mere binge drinking Hvad gør du dig nu af overvejelser?

71 Familieambulatorier I alle 5 regioner Sundhedsstyrelsen anbefaler: Hvis du er gravid - undgå alkohol Hvis du prøver at blive gravid - undgå alkohol for en sikkerheds skyld Binge drinking x 1: Hvor den gravide har drukket 10 genstande eller mere Binge drinking x 3: Hvor den gravide har drukket 5 genstande, begge dele selv om de ikke vidste at de var gravide. ALT alkoholindtag efter erkendt graviditet så skal man også visiteres til familieambulatoriet I fx Kolding hedder sårbar konsultation nu familieambulatoriet og familieambulatoriet +

72 Familieambulatorie.dk

73 Føtal alkoholsyndrom

74 Rygning & graviditet Rygeafvænning tilbydes altid. Risikoen for at føde før GA 37 er 40 % højere end ikke rygere Risikoen for at barnet bliver født med fødselsvægt < 2500 g øget til det dobbelte blandt gravide rygere Jo mere rygning, des lavere fødselsvægt Dobbelt så stor risiko for at dø ved fødslen, også i det første leveår Stop i 1 trimester, da er det samme risiko som ikke ryger Tre gange så stor risiko for vuggedød Komplikationer som forliggende moderkage, moderkageløsning, præmatur fødsel, hypertension, præeklampsi, IUGR, Infektioner, astmatisk bronkitis,

75 Fysisk aktivitet og graviditet SST anbefaler raske gravide moderat fysisk aktivitet mindst 30 min. dagligt. Uanset aktivitets-niveauet før graviditeten indtraf. Kvinder, der er disponerede for GDM ( gestationel diabetes) eller præeklampsi ( svangreskabsforgiftning) bør være fysisk aktive ud over de generelle anbefalinger. Gravide kan med fordel instrueres i træning af bækkenbundsmuskler. Undgå kontaktsport, skisport, hestesport.

76 BMI I 2008 havde 33 % af gravide BMI over 25 før graviditet. Region Syddanmark er Danmarksmester i overvægt. I det tidligere Sønderjyllands amt helt oppe på 65 % af gravide. Ved BMI over 27 før graviditet tilbud om jordemoder med speciale i overvægt.

77 Anbefalinger vedr. vejning Prægravid Vægtstigning under graviditet Undervægtige (BMI < 18,5) kg Normalvægtige (BMI 18,5-24,9) kg Overvægtige (BMI 25-29,9) 8-10 kg Svært overvægtige (BMI 30) 6-9 kg

78 Fedme, overvægt, adipositas Hver 3. fødende kvinde er overvægtig I 2013 var der cirka 12,5 % svært overvægtige gravide Øget risici: Abort, hypertension, præeklampsi, GDM, præeklampsi Under fødslen: Sectio, instrumentel forløsning, høj fødselsvægt, fastsiddende skulder, post partum blødning. I forhold til barnet: store børn, neuralrørsdefekt, hjertefejl, andre misdannelser, sen fosterdød, for tidlig fødsel, overbåren graviditet.

79 Differentiering af svangreomsorgen, niveau-inddeling 1-4 Niveau 1: Det basale tilbud: Graviditeten vurderes uden øget risiko Niveau 2: Det udvidede tilbud: Kan fx. være tidligere dårlig fødselsoplevelse & ammeforløb, gemelli, adipositas, ryger, risiko for GDM, enlige,

80 Differentiering af svangreomsorgen, niveauinddeling 1-4 Niveau 3: Det udvidede tværfaglige tilbud: Hvor den gravide har behov for samarbejde mellem flere faggrupper. Fx psykologiske/psykiatriske probl., nyopstået eller kronisk somatisk lidelse, sværere sociale problemer. Niveau 4: Samarbejde med specialiserede institutioner: Misbrug, svære psykiske/psykiatriske lidelser, risiko for barnets tarv, fx familieambulatoriet, andre behandlingstilbud

81 Bækkensmerter/bækkenløsning Debut mellem uge 15 & 30 Smerter i hele bækkeregionen, symfysen, baller, over lænden, baglåret. Jo mere belastning & aktivitet des værre. Hvis bækkensmerter i tidligere graviditet, da kan disse optræde før GA 15. Det gør ondt at ligge på ryggen, sidde med korslagte ben, vende sig i sengen, stå eller sidde i længere tid ad gangen. Smerterne optræder især ved at ligge fladt på ryggen, vende sig i sengen, komme ud/ind af en bil, sidde i længere tid eller stå. Instrueres i øvelser, henvises evt. Til fysioterapi, varmtvandsbassin. Skal have tid ved lægen. Evt. deltidssygemelding. Er IKKE en hindring for at føde normalt eller blive igangsat før termin. MB

82 BÆKKENBUNDEN

83 Pjecer og information fra internettet

84 Kæmpe tak for i dag

85 Spørgsmål