Sammenhæng mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder efter svær traumatisk hjerneskade

Transkript

1 Masterafhandling Sammenhæng mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder efter svær traumatisk hjerneskade Karin Spangsberg Kristensen Master of Public Health-uddannelsen, maj 2011 Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Vejleder: Bivejleder: Erik Lykke Mortensen, lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Social Medicin, Københavns Universitet Lars Peter Kammersgaard, overlæge, dr.med., Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital 1

2 Master thesis Gender specific recovery of motor-functional and cognitive daily life skills following severe traumatic brain injury Karin Spangsberg Kristensen Master of Public Health, July 2011 Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen Supervisor: Supervisor: Erik Lykke Mortensen, professor, Department of Public Health, University of Copenhagen, Denmark Lars Peter Kammersgaard, MD, DMSci, Department of Neurorehabilitation, TBI unit, Copenhagen University Hospital of Glostrup/Hvidovre, Denmark 1

3 Indhold Resumé... 2 Summary Indledning Formål Baggrund Traumatisk hjerneskade Epidemiologi køns- og aldersforskelle Biologiske kønsforskelle Kønsforskelle i outcome efter TBI Aldersforskelle i outcome efter TBI Materiale og metode Studiepopulation Dataindsamling FIM som outcome variabel Uafhængige variable Potentielle confoundere Styrkeberegning Statistiske analyser Godkendelse og etik Resultater Patientkarakteristika Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne blandt patienter under 43 år Generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne blandt patienter 43 år og derover Diskussion Undersøgelsens resultater Interaktion mellem køn og alder i forhold til funktionsevne FIM som outcomemål Undersøgelsens begrænsninger Implikationer for forskning og praksis Konklusion Referencer Bilag 1 Functional Independence Measure - FIM Bilag 2 Analyser af alder kvadreret Bilag 3 Analyser af alder

4 Resumé Baggrund og formål: Dyreeksperimentelle og kliniske interventionsstudier peger på, at kvindelige kønshormoner har neurobeskyttende egenskaber som formentligt har en afgørende rolle for, hvorledes hjernen responderer på en traumatisk hjerneskade (TBI). Dette antyder, at kvinder i højere grad overlever og generhverver tabt funktionsevne efter TBI end mænd. Observationelle studier har dog vist inkonsistente resultater og synes kun delvist at understøtte denne hypotese. Formålet var derfor at undersøge sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI indlagt til subakut rehabilitering. Materiale og metode: Undersøgelsen er et retrospektivt registerbaseret studie af patienter over 18 år med følger efter svær TBI indlagt konsekutivt på en højt specialiseret neurorehabiliteringsafdeling i perioden oktober 2000 til december Svær TBI blev defineret ud fra en varighed af posttraumatisk amnesi (PTA) på mere end en dag. Ændring i Functional Independence Measure totalscore, motorisk og kognitiv subscore (FIM ), blev anvendt til at vurdere generhvervelse af motorisk og kognitiv funktionsevne mellem indlæggelse og udskrivelse. Der blev inkluderet 303 patienter, som næsten alle havde en varighed på PTA på mere end otte dage, svarende til meget svær TBI. I analyserne blev patienterne sammenlignet med hensyn til demografi, indlæggelsesforløb, sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen. Stikprøven blev stratificeret i forhold til alder i to subgrupper ( år og 43 år). Sammenhængen mellem køn og ændring i FIM score blev analyseret ved at konstruere multivariate lineære regressionsmodeller. Resultater: Kvinder var signifikant hyppigere implicerede i trafikuheld end mænd, hvori mænd var signifikant hyppigere involveret i ulykker forbundet med vold og sport end kvinder. Der var ingen signifikante kønsforskelle i sværhedsgraden af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen. Kvinder under 43 år havde signifikant større fremgang af den motoriske funktionsevne og samlede funktionsevne under indlæggelsen end mænd. Dog var der ingen signifikant forskel mellem kønnene, når der blev justeret for FIM score ved indlæggelsen, varighed af sedation, varighed af indlæggelse på akut hospitalet (LOS akut), Glasgow Coma Scale score (GCS) og Injury Severity Score (ISS) ved indlæggelse til subakut rehabilitering og varighed af PTA. Der var ingen signifikante kønsforskelle blandt patienter på 43 år og derover. For den samlede stikprøve viste analyser, at der var signifikant interaktion mellem køn og alder i forhold til ændring i FIM motorisk subscore og to- 2

5 talscore. Der var en tendens til, at kvinder med stigende alder havde mindre fremgang af den motoriske og samlede funktionsevne end mænd. Konklusion: Der fandtes ingen sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI indlagt til subakut rehabilitering uanset aldersgruppe. Desuden var der sammenhæng mellem køn og alder i forhold generhvervelse af den motoriske og samlede funktionsevne. Derfor kan det ikke ignoreres, hvorvidt kønshormoner har indflydelse på hjerneskadens sværhedsgrad og rehabiliteringsforløbet efter TBI. Denne undersøgelse peger på, at der i fremtiden er behov for studier, hvor patienter matches i forhold til alder og hjerneskadens sværhedsgrad, og med mulighed for måling af hormonniveauet ved indlæggelse på akut hospitalet. Endvidere bør studier i fremtiden fokusere på færdigheder indenfor specifikke domæner, hvor der findes tilsvarende måleredskaber. 3

6 Summary Background and primary objective: Experimental animal and clinical intervention studies have shown that female hormones appear to afford protective effect on how the brain responds after traumatic brain injury (TBI). These results suggest that women have lower mortality rates and better functional outcomes following TBI. However, clinical studies in humans have provided limited support to this hypothesis. The present study aimed at investigating gender specific recovery of motor-functional and cognitive daily life skills following severe TBI during sub-acute inpatient rehabilitation. Material and methods: A retrospective design. All patients, older than 18 years, with severe TBI admitted to a specialized sub-acute inpatient rehabilitation unit between October 2000 and December Severe TBI was defined as length of post-traumatic amnesia (PTA) exceeding one day. Changes in motor and cognitive sub-scales and total-score of the Functional Independence Measure (FIM ) were used to assess recovery of motorfunctional and cognitive daily life skills. The sample consisted of 303 patients, who almost all had a length of PTA more than eight days, which is defined as very severe TBI. In the analyses the following variables were included: demographics, characteristics related to injury severity, and length of acute hospital stays. The sample was stratified into age groups ( years and 43 years). Multiple linear regression models were used to identify gender differences in FIM change scores between admission and discharge. Results: Women were significantly more often involved in traffic accidents than men, and men significantly more often involved in accidents related to physical violence or sport than women. There were no significant gender differences in injury severity related to the brain or body. Women younger than 43 years had significantly better motor-functional recovery and total functional recovery than men of similar age. However, there were no significant gender differences after adjustment for FIM score on admission to sub-acute rehabilitation, length of sedation, length of stay in acute hospital, Glasgow Coma Scale score, Injury Severity Score, and PTA. No significant gender differences in recovery were found for patients 43 years and older. In the total sample, there was a significant relationship between gender and age with respect to change in FIM motor and FIM total scores. There was a tendency towards women having a poorer outcome than men with advancing age. Conclusions: In the present study, there were no gender differences with regard to recovery of motor-functional and cognitive daily life skills following severe TBI despite of age group. However, there was a relationship between gender and age with respect to change in 4

