STADIE-INDDELING Prostatacancer stadieinddeles i henhold til den 7 udgave af Union Internationale Contre le Cancer (UICC) Tumour Node Metastasis (TNM) klassifikation fra 2009(1). I den nye klassifikation er Mx forsvundet. Dansk Urologisk Selskab har dog indstillet til Sundhedsstyrelsen at vi i Danmark fortsat har mulighed for at skrive Mx. T Primær tumor Tx Primærtumor kan ikke vurderes T0 Primærtumor kan ikke erkendes T1 Tumor, der ikke palpabel eller visualiserbar ved billeddiagnostik T1a histologisk påvist cancer i 5% af transuretralt reseceret prostata væv T1b histologisk påvist cancer i > 5% af transuretralt reseceret prostata væv T1c histologisk cancer påvist ved nålebiopsi T2 Tumor er begrænset til selve prostata T2a Tumor involverer halvdelen eller mindre af den ene prostatahalvdel T2b Tumor involverer mere end halvdelen af den ene prostatahalvdel T2c Tumor involverer begge halvdele af prostata T3 Tumor vokser uden for prostatas begrænsning T3a Ekstrakapsulær tumorvækst T3b Tumor indvækst i vesicula(e) seminalis T4 Tumor er fikseret eller vokser ind i naboorganer (ikke vesiculae seminalis) ex. externe sphincter, rectum, bækkenvæg N Regionale lymfeknuder Nx Regionale lymfeknuder er ikke undersøgt N0 Ingen regionale lymfeknudemetastaser N1 Regionale lymfeknudemetastaser M Fjernmetastaser M0 Ingen fjernmetastaser M1 Fjernmetastaser påvist M1a nonregionale lymfeknudemetastaser M1b knoglemetastaser M1c metastaser andre lokalisationer Det er vigtigt at bemærke, at påvisning af et eller flere hypoekkoiske områder ved TRUS (eller andre billeddannende modaliteter) medfører skift i klassifikation fra ct1c til ct2a/b/c.
Det er imidlertid også vigtigt, at patienten ikke skifter stadium på baggrund af biopsisvar. pt-stadiet kan kun bestemmes ved undersøgelse af et radikal prostatatectomi præparat. T-STADIE: Første trin er vurderingen af ct-stadie (klinisk tumorstadium), hvor skelnen mellem intraprostatisk (T1 T2) og ekstraprostatisk (T3-T4) tumorvækst har afgørende betydning for behandlingsmulighederne. Vurdering af det kliniske stadie baseres primært på rectalexploration (DRE), men kan også have baggrund i billeddannende modaliteter. DRE undervurderer ofte tumors udbredning; en opgørelse har fundet positiv korrelation mellem DRE og pt-stadie i mindre end 50% af tilfældene(2). PSA niveau stiger ofte med stigende sygdomsstadie. Alligevel har PSA hos den enkelte patient kun begrænset evne til at udsige noget om den endelige patologi, idet der ikke er nogen direkte sammenhæng mellem serum PSA og det kliniske og patologiske stadie(3-5). Kombinationen af PSA, Gleason score på biopsier og ct har dog vist sig mere anvendeligt til skøn over pt-stadie end de enkelte faktorer alene(6). Den mest almindelige metode til visualisering af prostata er TRUS. Imidlertid er højst 60% af eventuelle tumores synlige herved. TRUS kan ikke påvise ekstrakapsulær vækst med tilstrækkelig sikkerhed, og kan derfor ikke rekommanderes til dette brug, men TRUS i kombination med DRE kan dog øge sensitiviteten for påvisning af T3a tumor mere end hver metode alene(7). TRUS-vejledte biopsier fra prostata kan tages præcist fra synlige suspekte partier og selvom 3-D ultralyd, farve Doppler og ultralydkontrast findes at kunne øge cancerdetektionen, så er disse modaliteter meget operatør-afhængige. Mere ekstensiv undersøgelse med henblik på præcis tumorstadieinddeling er kun indiceret i særlige tilfælde, hvor det har betydning for valg af behandlingsmodalitet. Hvis biopsering omfatter vesikulae seminales og kapselstruktur med omkringliggende fedtvæv, kan ekstraprostatisk tumorvækst (> pt2) muligvis påvises(8). Dette kan medføre, at man i stedet for operation tilbyder patienten strålebehandling, selvom man kan overveje, om mikroskopisk gennemvækst af kapslen skal afskære patienten fra radikal prostatectomi som kurativt behandlingstilbud(9). Ved biopsier fra prostata er %-væv med cancer den stærkeste prediktor for positive resektionsrande, vesikelinvasion og lokalavanceret/spredt sygdom(10). Invasion i vesikula seminalis er også prediktivt for såvel lokalrecidiv som distant failure(11). Vesikelbiopsi bør udelukkende foretages hos patienter med høj risiko for vesikelinvolvering, hvor en positiv biopsi ville ændre behandlingsmodalitet typisk hvis patienten skal have brachy- eller cryoterapi. Ved ekstern strålebehandling kan man ud fra nomogrammer (se senere) vurdere patientens risiko for vesikelinvasion og planlægge strålefelter på vesiklerne herefter. CT og MR udvikles eksplosivt i øjeblikket, men ingen af modaliteterne er aktuelt pålidelige nok til at gøre brug af metoderne nødvendige i vurderingen af T-stadie diagnostikken(12). Nyere undersøgelser tyder dog på, at MR med rektalspole kan øge den diagnostiske sikkerhed ved identifikation af ekstrakapsulær vækst(13) og kan dermed måske anvendes ved beslutning om eventuelt nervebevarende indgreb(14). Der findes forskellige nomogrammer som kan anvendes ved vurdering af risiko for ekstrakapsulær vækst, se senere.
