Sammenhæng mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder efter svær traumatisk hjerneskade

Transkript

1 Masterafhandling Sammenhæng mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder efter svær traumatisk hjerneskade Karin Spangsberg Kristensen Master of Public Health-uddannelsen, maj 2011 Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Vejleder: Bivejleder: Erik Lykke Mortensen, lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Social Medicin, Københavns Universitet Lars Peter Kammersgaard, overlæge, dr.med., Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital 1

2 Master thesis Gender specific recovery of motor-functional and cognitive daily life skills following severe traumatic brain injury Karin Spangsberg Kristensen Master of Public Health, July 2011 Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen Supervisor: Supervisor: Erik Lykke Mortensen, professor, Department of Public Health, University of Copenhagen, Denmark Lars Peter Kammersgaard, MD, DMSci, Department of Neurorehabilitation, TBI unit, Copenhagen University Hospital of Glostrup/Hvidovre, Denmark 1

3 Indhold Resumé... 2 Summary Indledning Formål Baggrund Traumatisk hjerneskade Epidemiologi køns- og aldersforskelle Biologiske kønsforskelle Kønsforskelle i outcome efter TBI Aldersforskelle i outcome efter TBI Materiale og metode Studiepopulation Dataindsamling FIM som outcome variabel Uafhængige variable Potentielle confoundere Styrkeberegning Statistiske analyser Godkendelse og etik Resultater Patientkarakteristika Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne blandt patienter under 43 år Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne blandt patienter 43 år og derover Diskussion Undersøgelsens resultater Interaktion mellem køn og alder i forhold til funktionsevne FIM som outcomemål Undersøgelsens begrænsninger Implikationer for forskning og praksis Konklusion Referencer Bilag 1 Functional Independence Measure - FIM Bilag 2 Analyser af alder kvadreret Bilag 3 Analyser af alder

4 Resumé Baggrund og formål: Dyreeksperimentelle og kliniske interventionsstudier peger på, at kvindelige kønshormoner har neurobeskyttende egenskaber som formentligt har en afgørende rolle for, hvorledes hjernen responderer på en traumatisk hjerneskade (TBI). Dette antyder, at kvinder i højere grad overlever og generhverver tabt funktionsevne efter TBI end mænd. Observationelle studier har dog vist inkonsistente resultater og synes kun delvist at understøtte denne hypotese. Formålet var derfor at undersøge sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI indlagt til subakut rehabilitering. Materiale og metode: Undersøgelsen er et retrospektivt registerbaseret studie af patienter over 18 år med følger efter svær TBI indlagt konsekutivt på en højt specialiseret neurorehabiliteringsafdeling i perioden oktober 2000 til december Svær TBI blev defineret ud fra en varighed af posttraumatisk amnesi (PTA) på mere end en dag. Ændring i Functional Independence Measure totalscore, motorisk og kognitiv subscore (FIM ), blev anvendt til at vurdere generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne mellem indlæggelse og udskrivelse. Der blev inkluderet 303 patienter, som næsten alle havde en varighed på PTA på mere end otte dage, svarende til meget svær TBI. I analyserne blev patienterne sammenlignet med hensyn til demografi, indlæggelsesforløb, sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen. Stikprøven blev stratificeret i forhold til alder i to subgrupper ( år og 43 år). Sammenhængen mellem køn og ændring i FIM score blev analyseret ved at konstruere multivariate lineære regressionsmodeller. Resultater: Kvinder var signifikant hyppigere implicerede i trafikuheld end mænd, hvori mænd var signifikant hyppigere involveret i ulykker forbundet med vold og sport end kvinder. Der var ingen signifikante kønsforskelle i sværhedsgraden af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen. Kvinder under 43 år havde signifikant større fremgang af den motoriske funktionsevne og samlede funktionsevne under indlæggelsen end mænd. Dog var der ingen signifikant forskel mellem kønnene, når der blev justeret for FIM score ved indlæggelsen, varighed af sedation, varighed af indlæggelse på akut hospitalet (LOS akut), Glasgow Coma Scale score (GCS) og Injury Severity Score (ISS) ved indlæggelse til subakut rehabilitering og varighed af PTA. Der var ingen signifikante kønsforskelle blandt patienter på 43 år og derover. For den samlede stikprøve viste analyser, at der var signifikant interaktion mellem køn og alder i forhold til ændring i FIM motorisk subscore og to- 2

5 talscore. Der var en tendens til, at kvinder med stigende alder havde mindre fremgang af den motoriske og samlede funktionsevne end mænd. Konklusion: Der fandtes ingen sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI indlagt til subakut rehabilitering uanset aldersgruppe. Desuden var der sammenhæng mellem køn og alder i forhold generhvervelse af den motoriske og samlede funktionsevne. Derfor kan det ikke ignoreres, hvorvidt kønshormoner har indflydelse på hjerneskadens sværhedsgrad og rehabiliteringsforløbet efter TBI. Denne undersøgelse peger på, at der i fremtiden er behov for studier, hvor patienter matches i forhold til alder og hjerneskadens sværhedsgrad, og med mulighed for måling af hormonniveauet ved indlæggelse på akut hospitalet. Endvidere bør studier i fremtiden fokusere på færdigheder indenfor specifikke domæner, hvor der findes tilsvarende måleredskaber. 3

6 Summary Background and primary objective: Experimental animal and clinical intervention studies have shown that female hormones appear to afford protective effect on how the brain responds after traumatic brain injury (TBI). These results suggest that women have lower mortality rates and better functional outcomes following TBI. However, clinical studies in humans have provided limited support to this hypothesis. The present study aimed at investigating gender specific recovery of motor-functional and cognitive daily life skills following severe TBI during sub-acute inpatient rehabilitation. Material and methods: A retrospective design. All patients, older than 18 years, with severe TBI admitted to a specialized sub-acute inpatient rehabilitation unit between October 2000 and December Severe TBI was defined as length of post-traumatic amnesia (PTA) exceeding one day. Changes in motor and cognitive sub-scales and total-score of the Functional Independence Measure (FIM ) were used to assess recovery of motorfunctional and cognitive daily life skills. The sample consisted of 303 patients, who almost all had a length of PTA more than eight days, which is defined as very severe TBI. In the analyses the following variables were included: demographics, characteristics related to injury severity, and length of acute hospital stays. The sample was stratified into age groups ( years and 43 years). Multiple linear regression models were used to identify gender differences in FIM change scores between admission and discharge. Results: Women were significantly more often involved in traffic accidents than men, and men significantly more often involved in accidents related to physical violence or sport than women. There were no significant gender differences in injury severity related to the brain or body. Women younger than 43 years had significantly better motor-functional recovery and total functional recovery than men of similar age. However, there were no significant gender differences after adjustment for FIM score on admission to sub-acute rehabilitation, length of sedation, length of stay in acute hospital, Glasgow Coma Scale score, Injury Severity Score, and PTA. No significant gender differences in recovery were found for patients 43 years and older. In the total sample, there was a significant relationship between gender and age with respect to change in FIM motor and FIM total scores. There was a tendency towards women having a poorer outcome than men with advancing age. Conclusions: In the present study, there were no gender differences with regard to recovery of motor-functional and cognitive daily life skills following severe TBI despite of age group. However, there was a relationship between gender and age with respect to change in 4

7 FIM motor and FIM total scores. Therefore, a possible influence on injury severity and recovery exerted by sex hormones cannot be excluded. The present results suggest that future studies will need to match subjects in relation to injury severity and age. Furthermore, measurements of sex hormones at the time at admission to the acute hospital should be taken into account. Finally, future studies should be tailored to gender specific domains and with gender specific assessment tools. 5

8 1. Indledning Traumatisk hjerneskade (TBI) er globalt set et stort folkesundhedsproblem forbundet med høj mortalitet, morbiditet og invaliditet, specielt i den yngre og ældste del af befolkningen (1). Specielt for den yngre del af befolkningen, som er i den produktive del af livet, er det en væsentlig årsag til gode tabte leveår (1). Dermed har det høje samfundsøkonomiske omkostninger (2). Flere og flere overlever den akutte fase efter svære hovedtraumer (3). Dette har øget behovet for subakut rehabilitering i hospitalsregi. For at sikre en målrettet og effektiv rehabilitering er det relevant, at få identificeret hvilke faktorer, herunder sociodemografiske karakteristika og traumerelaterede følgevirkninger, der har indflydelse på fremgang og generhvervelse af motorisk, kognitiv og psykosocial funktionsevne i forbindelse med rehabilitering (4,5). I denne afhandling vil jeg i særlig grad analysere kønnets betydning for rehabiliteringen. Jeg vil inddrage andre væsentlige faktorer, der også har betydning for, hvordan det går patienter med svære hovedtraumer. Inden for TBI-forskning findes der særligt to hypoteser om, hvorfor mænd og kvinder kan profitere forskelligt af rehabilitering. Den første antagelse går på, at mænd og kvinder adskiller sig med hensyn til traumemekanisme. Unge mænd er langt hyppigere impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume (1), hvilket ofte er forbundet med svære diffuse skader i dybe og centrale dele af hjernen. Hvis det forholder sig sådan, at unge mænd pådrager sig sværere hovedtraumer end alderssvarende kvinder, vil det kunne betyde, at mandlige patienter i det efterfølgende forløb i mindre grad overlever og generhverver motoriske og kognitive færdigheder end kvindelige patienter. Den anden antagelse peger på, at der er strukturelle, funktionelle og hormonelle forskelle mellem mænds og kvinders hjerner, som muligvis spiller en afgørende rolle for, hvorledes hjernen responderer på TBI (6). Der har specielt været fokus på de hormonelle forskelle, hvor resultater fra dyreeksperimentelle studier peger på, at det kvindelig kønshormon progesteron har en neurobeskyttende egenskab umiddelbart efter TBI (7). Overføres denne viden til forløbet umiddelbart efter TBI, kan det betyde, at specielt præmenopausale kvinder i højere grad overlever, og i større grad generhverver motoriske og kognitive færdigheder i forhold til mandlige patienter i samme alder. 6

9 I flere observationelle studier har man undersøgt sammenhængen mellem køn og langsigtede outcome i relation til opnået funktionsevne blandt patienter med følger efter moderat til svær TBI (8-13). Resultaterne fra de forskellige studier har dog været inkonsistente. Nogle studier har vist, at kvinder opnåede en bedre motorisk og kognitiv funktionsevne end mænd i op til adskillige år efter traumet (8,9,12). Omvendt har et enkelt studie vist, at mænd opnåede bedre funktionsevne (10), og andre studier har ikke påvist kønsspecifikke forskelle (11,13). Hvis fokus lægges på patienter med følger efter moderat til svær TBI, indlagt til subakut neurorehabilitering, begrænses antallet af studier væsentligt. Slewa-Younan et al. (14) kunne vise, at for 54 kvinder og 54 mænd, matchet i forhold til alder og uddannelse, som alle havde været impliceret i motorkøretøjsulykker med høj hastighed, var der signifikant forskel i hjerneskadens sværhedsgrad kønnene imellem. Selvom mænd havde en sværere hjerneskade, sammenlignet med kvinder, var der ingen signifikante kønsforskelle i mortalitet, grad af funktionsnedsættelse eller generhvervelse af den motoriske funktionsevne ved udskrivelse fra rehabiliteringsafdeling. En mulig forklaring på dette forhold tilskrev forfatterne de anvendte måleredskaber, der kunne være for generelle og hverdagsrelaterede til at identificere forskelle. En forklaring på, at der hidtil ikke er fundet en entydig sammenhæng mellem køn og outcome kan være, at de hidtidige studier har inkluderet både moderat og svær TBI. Det er derfor relevant at undersøge, hvordan det forholder sig i en veldefineret population af patienter med svær TBI. Endvidere er hypoteserne omkring kønsforskelle, at de i nogen grad er relateret til aldersforskelle, hvorfor alder potentielt kan modificere sammenhængen mellem køn og generhvervelse af funktionsevne i forhold til motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder. 7

10 2. Formål Formålet med denne masterafhandling er, at undersøge sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI, indlagt på en højt specialiseret subakut neurorehabiliteringsafdeling. Hypotesen er, at der er kønsforskelle i generhvervelse af både motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder, således at kvinder over tid opnår en større fremgang i motorisk og kognitiv funktionsevne end sammenlignet med mænd. Denne forskel vil dog delvist kunne forklares ved traumerelaterede faktorer som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad. Endvidere er det en hypotese, at alder modificerer sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder. Progesteronniveauet falder med stigende alder. Det vil betyde, at der blandt patienter, ses en kønsforskel, der favoriserer præmenopausale kvinder i forhold til mænd i samme alder. Hvorimod det ikke vil være tilfældet for postmenopausale kvinder og mænd i samme alder. 8

11 3. Baggrund 3.1 Traumatisk hjerneskade TBI er defineret ved de skader, der opstår i hjernen som følge af en udefrakommende voldelig påvirkning. Afhængig af traumets styrke kan hjerneskadens sværhedsgrad strække sig fra lette hjernerystelser, der kræver få dages sygeleje, til svære hjernekvæstelser, som kræver langvarig rehabilitering og med en eller anden grad af fysiske, kognitive og psykosociale følgevirkninger (15). Hjerneskadens sværhedsgrad klassificeres i mild, moderat og svær TBI 1 ud fra, om personen er let, middelsvært eller svært bevidsthedssvækket på skadetidspunktet (16). Hjerneskadens sværhedsgrad afhænger i høj grad af lokalisation og vævsskadens omfang. Skaderne kan være fokale og med begrænsede følgevirkninger, de kan være diffuse, eller ramme dybe og centrale dele af hjernen, som er afgørende for hjernens funktion og giver meget svære følgevirkninger. De cerebrale skader, der opstår som følge af traumet, kan opdeles i primære og sekundære skader. De primære skader opstår som direkte følge af traumets mekaniske skader på hjernevævet. Disse skader kan være irreversible alt efter omfanget af skaden på de enkelte nerver. I de efterfølgende timer og dage er der risiko for blandt andet øget cerebralt ødem og blodtryksfald, som kan forårsage yderligere iskæmi cerebralt og dermed sekundære hjerneskader (17). Umiddelbart efter traumet handler den akutte behandling på intensivafdelingen således om at redde liv og forebygge de sekundære skader, så følgevirkninger, som mortalitet og funktionsnedsættelse, begrænses mest muligt. I det efterfølgende subakutte rehabiliteringsforløb handler det i højere grad om læring og genoptræning, hvor det tænkes, at neuroplastiske processer og forandringer i hjernen bliver stimuleret. Disse neuroplastiske forandringer gør det formentligt muligt, at fremme generhvervelse af tabt motorisk og kognitiv funktionsevne efter TBI (18). Hvordan og hvad der påvirker disse neuroplastiske forandringer i hjernen, ved man dog stadig kun lidt om. 1 På tværs af studier er der ikke konsensus i definitionerne i forhold til klassificering af mild, moderat og svær TBI. I denne undersøgelse, som i andre nyere studier, anvendes varighed af posttraumatisk amnesi, som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad. I tidligere studier er Glasgow Coma Scale score (graden af bevidsthedsniveau) ved skadestidspunktet ofte anvendt. 9