7 FIM motor and FIM total scores. Therefore, a possible influence on injury severity and recovery exerted by sex hormones cannot be excluded. The present results suggest that future studies will need to match subjects in relation to injury severity and age. Furthermore, measurements of sex hormones at the time at admission to the acute hospital should be taken into account. Finally, future studies should be tailored to gender specific domains and with gender specific assessment tools. 5

8 1. Indledning Traumatisk hjerneskade (TBI) er globalt set et stort folkesundhedsproblem forbundet med høj mortalitet, morbiditet og invaliditet, specielt i den yngre og ældste del af befolkningen (1). Specielt for den yngre del af befolkningen, som er i den produktive del af livet, er det en væsentlig årsag til gode tabte leveår (1). Dermed har det høje samfundsøkonomiske omkostninger (2). Flere og flere overlever den akutte fase efter svære hovedtraumer (3). Dette har øget behovet for subakut rehabilitering i hospitalsregi. For at sikre en målrettet og effektiv rehabilitering er det relevant, at få identificeret hvilke faktorer, herunder sociodemografiske karakteristika og traumerelaterede følgevirkninger, der har indflydelse på fremgang og generhvervelse af motorisk, kognitiv og psykosocial funktionsevne i forbindelse med rehabilitering (4,5). I denne afhandling vil jeg i særlig grad analysere kønnets betydning for rehabiliteringen. Jeg vil inddrage andre væsentlige faktorer, der også har betydning for, hvordan det går patienter med svære hovedtraumer. Inden for TBI-forskning findes der særligt to hypoteser om, hvorfor mænd og kvinder kan profitere forskelligt af rehabilitering. Den første antagelse går på, at mænd og kvinder adskiller sig med hensyn til traumemekanisme. Unge mænd er langt hyppigere impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume (1), hvilket ofte er forbundet med svære diffuse skader i dybe og centrale dele af hjernen. Hvis det forholder sig sådan, at unge mænd pådrager sig sværere hovedtraumer end alderssvarende kvinder, vil det kunne betyde, at mandlige patienter i det efterfølgende forløb i mindre grad overlever og generhverver motoriske og kognitive færdigheder end kvindelige patienter. Den anden antagelse peger på, at der er strukturelle, funktionelle og hormonelle forskelle mellem mænds og kvinders hjerner, som muligvis spiller en afgørende rolle for, hvorledes hjernen responderer på TBI (6). Der har specielt været fokus på de hormonelle forskelle, hvor resultater fra dyreeksperimentelle studier peger på, at det kvindelig kønshormon progesteron har en neurobeskyttende egenskab umiddelbart efter TBI (7). Overføres denne viden til forløbet umiddelbart efter TBI, kan det betyde, at specielt præmenopausale kvinder i højere grad overlever, og i større grad generhverver motoriske og kognitive færdigheder i forhold til mandlige patienter i samme alder. 6

9 I flere observationelle studier har man undersøgt sammenhængen mellem køn og langsigtede outcome i relation til opnået funktionsevne blandt patienter med følger efter moderat til svær TBI (8-13). Resultaterne fra de forskellige studier har dog været inkonsistente. Nogle studier har vist, at kvinder opnåede en bedre motorisk og kognitiv funktionsevne end mænd i op til adskillige år efter traumet (8,9,12). Omvendt har et enkelt studie vist, at mænd opnåede bedre funktionsevne (10), og andre studier har ikke påvist kønsspecifikke forskelle (11,13). Hvis fokus lægges på patienter med følger efter moderat til svær TBI, indlagt til subakut neurorehabilitering, begrænses antallet af studier væsentligt. Slewa-Younan et al. (14) kunne vise, at for 54 kvinder og 54 mænd, matchet i forhold til alder og uddannelse, som alle havde været impliceret i motorkøretøjsulykker med høj hastighed, var der signifikant forskel i hjerneskadens sværhedsgrad kønnene imellem. Selvom mænd havde en sværere hjerneskade, sammenlignet med kvinder, var der ingen signifikante kønsforskelle i mortalitet, grad af funktionsnedsættelse eller generhvervelse af den motoriske funktionsevne ved udskrivelse fra rehabiliteringsafdeling. En mulig forklaring på dette forhold tilskrev forfatterne de anvendte måleredskaber, der kunne være for generelle og hverdagsrelaterede til at identificere forskelle. En forklaring på, at der hidtil ikke er fundet en entydig sammenhæng mellem køn og outcome kan være, at de hidtidige studier har inkluderet både moderat og svær TBI. Det er derfor relevant at undersøge, hvordan det forholder sig i en veldefineret population af patienter med svær TBI. Endvidere er hypoteserne omkring kønsforskelle, at de i nogen grad er relateret til aldersforskelle, hvorfor alder potentielt kan modificere sammenhængen mellem køn og generhvervelse af funktionsevne i forhold til motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder. 7

10 2. Formål Formålet med denne masterafhandling er, at undersøge sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder hos patienter med følger efter svær TBI, indlagt på en højt specialiseret subakut neurorehabiliteringsafdeling. Hypotesen er, at der er kønsforskelle i generhvervelse af både motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder, således at kvinder over tid opnår en større fremgang i motorisk og kognitiv funktionsevne end sammenlignet med mænd. Denne forskel vil dog delvist kunne forklares ved traumerelaterede faktorer som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad. Endvidere er det en hypotese, at alder modificerer sammenhængen mellem køn og generhvervelse af motoriske og kognitive hverdagsfærdigheder. Progesteronniveauet falder med stigende alder. Det vil betyde, at der blandt patienter, ses en kønsforskel, der favoriserer præmenopausale kvinder i forhold til mænd i samme alder. Hvorimod det ikke vil være tilfældet for postmenopausale kvinder og mænd i samme alder. 8