N-STADIE Bestemmelse af N-stadie gøres kun, hvis fundene vil påvirke behandlingsmetoden. Dette kan være tilfældet ved overvejelser om kurativt intenderet terapi. Høj PSA, ct2b-ct3, høj Gleason score og perineural tumorinfiltration på biopsier er forbundet med høj risiko for lymfeknudemetastaser(15,16). PSAniveau alene kan ikke bruges til at vurdere risiko for lymfeknudemetastaser hos den enkelte patient. CT- og MR-scanning er i litteraturen ligeværdige (eller lige dårlige) til at påvise lymfeknudemetastaser. CT har muligvis en lidt højere sensitivitet, som i en nylig metanalyse synes at ligge på 0.42 (0.26-0.56 95% CI)(17). Dette harmonerer ikke med en dansk undersøgelse fra Aarhus Universitetshospital, Skejby, hvor sensitiviteten af CT var på 0%(18). Dette er også vist i en undersøgelse fra Herlev Hospital(19). Brug af CT-scanning i diagnostikken af lymfeknudemetastaser kan derfor ikke anbefales rutinemæssigt. Radio-immunoscintigrafi og PET/CT-scanning er stadig metoder under udvikling og kan ikke anbefales i standardudredningen af prostatacancer (20,21). Kirurgisk lymfadenektomi er fortsat den bedste metode til bestemmelse af N-stadie. Proceduren udføres enten laparoskopisk (evt. robotassisteret) eller ved åbent indgreb(22). Patientgruppe samt omfang af lymfadenektomi vil blive behandlet i afsnittet om radikal prostatektomi. Hvis der udfra nomogrammer vurderes at være en risiko på >7% for spredning til lymfeknuderne, vil udvidet lymfadenektomi oftest findes indiceret(23). M-STADIE Knoglemetastaser ses hos ca. 80% af patienter med avanceret PC og er involveret hos 85% af de, som dør af deres prostatacancer(24). Derudover kan ses spredning til non-regionale lymfeknuder, lunger, lever, hjerne og hud, og ved symptomatologi herpå bør man bruge sædvanlige metoder til udredning (fx klinisk undersøgelse, UL, rtg thorax og CT/MR). Helkrops-knogleMR er en mulighed med høj specificitet (ref_annika). Almindelig objektiv undersøgelse vil kun sjældent afsløre fjernmetastaser. Måling af PSA og basisk phosphatase kan øge den diagnostiske sikkerhed til ca. 98%(25). 99m technetium-diphosphonat skintigrafi er en dokumenteret følsom metode til påvisning af knoglemetastaser (26-28). SPECT/CT øger sensitivitet og specificitet i forhold til planar knogleskintigrafi. 18 F-fluorid PET/CT er den mest følsomme metode, som kan anvendes i stedet for almindelig knoglescintigrafi(29,30). Patologisk optagelse kan skyldes benigne forandringer, f.eks. degenerative lidelser eller frakturfølger, og derfor kan supplerende røntgenoptagelser eller MR i visse tilfælde være nødvendige for at udelukke anden genese. Radiologisk er knoglemetastaser ved PC typisk osteosklerotiske. PSA kan være en nøjagtig markør for metastatisk sygdom og i et enkelt studie er PSA>100 ng/ml fundet at have en positiv prædiktiv værdi på 100%(31). Dette er dog ikke genfundet i alle studier(32). Et studie vurderer, at hos patienter uden metastasesymptomer med PSA < 20 ng/ml og Gleasonscore 6 er risiko for knoglemetastaser så ringe, at skintigrafi ikke fandtes nødvendig(33), men flere steder i DK sættes grænsen dog ved PSA<10. Ved højere Gleasonscores og ved ct3-t4 er det relevant at lave knoglescintigrafi uafhængigt af PSA niveau(34-36). Hvis metastatisk sygdom (M1) påvises, har N-kategorien ingen betydning for valg af behandling. Hvis der ikke kan påvises metastaser (M0), kan det være indiceret at vurdere lymfeknudestatus, da N- stadiet er af afgørende betydning ved forsøg på kurativ behandling. NOMOGRAMMER I et forsøg på at kunne prædiktere risiko for lokalavanceret sygdom, spredning til lymfeknuder og knoglemetastaser er udviklet nomogrammer (fx Partin Tabeller og Kattan nomogram.)