12 3.2 Epidemiologi køns- og aldersforskelle En af vanskelighederne ved at belyse de epidemiologiske forhold indenfor TBI er, at der internationalt ikke er konsensus med hensyn til diagnoseklassifikationer. Det gælder i særlig grad kriterier for hjerneskadens sværhedsgrad og kategorisering af traumemekanisme (1,19). Derudover anvendes der internationalt forskellige metoder til registrering af TBI incidensen for en given periode. I et dansk studie, baseret på oplysninger fra Landspatientregistret og Dødsårsagsregistret, blev sværhedsgraden af TBI opdelt i lette hovedtraumer: defineret ved kraniefrakturer og hjernerystelser; samt moderate og svære hovedtraumer: defineret ved diffuse hjerneskader og traumatiske intrakranielle blødninger 2 (3). I denne undersøgelse fandt man, at incidensen for indlagte patienter med TBI i 2002, var 180 per indbyggere (svarende til forløb) for lette hovedtraumer og 31.5 per indbyggere (svarende til forløb) for moderat til svære hovedtraumer (3). Mænd har en højere incidens af alle sværhedsgrader af TBI i forhold til kvinder (1,3). En europæisk undersøgelse har vist, at der blev indlagt fra halvanden til tre gange så mange mænd som kvinder med TBI (1). For Danmark har det ikke været muligt at finde lignende data. Dog fremgår det af den ovenfor nævnte undersøgelse (3), at der var cirka dobbelt så mange mænd som kvinder, der blev indlagt med moderat og svær TBI. Endvidere adskilte aldersgrupperne år og de 75+ årige sig i forhold til de mellemliggende aldersgrupper, idet der i disse aldersgrupper var op til tre gange så mange mænd som kvinder. Blandt patienter udelukkende med svær TBI har man tilsvarende fundet, at der var dobbelt så mange mænd som kvinder (2). TBI rammer alle aldersgrupper, men risikoen varierer i de forskellige aldersgrupper. Såvel danske som udenlandske studier har fundet, at incidensraterne af alle sværhedsgrader af TBI var højest i aldersgrupperne år og 75+ år (1,3). Endvidere har man fundet, at gennemsnitsalderen for TBI var stigende, og at der sås en tendens til et stigende antal svære hovedtraumer i befolkningen over 75 år (3,20,21). Disse ændringer kan være forårsaget af den generelt stigende levealder, og af at flere ældre er aktive højt op i alderen. 2 Rækkefølge af de alvorligste diagnoser: diffuse hjerneskader, traumatiske intrakranielle blødninger, kraniefrakturer og hjernerystelser. 10

13 Umiddelbart er der en tendens til køns- og aldersmæssige forskelle i forhold til diagnose og dermed sværhedsgraden af TBI (3). I Danmark har man fundet, at den højeste incidens for diffuse hjerneskader var blandt mænd i alderen år, efterfulgt af mænd i alderen 75+ år og kvinder i alderen 75+ år. For de traumatiske intrakranielle blødninger, som er fokale, var den højeste incidens for både mænd og kvinder i aldersgruppen 75+ år, med en tendens til en stigning blandt mænd (3). Dette indikerer, at yngre mænd og den ældste del af befolkningen har større risiko for moderate og svære hovedtraumer. I de fleste europæiske lande har man fundet, at de hyppigste årsager til alle sværhedsgrader af TBI var trafikuheld, efterfulgt af fald- og voldsulykker (19). Præcis samme data har ikke været at finde for Danmark. Dog fandt Engberg (2) i gruppen af patienter indlagt med svær TBI, at de hyppigste årsager var identiske med de andre europæiske lande, det vil sige trafikuheld efterfulgt af fald og vold. Der er en tendens til køns- og aldersmæssige forskelle i traumemekanisme. Den yngre del af befolkningen er hyppigere impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume, som fører eller medpassager af motorkøretøjet (1). Dette er ofte forbundet med svære diffuse skader i dybe og centrale dele af hjernen. Derimod er den ældre del af befolkningen hyppigere involveret i faldulykker, eller bliver påkørt i trafikken (1), hvilket oftest er forbundet med moderate og fokale hjerneskader. Unge mænd er langt hyppigere impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume (1) og voldsrelaterede ulykker set i forhold til alle andre aldersgrupper (1,22). I Danmark findes der ingen nyere undersøgelser i forhold til mortalitet som følge af alle sværhedsgrader af TBI. I perioden var mortalitetsraten 10,67 per indbyggere per år (23). Den højeste rate sås blandt mænd i alderen 60+ år, efterfulgt af mænd i alderen år og kvinder i aldersgruppen over 60 år. I en lidt nyere undersøgelse har man, i perioden , fundet en stigende gennemsnitsalder for død med TBI som årsag. For mænds vedkommende steg alderen fra 41,8 til 49,8 år og tilsvarende for kvinder fra 50,1 til 60,1 år (24). 3.3 Biologiske kønsforskelle I det følgende afsnit beskrives en række strukturelle, funktionelle og hormonelle forskelle mellem mænds og kvinders hjerner, som muligvis influerer på hjernens plasticitet og reorganisering efter TBI, hvilket kan have betydning for generhvervelse af funktionsevne (25). 11

14 Undersøgelser har vist, at der i visse dele af hjernen er væsentlige kønsforskelle af de neuroanatomiske strukturer. Eksempelvis er hjernen tungere hos mænd end hos kvinder (26). Goldstein et al. (27) anvendte billeddiagnostiske metoder på 48 voksne med samme alder, uddannelsesniveau og intelligens og fandt, at kvinder havde en større kortikal volumen end mænd. Derimod var områder i hjernens tindingelap, mediale frontallap og hypothalamus større hos mænd, hvilket er strukturer, der har betydning for styring af motorik og hormonbalance. Rabinowicz et al. (28,29) undersøgte ligeledes ved billeddiagnostik, forskellige områder i hjernen hos seks mænd og fem kvinder i alderen 12 til 24 år. Resultaterne viste strukturelle forskelle i hjernens cortex, idet kvinder havde færre men større neurale enheder, hvorimod mænd havde flere men mindre neurale enheder. Desuden havde mænd højere neurontæthed. Disse nævnte forskelle var specielt udtalte i venstre hemisfære i forhold til højre, hvilket kan forklare en øget hyppighed af højrehåndethed og bedre sproglige færdigheder blandt kvinder (29). Spørgsmålet er, om disse strukturelle forskelle i visse dele af hjernen favoriserer det ene køn frem for det andet i de neuroplastiske processer efter TBI. Eller forholder det sig, som Cahill L beskriver, at disse forskelle er uden betydning (30). Finder man kønsforskelle indenfor et bestemt domæne, bør den fremtidige forskning måske i stedet fokusere og udforske det ene køn, således at detaljer i hjernens strukturer belyses. Er der observeret kønsforskelle indenfor et bestemt domæne, bliver den største udfordring i forhold til hjernens organisering, at identificere hvorledes mænd og kvinder fundamentalt adskiller sig fra hinanden (30). Kønsforskelle i hjernens funktion er ligeledes blevet beskrevet i tidligere studier. Nogle af de mest konsistente fund har været forskelle med hensyn til sproglige egenskaber og færdigheder knyttet til synsindtryk af rummelige forandringer. Kvinder har som nævnt generelt bedre formåen indenfor det sproglige område (31). Derimod klarer mænd sig generelt bedre med hensyn til rummelige færdigheder knyttet til synet (32). Således er mænd hurtigere til at reagere på rummelige forandringer af synsindtryk (32). Man har fundet kønsforskelle i hjernens organisering af de sproglige færdigheder (6). Således har kvinder en større bilateral fordeling af den sproglige funktion, hvorimod mænd har en mere regionsspecifik placering i den venstre hemisfære. Det betyder muligvis, at kvinder har bedre forudsætninger for reorganisering af funktionen, og dermed de sproglige færdigheder end mænd efter en hjerneskade (6). 12

15 Der har i de senere år været en stigende interesse for, hvorvidt kønshormonerne østrogen, progesteron og testosteron har neurobeskyttende egenskaber. Eksperimentelle dyrestudier har vist, at østrogen formentligt virker neurobeskyttende, da det bidrager til at opretholde en autoregulerende funktion umiddelbart efter traumet, hvorved skadens omfang reduceres (7). Et studie har vist, at hanrotter, der blev injiceret med østrogen umiddelbart efter en påført hjerneskade, opnåede signifikant forbedring af de motoriske færdigheder en uge efter traumet i forhold til de ubehandlede hanrotter (33). Endvidere har et studie vist, at hunrotter, der blev injiceret med østrogen 30 minutter efter en påført hjerneskade, havde signifikant lavere intrakranialt tryk end ubehandlede rotter, hvilket er hensigtsmæssigt efter en hjerneskade (34). De behandlede hunrotter opnåede desuden et højere bevidsthedsniveau. Undersøgelserne fandt dermed, at østrogen havde neurobeskyttende egenskaber, både blandt han- og hunrotter udsat for en hjerneskade. Effekten af testosteron i forhold til TBI er belyst i begrænset omfang. Et dyreeksperimentelt studie har vist, at hanaber, der blev påført en hjerneskade, efterfølgende var dårligere til at løse kognitive opgaver end hunaber, der blev påført en tilsvarende hjerneskade (35). En forklaring kan være neurobeskyttende egenskaber knyttet til hunabers kønshormoner. Endvidere var der nogle hunaber, der blev injiceret med testosteron både før og efter de blev påført hjerneskaden. Efterfølgende var disse behandlede hunaber dårligere til at løse kognitive opgaver end ubehandlede hanaber, hvilket kunne tolkes, som om testosteron havde en skadelig virkning på hunabernes hjerne efter et traume. Et enkelt studie hos mennesker, der inkluderede 54 mænd indlagt til subakut rehabilitering efter moderat til svær TBI, har vist, at der var en sammenhæng mellem testosteronniveau ved indlæggelse til rehabiliteringsafdelingen og den motoriske og kognitive funktionsevne ved udskrivelse (36). Dog var denne sammenhæng grænsesignifikant. I undersøgelsen havde de mandlige patienter med et lavt testosteronniveau ved indlæggelse til rehabilitering, opnået en dårligere motorisk og kognitiv funktionsevne ved udskrivelse sammenlignet med de mandlige patienter med et normalt niveau. Progesteron har imidlertid vist sig at have de mest lovende neurobeskyttende egenskaber, sammenlignet med de andre kønshormoner specielt efter akut cerebral skade (7). Et tidligt studie på hunrotter, hvor hormonniveauet blev manipuleret ved en pseudo-graviditet viste, at disse hunrotter, efter en påført hjerneskade, tilsyneladende havde mindre cerebralt ødem og efterfølgende var bedre til at udføre motoriske færdigheder end ubehandlede hunrotter 13

16 med en påført hjerneskade. Dermed synes den neurobeskyttende effekt af progesteron at variere i forhold til hunrotters hormoncyklus, således at en høj koncentration var forbundet med et bedre outcome efter påført hjerneskade (37). Siden da er der gennemført adskillige dyreeksperimentelle studier med progesteronbehandling. I et systematisk review af Gibson et al. (38) konkluderede man, på baggrund af 18 dyreeksperimentelle studier, at progesteron, givet indenfor de første timer efter TBI, havde en positiv effekt på læsionens volumen og dermed reducerede det cerebrale ødem. Tilsvarende har to uafhængige kliniske interventionsstudier vist en positiv effekt af progesteron givet i den akutte fase. Xiao et al. (39) fandt i en randomiseret kontrolleret undersøgelse af 159 patienter indlagt med akut svær TBI, at de patienter der havde modtaget progesteronbehandling havde signifikant højere funktionsevne tre og seks måneder efter traumet i forhold til placebo-gruppen. Endvidere fandt man, at mortaliteten seks måneder efter traumet var signifikant lavere i interventionsgruppen. Wright et al. (40) fandt ligeledes i en randomiseret kontrolleret undersøgelse af 100 patienter, indlagt med akut moderat til svær TBI, at de patienter, der havde modtaget progesteronbehandling havde signifikant lavere mortalitet 30 dage efter traumet i forhold til placebo-gruppen. 3.4 Kønsforskelle i outcome efter TBI Som nævnt har adskillige observationelle studier undersøgt sammenhængen mellem køn og outcome efter TBI. Blandt studierne varierer follow-up perioden fra få uger til flere år efter traumet. Blandt outcomemålene er der også stor variation med alt fra akutte medicinske komplikationer og mortalitet til tilbagevenden til uddannelse og arbejde. Dette gør det vanskeligt at sammenligne studier på tværs. Derudover kan der være en række andre metodiske udfordringer, herunder studiepopulationernes heterogenitet. Her tænkes især på hjerneskadens sværhedsgrad, idet der ikke er konsensus med hensyn til definitioner af mild, moderat og svær TBI. Relevant for denne undersøgelse er resultater fra studier, hvor man har undersøgt specifikke kønsforskelle i opnået funktionsevne hos patienter med følger efter svær TBI indlagt til subakut rehabilitering. Som nævnt i indledningen var det kun muligt at finde et enkelt studie, der havde undersøgt kønsforskelle i forhold til mortalitet og opnået funktionsevne ved udskrivelse fra en rehabiliteringsafdeling efter moderat til svær TBI. Derfor har jeg i denne gennemgang inddraget studier, der inkluderer både moderat og svær TBI. Desuden har jeg medtaget studier af kønsforskelle i forhold til mortalitet ved udskrivelse fra akut-hospitalet 14

17 (herunder intensivafdelingen), for herved at belyse, om der eventuelt kunne være kønsforskelle med hensyn til indlæggelse på den efterfølgende subakutte rehabiliteringsafdeling. På grund af ofte meget lange indlæggelsesforløb på den subakutte rehabiliteringsafdeling, har jeg ligeledes valgt at inddrage studier med opgørelser over opnået funktionsevne i op til seks måneder efter traumet. Enten hvor patienten fortsat var indlagt i hospitalsregi eller udskrevet. Endelig er studier med univariate analyser inddraget. Køn og mortalitet under indlæggelse på akut-hospital Resultaterne med hensyn til mortalitet efter moderat til svær TBI under det akutte indlæggelsesforløb er inkonsistente (tabel 1). Coimbra et al. (41) fandt blandt patienter under 50 år ingen signifikant kønsforskel i mortalitet, uanset om der var tale om moderat eller svær TBI. Derimod viste både Berry et al. og Davies et al. (42,43), at mortaliteten var signifikant lavere blandt kvinder omkring den peri- og postmenopausale periode. Det vil sige i alderskategorierne år, 55+ år og 50+ år, i forhold til alderssvarende mænd. Modsat fandt Ottochian et al. (44) blandt patienter med svær TBI, at der var signifikant højere mortalitet blandt kvinder over 55 år, i forhold til alderssvarende mænd. Tabel 1. Oversigt over studier omhandlende kønsforskelle i mortalitet blandt patienter over 14 år med moderat til svær TBI indlagt i hospitalsregi. Artikel Population Follow-up Outcome Hovedresultater Coimbra et al.; 2003 (41) Ottochian et al.; 2009 (44) Berry et al.; 2009 (42) Davis et al.; 2006 (43) Non signifikant (NS). 82 (42, 40 ) 50 år. Moderat TBI. 150 (87, 63 ) 50 år. Svær TBI (1.401, 406 ). Svær TBI (50.018, ) 14 år. Moderat til svær TBI (10.259, ). Moderat til svær TBI. Udskrivelse fra akut hospital Udskrivelse fra akut hospital Udskrivelse fra akut hospital Udskrivelse fra hospital Mortalitet; komplikationer Mortalitet Mortalitet; komplikationer Mortalitet NS kønsforskelle ift. mortalitet eller akutte komplikationer - grupperne adskilt ift. hjerneskadens sværhedsgrad. Overordnet havde kvinder en signifikant højere mortalitet ift. mænd. Ved aldersstratificering gjorde det sig gældende for kvinder 55 år. Overordnet havde kvinder en signifikant lavere risiko for komplikationer og mortalitet ift. mænd. Ved aldersstratificering havde kvinder i alderen år og ældre end 55 år en signifikant lavere risiko for mortalitet. NS kønsforskelle ift. mortalitet blandt patienter <50 år. Kvinder 50 år havde en signifikant lavere mortalitet ift. mænd. Køn og opnået funktionsevne under indlæggelse i hospitalsregi Resultaterne vedrørende opnået funktionsevne efter moderat til svær TBI er ligeledes inkonsistente (tabel 2). Slewa-Younan et al. (45) inkluderede i et studie 25 kvinder under 50 år med moderat til svær TBI, og 54 mænd matchet i forhold til alder og hjerneskadens 15