11 3. Baggrund 3.1 Traumatisk hjerneskade TBI er defineret ved de skader, der opstår i hjernen som følge af en udefrakommende voldelig påvirkning. Afhængig af traumets styrke kan hjerneskadens sværhedsgrad strække sig fra lette hjernerystelser, der kræver få dages sygeleje, til svære hjernekvæstelser, som kræver langvarig rehabilitering og med en eller anden grad af fysiske, kognitive og psykosociale følgevirkninger (15). Hjerneskadens sværhedsgrad klassificeres i mild, moderat og svær TBI 1 ud fra, om personen er let, middelsvært eller svært bevidsthedssvækket på skadetidspunktet (16). Hjerneskadens sværhedsgrad afhænger i høj grad af lokalisation og vævsskadens omfang. Skaderne kan være fokale og med begrænsede følgevirkninger, de kan være diffuse, eller ramme dybe og centrale dele af hjernen, som er afgørende for hjernens funktion og giver meget svære følgevirkninger. De cerebrale skader, der opstår som følge af traumet, kan opdeles i primære og sekundære skader. De primære skader opstår som direkte følge af traumets mekaniske skader på hjernevævet. Disse skader kan være irreversible alt efter omfanget af skaden på de enkelte nerver. I de efterfølgende timer og dage er der risiko for blandt andet øget cerebralt ødem og blodtryksfald, som kan forårsage yderligere iskæmi cerebralt og dermed sekundære hjerneskader (17). Umiddelbart efter traumet handler den akutte behandling på intensivafdelingen således om at redde liv og forebygge de sekundære skader, så følgevirkninger, som mortalitet og funktionsnedsættelse, begrænses mest muligt. I det efterfølgende subakutte rehabiliteringsforløb handler det i højere grad om læring og genoptræning, hvor det tænkes, at neuroplastiske processer og forandringer i hjernen bliver stimuleret. Disse neuroplastiske forandringer gør det formentligt muligt, at fremme generhvervelse af tabt motorisk og kognitiv funktionsevne efter TBI (18). Hvordan og hvad der påvirker disse neuroplastiske forandringer i hjernen, ved man dog stadig kun lidt om. 1 På tværs af studier er der ikke konsensus i definitionerne i forhold til klassificering af mild, moderat og svær TBI. I denne undersøgelse, som i andre nyere studier, anvendes varighed af posttraumatisk amnesi, som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad. I tidligere studier er Glasgow Coma Scale score (graden af bevidsthedsniveau) ved skadestidspunktet ofte anvendt. 9

12 3.2 Epidemiologi køns- og aldersforskelle En af vanskelighederne ved at belyse de epidemiologiske forhold indenfor TBI er, at der internationalt ikke er konsensus med hensyn til diagnoseklassifikationer. Det gælder i særlig grad kriterier for hjerneskadens sværhedsgrad og kategorisering af traumemekanisme (1,19). Derudover anvendes der internationalt forskellige metoder til registrering af TBI incidensen for en given periode. I et dansk studie, baseret på oplysninger fra Landspatientregistret og Dødsårsagsregistret, blev sværhedsgraden af TBI opdelt i lette hovedtraumer: defineret ved kraniefrakturer og hjernerystelser; samt moderate og svære hovedtraumer: defineret ved diffuse hjerneskader og traumatiske intrakranielle blødninger 2 (3). I denne undersøgelse fandt man, at incidensen for indlagte patienter med TBI i 2002, var 180 per indbyggere (svarende til forløb) for lette hovedtraumer og 31.5 per indbyggere (svarende til forløb) for moderat til svære hovedtraumer (3). Mænd har en højere incidens af alle sværhedsgrader af TBI i forhold til kvinder (1,3). En europæisk undersøgelse har vist, at der blev indlagt fra halvanden til tre gange så mange mænd som kvinder med TBI (1). For Danmark har det ikke været muligt at finde lignende data. Dog fremgår det af den ovenfor nævnte undersøgelse (3), at der var cirka dobbelt så mange mænd som kvinder, der blev indlagt med moderat og svær TBI. Endvidere adskilte aldersgrupperne år og de 75+ årige sig i forhold til de mellemliggende aldersgrupper, idet der i disse aldersgrupper var op til tre gange så mange mænd som kvinder. Blandt patienter udelukkende med svær TBI har man tilsvarende fundet, at der var dobbelt så mange mænd som kvinder (2). TBI rammer alle aldersgrupper, men risikoen varierer i de forskellige aldersgrupper. Såvel danske som udenlandske studier har fundet, at incidensraterne af alle sværhedsgrader af TBI var højest i aldersgrupperne år og 75+ år (1,3). Endvidere har man fundet, at gennemsnitsalderen for TBI var stigende, og at der sås en tendens til et stigende antal svære hovedtraumer i befolkningen over 75 år (3,20,21). Disse ændringer kan være forårsaget af den generelt stigende levealder, og af at flere ældre er aktive højt op i alderen. 2 Rækkefølge af de alvorligste diagnoser: diffuse hjerneskader, traumatiske intrakranielle blødninger, kraniefrakturer og hjernerystelser. 10

13 Umiddelbart er der en tendens til køns- og aldersmæssige forskelle i forhold til diagnose og dermed sværhedsgraden af TBI (3). I Danmark har man fundet, at den højeste incidens for diffuse hjerneskader var blandt mænd i alderen år, efterfulgt af mænd i alderen 75+ år og kvinder i alderen 75+ år. For de traumatiske intrakranielle blødninger, som er fokale, var den højeste incidens for både mænd og kvinder i aldersgruppen 75+ år, med en tendens til en stigning blandt mænd (3). Dette indikerer, at yngre mænd og den ældste del af befolkningen har større risiko for moderate og svære hovedtraumer. I de fleste europæiske lande har man fundet, at de hyppigste årsager til alle sværhedsgrader af TBI var trafikuheld, efterfulgt af fald- og voldsulykker (19). Præcis samme data har ikke været at finde for Danmark. Dog fandt Engberg (2) i gruppen af patienter indlagt med svær TBI, at de hyppigste årsager var identiske med de andre europæiske lande, det vil sige trafikuheld efterfulgt af fald og vold. Der er en tendens til køns- og aldersmæssige forskelle i traumemekanisme. Den yngre del af befolkningen er hyppigere impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume, som fører eller medpassager af motorkøretøjet (1). Dette er ofte forbundet med svære diffuse skader i dybe og centrale dele af hjernen. Derimod er den ældre del af befolkningen hyppigere involveret i faldulykker, eller bliver påkørt i trafikken (1), hvilket oftest er forbundet med moderate og fokale hjerneskader. Unge mænd er langt hyppigere impliceret i trafikuheld med højhastighedstraume (1) og voldsrelaterede ulykker set i forhold til alle andre aldersgrupper (1,22). I Danmark findes der ingen nyere undersøgelser i forhold til mortalitet som følge af alle sværhedsgrader af TBI. I perioden var mortalitetsraten 10,67 per indbyggere per år (23). Den højeste rate sås blandt mænd i alderen 60+ år, efterfulgt af mænd i alderen år og kvinder i aldersgruppen over 60 år. I en lidt nyere undersøgelse har man, i perioden , fundet en stigende gennemsnitsalder for død med TBI som årsag. For mænds vedkommende steg alderen fra 41,8 til 49,8 år og tilsvarende for kvinder fra 50,1 til 60,1 år (24). 3.3 Biologiske kønsforskelle I det følgende afsnit beskrives en række strukturelle, funktionelle og hormonelle forskelle mellem mænds og kvinders hjerner, som muligvis influerer på hjernens plasticitet og reorganisering efter TBI, hvilket kan have betydning for generhvervelse af funktionsevne (25). 11

