Hvilke neuropsykologiske dysfunktioner findes hos børn med spastisk CP, og hvori består de udfordringer, som psykologen vil kunne stå over for i et udredningsøjemed? Børn med spastisk cerebral parese Diagnose Af Gitte Westerskov Schøsler 20 Psykolog nyt 23 2009
modelfotos: bam/scanpix I det kognitive udredningsarbejde af børn med spastisk cerebral parese, CP, forekommer der en psykologfaglig kompleksitet. Børnene kan udvise såvel generelle som specifikke kognitive vanskeligheder, og det kan kræve et omfattende neuropsykologisk udredningsarbejde at få klarhed over det enkelte barns kognitive kompetencer. Det er ofte fysiske diagnoser, der som udgangspunkt kan lede psykologen hen mod bestemte hypoteser om mulige kognitive dysfunktioner og dermed til bestemte undersøgelsesredskaber, fx test og rating. Det er dog ikke tilfældet med CP. CP-barnet er så kompleks en problemstilling for psykologen, at det stiller denne over for nogle test- og undersøgelsesmæssige udfordringer. Cerebral parese er en paraplybetegnelse, som dækker over en række symptomer, og hvis hovedsymptom er en motorisk funktionsforstyrrelse (Bax et al. 2005). Det er en neuromuskulær lidelse betinget af en kronisk hjerneskade, hvis konsekvenser dog er foranderlige (Bøttcher, 2008). Skaden er altså stationær, men symptombilledet kan ændre sig gennem barnets leveår, da barnets hjerne er i stadig udvikling (Trillingsgaard et al., 2008). Spastisk CP udgør 66-82 % af CP-tilfældene, hvilket gør den til den mest almindelige type (Blondis, 2004), og det er den form for CP, som artiklen retter sig mod. For denne CP-gruppe viser de motoriske symptomer sig i form af lammelser, for den unilaterale type (hemiplegi) i form af halvsidig lammelse og for den bilaterale type (diplegi og tetraplegi) som lammelse i ben og arme. Bilateral CP forbindes først og fremmest med PeriVenticular Leukomalacia (PVL) (Okumura et al., 1997; Bodensteiner & Johnson, 2006). Øget forekomst Stigningen i forekomsten af CP over de seneste år skyldes formentlig, at flere og flere for tidligt fødte overlever. I 1950 erne var forekomsten af CP ca. 2/1000 levende fødte børn, og i begyndelsen af 1980 erne steg tallet til 3/1000 pr. levende fødte. I slutningen af 1980 erne skete et fald, idet behandlingsmetoderne var blevet udviklet, så omfanget af hjerneskaderne kunne begrænses (Trillingsgaard et al., 2008). Det øgede antal CP-tilfælde kan forklares ud fra en forbedret neonatal behandlingsform, hvor overlevelseskurven for de for tidligt fødte børn (>1000 g) er steget gennem årene, men hvor det ikke i så høj grad er lykkedes at bevare hjernefunktionen hos dem intakt (Trillingsgaard et al., 2008). Undersøgelser peger på, at jo lavere fødselsvægten er, jo større sandsynlighed for forekomst af CP (Balling et al., 2001), og at der blandt børn med en fødselsvægt under 1500 g er mellem 10 % og 15 %, som udvikler CP, ofte i form af diplegi. Derimod ses der hos børn født til terminen en forekomst af både monoplegi, hemiplegi, diplegi og tetraplegi (Smith, 1995). Disse inddeles i dag i henholdsvis den unilaterale type (hemiplegi) og den bilaterale type (diplegi og tetraplegi). Ætiologi De fleste motoriske udviklingsforstyrrelser skyldes udviklingsforstyrrelse i hjernen eller beskadigelse af hjernen i den tidlige fosterperiode. For børn med spastisk CP gælder det i cirka 75 % af tilfældene, at hjerneskaden er opstået i perioden mellem den 20. og 36. graviditetsuge. Omkring 20.- 36. graviditetsuge er det periventrikulære område særlig følsomt for ændringer i blodgennemstrømningen. Det kan enten manifestere sig i en PVL, hvor der ses skader i den hvide substans med efterfølgende ardannelse, eller i regulære blødninger (Crist et al., 2003). Efter 36. graviditetsuge er hjernebarken og basalganglierne mest følsomme for skader, uanset om de er forårsaget af ændringer af hjernens Psykolog nyt 23 2009 21