18 sværhedsgrad, som alle havde været impliceret i trafikuheld. Aldersgrænsen på 50 år blev begrundet med, at adskille pre- og postmenopausale kvinder fra hinanden og tage højde for den gradvise reduktion af testosteronniveauet. Resultaterne viste, at kvinder havde signifikant kortere indlæggelsesforløb på intensivafdelingen og opnåede signifikant højere funktionsevne, målt ved Glasgow Outcome Scale (GOS), tre måneder efter traumet, i forhold til mænd. Et tidligere studie af Slewa-Younan et al. (14) viste, at der ved udskrivelse fra en subakut rehabiliteringsafdeling ikke var kønsforskelle med hensyn til mortalitet, graden af funktionsnedsættelse, eller generhvervelse af motoriske færdigheder (se side 6). Tilsvarende har to studier konkluderet, at der ikke var kønsforskelle i opnået funktionsevne ved udskrivelse fra en subakut rehabilitering i hospitalsregi (46,48). Endelig fandt Van Baalen et al. (47), at mænd ved udskrivelse fra hospitalet havde signifikant lavere vågenhedsniveau, målt ved Rancho Los Amigos Level of Cognitive Functioning Scale (LCFS) end kvinder. Tabel 2. Oversigt over studier omhandlende kønsforskelle i forhold til funktionsevne blandt patienter over 15 år med moderat til svær TBI indlagt i hospitalsregi. Artikel Population Follow-up Outcome Hovedresultater Slewa- Younan et al.; 2008 (45) Slewa- Younan et al.; 2004 (14) Sandhaug et al.; 2010 (46) Van Baalen et al.; 2008 (47) Spettell et al.; 1991 (48) 79 (25, 54 ), 50 år. Moderat til svær TBI. Matchet på alder og hjerneskadens sværhedsgrad. 108 (54, 54 ). Moderat til svær TBI involverede i højhastighedstraume. Matchet på alder og uddannelse. 21 (17, 4 ). Moderat TBI. 39 (27, 7 ). Svær TBI. 111 (82, 29 ). Moderat til svær TBI. 59 (40, 19 ). Hovedsageligt moderat til svær TBI Udskrivelse fra intensiv afd. + 3 mdr. posttraume Udskrivelse fra rehabilitering Udskrivelse fra subakut rehabilitering Udskrivelse fra hospital Udskrivelse fra subakut rehabilitering GOS og LOS GOS; FAM og mortalitet FIM BI og FIM. LCFS, FAM, SRS, NRS GOS Kvinder havde signifikant kortere indlæggelsesforløbsforløb på intensivafdeling og signifikant bedre outcome (GOS) 3 måneder efter traumet end mænd. NS kønsforskelle ift. outcome (GOS og FAM) og mortalitet. (Univariate analyser) Univariate analyser NS kønsforskelle ift. outcome (FIM ). NS kønsforskelle ift. outcome (BI, FIM, FAM, SRS og NRS). Mænd havde signifikant et dårligere outcome (LCFS/vågenhed) end kvinder. NS kønsforskelle ift. outcome (GOS). Varighed af indlæggelse (LOS); funktionelle / motoriske outcomemål: Glasgow Outcome Scale (GOS) og Functional Assessment Measure (FAM); Functional Independence Measure (FIM ), Barthel Index (BI), Rancho Los Amigos Level of Cognitive Functioning Scale (LCFS), Supervision Rating Scale (SRS) og Neurobehavioural Rating Scale (NRS); Non signifikant (NS). 16

19 Køn og opnået funktionsevne seks måneder efter traumet Ser man på hvordan det går patienterne seks måneder efter et traume, i forhold til opnået funktionsevne, er resultaterne også inkonsistente. Tre (49-51) ud af fem kohortestudier fandt, at kvinder enten generelt eller i en bestemt alderskategori, havde signifikant lavere funktionsevne seks måneder efter traumet, i forhold til mænd (tabel 3). Studierne adskilte sig med hensyn til hvorledes alder var kategoriseret i unge versus ældre, hvorfor resultaterne ikke er helt sammenlignelige. Ikke alle studier har kategoriseret alder ud fra menopausen. Ng et al. (50) og Kirkness et al. (49) fandt, at kvinder, henholdsvis under 60 år og over 30 år, havde en signifikant dårligere funktionsevne seks måneder posttraume i forhold til alderssvarende mænd. Tilsvarende fandt Farin et al. (52), at kvinder under 51 år havde en dårligere funktionsevne seks måneder posttraume i forhold til alderssvarende mænd, dog kun grænsesignifikant. Gan et al.(53) analyserede ikke outcome i forhold til funktionsevne, men fandt, i forhold til mortalitet, at kvinder over 64 år havde en højere mortalitetsrate end mænd seks måneder efter traumet. Udover de kønsspecifikke studier har et review belyst hvilke determinanter, vurderet indenfor den første måned efter moderat til svær TBI, der bedst kunne forudsige outcome i forhold til funktionsevne seks måneder posttraume. Husson et al. (54) konkluderede, på baggrund af 28 prospektive kohortestudier, at ni studier havde analyseret kønnets prædiktive værdi. Ingen af disse studier viste signifikant sammenhæng mellem køn og outcome. 17

20 Tabel 3. Oversigt over studier omhandlende kønsforskelle i forhold til funktionsevne blandt patienter/borgere over 10 år med moderat til svær TBI 6 måneder efter traumet. Artikel Population Outcome Hovedresultater Ponsford et al.; 2008 (51) Ng et al.; 2006 (50) Kirkness et al.; 2004 (49) Gan et al.; 2004 (53) Farin et al.; 2003 (52) 229 (151, 78 ). Svær TBI og hypotension Overlevelse og GOS-E Kvinder havde en signifikant lavere overlevelsesrate ift. mænd. Kvinder havde et signifikant dårligere outcome (GOS-E) ift. mænd (mortalitet indgik i GOS-E) 672 (525, 147 ). Mortalitet NS kønsforskelle ift. mortalitet Svær TBI 432 (348, 84 ) GOS NS kønsforskelle i outcome (GOS) blandt alle. Ved aldersstratificering havde kvinder 60 år signifikant dårligere outcome (GOS) ift. alderssvarende mænd. 157 (124, 33 ) Moderat til svær TBI 65 (38, 27 ), 64 år. Moderat til svær TBI 957 (737, 220 ). Svær TBI GOS-E; FSE GOS (mortalitet) GOS; cerebralt ødem og intrakranialt hypertension Ved aldersstratificering havde kvinder >30 år signifikant dårligere outcome (GOS-E og FSE) ift.aldersvarende mænd samt mænd og kvinder under 30 år. Univariate analyser Kvinder havde signifikant højere mortalitetsrate ift. mænd. (Univariat). (Funktionsevne blev ikke analyseret ift. køn) Grænsesignifikant kønsforskel. Tendens til at kvinder <51 år havde et dårligere outcome (GOS) ift. alderssvarende mænd. (Univariat). Kvinder havde generelt signifikant højere frekvens af cerebralt ødem og forhøjet intrakranialt tryk ift. mænd. Den højeste rate fandt man blandt kvinder <51 år ift. aldersvarende mænd. (Univariat). Funktionelle outcomemål: Glasgow Outcome Scale-Extended version (GOS-E), Glasgow Outcome Scale (GOS) og Functional Status Examination (FSE); non signifikant (NS). Man kan samlet konkludere, at resultater vedrørende kønsforskelle i mortalitet og opnået funktionsevne, i perioden fra udskrivelse fra akut hospitalet til seks måneder efter traumet, er inkonsistente og svære at sammenligne. Der er dog en overordnet tendens til, at der ikke er kønsforskelle i opnået funktionsevne ved udskrivelse fra hospitalet blandt patienter med moderat til svær TBI. 3.5 Aldersforskelle i outcome efter TBI Alder er en selvstændig risikofaktor i forhold til mortalitet efter TBI, således at overlevelsen er lavere blandt de ældste voksne, sammenlignet med yngre voksne og aldersmatchede personer uden TBI (55). Desuden varierer graden af motorisk og kognitiv funktionsnedsættelse efter TBI med alderen, således at der med stigende alder er risiko for større grad af funktionsnedsættelse (55). De ældste patienter med svær TBI, der bliver udskrevet fra hospitalet, lever typisk adskillige år, men over tid er der kun minimal fremgang af motorisk og kognitiv funktionsevne (55). 18

21 Hukkelhoven et al. (56) har i en metaanalyse konkluderet, at blandt patienter under 65 år steg den relative risiko for mortalitet med cirka 40%, for hver gang alderen steg med 10 år. Tilsvarende steg den relative risiko for dårligere funktionsevne med cirka 50%, for hver gang alderen steg med 10 år. For denne undersøgelse er det relevant at analysere, om alder modificerer effekten af køn i forhold til generhvervelse af funktionsevne efter TBI. I en undersøgelse fandt Kirkness et al. (49) blandt 157 personer (124 mænd og 33 kvinder) i alderen år, at der var signifikant sammenhæng mellem køn og alder i forhold til funktionsevne seks måneder efter traumet efter justering for hjerneskadens initiale sværhedsgrad. Kvinder i alderen 30 år eller derover havde en signifikant dårligere funktionsevne seks måneder efter traumet, i forhold til gruppen af mænd som helhed og gruppen af kvinder under 30 år. Endvidere var der over tid forskelle i generhvervelse af funktionsevne. De samme kvinder viste ingen signifikant fremgang i funktionsevne mellem tre og seks måneder efter traumet i modsætning til den samlede gruppe mænd og kvinder under 30 år. 19

22 4. Materiale og metode Denne undersøgelse er et registerbaseret studie med prospektiv indsamling af data. 4.1 Studiepopulation Siden 2000 har den subakutte hjerneskaderehabilitering af patienter med svær TBI været centraliseret i to nationale højt specialiserede afdelinger. Én placeret på Glostrup Hospital med Østdanmark, Grønland og Færøerne som optagelsesområder, og én placeret på Hammel Neurocenter med Vestdanmark som optagelsesområde. I denne undersøgelse inkluderede jeg alle patienter fyldt 18 år med svær TBI, indlagt konsekutivt på Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital, i perioden den 1. oktober 2000 til 31. december Patienterne blev indlagt efter følgende visitationskriterier, hvor Glasgow Coma Scale score (GCS), som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad, blev vurderet ved visitationstidspunktet, som var første dag efter ophævet sedation: 1. GCS 3-9, bevidstløse/svært bevidsthedssvækkede 2. GCS 10-12, middelsvært bevidsthedssvækkede med svære fokale symptomer 3. GCS 13-14, lettere bevidsthedssvækkede med svære kognitive forstyrrelser og/eller fokale symptomer eller udtalt uro Ved visitationen blev patienter med lav GCS prioriteret højest. Patienterne var endvidere neurokirurgisk stabile og i stand til selv at trække vejret (57). Hovedparten af de indlagte patienter havde, på baggrund af ovenstående visitationskriterier en meget svær TBI, vurderet ud fra en varighed på posttraumatisk amnesi (PTA) på mere end otte dage (jf. side 25). I nævnte periode blev 360 patienter indlagt (270 mænd og 90 kvinder). Af disse blev i alt 57 patienter ekskluderet fra undersøgelsen efter følgende kriterier: Ikke bosiddende i Østdanmark Ikke indlagt fra andet dansk hospital Afgået ved døden under indlæggelsen 20

23 Manglende oplysninger omkring outcome og traumerelaterede faktorer. Eksempelvis er et enkelt item ikke blevet vurderet, hvorved udregning af sammenlagte sub- og/eller totalscore ikke har været mulig. I alt blev således 303 patienter (226 mænd og 77 kvinder) inkluderet i undersøgelsen (figur 1). Figur 1. Flowchart over studiepopulation og eksklusion. Studiepopulation Eksklusion 360 indlagte voksne patienter i perioden 1. oktober 2000 til 31. december 2009 Mænd: 270 Kvinder: patienter bosiddende i Østdanmark og indlagt fra andet dansk hospital 319 patienter med indlæggelsesforløb 303 patienter med komplet data Mænd: 226 Kvinder: patienter ikke bosiddende i Østdanmark Mænd: 16 Kvinder: 3 9 patienter ikke indlagt fra andet dansk hospital Mænd: 9 13 patienter afgået ved døden under indlæggelsen Mænd: 7 Kvinder: 6 9 patienter med manglende FIM data ved indlæggelse Mænd: 6 Kvinder: 3 2 patienter med manglende FIM data ved udskrivelse Mænd: 2 5 patienter med manglende øvrigt data Mænd: 4 Kvinde:1 4.2 Dataindsamling Data blev indhentet i perioden 1. oktober 2000 til 1. maj Følgende oplysninger blev registreret på tidspunktet for indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling: køn, alder, beskæftigelse, traumemekanisme, indlæggelsestid på akut hospitalet, traumets omfang og sværhedsgrad. Varighed af PTA blev opgjort under indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling. Var patienten fortsat i PTA ved udskrivelse, blev varighed af PTA opgjort et år efter skadestidspunktet. Indlæggelsestid på den subakutte rehabiliteringsafdeling blev registreret ved udskrivelse. FIM score blev indhentet ved indlæggelse og udskrivelse. Desuden blev FIM score indhentet hver 14. dag under indlæggelsesforløbet, såfremt patienten havde en totalscore på 70 eller derover på en anden funktionsskala, Early Functional Abilities (EFA). 21

24 4.3 FIM som outcome variabel FIM blev anvendt til at vurdere patienternes motoriske og kognitive funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse fra den subakutte rehabiliteringsafdeling. FIM blev udviklet i 1980 erne som et generisk redskab til at måle graden af funktionsnedsættelse blandt patienter indlagt til rehabilitering (58). FIM afspejler patientens funktionsnedsættelse i forhold til hvor meget fysisk assistance og/eller supervision af anden person, der er behov for i basale hverdagsaktiviteter (59). Ved FIM vurderes 18 forskellige items (færdigheder), som sammenlagt giver en totalscore (FIM-T) (58). Skalaen kan opdeles i en motorisk subskala (FIM-M), bestående af 13 items (personlig pleje 6 items, blære- og tarmkontrol 2 items, mobilitet over korte afstande 3 items og mobilitet over længere afstande 2 items) og en kognitiv subskala (FIM-K), bestående af 5 items (kommunikation 2 items samt sociale og intellektuelle færdigheder 3 items) (60). Hvert FIM item scores på en 7 pointskala: vurderes patienten til en pointscore på 7, er vedkommende fuldstændig selvhjulpen, hvorimod en pointscore på 1 betyder, at patienten har behov for total fysisk assistance fra anden person (patienten præsterer mindre end 25% af færdigheden). Er pointscoren 5 eller lavere, har patienten behov for personhjælp, enten i form af supervision, tilrettelæggelse eller fysisk assistance (58) (se bilag 1). FIM-T score har en spændvidde på point, hvor en højere score indikerer en større grad af selvstændighed (61). FIM er ofte blevet anvendt som måleredskab til monitorering af fremgang under indlæggelse til subakut rehabilitering af forskellige diagnosegrupper, herunder også TBI (62). FIM har tidligere vist sig at være valid i forhold til en TBI-population (59,63,64). Dog er dette ikke undersøgt under danske forhold. Heinemann et al. (64) fandt blandt indlagte patienter med TBI, at der var korrelation mellem antal minutter af plejekontakt i løbet af et døgn og FIM-T score ved henholdsvis indlæggelse og udskrivelse. Endvidere har FIM vist sig at være både reliabel i forhold til en TBI-population (65-67), og tilstrækkelig følsom overfor ændringer af funktionsevne hos patienter med moderat til svær TBI fra indlæggelse til udskrivelse fra hospital (63,66,67). Hertil fandt Hall et al. (68) blandt 133 patienter med moderat til svær TBI, at der var en væsentlig lofteffekt af FIM-T score ved udskrivelse fra rehabilitering, da cirka halvdelen af patienterne havde en gennemsnitlig score på 6 til 7 på tværs af de 18 items. 22