14 Undersøgelser har vist, at der i visse dele af hjernen er væsentlige kønsforskelle af de neuroanatomiske strukturer. Eksempelvis er hjernen tungere hos mænd end hos kvinder (26). Goldstein et al. (27) anvendte billeddiagnostiske metoder på 48 voksne med samme alder, uddannelsesniveau og intelligens og fandt, at kvinder havde en større kortikal volumen end mænd. Derimod var områder i hjernens tindingelap, mediale frontallap og hypothalamus større hos mænd, hvilket er strukturer, der har betydning for styring af motorik og hormonbalance. Rabinowicz et al. (28,29) undersøgte ligeledes ved billeddiagnostik, forskellige områder i hjernen hos seks mænd og fem kvinder i alderen 12 til 24 år. Resultaterne viste strukturelle forskelle i hjernens cortex, idet kvinder havde færre men større neurale enheder, hvorimod mænd havde flere men mindre neurale enheder. Desuden havde mænd højere neurontæthed. Disse nævnte forskelle var specielt udtalte i venstre hemisfære i forhold til højre, hvilket kan forklare en øget hyppighed af højrehåndethed og bedre sproglige færdigheder blandt kvinder (29). Spørgsmålet er, om disse strukturelle forskelle i visse dele af hjernen favoriserer det ene køn frem for det andet i de neuroplastiske processer efter TBI. Eller forholder det sig, som Cahill L beskriver, at disse forskelle er uden betydning (30). Finder man kønsforskelle indenfor et bestemt domæne, bør den fremtidige forskning måske i stedet fokusere og udforske det ene køn, således at detaljer i hjernens strukturer belyses. Er der observeret kønsforskelle indenfor et bestemt domæne, bliver den største udfordring i forhold til hjernens organisering, at identificere hvorledes mænd og kvinder fundamentalt adskiller sig fra hinanden (30). Kønsforskelle i hjernens funktion er ligeledes blevet beskrevet i tidligere studier. Nogle af de mest konsistente fund har været forskelle med hensyn til sproglige egenskaber og færdigheder knyttet til synsindtryk af rummelige forandringer. Kvinder har som nævnt generelt bedre formåen indenfor det sproglige område (31). Derimod klarer mænd sig generelt bedre med hensyn til rummelige færdigheder knyttet til synet (32). Således er mænd hurtigere til at reagere på rummelige forandringer af synsindtryk (32). Man har fundet kønsforskelle i hjernens organisering af de sproglige færdigheder (6). Således har kvinder en større bilateral fordeling af den sproglige funktion, hvorimod mænd har en mere regionsspecifik placering i den venstre hemisfære. Det betyder muligvis, at kvinder har bedre forudsætninger for reorganisering af funktionen, og dermed de sproglige færdigheder end mænd efter en hjerneskade (6). 12

15 Der har i de senere år været en stigende interesse for, hvorvidt kønshormonerne østrogen, progesteron og testosteron har neurobeskyttende egenskaber. Eksperimentelle dyrestudier har vist, at østrogen formentligt virker neurobeskyttende, da det bidrager til at opretholde en autoregulerende funktion umiddelbart efter traumet, hvorved skadens omfang reduceres (7). Et studie har vist, at hanrotter, der blev injiceret med østrogen umiddelbart efter en påført hjerneskade, opnåede signifikant forbedring af de motoriske færdigheder en uge efter traumet i forhold til de ubehandlede hanrotter (33). Endvidere har et studie vist, at hunrotter, der blev injiceret med østrogen 30 minutter efter en påført hjerneskade, havde signifikant lavere intrakranialt tryk end ubehandlede rotter, hvilket er hensigtsmæssigt efter en hjerneskade (34). De behandlede hunrotter opnåede desuden et højere bevidsthedsniveau. Undersøgelserne fandt dermed, at østrogen havde neurobeskyttende egenskaber, både blandt han- og hunrotter udsat for en hjerneskade. Effekten af testosteron i forhold til TBI er belyst i begrænset omfang. Et dyreeksperimentelt studie har vist, at hanaber, der blev påført en hjerneskade, efterfølgende var dårligere til at løse kognitive opgaver end hunaber, der blev påført en tilsvarende hjerneskade (35). En forklaring kan være neurobeskyttende egenskaber knyttet til hunabers kønshormoner. Endvidere var der nogle hunaber, der blev injiceret med testosteron både før og efter de blev påført hjerneskaden. Efterfølgende var disse behandlede hunaber dårligere til at løse kognitive opgaver end ubehandlede hanaber, hvilket kunne tolkes, som om testosteron havde en skadelig virkning på hunabernes hjerne efter et traume. Et enkelt studie hos mennesker, der inkluderede 54 mænd indlagt til subakut rehabilitering efter moderat til svær TBI, har vist, at der var en sammenhæng mellem testosteronniveau ved indlæggelse til rehabiliteringsafdelingen og den motoriske og kognitive funktionsevne ved udskrivelse (36). Dog var denne sammenhæng grænsesignifikant. I undersøgelsen havde de mandlige patienter med et lavt testosteronniveau ved indlæggelse til rehabilitering, opnået en dårligere motorisk og kognitiv funktionsevne ved udskrivelse sammenlignet med de mandlige patienter med et normalt niveau. Progesteron har imidlertid vist sig at have de mest lovende neurobeskyttende egenskaber, sammenlignet med de andre kønshormoner specielt efter akut cerebral skade (7). Et tidligt studie på hunrotter, hvor hormonniveauet blev manipuleret ved en pseudo-graviditet viste, at disse hunrotter, efter en påført hjerneskade, tilsyneladende havde mindre cerebralt ødem og efterfølgende var bedre til at udføre motoriske færdigheder end ubehandlede hunrotter 13