modelfoto: bam/scanpix gennemblødning eller skyldes generel iltmangel og blodpropper (Crist et al., 2003). Medfødt CP kan opstå inden for tre forskellige tidsperioder under graviditeten. Er skaden sket i den første tredjedel af graviditeten, kan der være tale om regulære misdannelser af hjernen. I den anden tredjedel ses hovedsagelig skader i områderne omkring hjernens hulrumssystem, mens skader eller læsioner i de sidste uger af graviditeten vil inddrage hjernebarken (cortex) eller basalganglierne (Okumura et al., 1997). For hovedparten af børn med spastisk CP er de motoriske udviklingsforstyrrelser sket i neonatalperioden for de for tidligt fødte børn og vil vedvarende være et problem op igennem barndommen og voksenlivet (Cans et al., 2004) Sygdomme, som kan skade fostret, er i den sammenhæng fx infektion i livmoderen, røde hunde, toksoplasmose eller andre herpesvira, som kan påvirke fostret i de første tre måneder af graviditeten, hvor infektionen vil give defekter i 10 % af tilfældene. Her er cerebrum skadet mere eller mindre diffust. Ved infektionssygdomme før, under eller efter fødslen kan der i nogle tilfælde forekomme vanskeligheder, da det er de basale strukturer, der rammes. Årsagerne til CP efter fødselstidspunktet kan være følgetilstande efter hjernebetændelse eller pådraget hjerneskade fra fald- eller drukneulykker (Nielsen et al., 2002; Andreasen et al., 2002) Kendskab til resultater af de neurologiske undersøgelser er en væsentlig forudsætning for at udvikle hypoteser om, i hvilken udstrækning det pågældende barn med spastisk CP kan forventes at have forskellige neuropsykologiske problemstillinger. Bøttcher (2008) påpeger, at børn med spastisk CP kan forventes at udvikle et bredt spektrum af neuropsykologiske dysfunktioner. Hun henviser til forskellige undersøgelser, hvor det påvises, at der er en vis sammenhæng mellem forskellige læsioner i hjernen og heraf afledte forskelligartede neuropsykologiske dysfunktioner. Eksempelvis kan opmærksomhedsvanskeligheder og eksekutive dysfunktioner forventes i tilfælde af læsioner i den periventriculare hvide substans i anterior (Schatz et al., 2001; White & Christ, 2005) eller parietale regioner (Pavlova et al., 2008). Læsioner i basalganglia og thalamus eller begge dele kan forventes at påvirke den fokuserede opmærksomhed (Mirksy, 1989) og ligeledes de eksekutive funktioner. Det er påvist, at der er sammenhæng mellem visuoperceptuelle vanskeligheder og mere alvorlige former for PVL (Fazzi et al., 2004). Unilateral CP tilskrives også for en stor dels vedkommende PVL, men hyppigheden varierer meget i de gennemførte undersøgelser (Krageloh-Mann & Horber, 2007). Såvel unilateral som bilaterale læsioner ses hos børn med hemiplegi (Okumura et al., 1997). Sansedefekter og øvrige defekter Flertallet af børn med spastisk CP har ud over motoriske vanskeligheder andre typer af forstyrrelser. Sansedefekter er hyppigt forekommende og bør tidligt undersøges grundigt hos CP-barnet. Her kan nævnes sanseforstyrrelser/-defekter, såvel hørelse 22 Psykolog nyt 23 2009