25 FIM er oversat til dansk, og den danske version er godkendt af Data System for Medical Rehabilitation, som har rettighederne til brugen af skalaen. For en TBI-population har FIM score ved indlæggelse til subakut rehabilitering vist sig at være en signifikant prædiktor for FIM score ved udskrivelse (46,69,70). I nærværende undersøgelse blev patienterne vurderet af et tværfagligt team bestående af fysioterapeut, ergoterapeut og én person fra plejepersonalet. Vurderingen foregik indenfor en tidsramme på 72 timer i forbindelse med indlæggelsen og udskrivelsen; samt løbende hver 14. dag under indlæggelsen. 4.4 Uafhængige variable Determinanten, der undersøges i denne afhandling, er køn. Derudover er variablen alder indgået som en stratifikator, idet Kirkness et al. (49) fandt signifikant interaktion mellem køn og alder i forhold til funktionsevne seks måneder efter traumet, justeret for hjerneskadens sværhedsgrad initialt. Endvidere fandt Zafonte et al. (71), at alder havde en signifikant prædiktiv værdi for den motoriske og kognitive funktionsevne, vurderet med FIM, ved udskrivelse fra subakut rehabilitering blandt patienter med moderat til svær TBI. 4.5 Potentielle confoundere En række faktorer knyttet til demografi, sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen samt indlæggelsesforløb i hospitalsregi, er overvejet som potentielle confoundere. Demografi: Udover alder er beskæftigelse og traumemekanisme inkluderet som variable. Data vedrørende beskæftigelse blev inddelt i tre kategorier: Ej under uddannelse / i erhverv Under uddannelse / i erhverv Pension, som omfatter efterløn, folkepension og førtidspension 23

26 Data vedrørende traumemekanisme blev inddelt i følgende tre kategorier: Trafikuheld, der omfattede forskellige former for uheld forekommet i trafikken. Der kunne være tale om fald med cykel eller motorkøretøj, forskellige former for påkørsel af motorkøretøj, enten hvor man selv var fører, medpassager eller blev påkørt Fald, der omfattede alle fald fra forskellige niveauer. Eksempelvis fra samme niveau, på gaden, eller fra andet niveau, på trappen Sport, vold og andet, der omfattede sportsulykker og vold, der enten skete på offentlige steder eller i krigssituationer, suicidalforsøg m.m. Sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen: Tidligere studier har vist at GCS ved indlæggelse til subakut rehabilitering (46) og varighed af PTA (46,70,71), havde en signifikant prædiktiv værdi for funktionsevne, målt med FIM, ved udskrivelse blandt patienter med moderat til svær TBI. Endvidere har et dansk studie vist, at der var signifikant sammenhæng mellem Injury Severity Score (ISS) ved indlæggelse på en subakut rehabiliteringsafdeling, og varighed af indlæggelsesforløbet på rehabiliteringsafdelingen blandt patienter med svær TBI (72). GCS anvendes til vurdering af patientens bevidsthedsniveau (73). GCS går fra en totalscore på 3 til 15 point. Patienter som vurderes til en totalscore på 3 til 8 point, anses for at være bevidstløse. Patienter med en totalscore på 15 point, vurderes til at være ved fuld bevidsthed og dermed være orienteret (16). Traumets totale omfang og sværhedsgrad omfatter anatomiske skader på samtlige organsystemer og vurderes ved ISS (74). ISS er en sammenlagt score baseret på Abbreviated Injury Scale (AIS), hvor skadesomfanget i forhold til seks kropsregioner vurderes (hoved/hals, ansigt, brystkassen, indre bækkenorganer, ekstremiteter inklusiv bækken og hud) (75). ISS udregnes efter den alvorligste skade i tre af de seks kropsregioner. ISS går fra 1-75 point, hvor en patient med ISS på over 15 point anses for at være svært tilskadekommen (76). Vurderingen af GCS og ISS blev i denne undersøgelse foretaget af en speciallæge ved indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling. Som en vigtig indikator for hjerneskadens sværhedsgrad anvendes varighed af PTA (77). Posttraumatisk amnesi er defineret som varigheden af manglende dag-til-dag hukommelse efter traumatisk hjerneskade (78). Varigheden måles fra skadetidspunktet, til patienten er 24

27 orienteret i tid, sted, egne data og har en sammenhængende hukommelse for begivenheder (78). Der findes forskellige klassifikationer af PTA-varighed i forhold til hjerneskadens sværhedsgrad. Jennett B beskriver følgende klassificering (79): PTA mellem 1 og 7 dage klassificeres som svær TBI PTA mellem 1 og 4 uger klassificeres som meget svær TBI PTA mere end 4 uger klassificeres som ekstrem svær TBI I denne undersøgelse blev PTA systematisk vurderet ved Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT). GOAT er et måleredskab bestående af 10 items indenfor tre hovedområder: Orientering i egne data Orientering i tid og sted Indlæring og hukommelse GOAT har en total score på 0 til 100 (80). Patienter med en totalscore på vurderes til at være orienteret og dermed ude af PTA. Vurderingen blev i denne undersøgelse udført af en neuropsykolog, og foregik løbende under indlæggelsen og ved kontrol 1 år efter traumet. Indlæggelsesforløb Varighed af sedation indgik i analyserne ud fra den formodning, at der kunne være en sammenhæng mellem antal af dage i sedation og traumets totale omfang og sværhedsgrad. Dermed en sammenhæng med generhvervelse af motoriske og kognitive færdigheder under den subakutte rehabilitering. Oplysningerne vedrørende varighed af sedation blev registreret på akut-hospitalet. Det vil sige opgjort fra den dag hvor patienten blev sederet, ofte på skadestedet, til den dag hvor sedation igen blev fuldstændig ophævet. Tidligere studier har vist, at varighed af indlæggelse på akut-hospitalet (LOS akut) var en signifikant prædiktor for den motoriske og kognitive funktionsevne, målt med FIM, ved udskrivelse fra subakut rehabilitering blandt patienter med moderat til svær TBI (69,70,81). 25

28 LOS akut blev i denne undersøgelse defineret som tiden fra traumet til tidspunktet for indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling. LOS rehabilitering anvendes i flere undersøgelser som et outcomemål. En norsk undersøgelse viste, at LOS rehabilitering var en signifikant prædiktor for funktionsevne, målt med FIM, ved udskrivelse blandt patienter med moderat til svær TBI (46). 4.6 Styrkeberegning En styrkeberegning baseret på en antaget stikprøve på 250 mænd og 100 kvinder viste, at styrken ville være 72%, 99% og >99% ved gruppeforskelle på henholdsvis 0,3, 0,5 og 0,7 standardafvigelser. Ifølge Cohen ME anses dette som henholdsvis en lille, moderat og stor effektstørrelse (82). Ændringer over tid blev analyseret ved beregning af differenser for FIM-M, FIM K subscore og FIM-T score mellem indlæggelse og udskrivelse. Den statistiske styrke til at påvise en ændring i FIM score ville blandt andet afhænge af korrelationen mellem de to sæt observationer. En styrkeberegning baseret på 100 personer, en antaget korrelation på 0,50 og en forskel på 0,3 standardafvigelse mellem de to sæt observationer viste, at styrken ville være 84% for at påvise en forskel mellem de to sæt observationer. Ved en korrelation på 0,25 blev styrken beregnet til 68%. For en stikprøve på 250 personer, en antaget korrelation på 0,50 og standardafvigelse på 0,3 mellem de to observationer, ville styrken være >99% for at påvise en forskel mellem de to sæt observationer. 4.7 Statistiske analyser Figur 2 illustrerer den overordnede statistiske analysemodel for afhandlingen, hvor der blev lavet samlede og aldersstratificerede analyser for sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive færdigheder. Ændringer over tid, i forhold til generhvervelse af den motoriske og kognitive funktionsevne, blev analyseret ved beregning af differenser for FIM-M, FIM K subscore og FIM-T score mellem indlæggelse og udskrivelse. Disse data og data vedrørende FIM-M, FIM-K, FIM-T ved indlæggelse og udskrivelse fra den subakutte rehabiliteringsafdeling, blev analyseret som kontinuerte variable. Ligeledes blev alle data vedrørende alder, GCS, ISS, va- 26

29 righed af PTA, varighed af sedation, LOS akut og LOS rehabilitering blev analyseret som kontinuerte variable, enten som antal dage, år eller sumscore. Figur 2. Afhandlingens analysemodel Potentiel effektmodifiktor Alder Determinant Køn Outcome Generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder under indlæggelse på en subakut rehabiliteringsafdeling Potentielle confoundere Sociodemografisk status: Alder, beskæftigelse og traumemekanisme Traumerelaterede faktorer: Varighed af sedation, LOS akut, GCS og ISS ved indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling, varighed af PTA og LOS rehabilitering Alle analyser blev foretaget med SPSS version Analyser med en p-værdi på 0,05 eller derunder blev anset for signifikante. Analysestrategi for den samlede stikprøve Der blev anvendt univariate analyser til beskrivelse af studiepopulationen stratificeret for køn. Kønsspecifikke forskelle i patientkarakteristika blev sammenlignet ved t-test for uafhængige grupper (alder), Fisher s Exact Test (beskæftigelse og traumemekanisme) eller Mann Whitney U-test (varighed af sedation, LOS akut, GCS, ISS, varighed af PTA og LOS rehabilitering). Korrelationen mellem FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse og udskrivelse blev sammenlignet ved hjælp af Spearman s Rank Order Correlation. Wilcoxon Signed Rank Test blev anvendt til sammenligning af den individuelle udvikling fra indlæggelse til udskrivelse indenfor hvert køn. Kønsforskelle for FIM score og ændring i FIM score blev sammenlignet ved Mann Whitney U-test. Alle registrerede patientkarakteristika blev á priori overvejet som potentielle confoundere (tabel 4). Af disse blev følgende variable udvalgt: alder, LOS akut, GCS, ISS og varighed af PTA, da man i tidligere studier har fundet, at disse havde en signifikant prædiktiv værdi for patientens rehabiliteringsforløb på en subakut rehabiliteringsafdeling (46,69-72,81). 27

30 Udover disse variable indgik variablen varighed af sedation i Spearman s Rank Order korrelationsanalyser i forhold til ændring i FIM score. Således indgik alder, varighed af sedation, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA i den fulde model. Sammenhængen mellem køn og ændring i FIM score blev analyseret ved at konstruere multivariate lineære regressionsmodeller. I alt blev ændring i FIM score analyseret med fem regressionsmodeller, hvor der udover variablen mand/kvinde blev justeret for: Model 1: Alder Model 2: Samtlige seks prædiktorer Model 3: FIM score ved indlæggelse Model 4: FIM score ved indlæggelse og alder Model 5: FIM score ved indlæggelse og samtlige seks prædiktorer Der blev justeret for FIM score ved indlæggelse for blandt andet at tage højde for fænomenet regression mod gennemsnittet 3, og at en ændring i FIM score i den lave ende af FIM skalaen, ikke er det samme som en ændring i den høje ende af FIM-skalaen. Separat for mænd og kvinder blev det undersøgt, om alder kunne indgå i den endelige model (jf. model 5) som en lineær kontinuerlig variabel ved at teste, om variablen alder kvadreret havde signifikant sammenhæng med FIM ændringer. Dette var ikke tilfældet (bilag 2). Desuden blev sammenhængen mellem alder og ændring i FIM score analyseret separat for mænd og kvinder ved at konstruere multivariate lineære regressionsmodeller, hvor der blev justeret for FIM score ved indlæggelse, varighed af sedation, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA. Der blev testet for interaktion mellem køn og alder i forhold til ændring i FIM score i de multivariate lineære regressionsmodeller, hvor køn og alder indgik. Alder indgik som en kontinuerlig variabel i interaktionsledddet. Når der blev justeret for baseline niveauet og de seks prædiktorer (jf. model 5), var der signifikant interaktion mellem køn og alder for FIM- M subscore (p=0,018) og for FIM-T score (p=0,028). FIM-K subscore var insignifikant 3 Regression mod gennemsnittet (RTM) er et statisk fænomen, som opstår på grund af målefejl som følge af ukendt eller ukontrollable faktorer. RTM kan få naturlig variation ved gentagne målinger til at se ud som en reel effekt af en undersøgelse. Tager man en uafhængig serie parvise målinger fra samme stikprøve, vil målinger langt fra gennemsnittet ved første måling tendere til at ligge tættere på gennemsnittet ved anden måling. 28

31 (p=0,260). Resultaterne var tilsvarende, hvor alder indgik som binær variabel i den endelig model (jf. model 5). Analysestrategi for den aldersstratificerede stikprøve Som resultat af interaktion blev sammenhængen mellem køn og ændring i FIM score analyseret ved at konstruere multivariate lineære regressionsmodeller stratificeret for alder ud fra medianen på 43 år. Da der kunne forekomme aldersvariation indenfor de to aldersstrata, blev aldersvariansen analyseret for den samlede stikprøve i forhold til gruppen: voksne under 43 år og gruppen: voksne på 43 år og derover. Desuden blev korrelationen mellem alder og ændring i FIM score inden for alderskategori, analyseret ved hjælp af Spearman s Rank Order Correlation (bilag 3). I alt blev tre regressionsmodeller analyseret, hvor der udover variablen mand/kvinde blev justeret for: Model 1: Varighed af sedation, LOS akut, GCS, ISS og varighed af PTA Model 2: FIM score ved indlæggelsen Model 3: FIM score ved indlæggelsen, varighed af sedation, LOS akut, GCS, ISS og varighed af PTA Alle variable blev kontrolleret for multikollinearitet (tolerance og Varians Influence Factor (VIF)). Ingen variable var under tolerancegrænsen <0.2 eller over VIF-grænsen >5, hvilket vil sige, at multikollinearitet ikke var til stede. Resultaterne præsenteres som et kønsparameterestimat med en ustandardiseret koefficient B og 95% konfidensinterval (KI). 4.8 Godkendelse og etik Datatilsynet blev ansøgt om, og har efter persondatalovens 50, stk. 1, nr.1 givet tilladelse til indhentning, behandling og opbevaring af personoplysninger i forbindelse med undersøgelsens gennemførelse. Journalnummer Data blev indhentet og anvendt i overensstemmelse med gældende regler fastsat af datatilsynet. Data blev udelukkende fremskaffet fra register, hvorfor der ikke forefindes detaljerede oplysninger om enkeltpersoner. Endvidere blev data behandlet således, at det ikke har været muligt at genkende enkeltpersoner. Region Hovedstadens Etiske Komite er blevet informeret, men undersøgelsen fordrer ikke godkendelse, da der ikke er tale om en biomedicinsk undersøgelse. 29