16 med en påført hjerneskade. Dermed synes den neurobeskyttende effekt af progesteron at variere i forhold til hunrotters hormoncyklus, således at en høj koncentration var forbundet med et bedre outcome efter påført hjerneskade (37). Siden da er der gennemført adskillige dyreeksperimentelle studier med progesteronbehandling. I et systematisk review af Gibson et al. (38) konkluderede man, på baggrund af 18 dyreeksperimentelle studier, at progesteron, givet indenfor de første timer efter TBI, havde en positiv effekt på læsionens volumen og dermed reducerede det cerebrale ødem. Tilsvarende har to uafhængige kliniske interventionsstudier vist en positiv effekt af progesteron givet i den akutte fase. Xiao et al. (39) fandt i en randomiseret kontrolleret undersøgelse af 159 patienter indlagt med akut svær TBI, at de patienter der havde modtaget progesteronbehandling havde signifikant højere funktionsevne tre og seks måneder efter traumet i forhold til placebo-gruppen. Endvidere fandt man, at mortaliteten seks måneder efter traumet var signifikant lavere i interventionsgruppen. Wright et al. (40) fandt ligeledes i en randomiseret kontrolleret undersøgelse af 100 patienter, indlagt med akut moderat til svær TBI, at de patienter, der havde modtaget progesteronbehandling havde signifikant lavere mortalitet 30 dage efter traumet i forhold til placebo-gruppen. 3.4 Kønsforskelle i outcome efter TBI Som nævnt har adskillige observationelle studier undersøgt sammenhængen mellem køn og outcome efter TBI. Blandt studierne varierer follow-up perioden fra få uger til flere år efter traumet. Blandt outcomemålene er der også stor variation med alt fra akutte medicinske komplikationer og mortalitet til tilbagevenden til uddannelse og arbejde. Dette gør det vanskeligt at sammenligne studier på tværs. Derudover kan der være en række andre metodiske udfordringer, herunder studiepopulationernes heterogenitet. Her tænkes især på hjerneskadens sværhedsgrad, idet der ikke er konsensus med hensyn til definitioner af mild, moderat og svær TBI. Relevant for denne undersøgelse er resultater fra studier, hvor man har undersøgt specifikke kønsforskelle i opnået funktionsevne hos patienter med følger efter svær TBI indlagt til subakut rehabilitering. Som nævnt i indledningen var det kun muligt at finde et enkelt studie, der havde undersøgt kønsforskelle i forhold til mortalitet og opnået funktionsevne ved udskrivelse fra en rehabiliteringsafdeling efter moderat til svær TBI. Derfor har jeg i denne gennemgang inddraget studier, der inkluderer både moderat og svær TBI. Desuden har jeg medtaget studier af kønsforskelle i forhold til mortalitet ved udskrivelse fra akut-hospitalet 14

17 (herunder intensivafdelingen), for herved at belyse, om der eventuelt kunne være kønsforskelle med hensyn til indlæggelse på den efterfølgende subakutte rehabiliteringsafdeling. På grund af ofte meget lange indlæggelsesforløb på den subakutte rehabiliteringsafdeling, har jeg ligeledes valgt at inddrage studier med opgørelser over opnået funktionsevne i op til seks måneder efter traumet. Enten hvor patienten fortsat var indlagt i hospitalsregi eller udskrevet. Endelig er studier med univariate analyser inddraget. Køn og mortalitet under indlæggelse på akut-hospital Resultaterne med hensyn til mortalitet efter moderat til svær TBI under det akutte indlæggelsesforløb er inkonsistente (tabel 1). Coimbra et al. (41) fandt blandt patienter under 50 år ingen signifikant kønsforskel i mortalitet, uanset om der var tale om moderat eller svær TBI. Derimod viste både Berry et al. og Davies et al. (42,43), at mortaliteten var signifikant lavere blandt kvinder omkring den peri- og postmenopausale periode. Det vil sige i alderskategorierne år, 55+ år og 50+ år, i forhold til alderssvarende mænd. Modsat fandt Ottochian et al. (44) blandt patienter med svær TBI, at der var signifikant højere mortalitet blandt kvinder over 55 år, i forhold til alderssvarende mænd. Tabel 1. Oversigt over studier omhandlende kønsforskelle i mortalitet blandt patienter over 14 år med moderat til svær TBI indlagt i hospitalsregi. Artikel Population Follow-up Outcome Hovedresultater Coimbra et al.; 2003 (41) Ottochian et al.; 2009 (44) Berry et al.; 2009 (42) Davis et al.; 2006 (43) Non signifikant (NS). 82 (42, 40 ) 50 år. Moderat TBI. 150 (87, 63 ) 50 år. Svær TBI (1.401, 406 ). Svær TBI (50.018, ) 14 år. Moderat til svær TBI (10.259, ). Moderat til svær TBI. Udskrivelse fra akut hospital Udskrivelse fra akut hospital Udskrivelse fra akut hospital Udskrivelse fra hospital Mortalitet; komplikationer Mortalitet Mortalitet; komplikationer Mortalitet NS kønsforskelle ift. mortalitet eller akutte komplikationer - grupperne adskilt ift. hjerneskadens sværhedsgrad. Overordnet havde kvinder en signifikant højere mortalitet ift. mænd. Ved aldersstratificering gjorde det sig gældende for kvinder 55 år. Overordnet havde kvinder en signifikant lavere risiko for komplikationer og mortalitet ift. mænd. Ved aldersstratificering havde kvinder i alderen år og ældre end 55 år en signifikant lavere risiko for mortalitet. NS kønsforskelle ift. mortalitet blandt patienter <50 år. Kvinder 50 år havde en signifikant lavere mortalitet ift. mænd. Køn og opnået funktionsevne under indlæggelse i hospitalsregi Resultaterne vedrørende opnået funktionsevne efter moderat til svær TBI er ligeledes inkonsistente (tabel 2). Slewa-Younan et al. (45) inkluderede i et studie 25 kvinder under 50 år med moderat til svær TBI, og 54 mænd matchet i forhold til alder og hjerneskadens 15

