1 FRA OPGAVEGLIDNING TIL OPGAVEOVERDRAGELSE: HVAD SIGER MEDARBEJDERNE? Afrapportering af interviewundersøgelse Sidsel Vinge Senior projektleder cand.merc., ph.d. siv@dsi.dk
2 Status på projekt opgaveglidning til overragelse Undersøgelsesfasen: Hvor er problemerne, hvem oplever dem, og hvordan? Undersøgelsesfasen foregår via gruppeinterviews med driftsmedarbejdere og driftsledere Prioriteringsfasen: Hvilke problemer er vigtigst, og hvordan kan de løses? Resultaterne af undersøgelsen drøftes med Kontaktudvalg og arbejdsgruppe. Arbejdsdag (workshopdag) for ledere og arbejdsgrupper om problemer, prioritering og mulige løsninger. Løsningsfasen: Hvordan løser vi de prioriterede problemer i en aftalestruktur? Den tværsektorielle arbejdsgruppe udarbejder aftale til politisk behandling. Efterfølgende implementering og fastholdelse af aftale papir.
3 Status på projekt opgaveglidning til overragelse Rapport på basis af interviewundersøgelse med: Praktiserende læge i hhv. den vestlige og østlige del af regionen Medicinske hhv. kirurgiske overlæger og sygeplejersker Sygehusafdelingsledere (primært ledende overlæger og oversygeplejersker) Hjemmesygeplejersker Visitatorer Kommunale ledere (fx områdeleder, distriktsleder, driftschef) Offentliggøres i uge 44 (næste uge)
4 Alle oplever opgaveglidning til kommunerne Du har en patient, der er syg og under udredning, men ikke indlagt. Der opstår en masse behov, men før gjorde man dette inde påsygehuset. Nu kører det bare derhjemme, men plejeopgaverne er der jo stadig. (medicinsk overlæge) Medicinske patienter er kun indlagt til behandling plejeopgaverne er lagt ud i primærsektoren. (sygehusafdelingsleder) Der er ingen tvivl om, at det er tungere patienter de får hjem end det var for år tilbage. Det er kronikerne og det er gamle mennesker. (kirurgisk overlæge)
5 Sygehusene oplever omvendt opgaveglidning: tærsklen for indlæggelse falder Praktiserende lægers indsats: Nemmere at indlægge? Kommunerne, særligt hjemmesygeplejen: Hvem var tovholder påplejehjemmene før? Det var sygeplejerskerne altså. Det var dem, der tog stilling til flere ting og snakkede med de pårørende og tog kontakt til praktiserende læge, sådan såman ikke lige pludselig står med det en nat på sygehuset fordi de kræver indlæggelse. (medicinsk overlæge)
6 Acceleration kræver tværsektorielt samarbejde Vi harfx sat fokus pågod ernæring og tidlig mobilisering såde ikke mister al for meget muskelmasse og ikke bliver alt for trætte inden de kommer hjem. Det er vigtigt når de kommer hjem, at der såer nogle der hjælper dem med ernæringen. Vi ser mange der kommer igen efter at have været hjemme, og såhar de altså tabt 7 kilo. Det går i ståi primærsektoren.vi prøver at sætte ting i gang, men så dør den. Jeg kan godt lave noget flot kirurgi, som tillader dem, at komme op at stå med det samme. Når de er her påsygehuset, såkommanderer jeg dem i gang og ud af sengen, og når fysioterapien såslutter ved udskrivelsen, såhar den fysioterapeut ikke noget ansvar. De skal lave en genoptræningsplan man skal bruge i primærsektoren. Men når patienterne såkommer ind til os efter 4 uger, såer det gået tilbage, og såsidder de i en kørestol og er stive i knæene. Man har mange gode aftaler og udskrivningsplaner, men såglider det ud i sandet. Når de skal hurtigere igennem, såhjælper det ikke noget at trække dem hurtigt igennem et sygehusbesøg, og så stopper tingene der. (kirurgisk overlæge) Høj grad af enighed i alle grupper om at opgaver kan, skal og bør lægges ud i primærsektoren men det skal ske som ordentlig opgaveoverdragelse.
7 Hvad kræver den gode opgaveoverdragelse? 1) Viden: Hvad der skal ske? Hvornår det skal ske? Og hvilke og hvor mange patienter det berører? 2) Dialog: Sikre fælles mål(evt. i form af en aftale), fælles procesog motivation(hvorfor skal opgaveroverdrages?hvilke fordele der er ved overdragelsen? og hvordan sikres kvaliteten sikres?) 3) Handling: Implementeringi praksis, systematisk og tilstrækkelig vidensoverdragelse, god og effektiv kommunikationom alle de ovenstående punkter. Det er de her tre ting: Aftaler, information og implementering. Og hvis det ikke er i orden, så er der ingen ting, der lykkes! Og der skal være tænkt på alle tre ting. (praktiserende læge)
8 Hvor skal den gode opgaveoverdragelse forankres? Samarbejdet ml sygehuse og almenpraksis via praksiskonsulentordningen: God etableret struktur byg videre påden. Rum for forbedring! Særligt mht. ordningens gennemslagskraft og mandat i baglandet, samt evne til at sikre implementering.