32 5. Resultater 5.1 Patientkarakteristika Tabel 4 viser karakteristika af de 303 inkluderede patienter med svær TBI, hvoraf mænd repræsenterede 75% (n=226). Gennemsnitsalderen var for mænd 43,1±17,7 år og for kvinder 46,3±17,9 år (p= 0,170). Der var ingen signifikant kønsforskel mellem patienter, der før traumet var i beskæftigelse (p=0,892), uden beskæftigelse (p=0,166) eller på pension (p=0,446). Kvinder var signifikant hyppigere impliceret i trafikuheld (p=0,029) end mænd, hvorimod mænd var signifikant hyppigere involveret i ulykker forbundet med sport, vold eller andet traume (p=0,014) end kvinder. Der var ingen kønsforskel i faldulykker (p=0,466) (tabel 4). I forhold til køn var der var ingen signifikant forskel på, hvor længe patienterne havde været sederet (p=0,411) eller indlagt på akut hospital (p=0,854). Ved indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling var henholdsvis 71 (23%), 121 (40%) og 111 (37%) patienter bevidstløse, middelsvært bevidsthedssvækkede og let bevidsthedsvækkede med svære kognitive forstyrrelser. Dog sås der ingen signifikant forskel på køn i forhold til patienternes bevidsthedsniveau (p=0,961), eller i forhold til traumets totale omfang og sværhedsgrad (p=0,799). Som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad havde henholdsvis 44 (15%) patienter en varighed af PTA på mellem 8 og 27 dage (meget svær TBI), og 255 (84%) patienter en varighed af PTA på mere end 28 dage (ekstrem svær TBI). Der var ingen signifikant forskel på varighed af PTA i forhold til køn (p=0,508). Endelig var der ingen signifikant forskel på hvor længe patienterne var indlagt på den subakutte rehabiliteringsafdeling i forhold til køn (P=0,856). 30

33 Tabel 4. Deskriptiv analyse. Sociodemografiske og traumerelaterede faktorer fordelt på køn. Patientkarakteristika Total Mænd Kvinder Signifikans n n (%) Gns. ± SD n (%) Gns. ± SD p-værdi Alder (år) ,1 ± 17, ,3 ± 17,9 0,170 Δ Beskæftigelse: Ej under uddannelse/erhverv (14) 6 (8) 0,166 Under uddannelse/erhverv (62) 49 (64) 0,892 Pension (24) 22 (29) 0,446 Traumemekanisme: Trafikuheld (57) 54 (72) 0,029* Fald (30) 19 (25) 0,466 Sport, vold og andet (13) 2 (3) 0,014* Varighed af sedation (dage) ,0 ± 6,0 77 6,3 ± 5,7 0,411 LOS akut (dage) ,5 ± 12, ,6 ± 15,2 0,854 LOS rehabilitering (dage) ,8 ± 83, ,7 ± 74,2 0,856 GCS (totalscore) ,9 ± 2, ,0 ± 2,5 0,961 ISS (totalscore) ,1 ± 9, ,7 ± 10,2 0,799 Varighed af PTA (dage) ,0 ± 111, ,2 ± 97,4 0,508 Tallene angivet som absolutte tal (n) og procentfordeling (%) samt gennemsnit (gns.) og standardafvigelse (SD). Signifikans Δ udregnet ved ANOVA; udregnet ved Fisher s Exact Test; udregnet ved Mannwhitney U-test; * signifikans<0,05. Separate analyser viste at patienter der døde under indlæggelsen, adskilte sig signifikant fra de inkluderede patienter. Patienter der døde havde ved indlæggelsen en signifikant højere gennemsnitsalder på 62,2±18,3 år (p<0,001). Deres bevidsthedsniveau var ved indlæggelsen signifikant lavere, med en gennemsnitlig GCS score på 7,5±2,7 point (p<0,001). Endelig havde de signifikant lavere motorisk (FIM-M subscore på 13,1±0,3 point, p=0,041), kognitiv (FIM-K subcsore på 5,0±0,0 point, p=0,015) og samlet (FIM-T score på 18,1±0,3 point, p=0,017) funktionsevne ved indlæggelsen. 5.2 Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne For både mænd og kvinder var der en signifikant ændring i både den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne fra indlæggelse til udskrivelse (p<0,001) (tabel 5). Kvinder havde en fremgang af den motoriske funktionsevne med en gennemsnitlig FIM-M subscore på 45,1±29,4 point (median 57, spændvidde 0-78), og den kognitive funktionsevne med en gennemsnitlig FIM-K subscore på 13,3±9,1 (median 14, spændvidde 0-28). Mænd havde 31

34 tilsvarende en fremgang med en gennemsnitlig FIM-M subscore på 39,7±27,9 point (median 41, range ) og en FIM-K subscore på 12,0±8,8 point (median 11, range -1-30). I forhold til ændring i FIM score over tid, var der signifikant positiv korrelation mellem henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse og udskrivelse. For mænd var korrelationskoefficienterne henholdsvis r=0,56 (p<0,001), r=0,49 (p<0,001) og r=0,54 (p<0,001) og for kvinder henholdsvis r=0,46 (p<0,001), r=0,41 (p<0,001) og r=0,42 (p<0,001). Det vil sige, at der for begge køn var sammenhæng mellem scorerne, således at de patienter der scorede relativt højt ved indlæggelsen også scorede højt ved udskrivelsen, og de patienter der scorede lavt ved indlæggelsen fortsat scorede relativt lavt ved udskrivelsen. Der var en tendens til, at mænd ved indlæggelsen havde en højere motorisk funktionsevne, med en gennemsnitlig forskel på 6 point, sammenlignet med kvinder. Kønsforskellen var dog på grænsen af at være signifikant (p=0,061) (tabel 5). Dog sås ingen signifikant kønsforskel, hverken med hensyn til ændring i den motoriske (p=0,175), den kognitive (p=0,290) eller den samlede funktionsevne (p=0,163) over tid. Tabel 5. Funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse og ændring i den motoriske og kognitive funktionsevne mellem indlæggelse og udskrivelse, fordelt på køn (n=303) Funktionsevne Mænd, n=226 Kvinder, n=77 Signifikans målt med FIM FIM-M subscore: Gnm. ± SD Median (R) Gnm. ± SD Median (R) p-værdi Indlæggelse 25,4 ± 22,3 13 (13-91) 19,2 ± 16,1 13 (13-91) 0,061 Udskrivelse 65,1 ± 28,9 80 (13-91) 64,2 ± 29,9 82 (13-91) 0,585 Differens 39,7 ± 27,9** 41 ( 20-78) 45,1 ± 29,4 ** 57 (0-78) 0,175 FIM-K subscore: Indlæggelse 8,0 ± 6,2 5 (5-32) 7,6 ± 5,7 5 (5-34) 0,636 Udskrivelse 20,0 ± 9,6 21 (5-35) 20,9 ± 10,0 24 (5-35) 0,490 Differens 12,0 ± 8,8 ** 11 (-1-30) 13,3 ± 9,1** 14 (0-28) 0,290 FIM totalscore: Indlæggelse 33,4 ± 27,5 18 (18-123) 26,8 ± 20,7 18 (18-119) 0,448 Udskrivelse 85,1 ± 37,1 101 (18-126) 85,1 ± 38,9 103 (18-126) 0,930 Differens 51,7 ± 35,0** 53 ( ) 58,3 ± 37,4 ** 65 (0-105) 0,163 Tallene angives som gennemsnit (Gnm.) og standardafvigelse (SD) og som median og spændvidde (R). Signifikans udregnet ved Mann-whitney U-test; ** udregnet ved Wilcoxon Signed Rank Test med signifikans <0,

35 Tilsvarende viste multivariate lineære regressionsanalyser, at når der blev justeret for alder, varighed af sedation, LOS akut, GCS, ISS, varighed af PTA og FIM score ved indlæggelse, så var der ingen signifikant kønsforskel med hensyn til ændring i den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne (resultaterne vises ikke med en tabel, da der er lavet aldersstratificerede analyser). Separate analyser for mænd og kvinder viste, at alderseffekten var forskellig, når der blev justeret for baselineniveau og prædiktorerne: varighed af sedation, LOS akut, GCS, ISS og varighed af PTA (jf. model 3). For mænd kunne det beregnes, at for hver gang alderen steg med 10 år, mindskedes ændringen i FIM-M subscore med 1 point (p=0,296), FIM-K subscore med 1 point (p<0,001) og FIM-T score med 2 point (p=0,075). Tilsvarende for kvinders vedkommende mindskedes ændringen i FIM-M subscore med 4 point (p=0,019), FIM-K subscore med 2 point (p=0,004) og FIM-T score med 6 point (p=0,009). 5.3 Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne blandt patienter under 43 år Hovedparten af patienterne under 43 år havde under indlæggelsen fremgang i forhold til de 18 hverdagsfærdigheder, målt med FIM. Således opnåede henholdsvis 133 (88%) og 137 (91%) patienter en højere motorisk og kognitiv funktionsevne under indlæggelsen. Ved udskrivelsen var henholdsvis 17 mænd og 6 kvinder fuldstændig selvhjulpne med hensyn til de 13 motoriske færdigheder, og tilsvarende 4 mænd og 1 kvinde med hensyn til de 5 kognitive færdigheder. For både mænd og kvinder sås signifikant fremgang (p<0,001) af den motoriske, kognitive og den samlede funktionsevne fra indlæggelse til udskrivelse (tabel 6). Blandt voksne under 43 år var der en signifikant positiv korrelation mellem henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse og udskrivelse. For mænd var korrelationskoefficienterne henholdsvis r=0,52 (p<0,001), r=0,47 (p<0,001) og r=0,53 (p<0,001), og for kvinder henholdsvis r=0,42 (p=0,011), r=0,54 (p=0,001) og r=0,44 (p=0,009). Der var signifikant forskel i ændring i både den motoriske (p=0,026) og den samlede funktionsevne (p=0,035) over tid med hensyn til køn. Kvinder havde en fremgang af den motoriske funktionsevne med en gennemsnitlig FIM-M subscore på 52,6±28,2 point (median 33

36 67, spændvidde 0-78) mellem indlæggelse og udskrivelse, hvor mænd havde en fremgang med en gennemsnitlige subscore på 39,7±28,7 point (median 40, spændvidde 20-78). En gennemsnitlig forskel på næsten 13 point (tabel 6). At kvinder havde signifikant større fremgang af den samlede funktionsevne, med en gennemsnitlig forskel på cirka 15 point sammenlignet med mænd, skyldes hovedsageligt forskellen i ændring af den motoriske funktionsevne, da forskellen i ændring af den kognitive funktionsevne ikke var signifikant. Tabel 6. Funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse og ændring i den motoriske og kognitive funktionsevne mellem indlæggelse og udskrivelse, blandt voksne < 43 år fordelt på køn (n=151). Funktionsevne Mænd, n=116 Kvinder, n=35 Signifikans målt med FIM FIM-M subscore: Gnm. ± SD Median (R) Gnm. ± SD Median (R) p-værdi Indlæggelse 27,8 ± 24,3 13 (13-91) 22,0 ± 20,1 13 (13-91) 0,241 Udskrivelse 67,5 ± 28,5 85 (13-91) 74,6 ± 25,4 87 (13-91) 0,279 Differens 39,7 ± 28,7** 40 ( 20-78) 52,6 ± 28,2** 67 (0-78) 0,026* FIM-K subscore: Indlæggelse 8,7 ± 7,0 5 (5-32) 8,9 ± 7,3 5 (5-34) 0,938 Udskrivelse 22,1 ± 9,4 24 (5-35) 24,6 ± 9,0 28 (2-35) 0,169 Differens 13,4 ± 8,9** 13 ( 1-30) 15,7 ± 8,6** 16 (0-28) 0,172 FIM-T score: Indlæggelse 36,5 ± 30,0 18 (18-123) 30,9 ± 26,7 18 (18-119) 0,568 Udskrivelse 89,6 ± 36,6 105 (18-126) 99,2 ± 33,3 114 (18-126) 0,134 Differens 53,1 ± 24,3** 56 ( ) 68,2 ± 35,9** 83 (0-104) 0,035* Tallene angives som gennemsnit (Gnm.) og standardafvigelse (SD) og som median og spændvidde (R). Signifikans udregnet ved Mann-whitney U-test; * signifikans <0,05; ** udregnet ved Wilcoxon Signed Rank Test med signifikans <0,001. Når der blev justeret for prædiktorerne: varighed af sedation, LOS akut, GCS, ISS og varighed af PTA (jf. model 1), havde kvinder i forhold til mænd signifikant større fremgang af både den motoriske (FIM-M subscore: B= 11,10, 95% KI 21,02-1,19, p=0,028) og samlede (FIM-T score: 12,91, 95% KI 25,30-0,52, p=0,014) funktionsevne over tid (tabel 7). Når der blev justeret for baselineniveauet, det vil sige FIM score ved indlæggelsen (jf. model 2), sås fortsat en tendens til, at kvinder havde større fremgang af den motoriske (FIM- M subscore: 9,76, 95% KI ,11, p= 0,053) og samlede (FIM-T score: 12,91, 34

37 95% KI 25,30-0,52, p=0,014) funktionsevne. Dog var kønsforskellen grænsesignifikant. Når der blev justeret for både prædiktorer og baselineniveauet (jf. model 3), var der ingen signifikante kønsforskelle i forhold til ændring i den motoriske, kognitive eller den samlede funktionsevne over tid. Tabel 7. Multivariate lineære regressionsanalyser af sammenhæng mellem køn og ændring i den motoriske og kognitive funktionsevne blandt voksne <43år (n=151). Funktionsevne Model 1 målt ved FIM B 95% KI p-værdi FIM-M subscore 11,10 21,02-1,19 0,028* FIM-K subscore 1,81 4,81-1,19 0,236 FIM-T score 12,91 25,30-0,52 0,041* Funktionsevne målt ved FIM Model 2 Model 3 B 95% KI p-værdi B 95% KI p-værdi FIM-M subscore 9,76 19,63-0,11 0,053 5,62 13,23-2,00 0,147 FIM-K subscore 2,37 5,56-0,82 0,145 1,86 4,25-0,54 0,128 FIM-T score 12,29 24,91-0,33 0,056 7,32 16,70-2,06 0,125 Kønsparameter estimat som ustandardiseret koefficient (B) med 95% konfidensinterval (95% KI);* signifikans <0,05. Køn var kodet 1=mand, 0=kvinde; negativt parameter estimat favoriserer kvinder. Model 1: variablen mand/kvinde indgik i modellen. Justering for antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA. Model 2: variablen mand/kvinde indgik i modellen. Justering for henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. Model 3: variablen mand/kvinde indgik i modellen. Justering for antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA samt henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. Model 1 forklarede henholdsvis 21%, 23% og 23% af variationen i ændring i den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne over tid. Varighed af PTA forklarede størstedelen af denne variation. For model 2 var de tilsvarende værdier 21%, 11% og 19%, og for model 3 var de 54%, 51% og 56%. 5.4 Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne blandt patienter 43 år og derover Blandt patienterne i alderen 43 år og derover var der for både mænd og kvinder signifikant fremgang (p<0,001) af den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne fra indlæggelse 35