18 sværhedsgrad, som alle havde været impliceret i trafikuheld. Aldersgrænsen på 50 år blev begrundet med, at adskille pre- og postmenopausale kvinder fra hinanden og tage højde for den gradvise reduktion af testosteronniveauet. Resultaterne viste, at kvinder havde signifikant kortere indlæggelsesforløb på intensivafdelingen og opnåede signifikant højere funktionsevne, målt ved Glasgow Outcome Scale (GOS), tre måneder efter traumet, i forhold til mænd. Et tidligere studie af Slewa-Younan et al. (14) viste, at der ved udskrivelse fra en subakut rehabiliteringsafdeling ikke var kønsforskelle med hensyn til mortalitet, graden af funktionsnedsættelse, eller generhvervelse af motoriske færdigheder (se side 6). Tilsvarende har to studier konkluderet, at der ikke var kønsforskelle i opnået funktionsevne ved udskrivelse fra en subakut rehabilitering i hospitalsregi (46,48). Endelig fandt Van Baalen et al. (47), at mænd ved udskrivelse fra hospitalet havde signifikant lavere vågenhedsniveau, målt ved Rancho Los Amigos Level of Cognitive Functioning Scale (LCFS) end kvinder. Tabel 2. Oversigt over studier omhandlende kønsforskelle i forhold til funktionsevne blandt patienter over 15 år med moderat til svær TBI indlagt i hospitalsregi. Artikel Population Follow-up Outcome Hovedresultater Slewa- Younan et al.; 2008 (45) Slewa- Younan et al.; 2004 (14) Sandhaug et al.; 2010 (46) Van Baalen et al.; 2008 (47) Spettell et al.; 1991 (48) 79 (25, 54 ), 50 år. Moderat til svær TBI. Matchet på alder og hjerneskadens sværhedsgrad. 108 (54, 54 ). Moderat til svær TBI involverede i højhastighedstraume. Matchet på alder og uddannelse. 21 (17, 4 ). Moderat TBI. 39 (27, 7 ). Svær TBI. 111 (82, 29 ). Moderat til svær TBI. 59 (40, 19 ). Hovedsageligt moderat til svær TBI Udskrivelse fra intensiv afd. + 3 mdr. posttraume Udskrivelse fra rehabilitering Udskrivelse fra subakut rehabilitering Udskrivelse fra hospital Udskrivelse fra subakut rehabilitering GOS og LOS GOS; FAM og mortalitet FIM BI og FIM. LCFS, FAM, SRS, NRS GOS Kvinder havde signifikant kortere indlæggelsesforløbsforløb på intensivafdeling og signifikant bedre outcome (GOS) 3 måneder efter traumet end mænd. NS kønsforskelle ift. outcome (GOS og FAM) og mortalitet. (Univariate analyser) Univariate analyser NS kønsforskelle ift. outcome (FIM ). NS kønsforskelle ift. outcome (BI, FIM, FAM, SRS og NRS). Mænd havde signifikant et dårligere outcome (LCFS/vågenhed) end kvinder. NS kønsforskelle ift. outcome (GOS). Varighed af indlæggelse (LOS); funktionelle / motoriske outcomemål: Glasgow Outcome Scale (GOS) og Functional Assessment Measure (FAM); Functional Independence Measure (FIM ), Barthel Index (BI), Rancho Los Amigos Level of Cognitive Functioning Scale (LCFS), Supervision Rating Scale (SRS) og Neurobehavioural Rating Scale (NRS); Non signifikant (NS). 16

19 Køn og opnået funktionsevne seks måneder efter traumet Ser man på hvordan det går patienterne seks måneder efter et traume, i forhold til opnået funktionsevne, er resultaterne også inkonsistente. Tre (49-51) ud af fem kohortestudier fandt, at kvinder enten generelt eller i en bestemt alderskategori, havde signifikant lavere funktionsevne seks måneder efter traumet, i forhold til mænd (tabel 3). Studierne adskilte sig med hensyn til hvorledes alder var kategoriseret i unge versus ældre, hvorfor resultaterne ikke er helt sammenlignelige. Ikke alle studier har kategoriseret alder ud fra menopausen. Ng et al. (50) og Kirkness et al. (49) fandt, at kvinder, henholdsvis under 60 år og over 30 år, havde en signifikant dårligere funktionsevne seks måneder posttraume i forhold til alderssvarende mænd. Tilsvarende fandt Farin et al. (52), at kvinder under 51 år havde en dårligere funktionsevne seks måneder posttraume i forhold til alderssvarende mænd, dog kun grænsesignifikant. Gan et al.(53) analyserede ikke outcome i forhold til funktionsevne, men fandt, i forhold til mortalitet, at kvinder over 64 år havde en højere mortalitetsrate end mænd seks måneder efter traumet. Udover de kønsspecifikke studier har et review belyst hvilke determinanter, vurderet indenfor den første måned efter moderat til svær TBI, der bedst kunne forudsige outcome i forhold til funktionsevne seks måneder posttraume. Husson et al. (54) konkluderede, på baggrund af 28 prospektive kohortestudier, at ni studier havde analyseret kønnets prædiktive værdi. Ingen af disse studier viste signifikant sammenhæng mellem køn og outcome. 17

20 Tabel 3. Oversigt over studier omhandlende kønsforskelle i forhold til funktionsevne blandt patienter/borgere over 10 år med moderat til svær TBI 6 måneder efter traumet. Artikel Population Outcome Hovedresultater Ponsford et al.; 2008 (51) Ng et al.; 2006 (50) Kirkness et al.; 2004 (49) Gan et al.; 2004 (53) Farin et al.; 2003 (52) 229 (151, 78 ). Svær TBI og hypotension Overlevelse og GOS-E Kvinder havde en signifikant lavere overlevelsesrate ift. mænd. Kvinder havde et signifikant dårligere outcome (GOS-E) ift. mænd (mortalitet indgik i GOS-E) 672 (525, 147 ). Mortalitet NS kønsforskelle ift. mortalitet Svær TBI 432 (348, 84 ) GOS NS kønsforskelle i outcome (GOS) blandt alle. Ved aldersstratificering havde kvinder 60 år signifikant dårligere outcome (GOS) ift. alderssvarende mænd. 157 (124, 33 ) Moderat til svær TBI 65 (38, 27 ), 64 år. Moderat til svær TBI 957 (737, 220 ). Svær TBI GOS-E; FSE GOS (mortalitet) GOS; cerebralt ødem og intrakranialt hypertension Ved aldersstratificering havde kvinder >30 år signifikant dårligere outcome (GOS-E og FSE) ift.aldersvarende mænd samt mænd og kvinder under 30 år. Univariate analyser Kvinder havde signifikant højere mortalitetsrate ift. mænd. (Univariat). (Funktionsevne blev ikke analyseret ift. køn) Grænsesignifikant kønsforskel. Tendens til at kvinder <51 år havde et dårligere outcome (GOS) ift. alderssvarende mænd. (Univariat). Kvinder havde generelt signifikant højere frekvens af cerebralt ødem og forhøjet intrakranialt tryk ift. mænd. Den højeste rate fandt man blandt kvinder <51 år ift. aldersvarende mænd. (Univariat). Funktionelle outcomemål: Glasgow Outcome Scale-Extended version (GOS-E), Glasgow Outcome Scale (GOS) og Functional Status Examination (FSE); non signifikant (NS). Man kan samlet konkludere, at resultater vedrørende kønsforskelle i mortalitet og opnået funktionsevne, i perioden fra udskrivelse fra akut hospitalet til seks måneder efter traumet, er inkonsistente og svære at sammenligne. Der er dog en overordnet tendens til, at der ikke er kønsforskelle i opnået funktionsevne ved udskrivelse fra hospitalet blandt patienter med moderat til svær TBI. 3.5 Aldersforskelle i outcome efter TBI Alder er en selvstændig risikofaktor i forhold til mortalitet efter TBI, således at overlevelsen er lavere blandt de ældste voksne, sammenlignet med yngre voksne og aldersmatchede personer uden TBI (55). Desuden varierer graden af motorisk og kognitiv funktionsnedsættelse efter TBI med alderen, således at der med stigende alder er risiko for større grad af funktionsnedsættelse (55). De ældste patienter med svær TBI, der bliver udskrevet fra hospitalet, lever typisk adskillige år, men over tid er der kun minimal fremgang af motorisk og kognitiv funktionsevne (55). 18