FAKTA Om artiklen som synsnedsættelse (10-15 %). Der kan ligeledes observeres taktile vanskeligheder (Andreasen, 2009). Ud over de førnævnte sansemæssige vanskeligheder kan nævnes finmotoriske vanskeligheder, dysartri (udtalevanskeligheder), tale- og sprogforstyrrelser (beskadigelse af sprogområdet i hjernen, men ses sjældent på grund af neural plasticitet) og dysfagi (synkebesvær) (Smith, 1995). Der ses perceptionsforstyrrelser som følge af høre-, syns- og taleforstyrrelser. CP kan også være ledsaget af epilepsi. Omkring 30 % af børn med spastisk CP vil på et tidspunkt udvikle epilepsi, og der anslås en forhøjet forekomst af mental retardering blandt børn med en medfødt CP (Bax et al., 2005). Kognitive dysfunktioner En meget stor del af børn med spastisk CP lider af mental retardering fra mellem 1/3 (Goodmann & Yude, 1996) og 2/3 hos børn med hemiplegi (Wichers et al., 2005). Mental retardering ses især ved CP med tetraplegi, ataktisk form og ofte ved den dyskinetiske (Smith, 1995). Mental retardering er udeladt her, da denne målgruppe er svær at teste for specifikke vanskeligheder. Det ser ud til, at der er få undersøgelser, der særskilt skelner mellem de forskellige undertyper af CP og fund af specifikke kognitive vanskeligheder. Det betyder, at der ikke findes meget viden om den enkelte undertype af CP (Nadeau et al., Pueyo et al., 2008). Straub & Obrzut (2009) argumenterer på grundlag af nyere neuropsykologiske studier, at typiske vanskeligheder hos børn med spastisk CP ses inden for følgende områder: Sensomotoriske, de visuospatiale og visuoperceptuelle funktioner, hukommelsesfunktioner og de eksekutive funktioner. Variationen af vanskeligheder inden for de nævnte områder er stor blandt børn med spastisk CP (Straub et al., 2009). Denne artikel fokuserer på de eksekutive og visuoperceptuelle funktioner, mens andre kognitive funktioner såsom opmærksomhed og sprog er udeladt. Hukommelse er kort nævnt. De eksekutive og visuoperceptuelle funktioner er udvalgt for at vise variationen blandt børn med spastisk CP og de deraf følgende faglige udfordringer forbundet med at teste denne gruppe af børn. Eksekutive funktioner I den almene forskning inden for medfødte hjerneskader hos børn er der resultater, der peger i retning af, at børn med medfødte eller tidlige hjerneskader udviser vanskeligheder inden for det eksekutive område (Anderson, 1998). Eksekutive Nærværende artikel er udarbejdet i forbindelse med forfatterens specialistuddannelse i børneneuropsykologi, men foreligger her i en redigeret form. funktioner som koncept fremkom i kølvandet af interessen for funktionaliteten af den præfrontale cortex. Konceptet dækker flere højereordens funktioner rettet mod selvregulering inden for det kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle domæne (Powell & Voeller, 2004). Der er især observeret vanskeligheder ved dysfunktioner i frontallapperne, afbrydelser af forbindelsesveje i frontal-collicular, som er forårsaget af PVL, eller ødelæggelser i den hvide substans. (Straube et al., 2009). Opmærksomhed og eksekutive funktioner er tænkt som overlappende funktioner særligt inden for arbejdshukommelsesområder, selvregulering og evnen til at hæmme og kontrollere adfærd (Manly et al., 2001; Korkmann, 1999; Powell & Voeller, 2004). Disse betragtninger understøttes fra flere sider, fx beskriver Straube et al. (2009), at de eksekutive funktioner hos børn med spastisk CP er svækkede. Ved litteraturgennemgangen henvises til, at det spastisk CPbarn har særlige vanskeligheder omkring strategigenerering, langsom latenstid, lettere afledelighed, impulshæmning, arbejdshukommelse og opmærksomhedsvanskeligheder (Kolk & Talvik, 2000; White et al., 1994; 1995). Kolk & Talvik (2000) har, fx i forhold til undersøgelse