38 til udskrivelse (tabel 8). I alt opnåede henholdsvis 136 (89%) og 126 (83%) patienter en højere motorisk og kognitiv funktionsevne under indlæggelsen. Heriblandt opnåede 15 mænd og 2 kvinder fuldstændig selvhjulpenhed i forhold til 13 motoriske færdigheder, og 1 mand i forhold til 5 kognitive færdigheder. I forhold til ændring i FIM score over tid var der for mænd en signifikant positiv korrelation mellem FIM-M subscore r=0,59 (p<0,001), FIM-K subscore r=0,50 (p<0,001) og FIM- T score r=0,53 (p<0,001) ved indlæggelse og udskrivelse. For kvinder var der signifikant korrelation mellem FIM-M subscore r=0,53 (p<0,001) og FIM-T score r=0,46 (p=0,002) og grænsesignifikant korrelation mellem FIM-K subscore r=0,29 (p=0,066). Af tabel 8 og 9 ses, at der såvel i de ujusterede som justerede analyser ikke var signifikant kønsforskel i ændring i den motoriske, kognitive eller samlede funktionsevne under indlæggelsen. Tabel 8. Funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse og ændring i den motoriske og kognitive funktionsevne mellem indlæggelse og udskrivelse, blandt voksne 43 år fordelt på køn (n=152). Funktionsevne Mænd, n=110 Kvinder, n=42 Signifikans målt ved FIM FIM-M subscore: Gnm. ± SD Median (R) Gnm. ± SD Median (R) p-værdi Indlæggelse 22,8 ± 19,9 13 (13-89) 16,8 ± 11,5 13 (13-69) 0,146 Udskrivelse 62,5 ± 29,2 73 (13-91) 55,6 ± 30,9 64 (13-91) 0,116 Differens 39,7 ± 27,2** 43 (0-78) 38,8 ± 29,1** 43 (0-78) 0,786 FIM-K subscore: Indlæggelse 7,3 ± 5,1 5 (5-32) 6,5 ± 3,7 5 (5-22) 0,652 Udskrivelse 17,8 ± 9,4 17 (5-35) 17,8 ± 9,8 21 (5-35) 0,975 Differens 10,6 ± 8,4** 9 (0-28) 11,3 ± 9,2** 11 (0-28) 0,747 FIM-T score: Indlæggelse 30,0 ± 24,2 18 (18-121) 23,3 ± 13,5 18 (18-84) 0,698 Udskrivelse 80,3 ± 37,1 93 (18-125) 73,3 ± 39,7 85 (18-123) 0,278 Differens 50,3 ± 33,8** 51 (0-104) 50,0 ± 37,0** 55 (0-105) 0,975 Tallene angives som gennemsnit (Gnm.) og standardafvigelse (SD) og som median og spændvidde (R). Signifikans udregnet ved Mann-whitney U-test; ** udregnet ved Wilcoxon Signed Rank Test med signifikans <0,

39 Tabel 9. Multivariate lineære regressionsanalyser af sammenhæng mellem køn og ændring i den motoriske og kognitive funktionsevne blandt voksne 43år (n=152). Funktionsevne Model 1 målt med FIM B 95% KI p-værdi FIM-M subscore 2,27 7,04-11,57 0,631 FIM-K subscore 0,03 2,88-2,81 0,982 FIM-T score 2,23 9,26-13,73 0,702 Funktionsevne målt med FIM Model 2 Model 3 B 95% KI p-værdi B 95% KI p-værdi FIM-M subscore 2,89 6,97-12,75 0,563 6,05 2,74-14,84 0,176 FIM-K subscore 0,56 3,67-2,54 0,720 0,39 2,38-3,16 0,782 FIM-T score 2,03 10,40-14,46 0,748 6,28 4,70-17,27 0,260 Kønsparameter estimat som ustandardiseret koefficient (B) med 95% konfidensinterval (95% KI). Køn var kodet 1=mand, 0=kvinde; negativt parameter estimat favoriserer kvinder. Model 1:variablen mand/kvinde indgik i modellen. Justering for antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA. Model 2:variablen mand/kvinde indgik i modellen. Justering for henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. Model 3: variablen mand/kvinde indgik i modellen. Justering for antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA samt henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. For patienter under 43 år sås både i de ujusterede og justerede analyser, at kvinderne havde større fremgang af den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne i forhold til mænd. I modsætning hertil havde mænd større fremgang af den motoriske og samlede funktionsevne blandt patienter på 43 år og derover. Model 1 forklarede henholdsvis 14%, 17% og16% af variationen i ændring i den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne over tid. Varighed af PTA forklarede størstedelen af denne variation. Sammenlignet med aldersgruppen under 43 år, så forklarede de inkluderede variable lige store andele af variationen. For aldersgruppen 43 år og derover, må der være en række faktorer som kan forklarer variation i ændring i FIM score. Variable som ikke er blevet inkluderet i nærværende undersøgelse. For model 2 var de tilsvarende værdier 3%, 5% og 1%, og for model 3 var de 25%, 22% og 25%. De lave værdier for model 2 kan eventuelt tilskrives, at der var mindre forskelle i FIM score ved indlæggelsen. 37

40 6. Diskussion Nærværende undersøgelse har haft det primære formål, at undersøge sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder, i en population af patienter med svær TBI indlagt til subakut rehabilitering. Baseret på hypoteser om kønsforskelle i hjerneskadens sværhedsgrad og de kvindelige kønshormoners neurobeskyttende egenskaber antog jeg, at kvinder over tid ville opnå større fremgang af den motoriske og kognitive funktionsevne end mænd. Endvidere at alder ville modificere sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder. 6.1 Undersøgelsens resultater En væsentlig problemstilling ved TBI-forskning er, som tidligere nævnt, populationens heterogenitet. Derfor er der også en række forbehold, når resultater fra denne undersøgelse skal sammenlignes med andre studier omhandlende kønsforskelle i outcome. En væsentlig forskel er, hvorledes hjerneskadens sværhedsgrad klassificeres i moderat og svær TBI. Nogle studier har vurderet hjerneskadens sværhedsgrad ud fra GCS på skadetidspunktet (14,41,45,49-51). Andre studier ud fra AIS (44) eller varighed af PTA (14,45). I nærværende undersøgelse blev varighed af PTA anvendt. Dernæst har nogle studier inkluderet moderat og svær TBI samlet (14,45,49). Endvidere er der forskelle i mål for outcome. I denne undersøgelse blev sammenhængen mellem køn og generhvervelse af færdigheder undersøgt ved ændring i den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne. Herved adskiller dette sig fra andre studier. Oftest er det sammenhængen mellem køn og opnået funktionsevne på et givent tidspunkt der er blevet undersøgt. I den sammenhæng er det påfaldende, at ingen studier har taget højde for funktionsevne ved baseline. Endeligt er der forskelle i cut-off nievauet for alder. Ud fra aspektet omkring de kvindelige kønshormoners neurobeskyttende egenskaber, kan der ligge en svaghed i, at denne undersøgelse har et cut-off niveau for alder på 43 år, valgt ud fra medianen for alder. Den perimenopausale periode, hvor progesteronniveauet falder, ligger omkring 45 til 55 års alderen. Andre studier har et cut-off niveau for alder fra 30 til 60 år. 38

41 Køn sammenholdt med traumemekanisme / hjerneskadens sværhedsgrad: Denne undersøgelse fandt blandt patienter med svær TBI, at kvinder hyppigere end mænd var impliceret i enten trafikuheld, og mænd hyppigere i ulykker forbundet med sport og vold. Dette stemmer i nogen grad overens med fund fra epidemiologiske studier (1,22). Enkelte studier, med fokus på kønsforskelle i outcome, har inkluderet traumemekanisme som variabel, men udelukkende kategoriseret i forhold til trafikuheld, eller trafikuheld versus andet (14,45,51). Således fandt Ponsford et al. (51) blandt patienter med svær TBI og hypotension, at mænd hyppigere var impliceret i trafikuheld, hvor de selv var førere af køretøjet, hvorimod kvinder hyppigere blev påkørt som fodgængere. I denne undersøgelse var det hypotesen, at mandlige patienter ville pådrage sig sværere hjerneskader end kvinder. På trods af kønsforskelle i traumemekanisme så adskilte de to køn sig ikke fra hinanden med hensyn til traumets totale omfang, bevidsthedsniveau vurderet ved indlæggelse til subakut rehabilitering eller hjerneskadens sværhedsgrad, vurderet ud fra varighed af PTA. Det er vanskeligt, at sammenligne disse fund med eksisterende studier. Det nævnte studie af Ponsford et al. (51) fandt, at der ved udskrivelse fra intensivafdelingen ikke var kønsforskelle med hensyn til bevidsthedsniveau. En undersøgelse af Slewa-Younan et al. (45) omhandlende patienter under 50 år, med moderat til svær TBI efter trafikuheld, fandt ligeledes ingen kønsforskelle, hvad angik bevidsthedsniveau vurderet på syvende dag efter traumet eller varighed af PTA. På baggrund af denne undersøgelses resultater, skal man være forsigtig med at udlede, at forskelle i traumemekanisme ikke betyder forskelle i hjerneskadens sværhedsgrad. En fejlkilde i denne undersøgelse kunne være en for grov kategorisering af traumemekanisme, således at det ikke klart fremgår, hvem der har været impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume. Ligeledes kunne en underinddeling af varighed af PTA formentligt vise et mere nuanceret billede af hjerneskadens sværhedsgrad, blandt patienter med svær TBI. Endeligt er det muligt, at der er forskelle med hensyn til køn i subgrupperne 18 til 43 år og 43 år og derover. Køn sammenholdt med den motoriske og kognitive funktionsevne: Overordnet set synes fundene i denne undersøgelse ikke at kunne understøtte hypotesen om de kvindelige kønshormoners neurobeskyttende egenskaber umiddelbart efter akut TBI. I så fald ville det være forventeligt, at kvinder i højere grad overlever den akutte fase 39

42 efter svær TBI end mænd. En tendens der ville betyde, at kvinder med dårligere funktionsevne overlever frem til subakut rehabilitering. Dernæst at kvinder under indlæggelse til subakut rehabilitering ville opnå større fremgang i funktionsevne end mænd. Hypotesen om at kvinder højere grad overlever det akutte forløb end mænd, synes ikke at kunne understøttes af de resultater Ottochian et al. (44) fandt. Her blev patienter med svær TBI indlagt på et akut hospital, inddelt i aldersgrupper: yngre end 14 år (puberteten), år (præmenopausale alder), år (perimenopausale alder) og ældre end 55 år (postmenopausale alder). Overordnet var mortaliteten højere blandt kvinder end mænd. Efter aldersstratificering viste det sig, at det kun var kvinder over 55 år der havde en højere mortalitet. Et andet studie fandt tilsvarende ingen kønsforskelle i mortalitet blandt 150 patienter under 50 år med svær TBI (41). I tråd med ovenstående studier omkring køn og overlevelse har nærværende undersøgelse vist, at der ved indlæggelse til subakut rehabilitering ikke var signifikante kønsforskelle i forhold til den motorisk eller kognitive funktionsevne, uanset alderskategori. Der var dog en tendens til at kvinder, både under og over 43 år, havde en dårligere motorisk funktionsevne end mænd i samme alderskategori. Dette på trods af, at den subakutte rehabiliteringsafdeling kun visiterer de sværest hjerneskadede patienter. Deskriptive analyser for de to aldersgrupper kunne have belyst, om kvinder reelt havde sværere hjerneskader end mænd, hvilket kunne forklare tendensen til dårligere motorisk funktionsevne. Endvidere kunne tendensen eventuelt vise sig at være reel ved en større stikprøve. I denne undersøgelse viste simple analyser, at kvinder under 43 år havde en større fremgang af den motoriske og samlede funktionsevne i forhold til mænd i samme alder. Kønsforskellen i den samlede funktionsevne kunne udelukkende forklares ved forskelle i den motoriske funktionsevne. Når der blev justeret for traumerelaterede faktorer, som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad, sås der forsat en kønsforskel. En forskel som forsvandt, når der udover de traumerelaterede faktorer blev justeret for henholdsvis den motoriske og samlede funktionsevne ved indlæggelsen. Det vil sige, når der blev taget højde for, at mænd ved indlæggelsen havde en højere motorisk og samlet funktionsevne end kvinder. Nærværende undersøgelse fandt ligeledes, at der ikke var kønsforskelle i outcome blandt patienter på 43 år og derover. Dette kunne stemme overens med antagelsen om, at progesteronniveauet reduceres med stigende alder. 40

43 Fundene fra nærværende undersøgelse kan i nogen grad sammenlignes med resultater fra tidligere nævnte studie af Slewa-Younan et al. (14). I deres studie blev 54 kvinder, med følger efter moderat til svær TBI indlagt til rehabilitering, matchet med 54 mænd med hensyn til alder og længde af uddannelse. Alle impliceret i højhastighedstraumer. Gennemsnitsalderen for mænd og kvinder var henholdsvis 26,5±9,6 og 27,2±10,1 år. Det vil sige et aldersspektrum som kan sammenlignes med denne undersøgelses aldersgruppe under 43 år. Simple analyser viste for den veldefinerede population, at der ingen kønsforskelle var i hverken mortalitet, grad af funktionsnedsættelse eller ændring af den motoriske funktionsevne ved udskrivelse fra rehabiliteringsafdelingen. Til forskel for nærværende undersøgelse, var det muligt at ekskludere patienter som præmorbidt havde funktionsnedsættelse, et misbrug af alkohol eller euforiserende stoffer. At kvinder opnår en højere funktionsevne viste Slewa-Younan et al. (45) i et senere studie. Her blev cut-off niveauet på 50 år valgt for at separere præ- og postmenopausale kvinder. For at sikre yderligere homogenitet blev 25 kvinder matchet med 54 mænd med hensyn til alder og hjerneskadens sværhedsgrad, målt med GCS på skadetidspunktet. Når der blev justeret for alder og hjerneskadens sværhedsgrad initialt, så havde kvinder tre måneder efter traumet en højere funktionsevne end mænd. Nævnte fund adskiller sig fra andre studier. I studiet af Ponsford et al. (51) fandt man, at kvinder havde dårligere funktionsevne seks måneder efter traumet end mænd. Noget tilsvarende fandt et asiatisk studie af Ng et al. (50). Blandt 432 patienter med svær TBI fandt forfatterne, at kvinder under 60 år havde dårligere funktionsevne end mænd seks måneder efter traumet. Cut-off niveauet på 60 år var dog noget højt, den perimenopausale periode taget i betragtning. Alder sammenholdt med den motoriske og kognitive funktionsevne: Graden af overlevelse og funktionsnedsættelse efter TBI varierer med alderen, således at der med stigende alder er højere mortalitetsrisiko og større grad af funktionsnedsættelse (55). Det understøttes af min undersøgelse, idet simple analyser har vist, at patienter under 43 år havde større fremgang af den motoriske og kognitive funktionsevne, end patienter på 43 år og derover. Der kan være flere mulige forklaringer på dette. For det første havde patienter på 43 år og derover, ved indlæggelsen til den subakut rehabilitering, generelt dårligere funktionsevne end patienter under 43 år. Det kan således tænkes, at disse patienter havde sværere hjerneskader, på trods af de eksisterende visitationskriterier. Deskriptive analyser af de to alders- 41

44 grupper havde kunnet belyse denne problemstilling. For det andet reduceres hjernens evne til neuroplastiske forandringer med stigende alder (83). Således forringes mulighederne for generhvervelse af funktionsevne efter TBI blandt de ældste. Endeligt reduceres muskelkraft med stigende alder. Det er således tænkeligt, at de ældste patienter har dårligere forudsætninger for at generhverve motoriske færdigheder end de yngre patienter (84). 6.2 Interaktion mellem køn og alder i forhold til funktionsevne Det var denne undersøgelses anden hypotese, at alder potentielt kunne modificere sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder. Testen fra den samlede stikprøve viste, at der var signifikant interaktion mellem køn og alder i forhold til ændring i den motoriske og samlede funktionsevne, når der blev justeret for alder, indlæggelsesforløb på akut hospitalet, sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen og funktionsevne ved indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling. Resultaterne var ikke signifikante, men der var en tendens til, at kvinder under 43 år havde større fremgang af den motoriske og samlede funktionsevne end alderssvarende mænd, hvorimod det modsatte sås blandt patienter på 43 år og derover. Endeligt viste separate analyser forskelle mellem kønnene i forhold til sammenhængen mellem alder og ændring i den motoriske og dermed også i den samlede funktionsevne. Således havde kvinder med stigende alder større risiko for motorisk funktionsnedsættelse end mænd. Lignende fund gjorde Kirkness et al. (49) blandt patienter med moderat til svær TBI. Analyser viste signifikant interaktion mellem køn og alder i forhold til funktionsevne, målt med Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) og Functional Status Examination (FSE), seks måneder efter traumet, når det blev justeret for hjerneskadens sværhedsgrad ved skadetidspunktet. Fundene i studiet antyder, at interaktionen mellem køn og alder resulterer i, at kvinder over 30 år har dårligere outcome end man skulle forvente, baseret på at de er ældre og kvinde. 6.3 FIM som outcomemål I denne undersøgelse blev FIM anvendt til at vurdere den motoriske, kognitive og samlede funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse. For både mænd og kvinder var der signifikant ændring i den motoriske, kognitive og dermed også den samlede funktionsevne fra indlæggelse til udskrivelse. Hermed kunne FIM i tilstrækkelig grad registrere æn- 42