9 Hvor skal den gode opgaveoverdragelse forankres? Samarbejdet med kommunerne Eksempler påfora: Kontaktforum (ledende sygeplejersker), klyngegrupper, forum for visitatorer og afdelingssygeplejersker. Kommunerne harde der områdeledere og visitatorerne. De befinder sig derude et sted ude i space, og man har nu prøvet at trække dem ind påsygehuset for at fåen tættere kontakt. Vi har kvartalsmøder med praksiskonsulenterne, men ikke med visitatoren. (kirurgisk sygeplejerske) Jeg tror mødeforaerneer der, men måske bruger man det forkert, og måske sidder de forkerte personer i de fora. Såman skal jo ogsåfinde ud af, jamen hvad skal de fora bruges til? Vi mangler samarbejdsfora der fungerer. (kommunal leder)
10 Vi har ikke connection FAME som eksempel Vi er ikke forberedtpåen FAME-afdeling, som har nogle hurtige forløb. Vi har ikke haft connection. Vi har ikke været med i den udvikling, der er foregået på sygehusene. Vi kan godt se patienterne kommer hjem, og såer vi sånødt til nu at skulle ændre os, men vi er lige 10 skridt bagefter, fordi vi ligesom ikke har været inddraget i den proces, der er sket, i forbindelse med at viskal være mere akutte. Eller skal vi? Såkommer vi såned i det med pengene, for har vi råd til det? (kommunal leder) FAME -det er jo alle sygehuse, der har lavet det. Og i sundhedsstyregruppen der kom det altsåsådan næsten som en orienteringssag. Det kunne godt være kommet helt anderledes. Man kunne have været inddraget, såman sikrer sig at kommunerne ogsåvar gearet til opgaven. Men hvad gør vi: Vi vender det lige med det samme mod regionen og siger, jamen såskal vi have nogle penge! Og det er jo derfor de ikke kommer med det. Men det måvi såfinde ud af hvordan vi kan diskutere. Det er vel også en politisk diskussion? (kommunale leder)
11 Et par sandheder om opgaveglidning til eftertanke Problemet er, at vi er ved at skabe en kultur, hvor man ikke tør gøre noget i god tid, fordi så sidder alle oppe på barrikaderne, fordi de er bange for at få en opgave, de ikke kan betale. Det er en rigtigt dårlig kultur, der er undervejs. For opgaven kommer jo uanset om man kan betale dem eller ej! Det handler bare om måden man får dem på. I stedet for at bruge tid på at tale om opgaver, så orienter man lige om det, og så er man fri for diskussionen om, jamen hvordan er det, vi takler det her? Hvordan vi vil gøre det, og i hvilken rækkefølge? Og hvis det er et orienteringspunkt, så spørger kommunerne hvor pengene kommer fra, og så er den væk efter tre kommentarer. Det er lidt en berøringsangst. Vi er nødt til at være åbne og ærlige, og det er svært, fordi vi alle sammen sidder med en økonomi, der ikke holder. Det gælder både kommuner og region. Men vi har stadig nogle opgaver vi skal løse, så opgaverne for borgeren kan blive løst bedre. Vores økonomi bliver ikke bedre af det, men hvis vi tænker fra en borgervinklen, så er det til borgerens bedste, hvis vi kan lave et ordentligt samarbejde omkring de her overdragelser. Jeg tror økonomien kunne være bedre, hvis vi var forberedt på, hvad der kommer. Alt det der brandslukning og ting der pludselig falder i vores skød, det koster da også. (Kommunale ledere)
Sundhedsaftalernes mulige rolle De sundhedsaftaler vi har i dag, handler primært om indlæggelser og udskrivelser. Men sundhedsaftalerne kunne også godt indeholde nogle fremtidsplaner. Fx når vi i regionen har besluttet, at der skal oprettes et eller andet, eller når vi har truffet beslutninger om, at nogle steder skal lukkes, hvad har det så af betydning for de her opgaver? Fx hos os, der lukker man Odder sygehus og sengepladser til rehabilitering. Hvad har man så tænkt sig at stille op med de patienter? De vil komme ud til de omkringliggende kommuner. Det ville være en fordel, hvis man havde de her processer med i en Sundhedsaftale, fordi de har betydning for den glidning, der sker ud til vores kommuner, fordi det har været vores borgere, der hidtil har brugt rehabiliteringssengepladserne. Det kunne en Sundhedsaftale godt indeholde. (Kommunale ledere) Refleksion: Kan sundhedsaftalerne bruges som platform for en rammeaftale om samarbejde i forbindelse med opgaveoverdragelse? 12
13 Sundhedsaftalerne mangler implementering Sundhedsaftalerne er der, men det er ikke kommunikeret ordentligt udtil alle aktører. Det handler om manglende implementering. (praktiserende læge) Jeg har lavet et lille minieksperiment i løbet af de sidste 5 måneder: Indtil nu har jeg ikke mødt én sygeplejerske i sekundærsektoren, der kender Sundhedsaftalen, de vidste ikke engang at de havde en sundhedsaftale. Når man såfortæller dem, at Sundhedsaftalen siger sådan og sådan, såsvarer de: Hvad for noget? Jeg siger ikke, at mine sygeplejersker kan den udenad, det kan de bestemt ikke, men den fylder meget i deres arbejde. Såvi skal nytænke det. (kommunale ledere) Der bliver ikke fulgt op. Det er lige som at sige, at vi ikke måkøre mere en 70 km/timen påden her vej, men det er ikke det samme som, at det er det der faktisk sker. (praktiserende læge) Refleksion: Kæden er ikke stærkere end det svageste led. Der skal fokuseres mindst lige så meget på implementering som på indhold!