af impulshæmning, forestået studier, som undersøger hæmmefunktionen hos spastisk CPbørn, og de er nået frem til, at børn med spastisk hemiplegi med højrehemisfære-læsioner scorede signifikant lavere end en aldersvarende børnegruppe. White & Christ et al. (2005) har ligeledes lavet studier, som konkluderer, at børn med bilateral spastisk CP udviser en forringet evne til at hæmme informationer i at forstyrre hukommelsespræstationen. Visuoperceptuelle vanskeligheder Abercrombie (1964) har gennemgået tilstedeværelsen af specifikke visuoperceptuelle funktioner hos børn med spastisk CP. Denne gennemgang giver ingen eksakt viden om årsager til eller beskaffenhed af de visuoperceptuelle vanskeligheder, men er siden bekræftet af nyere undersøgelser, der kombinerer MRIscanninger med undersøgelser af visuoperceptuel funktion (Bøttcher, 2008). Pirila (2004) fandt en sammenhæng mellem visuelle dysfunktioner og den visuospatiale forarbejdning hos børn med spastisk diplegia. Forringelserne findes i mange forskellige aspekter af de visuoperceptuelle funktioner. Studier af Psykolog nyt 23 2009 23
børn med spastisk CP har vist, at følgende områder er nedsatte eller påvirkede: Visuel organisation, visuel skelnen, visuospatial skelnen, objektgenkendelse samt visuokonstruktion. De nævnte vanskeligheder er vigtige at iagttage i udredningen af barnet for derefter at vælge en testmetode, der vil kunne differentiere mellem de nævnte funktionsområder. Koeda et al. (1997) har ved brug af WISC-R vist, at børn med spastisk diplegi kan inddeles i to grupper. Undersøgelsen beskæftigede sig med spastisk CP-børns visuokonstruktive funktioner. Gruppe 1 havde dårligere resultater i både billedfuldendelse og blokdesign. Gruppe 2 havde tæt på normale resultater i billedfuldendelse, men et meget lavere resultat i blokdesign. Undersøgelsesresultatet peger på tilstedeværelsen af specifikke visuokonstruktive vanskeligheder, som viser sig uafhængigt af visuelle forstyrrelser (Muter et al., 1997; Koeda & Takeshita, 1992; Fedrizzi et al., 1993; Goodman & Yude, 1996). Nævnte specifikke kognitive dysfunktioner inden for områder som eksekutive funktioner, visuoperceptuelle og visuokonstruktive funktioner viser sig hos børn med spastisk CP og kan føre til indlæringsvanskeligheder. Indlæringsvanskelighederne viser sig bl.a. i form af specifikke vanskeligheder med at planlægge, strukturere og sætte mål for egne handlinger (Strau be et al., 2009) og stiller således krav om, at den undersøgende psykolog tilrettelægger et undersøgelsesarbejde, der kan udrede og danne baggrund for hypoteser for dette samspil, fx mellem de visuoperceptuelle funktioner og de eksekutive funktioner. Kunne det eksempelvis tænkes, at baggrunden for det spastiske CP-barns formåen forudsætter et tilstrækkeligt visuoperceptuelt funktionsniveau for at kunne udføre eksekutive strategidannelser? Her tænkes på, om et CP-barn, som ikke er særligt hårdt ramt på det visuoperceptuelle funktionsniveau, har større sandsynlighed for at kunne gennemføre de påtænkte handlinger eksekutive funktioner. Kognitive dysfunktioner på tværs af CP-diagnoser Sigurdardottir et al. (2008) har foretaget en omfattende undersøgelse af kognitive områder hos en hel årgang af børn med CP, hvor børnene er blevet testet. Resultaterne bekræfter endnu engang den store spredning af IQ i de kognitive færdigheder. Undersøgelsen viser, at cirka 33 % af den undersøgte årgang havde en samlet IQ større end gennemsnittet for normgruppen. Interessant ved denne undersøgelse er, at den viser stor forskel i spredning hos