45 dringer i funktionsevne under indlæggelse til subakut rehabilitering, hvilket stemmer overens med tidligere studier (63,66,67). Noget kunne dog tyde på, at der i denne undersøgelse var henholdsvis gulveffekt ved indlæggelse og lofteffekt ved udskrivelse af den samlede FIM-T score. I alt havde 185 (61%) patienter en FIM-T score på 18 point ved indlæggelsen. Det vil sige behov for total fysisk assistance fra anden person i samtlige 18 hverdagsfærdigheder. Tilsvarende opnåede 129 (43%) patienter en FIM-T score på over 108 point ved udskrivelsen. Det vil sige fuldstændig selvhjulpen i de fleste/alle hverdagsfærdigheder. Lignende resultater fandt Hall et al. (68) blandt 133 patienter med moderat til svær TBI. Ved udskrivelse fra en rehabiliteringsafdeling havde cirka halvdelen af patienterne en FIM-T score på over 108 point, og dermed en gennemsnitlig score på 6-7 point på tværs af de 18 items. Så selv om FIM er tilstrækkelig følsom overfor ændring i funktionsevne, blandt patienter med svær TBI under indlæggelse til subakut rehabilitering, så er måleredskabet formentligt ikke tilstrækkelig følsom overfor variation af funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse. Der er i denne undersøgelse ikke taget højde for, hvorvidt den kognitive funktionsevne har betydning for den motoriske funktionsevne. Selv om der er tale om motoriske hverdagsfærdigheder, så kræves der kognition, eksempelvis opmærksomhed, når disse skal udføres. To studier omhandlende apopleksipatienter har fundet, at der var sammenhæng mellem basale kognitive færdigheder og motoriske hverdagsfærdigheder (85,86). Således var en større grad af kognitiv funktionsnedsættelse ved indlæggelse til rehabilitering forbundet med en større grad af motorisk funktionsnedsættelse ved udskrivelse fra rehabilitering (85). Der er forskelle i basale kognitive færdigheder og kognitive hverdagsfærdigheder, målt med FIM. Således fandt Tofil et al. (87) blandt patienter med svær TBI, at de først opnåede selvstændighed med hensyn til motoriske hverdagsfærdigheder og efterfølgende kognitive hverdagsfærdigheder målt med FIM. Resultaterne i nærværende undersøgelse kunne tyde på noget tilsvarende. I alt var henholdsvis 40 (13%) patienter fuldstændig selvhjulpen med hensyn til de motoriske hverdagsfærdigheder, og tilsvarende 6 (2%) patienter i de kognitive hverdagsfærdigheder ved udskrivelse fra subakut rehabilitering. Endeligt kan det diskuteres, hvorvidt FIM er et for generelt og hverdagsrelateret måleredskab til at kunne identificere forskelle mellem mænd og kvinder. Eksempelvis er den 43

46 motoriske funktionsevne defineret ved hverdagsfærdigheder som spisning og påklædning. Det vil sige basale færdigheder, hvor mænd og kvinder formentligt ikke adskiller sig fra hinanden, selv efter TBI. Blandt de studier, der har fokus på kønsforskelle i opnået funktionsevne, er Glasgow Outcome Scale (GOS) et ofte anvendt måleredskab. GOS klassificerer patientens funktionsevne i seks kategorier, fra død til tilbagevenden til dagligdagen uden følgevirkninger. Spørgsmålet er, om et sådant måleredskab, med meget grov kategorisering af funktionsevne, er bedre egnet til at beskrive forskelle mellem mænd og kvinder. Umiddelbart er det dog mere nærliggende, at undersøge kønsforskelle inden for et bestemt og veldefineret domæne, og derfra vælge et specifikt måleredskab. Uanset hvilket måleredskab der vælges som outcomemål, er det relevant at undersøge, om måleredskabet i tilstrækkelig grad kan vurdere forskelle mellem mænd og kvinder. 6.4 Undersøgelsens begrænsninger I denne undersøgelse har der været en række begrænsninger i forhold til studiepopulationen og det retrospektive registerbaserede design. Størrelsen af stikprøven var for lille, og dermed blev den statistiske styrke for lav, til at vise en lille effektstørrelse på 0,3, men var dog stor nok til at vise en moderat effektstørrelse på 0,5. Man bør derfor kun med forsigtighed generalisere resultaterne til andre grupper af TBI-patienter. Desuden repræsenterede mænd 75% af stikprøven. Dette kan være en begrænsning i forhold til resultaterne, hvis der i de enkelte undergrupper forekommer store variationer. Desuden har det ikke været muligt, at ekskludere patienter med præmorbid fysisk og/eller kognitiv funktionsnedsættelse. Det er forventeligt, at patienter med funktionsnedsættelse inden traumet har en reduceret evne til læring og generhvervelse af færdigheder. Spørgsmålet er, hvorvidt der i forhold til den problemstilling eksisterer forskelle mellem mænd og kvinder. Tal fra Den Nationale Sundhedsprofil 2010 (88) viser, at andelen af kvinder med dårligt fysisk helbred er større end andelen af mænd. Det vil sige, at præmorbid funktionsnedsættelse kan være en potentiel confounder. Ud fra hypotesen om, at kønshormoner har neurobeskyttende egenskaber, så har det i denne undersøgelse ikke været muligt at tage højde for hormonniveauet. Under indlæggelsesforløbet blev kvinders aktuelle hormonniveau ikke målt, hvilket kunne have gjort det muligt at fastslå deres menopausale status. Ligeledes blev eventuelle brug af hormonpræpara- 44

47 ter ikke registreret, hvilket dermed udgør endnu en fejlkilde. Tilsvarende har det ikke været muligt at fastslå mændenes aktuelle testosteronniveau. Selv om der forekommer neuroplastiske forandringer i hjernen, som formentligt gør det muligt at genindlære og generhverve tabt funktionsevne efter TBI, så har hjerneskadens lokalisation og omfang stor betydning for både mænd og kvinder. Er skaden eksempelvis placeret meget lokalt i hjernens sprogcenter, så har det sandsynligvis forskellige kommunikative følgevirkninger for både mænd og kvinder. Ved billeddiagnostik er det påvist, at kvinder har større bilateral fordeling af sprogfunktionen end mænd (25). Dette betyder muligvis, at kvinder har bedre forudsætninger for generhvervelse af de sproglige færdigheder (25). Hjerneskadens placering og omfang kunne eksempelvis kortlægges systematisk ved billeddiagnostik, men dette har været uden for denne undersøgelses formål. Det der utvivlsomt har størst betydning for generhvervelse af funktionsevne efter TBI, er hjerneskadens sværhedsgrad og dernæst alder. Derudover er der formentligt en række demografiske faktorer som, eventuelt ved clustering, kan have betydning for generhvervelse af motoriske og kognitive færdigheder under indlæggelse til subakut rehabilitering (8). Faktorer som det i denne undersøgelse ikke har været muligt at tage højde for. Selv om kønsforskelle i uddannelsesniveau ikke blev belyst, så fandt Guise et al. (89) blandt patienter med TBI, at der var sammenhæng mellem uddannelsesniveau og den kognitive funktionsevne ved udskrivelse fra intensivafdelingen. Således opnåede patienter med højt uddannelsesniveau en højere kognitiv funktionsevne. Spørgsmålet er hvorvidt der er forskelle mellem mænd og kvinder i forhold til uddannelsesniveau. Desuden kan det tænkes, at patientens træningstilstand kunne influere på generhvervelse af den motoriske funktionsevne. Tal fra Den Nationale Sundhedsprofil 2010 (88) viser, at andelen der dyrker moderat til hård fysisk aktivitet i fritiden er større blandt mænd end kvinder. Ud fra dette er det muligt, at mænd, qua deres fysik, favoriseres i forhold til generhvervelse af den motoriske funktionsevne. 6.5 Implikationer for forskning og praksis Der er fortsat behov for at undersøge kønnets betydning med hensyn til generhvervelse af funktionsevne efter svær TB,særligt da eksisterende studier har en række begrænsninger. Fremtidige studier bør undersøge hvilken indflydelse niveauet af både kvindelige og mandlige kønshormoner, tæt på skadetidspunktet, har på outcome, i forhold til det efterfølgende 45

48 akutte og subakutte rehabiliteringsforløb. Resultater fra disse studier vil kunne bidrage til større forståelse af, hvorvidt kønshormoner generelt har neurobeskyttende egenskaber efter TBI. Uanset om kønshormoner har neurobeskyttende egenskaber eller ej, så er det tænkeligt, at mænd og kvinder, med følger efter svær TBI, adskiller sig fra hinanden i forhold til generhvervelse af funktionsevne under indlæggelse til subakut rehabilitering. Fremtidige studier, med større studiepopulation, vil kunne belyse variationer i større grad, end det har været muligt i denne undersøgelse. En anden mulighed er studier, hvor patienter matches i forhold til hjerneskadens sværhedsgrad og alder. Endeligt bør fremtidige studier måske fokusere på færdigheder indenfor specifikke domæner, eksempelvis kommunikation, for herved at identificere, hvorledes mænd og kvinder fundamentalt adskiller sig fra hinanden. Hvis det forholder sig således at mænd og kvinder, eventuelt i forskellige aldre, adskiller sig fra hinanden med hensyn til generhvervelse af færdigheder indenfor et bestemt domæne, har det implikationer for rehabilitering. Større forståelse af kønsspecifikke forskelle, ville kunne give mulighed for at målrette rehabiliteringen til den enkelte patient og dermed sikre effektivitet. Således ville patienter med svær TBI få bedre forudsætninger for at opnå højere funktionsevne i forbindelse med indlæggelse. Dermed kan samfundsøkonomiske omkostninger på lang sigt reduceres. 46

49 7. Konklusion Uanset aldersgruppe fandtes der ingen sammenhæng mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI, indlagt til subakut rehabilitering. Dermed kan denne undersøgelse, hverken understøtte hypotesen om kvindelige kønshormoners neurobeskyttende egenskaber efter TBI, eller at mænd pådrager sig sværere hjerneskader end kvinder, selv efter svær TBI. Der er behov for fremtidige studier med et design, hvor patienter matches i forhold til alder og hjerneskadens sværhedsgrad, og med mulighed for måling af hormonniveauet tæt ved skadestidspunktet. Endvidere bør fremtidige studier fokusere på færdigheder indenfor specifikke domæner, hvor der findes tilsvarende måleredskaber. Analyser viste, at der var sammenhængen mellem køn og alder i forhold til outcome efter svær TBI. Der er derfor behov for yderligere studier der kan bekræfte dette, og i så fald undersøge, hvilke potentielle faktorer der kan forklarer, at alder spiller en større rolle for kvinders vedkommende i forhold til generhvervelse af funktionsevne. Er der kønsforskelle i generhvervelse af funktionsevne blandt patienter med følger efter svær TBI, indlagt til subakut rehabilitering, så har det implikationer for praksis. Sundhedsfagligt personale vil, med større forståelse af kønsspecifikke forskelle, kunne tilrettelægge en mere målrettet og effektiv rehabilitering af den enkelte patient. 47

50 Referencer (1) Abelson-Mitchell N. Epidemiology and prevention of head injuries: literature review. J Clin Nurs 2008 Jan;17(1): (2) Engberg A. Severe traumatic brain injury--epidemiology, external causes, prevention, and rehabilitation of mental and physical sequelae. Acta Neurol Scand Suppl 1995;164: (3) Engberg AW, Teasdale TW. Epidemiology and treatment of head injuries in Denmark , illustrated with hospital statistics. Ugeskr Laeger 2007 Jan 15;169(3): (4) Borg J, Roe C, Nordenbo A, Andelic N, de Boussard C, af Geijerstam JL. Trends and challenges in the early rehabilitation of patients with traumatic brain injury: a Scandinavian perspective. Am J Phys Med Rehabil 2011 Jan;90(1): (5) de Guise E, LeBlanc J, Feyz M, Lamoureux J. Prediction of outcome at discharge from acute care following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2006 Nov- Dec;21(6): (6) Stein DG. Brain trauma, sex hormones, neuronal survival and recovery of function. Principles of Gender-Specific Medicine New York: Academic Press; p (7) Roof RL, Hall ED. Gender differences in acute CNS trauma and stroke: neuroprotective effects of estrogen and progesterone. J Neurotrauma 2000 May;17(5): (8) Farace E, Alves WM. Do women fare worse? A metaanalysis of gender differences in outcome after traumatic brain injury. Neurosurg Focus 2000;8(1):e6. (9) Groswasser Z, Cohen M, Keren O. Female TBI patients recover better than males. Brain Inj 1998 Sep;12(9): (10) Kraus JF, Peek-Asa C, McArthur D. The independent effect of gender on outcomes following traumatic brain injury: a preliminary investigation. Neurosurg Focus 2000 Jan 15;8(1):e5. (11) Labi ML, Brentjens M, Coad ML, Flynn WJ, Zielezny M. Development of a longitudinal study of complications and functional outcomes after traumatic brain injury. Brain Inj 2003 Apr;17(4): (12) Saban KL, Smith BM, Collins EG, Pape TL. Sex differences in perceived life satisfaction and functional status one year after severe traumatic brain injury. J Womens Health (Larchmt) 2011 Feb;20(2): (13) Slewa-Younan S, van den Berg S, Baguley IJ, Nott M, Cameron ID. Towards an understanding of sex differences in functional outcome following moderate to severe traumatic brain injury: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 Nov;79(11):

51 (14) Slewa-Younan S, Green AM, Baguley IJ, Gurka JA, Marosszeky JE. Sex differences in injury severity and outcome measures after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004 Mar;85(3): (15) Sundhedsstyrelsen. Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser. Nuværende og fremtidig organisation (16) Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir (Wien) 1976;34(1-4): (17) Helmy A, Vizcaychipi M, Gupta AK. Traumatic brain injury: intensive care management. Br J Anaesth 2007 Jul;99(1): (18) Bach-y-Rita P. Theoretical basis for brain plasticity after a TBI. Brain Inj 2003 Aug;17(8): (19) Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2006 Mar;148(3):255-68; discussion 268. (20) Kleiven S, Peloso PM, von Holst H. The epidemiology of head injuries in Sweden from 1987 to Inj Control Saf Promot 2003 Sep;10(3): (21) Koskinen S, Alaranta H. Traumatic brain injury in Finland : a nationwide register study of hospitalized and fatal TBI. Brain Inj 2008 Mar;22(3): (22) Dagher JH, Habra N, Lamoureux J, De Guise E, Feyz M. Global outcome in acute phase of treatment following moderate-to-severe traumatic brain injury from motor vehicle collisions vs assaults. Brain Inj 2010;24(12): (23) Engberg Aa W, Teasdale TW. Traumatic brain injury in Denmark A national study of incidence and mortality. Eur J Epidemiol 2001;17(5): (24) Sundstrom T, Sollid S, Wentzel-Larsen T, Wester K. Head injury mortality in the Nordic countries. J Neurotrauma 2007 Jan;24(1): (25) Stein DG. Sex differences in brain damage and recovery of function: experimental and clinical findings. Prog Brain Res 2007;161: (26) Dekaban AS. Changes in brain weights during the span of human life: relation of brain weights to body heights and body weights. Ann Neurol 1978 Oct;4(4): (27) Goldstein JM, Seidman LJ, Horton NJ, Makris N, Kennedy DN, Caviness VS,Jr, et al. Normal sexual dimorphism of the adult human brain assessed by in vivo magnetic resonance imaging. Cereb Cortex 2001 Jun;11(6): (28) Rabinowicz T, Dean DE, Petetot JM, de Courten-Myers GM. Gender differences in the human cerebral cortex: more neurons in males; more processes in females. J Child Neurol 1999 Feb;14(2):