21 Hukkelhoven et al. (56) har i en metaanalyse konkluderet, at blandt patienter under 65 år steg den relative risiko for mortalitet med cirka 40%, for hver gang alderen steg med 10 år. Tilsvarende steg den relative risiko for dårligere funktionsevne med cirka 50%, for hver gang alderen steg med 10 år. For denne undersøgelse er det relevant at analysere, om alder modificerer effekten af køn i forhold til generhvervelse af funktionsevne efter TBI. I en undersøgelse fandt Kirkness et al. (49) blandt 157 personer (124 mænd og 33 kvinder) i alderen år, at der var signifikant sammenhæng mellem køn og alder i forhold til funktionsevne seks måneder efter traumet efter justering for hjerneskadens initiale sværhedsgrad. Kvinder i alderen 30 år eller derover havde en signifikant dårligere funktionsevne seks måneder efter traumet, i forhold til gruppen af mænd som helhed og gruppen af kvinder under 30 år. Endvidere var der over tid forskelle i generhvervelse af funktionsevne. De samme kvinder viste ingen signifikant fremgang i funktionsevne mellem tre og seks måneder efter traumet i modsætning til den samlede gruppe mænd og kvinder under 30 år. 19

22 4. Materiale og metode Denne undersøgelse er et registerbaseret studie med prospektiv indsamling af data. 4.1 Studiepopulation Siden 2000 har den subakutte hjerneskaderehabilitering af patienter med svær TBI været centraliseret i to nationale højt specialiserede afdelinger. Én placeret på Glostrup Hospital med Østdanmark, Grønland og Færøerne som optagelsesområder, og én placeret på Hammel Neurocenter med Vestdanmark som optagelsesområde. I denne undersøgelse inkluderede jeg alle patienter fyldt 18 år med svær TBI, indlagt konsekutivt på Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital, i perioden den 1. oktober 2000 til 31. december Patienterne blev indlagt efter følgende visitationskriterier, hvor Glasgow Coma Scale score (GCS), som udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad, blev vurderet ved visitationstidspunktet, som var første dag efter ophævet sedation: 1. GCS 3-9, bevidstløse/svært bevidsthedssvækkede 2. GCS 10-12, middelsvært bevidsthedssvækkede med svære fokale symptomer 3. GCS 13-14, lettere bevidsthedssvækkede med svære kognitive forstyrrelser og/eller fokale symptomer eller udtalt uro Ved visitationen blev patienter med lav GCS prioriteret højest. Patienterne var endvidere neurokirurgisk stabile og i stand til selv at trække vejret (57). Hovedparten af de indlagte patienter havde, på baggrund af ovenstående visitationskriterier en meget svær TBI, vurderet ud fra en varighed på posttraumatisk amnesi (PTA) på mere end otte dage (jf. side 25). I nævnte periode blev 360 patienter indlagt (270 mænd og 90 kvinder). Af disse blev i alt 57 patienter ekskluderet fra undersøgelsen efter følgende kriterier: Ikke bosiddende i Østdanmark Ikke indlagt fra andet dansk hospital Afgået ved døden under indlæggelsen 20

23 Manglende oplysninger omkring outcome og traumerelaterede faktorer. Eksempelvis er et enkelt item ikke blevet vurderet, hvorved udregning af sammenlagte sub- og/eller totalscore ikke har været mulig. I alt blev således 303 patienter (226 mænd og 77 kvinder) inkluderet i undersøgelsen (figur 1). Figur 1. Flowchart over studiepopulation og eksklusion. Studiepopulation Eksklusion 360 indlagte voksne patienter i perioden 1. oktober 2000 til 31. december 2009 Mænd: 270 Kvinder: patienter bosiddende i Østdanmark og indlagt fra andet dansk hospital 319 patienter med indlæggelsesforløb 303 patienter med komplet data Mænd: 226 Kvinder: patienter ikke bosiddende i Østdanmark Mænd: 16 Kvinder: 3 9 patienter ikke indlagt fra andet dansk hospital Mænd: 9 13 patienter afgået ved døden under indlæggelsen Mænd: 7 Kvinder: 6 9 patienter med manglende FIM data ved indlæggelse Mænd: 6 Kvinder: 3 2 patienter med manglende FIM data ved udskrivelse Mænd: 2 5 patienter med manglende øvrigt data Mænd: 4 Kvinde:1 4.2 Dataindsamling Data blev indhentet i perioden 1. oktober 2000 til 1. maj Følgende oplysninger blev registreret på tidspunktet for indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling: køn, alder, beskæftigelse, traumemekanisme, indlæggelsestid på akut hospitalet, traumets omfang og sværhedsgrad. Varighed af PTA blev opgjort under indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling. Var patienten fortsat i PTA ved udskrivelse, blev varighed af PTA opgjort et år efter skadestidspunktet. Indlæggelsestid på den subakutte rehabiliteringsafdeling blev registreret ved udskrivelse. FIM score blev indhentet ved indlæggelse og udskrivelse. Desuden blev FIM score indhentet hver 14. dag under indlæggelsesforløbet, såfremt patienten havde en totalscore på 70 eller derover på en anden funktionsskala, Early Functional Abilities (EFA). 21