både hemiplegi, diplegia og treplegia. Hos børn med hemiplegi havde over 61 % en IQ 85, hos børn med diplegi 53 % og hos børn med tretraplegi havde 14 % en IQ 85 (ibid.). Jo mere spastisk barnet er, des mere udbredt er hjerneskaden, og barnet vil derfor sandsynligvis kunne vise flere og mere vidtgående funktionsforstyrrelser. Undersøgelsen viser også, at selv de CP-børn, der har flest omfattende funk tions nedsættelser, kan have kognitive styrkeområder. Enkelte nyere artikler (Nadeau, 2006) henviser til undersøgelser, hvor der indgår dele af bestemte typer af test i undersøgelsen med henblik på at måle fx den samlede IQ og mere specifikke kognitive funktioner (Pueyo et al., 2008; Nadeau et al., 2008). De anvendte test er her Raven (Coloured Progressive Matrices) m.fl. (Pueyo, 2008) og Wisconsin Card Sorting test. Undersøgelsen ved brug af Raven m.fl. har til formål at vise, om test kan bruges til at måle de kognitive funktioner hos børn med CP. Undersøgelsen viste, at de anvendte deltest var anvendelige til at udrede visuoperceptuelle funktioner, sprog samt visuel og verbal hukommelse, men ikke frontallappernes funktionsevne hos børn med CP-diagnosen diplegia, tetraplegia og triplegia (Pueyo et al., 2008). Der er ligeledes fundet flere vidnesbyrd om, at CP-diagnosen langt fra er en entydig størrelse, men medfører en stor variation af mulige vanskeligheder for forskellige typer af CP. Et studie foretaget af Straube et al. (2009) bekræfter, at børn med CP har arbejdshukommelsesproblemer, hvorimod langtidshukommelsen og den umiddelbare hukommelse ikke er berørt. De nævnte fund vil have konsekvenser for CP-barnets evne til indlæring af et nyt stofområde (Straube et al. 2009). Ovennævnte undersøgelser har meget forskelligt sigte, men viser fint den kompleksitet, der forefindes hos barnet med CP, de vidt forskellige resultater, der vanskeliggør generaliseringer, de validitetsmæssige udfordringer, som undersøgeren konfronteres med, og udfordringen med efterfølgende at indtænke de rette interventioner. Test af CP-barnets funktionsniveau Samlet set underbygger forskningen i kognitive funktioner og dysfunktioner hos børn med spastisk CP, at rigtig mange kan have generelle eller specifikke indlæringsvanskeligheder. Ligeledes peger forskningen på nødvendigheden af at have en meget bred tilgang i neuropsykologiske undersøgelser af børn med spastisk CP, med særlig fokus på betydningen af neuromotoriske, visuo-konstruktive dysfunktioners betydning for validiteten af de enkelte testresultater. 24 Psykolog nyt 23 2009
Det er en faglig udfordring for psykologen at anvende og sammensætte et testbatteri, som kan være med til at afdække CP-barnets funktionsniveau. Det er generelt ikke muligt at vurdere den samlede eksekutive formåen hos børn med CP udelukkende ved anvendelse af test. Opmærksomhed og eksekutive funktioner er blandt de mindst undersøgte områder hos børn med CP (Bøttcher, 2008), men kliniske erfaringer fremhæver dog problemer inden for de eksekutive funktioner. Ved anvendelse af WISC-testen hos børn med spastisk CP vil validiteten af mange af delprøverne i handledelen være påvirket som følge af de visuoperceptuelle, visuokonstruktive og motoriske vanskeligheder. Hvis delprøverne anvendes til at kalkulere handleprøver IQ og total IQ i Wisc-III, så vil begge målinger være lavere grundet de nævnte specifikke vanskeligheder (Bøttcher, 2008). Denne validitetskritik vil helt naturligt påvirke hypotesedannelsen, da det er vigtigt i udredningen at være helt skarp på, hvilke dysfunktioner barnet har, der kan påvirke