14 Sundhedsaftalerne mangler ejerskab Jeg tror, at dem øverst oppelaver sundhedsaftaler, som ikke kommer ud til os nederst nede. Patienter kan blive udskrevet påalle tider af døgnet, og dem skal vi kunne tage imod! Dengang vi begyndte at høre om det, der var aftalen for længst indgået. Det var der ikke nogen blandt mit personale, der kendte til. (Hjemmesygeplejerske) Det, der går galt, når man laver sundhedsaftaler er, hvis dem, der laver aftalen ikke kender hverdagen. Dem, der har lavet aftalen, har ikke set på, hvilket personale der er til at tage over ude i primærsektoren. (Hjemmesygeplejerske). Man kan spørge praktikere, da det er os, der har fingrene i dejen. Vi er ikke med tidlig nok i forløbet. Ideer kommer påhøjt plan, og såbliver der lavet en aftale, og såførst der begynder man at nedsætte arbejdsgrupper, hvor praktikerne er med, men det er tit for sent. (Visitator)
15 Sundhedsaftalerne mangler efterlevelse Det står i Sundhedsaftalen, at der skal være kommunikation om borgeren fra dag ét [under en indlæggelse]. Men jeg oplever nogle gange, når jeg spørger personalet om de har ringet ind påsygehuset for at høre hvordan det går med borgeren, at de siger nej. De forklarer det med, at det kan være, at sygehuset sender borgeren hjem, hvis de ringer og spørger til hende. Altsåer tanken, at man helst skal lukke af for kommunikation, for tænk hvis nu vi kommunikerede og det så resulterede i, at de sendte borgeren hjem lidt før tid. (Kommunale ledere) Jeg ved ikke om det er en grundlæggende dansk problemstilling det her med aftaler: At når man har aftalen, såer det egentlig bare en vejledning til, at man skal finde på noget andet! (Kommunal leder) Refleksion: Implementering forudsætter ejerskab, og ejerskab forudsætter inddragelse. Der er ingen veje udenom de udførende led, hvis man med aftaler virkelig vil ændre noget i praksis.
16 Næste udfordring: Hvordan kommer vi fra opgaveglidning til opgaveoverdragelse i praksis? Det er de her tre ting: Aftaler, information og implementering. Og hvis det ikke er i orden, såer der ingen ting, der lykkes! Og der skal være tænkt på alle tre ting. (praktiserende læge) Viden? Skabe og formidle et godt grundlag for ændring: Hvorforskal vi væk fra opgaveglidning? Hvad er problemet og hvad er alternativet? Rapporten - men hvordan skal den bruges / distribueres? Dialog? Fælles mål(en aftale), fælles proces(hvordan når vi frem til en aftale, og hvem skal høres og/eller inddrages i processen) og hvordan sikres motivation? Arbejdsdagen, aftalegruppen og processen omkring en aftale? Handling? Hvordan implementeresrammeaftalen i praksis? Hvilke fora og samarbejdsstrukturer skal det forankres i? Hvem skal følge op på det?
17 Foreløbigt program til arbejdsdagen Fremlæggelse af baggrund for og formål med projektet Fremlæggelse af resultaterneaf undersøgelsesfasen samt plenumdiskussion Gruppearbejdeom prioriteringaf problemer: Hvilke problemer er størst, mest fundamentale, og væsentligst at søge løsning på? Endelig prioritering af problemer (om nødvendigt via afstemning) Frokost Gruppearbejde/plenum med brainstorm om løsningsmuligheder Afrunding og tilbagemelding til deltagerne om den videre proces Refleksion: Løsningenligger der sådan set i from af en proces. Skal arbejdsdagen i højere grad handle om implementering? Ikke mindst i lyset af den store vægt respondenterne lagde påalt fra motivation, ejerskab, inddragelse, kommunikation- og implementering?