Det er let tilgængeligt på internettet : http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/pretreatment.aspx og omfatter flere nomogrammer (37-41). Efter indførelse af udvidet lymfeknudestaging har Briganti et al. udviklet nomogrammer som tager den øgede forekomst af metastaser til lymfeknuderne med i beregningerne(42,43). I TNM klassifikationen beskrives en omfattende undergruppering af stadier. Udvalget finder dog ikke, at denne gruppering har nogen større praktisk anvendelse og fraråder brugen heraf. Derimod anbefales en meget anvendelig risikoinddeling efter D Amico(44): Lav Intermediær Høj ct1c -ct2a, PSA 10 Gleason score 6 ct2b 10< PSA 20 Gleason score 7 T2c PSA>20 Gleason score >7 REKOMMANDATIONER 1. T-stadie inddeling sker primært ved DRE, evt. i kombination med suspekte forandringer set ved TRUS eller MR. 2. N-stadie undersøges udelukkende ved behandling med kurativt intenderet sigte. Lav-risiko gruppen undersøges ikke. Høj-risiko gruppe stages altid. Intermediær-gruppe vurderes med Briganti-nomogram og ved risiko på >7% for affektion af lymfeknuder gøres lymfadenektomi. Lymfadenektomi er den eneste pålidelige metode til påvisning af lymfeknudemetastaser og foretages som udvidet indgreb, når det findes indiceret. 3. M-stadie vurderes ved PSA 10 og/eller Gleason 7.
Reference List (1) Leslie Sobin, Mary Gospodarowicz, Christian Wittekind. TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. Wiley-Blackwell; 2009. (2) Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, et al. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations. J Urol 1986 Dec;136(6):1228-30. (3) Hudson MA, Bahnson RR, Catalona WJ. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer. J Urol 1989 Oct;142(4):1011-7. (4) Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989 Apr;141(4):873-9. (5) Partin AW, Carter HB, Chan DW, Epstein JI, Oesterling JE, Rock RC, et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumor differentiation, tumor volume and benign hyperplasia. J Urol 1990 Apr;143(4):747-52. (6) Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, et al. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium. Urology 2001 Dec;58(6):843-8. (7) Hsu CY, Joniau S, Oyen R, Roskams T, Van PH. Transrectal ultrasound in the staging of clinical T3a prostate cancer. Eur J Surg Oncol 2007 Feb;33(1):79-82. (8) Debras B, Guillonneau B, Bougaran J, Chambon E, Vallancien G. Prognostic significance of seminal vesicle invasion on the radical prostatectomy specimen. Rationale for seminal vesicle biopsies. Eur Urol 1998;33(3):271-7. (9) Hsu CY, Wildhagen MF, Van PH, Bangma CH. Prognostic factors for and outcome of locally advanced prostate cancer after radical prostatectomy. BJU Int 2010 jun;105(11):1536-40. (10) Freedland SJ, Aronson WJ, Terris MK, Kane CJ, Amling CL, Dorey F, et al. The percentage of prostate needle biopsy cores with carcinoma from the more involved side of the biopsy as a predictor of prostate specific antigen recurrence after radical prostatectomy: results from the Shared Equal Access Regional Cancer Hospital (SEARCH) database. Cancer 2003 Dec 1;98(11):2344-50. (11) Tefilli MV, Gheiler EL, Tiguert R, Banerjee M, Sakr W, Grignon DJ, et al. Prognostic indicators in patients with seminal vesicle involvement following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol 1998 Sep;160(3 Pt 1):802-6. (12) Jager GJ, Severens JL, Thornbury JR, de La Rosette JJ, Ruijs SH, Barentsz JO. Prostate cancer staging: should MR imaging be used? A decision analytic approach. Radiology 2000 May;215(2):445-51.