selve afviklingen af testen og dermed resultatet, fx at hånd-/finmotoriske vanskeligheder påvirker hastigheden, eller at CP-barnet med visuokonstruktive vanskeligheder har problemer med at bruge blyant, klippe eller anvende computer. De hånd-/finmotoriske vanskeligheder viser sig ifølge Dellatolas et al. (2005) ikke alene i den spastiske hånd, men kan vise sig som funktionsnedsættelse i den ikke-spastiske hånd. Rådet til psykologer, der skal udrede de kognitive dysfunktioner hos børn med CP, er, at de skal sammensætte deres testbatteri fra flere forskellige typer af test, hvor der ikke kræves særlige motoriske færdigheder. Det væsentlige for psykologen, ud over at kunne sammensætte et testbatteri af deltest på tværs af hele testapparatet, er at være meget opmærksom på CPbarnets visuoperceptuelle eller visuokonstruktive vanskeligheder, da det vil påvirke validiteten af testresultaterne. Der vil ligeledes skulle tages hensyn til CP-barnets særlige vanskeligheder med motorik, hastighed og visuo-spatiale analyse. En grundig neuropsykologisk undersøgelse af CP-barnet forudsætter, at man ikke alene forlader sig på personrettede test som eneste redskab til at tilvejebringe indsigt, men at man forud for sådanne anvender en grundig anamnese. Ud over selve testningen kan der anvendes observationer ved testningen eller i barnets hverdag og andre typer test, fx BRIEF (observationsbaserede spørgeskema). Af anvendelige test til at afdække fx opmærksomhed kan nævnes TEA-CH, da den kontrollerer for det motoriske element og er blandt de mindre krævende visuelle prøver. Contingency Naming (CNT) er ligeledes en anvendelig test, fordi den giver et mål på tid og på effektivitet, men naturligvis kommer det an på aldersgruppen, og hvilke kognitive funktioner der er fokus på. TVPS-R er ligeledes en mulighed og kan anvendes til børn i aldersgruppen op til 12-13 år. For de yngste børn findes MVPT-R-testen. Afsluttende perspektivering Børn med spastisk CP er en heterogen gruppe med vidt forskellige udgangspunkter i forhold til de neuropsykologiske dysfunktioner, og en kvalificeret neuropsykologisk undersøgelse og et efterfølgende tilbud kan rumme en tilsvarende kompleksitet. Dette perspektiv gælder inden for det praktiske arbejde med at tilvejebringe det bedst mulige tilbud og på den baggrund et udgangspunkt for børn med spastisk CP. Det vil være en gevinst, hvis den specialiserede viden kan føre til, at der kan udarbejdes mere specifikke indsigter i forhold til det enkelte CP-barns vanskeligheder. Ambitionen kunne være, at der tilrettelægges et mere specifikt interven tionsprogram. Den neuropsykologiske undersøgelse er væsentlig for at udrede et spastisk CP-barn eller CP-gruppen generelt, da den kan påvise de dysfunktioner, der er ved det enkelte CPbarn. Der må i undersøgelsen udvælges præcis de test, interview-/spørgeskemaer eller observationer, der er egnede Psykolog nyt 23 2009 25
hertil. Undersøgelsen skal omfatte mange deltest eller et testbatteri, der kan beskrive mange forskellige funktionsvanskeligheder individuelt. Den neuropsykologiske undersøgelse vil kunne bidrage med en indsigtsfuld viden om de specifikke dysfunk tioner, som barnet med spastiske CP eller CP-gruppen generelt udviser. Denne viden kan følges til dørs med en specifik rådgivning og interventionsmuligheder i forhold til barnet. Oplysninger fra den neuropsykologiske undersøgelse kan således bidrage med støtte/vejledning i CP-barnets forskellige livsverdener: skole, fysisk træning, fritid mv. Gitte Westerskov Schøsler, cand.pæd.psych., specialist i