24 4.3 FIM som outcome variabel FIM blev anvendt til at vurdere patienternes motoriske og kognitive funktionsevne ved indlæggelse og udskrivelse fra den subakutte rehabiliteringsafdeling. FIM blev udviklet i 1980 erne som et generisk redskab til at måle graden af funktionsnedsættelse blandt patienter indlagt til rehabilitering (58). FIM afspejler patientens funktionsnedsættelse i forhold til hvor meget fysisk assistance og/eller supervision af anden person, der er behov for i basale hverdagsaktiviteter (59). Ved FIM vurderes 18 forskellige items (færdigheder), som sammenlagt giver en totalscore (FIM-T) (58). Skalaen kan opdeles i en motorisk subskala (FIM-M), bestående af 13 items (personlig pleje 6 items, blære- og tarmkontrol 2 items, mobilitet over korte afstande 3 items og mobilitet over længere afstande 2 items) og en kognitiv subskala (FIM-K), bestående af 5 items (kommunikation 2 items samt sociale og intellektuelle færdigheder 3 items) (60). Hvert FIM item scores på en 7 pointskala: vurderes patienten til en pointscore på 7, er vedkommende fuldstændig selvhjulpen, hvorimod en pointscore på 1 betyder, at patienten har behov for total fysisk assistance fra anden person (patienten præsterer mindre end 25% af færdigheden). Er pointscoren 5 eller lavere, har patienten behov for personhjælp, enten i form af supervision, tilrettelæggelse eller fysisk assistance (58) (se bilag 1). FIM-T score har en spændvidde på point, hvor en højere score indikerer en større grad af selvstændighed (61). FIM er ofte blevet anvendt som måleredskab til monitorering af fremgang under indlæggelse til subakut rehabilitering af forskellige diagnosegrupper, herunder også TBI (62). FIM har tidligere vist sig at være valid i forhold til en TBI-population (59,63,64). Dog er dette ikke undersøgt under danske forhold. Heinemann et al. (64) fandt blandt indlagte patienter med TBI, at der var korrelation mellem antal minutter af plejekontakt i løbet af et døgn og FIM-T score ved henholdsvis indlæggelse og udskrivelse. Endvidere har FIM vist sig at være både reliabel i forhold til en TBI-population (65-67), og tilstrækkelig følsom overfor ændringer af funktionsevne hos patienter med moderat til svær TBI fra indlæggelse til udskrivelse fra hospital (63,66,67). Hertil fandt Hall et al. (68) blandt 133 patienter med moderat til svær TBI, at der var en væsentlig lofteffekt af FIM-T score ved udskrivelse fra rehabilitering, da cirka halvdelen af patienterne havde en gennemsnitlig score på 6 til 7 på tværs af de 18 items. 22

25 FIM er oversat til dansk, og den danske version er godkendt af Data System for Medical Rehabilitation, som har rettighederne til brugen af skalaen. For en TBI-population har FIM score ved indlæggelse til subakut rehabilitering vist sig at være en signifikant prædiktor for FIM score ved udskrivelse (46,69,70). I nærværende undersøgelse blev patienterne vurderet af et tværfagligt team bestående af fysioterapeut, ergoterapeut og én person fra plejepersonalet. Vurderingen foregik indenfor en tidsramme på 72 timer i forbindelse med indlæggelsen og udskrivelsen; samt løbende hver 14. dag under indlæggelsen. 4.4 Uafhængige variable Determinanten, der undersøges i denne afhandling, er køn. Derudover er variablen alder indgået som en stratifikator, idet Kirkness et al. (49) fandt signifikant interaktion mellem køn og alder i forhold til funktionsevne seks måneder efter traumet, justeret for hjerneskadens sværhedsgrad initialt. Endvidere fandt Zafonte et al. (71), at alder havde en signifikant prædiktiv værdi for den motoriske og kognitive funktionsevne, vurderet med FIM, ved udskrivelse fra subakut rehabilitering blandt patienter med moderat til svær TBI. 4.5 Potentielle confoundere En række faktorer knyttet til demografi, sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen samt indlæggelsesforløb i hospitalsregi, er overvejet som potentielle confoundere. Demografi: Udover alder er beskæftigelse og traumemekanisme inkluderet som variable. Data vedrørende beskæftigelse blev inddelt i tre kategorier: Ej under uddannelse / i erhverv Under uddannelse / i erhverv Pension, som omfatter efterløn, folkepension og førtidspension 23

26 Data vedrørende traumemekanisme blev inddelt i følgende tre kategorier: Trafikuheld, der omfattede forskellige former for uheld forekommet i trafikken. Der kunne være tale om fald med cykel eller motorkøretøj, forskellige former for påkørsel af motorkøretøj, enten hvor man selv var fører, medpassager eller blev påkørt Fald, der omfattede alle fald fra forskellige niveauer. Eksempelvis fra samme niveau, på gaden, eller fra andet niveau, på trappen Sport, vold og andet, der omfattede sportsulykker og vold, der enten skete på offentlige steder eller i krigssituationer, suicidalforsøg m.m. Sværhedsgrad af hjerneskaden og skader på øvrige dele af kroppen: Tidligere studier har vist at GCS ved indlæggelse til subakut rehabilitering (46) og varighed af PTA (46,70,71), havde en signifikant prædiktiv værdi for funktionsevne, målt med FIM, ved udskrivelse blandt patienter med moderat til svær TBI. Endvidere har et dansk studie vist, at der var signifikant sammenhæng mellem Injury Severity Score (ISS) ved indlæggelse på en subakut rehabiliteringsafdeling, og varighed af indlæggelsesforløbet på rehabiliteringsafdelingen blandt patienter med svær TBI (72). GCS anvendes til vurdering af patientens bevidsthedsniveau (73). GCS går fra en totalscore på 3 til 15 point. Patienter som vurderes til en totalscore på 3 til 8 point, anses for at være bevidstløse. Patienter med en totalscore på 15 point, vurderes til at være ved fuld bevidsthed og dermed være orienteret (16). Traumets totale omfang og sværhedsgrad omfatter anatomiske skader på samtlige organsystemer og vurderes ved ISS (74). ISS er en sammenlagt score baseret på Abbreviated Injury Scale (AIS), hvor skadesomfanget i forhold til seks kropsregioner vurderes (hoved/hals, ansigt, brystkassen, indre bækkenorganer, ekstremiteter inklusiv bækken og hud) (75). ISS udregnes efter den alvorligste skade i tre af de seks kropsregioner. ISS går fra 1-75 point, hvor en patient med ISS på over 15 point anses for at være svært tilskadekommen (76). Vurderingen af GCS og ISS blev i denne undersøgelse foretaget af en speciallæge ved indlæggelse på den subakutte rehabiliteringsafdeling. Som en vigtig indikator for hjerneskadens sværhedsgrad anvendes varighed af PTA (77). Posttraumatisk amnesi er defineret som varigheden af manglende dag-til-dag hukommelse efter traumatisk hjerneskade (78). Varigheden måles fra skadetidspunktet, til patienten er 24