52 (29) Rabinowicz T, Petetot JM, Gartside PS, Sheyn D, Sheyn T, de CM. Structure of the cerebral cortex in men and women. J Neuropathol Exp Neurol 2002 Jan;61(1): (30) Cahill L. Why sex matters for neuroscience. Nat Rev Neurosci 2006 Jun;7(6): (31) Hyde JS LM. Gender differences in verbal ability: a meta-analysis. Psychol Bull 1988;104: (32) Delgado AR, Prieto G. Sex differences in visuospatial ability: do performance factors play such an important role? Mem Cognit 1996 Jul;24(4): (33) Emerson CS, Headrick JP, Vink R. Estrogen improves biochemical and neurologic outcome following traumatic brain injury in male rats, but not in females. Brain Res 1993 Apr 9;608(1): (34) Shahrokhi N, Khaksari M, Soltani Z, Mahmoodi M, Nakhaee N. Effect of sex steroid hormones on brain edema, intracranial pressure, and neurologic outcomes after traumatic brain injury. Can J Physiol Pharmacol 2010 Apr;88(4): (35) Clark AS, Goldman-Rakic PS. Gonadal hormones influence the emergence of cortical function in nonhuman primates. Behav Neurosci 1989 Dec;103(6): (36) Young TP, Hoaglin HM, Burke DT. The role of serum testosterone and TBI in the inpatient rehabilitation setting. Brain Inj 2007 Jun;21(6): (37) Attella MJ, Nattinville A, Stein DG. Hormonal state affects recovery from frontal cortex lesions in adult female rats. Behav Neural Biol 1987 Nov;48(3): (38) Gibson CL, Gray LJ, Bath PM, Murphy SP. Progesterone for the treatment of experimental brain injury; a systematic review. Brain 2008 Feb;131(Pt 2): (39) Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved outcomes from the administration of progesterone for patients with acute severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Crit Care 2008;12(2):R61. (40) Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark PL, Frankel M, Goldstein FC, et al. ProTECT: a randomized clinical trial of progesterone for acute traumatic brain injury. Ann Emerg Med 2007 Apr;49(4): , 402.e1-2. (41) Coimbra R, Hoyt DB, Potenza BM, Fortlage D, Hollingsworth-Fridlund P. Does sexual dimorphism influence outcome of traumatic brain injury patients? The answer is no! J Trauma 2003 Apr;54(4): (42) Berry C, Ley EJ, Tillou A, Cryer G, Margulies DR, Salim A. The effect of gender on patients with moderate to severe head injuries. J Trauma 2009 Nov;67(5): (43) Davis DP, Douglas DJ, Smith W, Sise MJ, Vilke GM, Holbrook TL, et al. Traumatic brain injury outcomes in pre- and post- menopausal females versus age-matched males. J Neurotrauma 2006 Feb;23(2):

53 (44) Ottochian M, Salim A, Berry C, Chan LS, Wilson MT, Margulies DR. Severe traumatic brain injury: is there a gender difference in mortality? Am J Surg 2009 Feb;197(2): (45) Slewa-Younan S, Baguley IJ, Heriseanu R, Cameron ID, Pitsiavas V, Mudaliar Y, et al. Do men and women differ in their course following traumatic brain injury? A preliminary prospective investigation of early outcome. Brain Inj 2008 Feb;22(2): (46) Sandhaug M, Andelic N, Vatne A, Seiler S, Mygland A. Functional level during subacute rehabilitation after traumatic brain injury: course and predictors of outcome. Brain Inj 2010;24(5): (47) van Baalen B, Odding E, Stam HJ. Cognitive status at discharge from the hospital determines discharge destination in traumatic brain injury patients. Brain Inj 2008 Jan;22(1): (48) Spettell CM, Ellis DW, Ross SE, Sandel ME, O'Malley KF, Stein SC, et al. Time of rehabilitation admission and severity of trauma: effect on brain injury outcome. Arch Phys Med Rehabil 1991 Apr;72(5): (49) Kirkness CJ, Burr RL, Mitchell PH, Newell DW. Is there a sex difference in the course following traumatic brain injury? Biol Res Nurs 2004 Apr;5(4): (50) Ng I, Lee KK, Lim JH, Wong HB, Yan XY. Investigating gender differences in outcome following severe traumatic brain injury in a predominantly Asian population. Br J Neurosurg 2006 Apr;20(2): (51) Ponsford JL, Myles PS, Cooper DJ, Mcdermott FT, Murray LJ, Laidlaw J, et al. Gender differences in outcome in patients with hypotension and severe traumatic brain injury. Injury 2008 Jan;39(1): (52) Farin A, Deutsch R, Biegon A, Marshall LF. Sex-related differences in patients with severe head injury: greater susceptibility to brain swelling in female patients 50 years of age and younger. J Neurosurg 2003 Jan;98(1): (53) Gan BK, Lim JH, Ng IH. Outcome of moderate and severe traumatic brain injury amongst the elderly in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2004 Jan;33(1): (54) Husson EC, Ribbers GM, Willemse-van Son AH, Verhagen AP, Stam HJ. Prognosis of six-month functioning after moderate to severe traumatic brain injury: a systematic review of prospective cohort studies. J Rehabil Med 2010 May;42(5): (55) Flanagan SR, Hibbard MR, Gordon WA. The impact of age on traumatic brain injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 2005 Feb;16(1): (56) Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Rampen AJ, Farace E, Habbema JD, Marshall LF, et al. Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg 2003 Oct;99(4): (57) Liebach A, Larsen L, Nielsen V, Falkengaard ML, Nielsen MT, Siert L. Statusrapport efter 7 år - patientforløb, struktur, nøgletal og aktiviteter

54 (58) Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil 1987;1:6-18. (59) Cohen ME, Marino RJ. The tools of disability outcomes research functional status measures. Arch Phys Med Rehabil 2000 Dec;81(12 Suppl 2):S21-9. (60) Heinemann AW, Linacre JM, Wright BD, Hamilton BB, Granger C. Relationships between impairment and physical disability as measured by the functional independence measure. Arch Phys Med Rehabil 1993 Jun;74(6): (61) Tate RL. Functional Independence Measure (FIM). In: Tate RL, editor. A Compendium of Tests, Scales and Questionnaires. 1. edition ed.: Psychology Press; April p (62) Nichol AD, Higgins AM, Gabbe BJ, Murray LJ, Cooper DJ, Cameron PA. Measuring functional and quality of life outcomes following major head injury: Common scales and checklists. Injury 2011 Mar;42(3): (63) Dodds TA, Martin DP, Stolov WC, Deyo RA. A validation of the functional independence measurement and its performance among rehabilitation inpatients. Arch Phys Med Rehabil 1993 May;74(5): (64) Heinemann AW, Kirk P, Hastie BA, Semik P, Hamilton BB, Linacre JM, et al. Relationships between disability measures and nursing effort during medical rehabilitation for patients with traumatic brain and spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1997 Feb;78(2): (65) Ottenbacher KJ, Hsu Y, Granger CV, Fiedler RC. The reliability of the functional independence measure: a quantitative review. Arch Phys Med Rehabil 1996 Dec;77(12): (66) Grimby G, Gudjonsson G, Rodhe M, Sunnerhagen KS, Sundh V, Ostensson ML. The functional independence measure in Sweden: experience for outcome measurement in rehabilitation medicine. Scand J Rehabil Med 1996 May;28(2): (67) van Baalen B, Odding E, van Woensel MP, Roebroeck ME. Reliability and sensitivity to change of measurement instruments used in a traumatic brain injury population. Clin Rehabil 2006 Aug;20(8): (68) Hall KM. Functional Measures After Traumatic Brain Injury: Ceiling effects of FIM, FIM+FAM, DRS and CIQ. J Head Trauma Rehabil (69) Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo MJ, Ivie CS,3rd, Lebow J, Novack TA. Influence of early variables in traumatic brain injury on functional independence measure scores and rehabilitation length of stay and charges. Arch Phys Med Rehabil 1995 Sep;76(9): (70) Kosch Y, Browne S, King C, Fitzgerald J, Cameron I. Post-traumatic amnesia and its relationship to the functional outcome of people with severe traumatic brain injury. Brain Inj 2010;24(3):

55 (71) Zafonte RD, Mann NR, Millis SR, Black KL, Wood DL, Hammond F. Posttraumatic amnesia: its relation to functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 1997 Oct;78(10): (72) Engberg AW, Liebach A, Nordenbo A. Centralized rehabilitation after severe traumatic brain injury--a population-based study. Acta Neurol Scand 2006 Mar;113(3): (73) Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 Jul 13;2(7872): (74) Baker SP, O'Neill B, Haddon W,Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974 Mar;14(3): (75) Rating the severity of tissue damage. I. The abbreviated scale. JAMA 1971 Jan 11;215(2): (76) Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW,Jr, et al. The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms for trauma care. J Trauma 1990 Nov;30(11): (77) Katz DI, Alexander MP. Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol 1994 Jul;51(7): (78) Russell WR. Amnesia following head injuries. Lancet 1935;okt.: (79) Jennett B. Scale and scope of the problem. In: Rosenthal M, Griffith ER, Bond MR, MillerJD, editor. Rehabilitation ofthe adult and child with traumatic brain. 2nd ed. ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; p (80) Levin HS, O'Donnell VM, Grossman RG. The Galveston Orientation and Amnesia Test. A practical scale to assess cognition after head injury. J Nerv Ment Dis 1979 Nov;167(11): (81) Kunik CL, Flowers L, Kazanjian T. Time to rehabilitation admission and associated outcomes for patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2006 Dec;87(12): (82) Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. ed. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; (83) Mahncke HW, Bronstone A, Merzenich MM. Brain plasticity and functional losses in the aged: scientific bases for a novel intervention. Prog Brain Res 2006;157: (84) Raj IS, Bird SR, Shield AJ. Aging and the force-velocity relationship of muscles. Exp Gerontol 2010 Feb;45(2): (85) Heruti RJ, Lusky A, Dankner R, Ring H, Dolgopiat M, Barell V, et al. Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 2002 Jun;83(6):

56 (86) Sisson RA. Cognitive status as a predictor of right hemisphere stroke outcomes. J Neurosci Nurs 1995 Jun;27(3): (87) Tofil S, Clinchot DM. Recovery of automatic and cognitive functions in traumatic brain injury using the functional independence measure. Brain Inj 1996 Dec;10(12): (88) Sundhedsstyrelsen. Den Nationale Sundhedsprofil Hvordan har du det? (89) de Guise E, Leblanc J, Feyz M, Lamoureux J. Prediction of the level of cognitive functional independence in acute care following traumatic brain injury. Brain Inj 2005 Dec;19(13):

57 Bilag 1 Functional Independence Measure - FIM Færdighedsområder (items), beskrivelse af funktionsevne og pointscoring. FIM - pointscore Score 7 Selvhjulpen Fuldstændig selvhjulpen Afhængig af personhjælp Score 5 Supervision; tilrettelæggelse eller let hånd. Score 6 Delvist selvhjulpen Score 4 Minimal fysisk assistance. Patienten udfører >75% af opgaverne forbundet med færdigheden. Score 3 Moderat fysisk assistance. Patienten udfører 50-75% af opgaverne forbundet med færdigheden. Score 2 Omfattende fysisk assistance. Patienten udfører 25-50% af opgaverne forbundet med færdigheden. Score 1 Total fysisk assistance. Patienten udfører <25% af opgaverne forbundet med færdigheden. FIM - færdighedsområder Motoriske færdigheder Kognitive færdigheder 1. Spisning 14. Forståelse 2. Øvre toilette 15. Udtryksevne 3. Brusebad/bad 16. Socialt samspil 4. Påklædning overkrop 17. Problemløsning 5. Påklædning underkrop 18. Hukommelse 6. Nedre toilette 7. Blærekontrol 8. Tarmkontrol 9. Forflytninger seng, stol, kørestol 10. Forflytninger toilet 11. Forflytning badekar/ brusebad 12. Mobilitet gang/kørestol 13. Mobilitet - trapper 55

58 Bilag 2 Analyser af alder kvadreret Analyse af alder kvadreret blandt mænd (n=226) ved multivariate lineære regressionsanalyser. Funktionsevne målt ved FIM Model 1 Model 2 Model 3 p-værdi p-værdi p-værdi Differens - FIM-M subscore: 0,666 0,572 0,126 Differens - FIM-K subscore: 0,381 0,369 0,051 Differens - FIM-T score: 0,575 0,503 0,079 Model 1: Multivariat regressionsanalyse, variablen alder x alder indgik i modellen. Justering for køn, alder, antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA. Model 2: Multivariat regressionsanalyse, variablen alder x alder indgik i modellen. Justering for køn, alder og henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. Model 3: Multivariate regressionsanalyse, variablen alder x alder indgik i modellen. Justering for køn, alder, antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS, varighed af PTA og henholdsvis FIM- M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. Analyser af alder kvadreret blandt kvinder (n=77) ved multivariate lineære regressionsanalyser. Funktionsevne målt ved FIM Model 1 Model 2 Model 3 p-værdi p-værdi p-værdi Differens - FIM-M subscore: 0,325 0,496 0,454 Differens - FIM-K subscore: 0,962 0,956 0,856 Differens - FIM-T score: 0,440 0,597 0,584 Model 1: Multivariat regressionsanalyse, variablen alder x alder indgik i modellen. Justering for køn, alder, antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS og varighed af PTA. Model 2: Multivariat regressionsanalyse, variablen alder x alder indgik i modellen. Justering for køn, alder og henholdsvis FIM-M subscore, FIM-K subscore og FIM-T score ved indlæggelse. Model 3: Multivariat regressionsanalyse, variablen alder x alder indgik i modellen. Justering for køn, alder, antal dage sederet, LOS akut, ISS, GCS, varighed af PTA og henholdsvis FIM- M subscore, FIM-K subscore og FIM totalscore ved indlæggelse. I ingen modeller var alder kvadreret signifikant. Således kunne variablen alder indgå i analyserne som en sand kontinuerlig variabel. 56

59 Bilag 3 Analyser af alder Aldersvarians: Da der kunne forekomme aldersvariation indenfor de to aldersstrata, blev aldersvariansen analyseret blandt alle i forhold til kategorierne voksne < 43 år og voksne 43 år. Blandt alle (n=303): 316,23 Blandt voksne < 43 år (n=151): 58,35 Blandt voksne 43 år (n=152): 111,72 Der er en væsentlig reduktion af aldersvariansen i de to aldersstrata i forhold til samlede stikprøve. Korrelation mellem alder og ændring i FIM score: Korrelation mellem alder og ændring i FIM score inden for alderskategori analyseret ved hjælp af Spearman s Rank korrelation. Korrelation mellem alder og ændring i FIM score blandt voksne < 43 år (n=151). FIM score Korrelationskoefficient P-værdi FIM-M subscore -0,03 0,681 FIM-K subscore -0,12 0,151 FIM-T score -0,05 0,567 Spearman s Rank korrelationskoefficient. Korrelation mellem alder og ændring i FIM score blandt voksne 43 år (n=152). FIM score Korrelationskoefficient P-værdi FIM-M subscore -0,09 0,269 FIM-K subscore ,011* FIM-T score Spearman s Rank korrelationskoefficient; * signifikans <0,05. Korrelationerne mellem alder og ændring i FIM score er relative lave og hovedsageligt ikke signifikante. Dog sås signifikant korrelation mellem alder og FIM-K subscore for voksne 43 år (P= 0,011). 57