børneneuropsykologi litteratur Abercrombie, M.L.J. (1964) Perceptual and visuo-motor disorders in cerebral palsy. A survey of the literature. (11), 1-31. The spastics Society. Little Club Clines in Developmental Medicine. Beckung, E. & Hagberg, G. (2002): Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in children with cerebral palsy. Development medicine child neurology, 44, 309-316. Blondis, T.A. (2004), Neurodevelomental Motor Disorders: Cerebral Palsy and neuromuschular Diseases. In D. Dewey &D.E Tupper (Eds.) Developmental Motor Disorders; A Neuropsychological Perspective (113-136), New York; Guilford Press. Bøttcher, L. (2008) Neurobiological Constraints. A Role for Neuropsychology in the Cultural-Historical Activity Approach to understanding the cognitive Development and learning of children with Cerebral Palsy. Ph.D. University of Copenhagen. Fazzi, E., Bova, S.M., Uggetti, C., Signorini, S.G., Bianchi, P.E., Maraucci, I. et al. (2004) Visual-perceptual impairment in children with periventricular leukomalacia. Brain & Development, 26, 506-512. Fedrizzi, E., Inverno, M., Botteon, G., Anderloni, A., Filippini, G.,& Farinotti, M. (1993) The Cognitive-Development of Children Born preterm and Affected by Spastic Diplegia. Brain & Development, 15, 428-432. Fedrizzi, E., Inverno, M., Bruzzone, M.G., Botteon, G., Saletti, V. & Farinotti, M. (1996). MRI features of cerebral lesions and cognitive functions in preterm spastic diplegie children. Pediatric Neurology, 15, 207-212. Fennell, E.B., Dikel, T.N. (2001) Cognitive and neuropsychological Functioning in Children with cerebral palsy. Journal of Child Neurology, 16, 58-63. Goodman, R. & Yude, C. (1996) IQ and its predictors in childhood hemiplegia. Developmental medicine and child neurology, 38, 881-890. Koeda, T., Inoue, M., & Takeshita, K. (1997). Constructional dyspraxia in preterm diplegia: Isolation from visual and visual perceptual impairment. Acta Paediatrica, 86, 1068-1073. Koeda, T. & Takeshita, K. (1992). Visuoperceptual Impairment and Cerebral-Lesions in Spastic Diplegia with preterm Birth. Brain &Development, 14, 239-244. Muter, V., Taylor, S. & VarghaKhadem, F. (1997). A longitudinal study of early intellectual development in hemiplegic children. Neuropsychologia, 35, 289-298. Okumura, A., Kato, T., Kuno, K., Hayakawa, F., & Watanabe, K. (1997). MRI findings in patients with spastic cerebral palsy. 2 Correlation with type of cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology, 39, 369-372. Pirila, S. van der, M.J. Korhonen, P., Ruusu-Niemi, P., Kyntaja, M., Nieminen, P. et al. (2004). A retrospective neurocognitive study in children with spastic diplegia. Developmental Neuropsychology, 26, 679-690. Schenker, Coster, W.J. &, Parush, S. (2005 b): Neuroimpairments, activity performance and participation in children with cerebral palsy mainstreamed in elementary schools. Developmental medicine and child neurology, 47, 808-814. Straub, K. & Obrzut, J.E. (2009) Effects of cerebral palsy on neuropsychological function. Journal of developmental and physical disabilities. Vol. 21, pp. 153-167. White, D.A. & Christ, S.E. (2005) Executive control of learning and memory in children with bilateral spastic cerebral palsy. Journal of the international Neuropsychological Society, 11 920-924. Wichers, M.J., Odding, E., Stam, H.J & Van Nieuwenhuizen, O. (2005). Clinical presentation, associated disorder and aetiological moments in Cerebral Palsy: A Dutch population-based study. Disability and Rehabilitation. 27, 583-589. 26 Psykolog nyt 23 2009