(13) Mullerad M, Hricak H, Kuroiwa K, Pucar D, Chen HN, Kattan MW, et al. Comparison of endorectal magnetic resonance imaging, guided prostate biopsy and digital rectal examination in the preoperative anatomical localization of prostate cancer. J Urol 2005 Dec;174(6):2158-63. (14) Hricak H, Wang L, Wei DC, Coakley FV, Akin O, Reuter VE, et al. The role of preoperative endorectal magnetic resonance imaging in the decision regarding whether to preserve or resect neurovascular bundles during radical retropubic prostatectomy. Cancer 2004 Jun 15;100(12):2655-63. (15) Stone NN, Stock RG, Parikh D, Yeghiayan P, Unger P. Perineural invasion and seminal vesicle involvement predict pelvic lymph node metastasis in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1998 Nov;160(5):1722-6. (16) Pisansky TM, Zincke H, Suman VJ, Bostwick DG, Earle JD, Oesterling JE. Correlation of pretherapy prostate cancer characteristics with histologic findings from pelvic lymphadenectomy specimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 Jan 1;34(1):33-9. (17) Hovels AM, Heesakkers RA, Adang EM, Jager GJ, Strum S, Hoogeveen YL, et al. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clin Radiol 2008 Apr;63(4):387-95. (18) Heeboll S, Solvig J, Borre M. Prostate cancer: to scan or not to scan for lymph node involvement? Scand J Urol Nephrol 2007;41(6):501-6. (19) Malene Rohrsted, Kári J.Mikines. Værdien af CT skanning i udredningen af prostata cancer. Dansk Urologisk Selskabs Efterårsmøde 2010. (20) Farsad M, Schiavina R, Franceschelli A, Sanguedolce F, Castellucci P, Bertaccini A, et al. Positron-emission tomography in imaging and staging prostate cancer. Cancer Biomark 2008;4(4-5):277-84. (21) Schiavina R, Scattoni V, Castellucci P, Picchio M, Corti B, Briganti A, et al. 11C-choline positron emission tomography/computerized tomography for preoperative lymph-node staging in intermediate-risk and high-risk prostate cancer: comparison with clinical staging nomograms. Eur Urol 2008 Aug;54(2):392-401. (22) Polcari AJ, Hugen CM, Sivarajan G, Woods ME, Paner GP, Flanigan RC, et al. Comparison of open and robot-assisted pelvic lymphadenectomy for prostate cancer. J Endourol 2009 Aug;23(8):1313-7. (23) Briganti A, Blute ML, Eastham JH, Graefen M, Heidenreich A, Karnes JR, et al. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. Eur Urol 2009 Jun;55(6):1251-65. (24) Carlin BI, Andriole GL. The natural history, skeletal complications, and management of bone metastases in patients with prostate carcinoma. Cancer 2000 Jun 15;88(12 Suppl):2989-94.
(25) Lorente JA, Morote J, Raventos C, Encabo G, Valenzuela H. Clinical efficacy of bone alkaline phosphatase and prostate specific antigen in the diagnosis of bone metastasis in prostate cancer. J Urol 1996 Apr;155(4):1348-51. (26) McGregor B, Tulloch AG, Quinlan MF, Lovegrove F. The role of bone scanning in the assessment of prostatic carcinoma. Br J Urol 1978 May;50(3):178-81. (27) O'Donoghue EP, Constable AR, Sherwood T, Stevenson JJ, Chisholm GD. Bone scanning and plasma phosphatases in carcinoma of the prostate. Br J Urol 1978 May;50(3):172-7. (28) Chisholm GD, Stone AR, Beynon LL, Merrick MV. The bone scan as a tumour marker in prostatic carcinoma. Eur Urol 1982;8(5):257-60. (29) Even-Sapir E, Metser U, Mishani E, Lievshitz G, Lerman H, Leibovitch I. The detection of bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: 99mTc-MDP Planar bone scintigraphy, single- and multi-field-of-view SPECT, 18F-fluoride PET, and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med 2006 Feb;47(2):287-97. (30) Tombal B, Lecouvet F. Modern Detection of Prostate Cancer's Bone Metastasis: Is the Bone Scan Era Over? Adv Urol 2012;2012:893193. (31) Rana A, Karamanis K, Lucas MG, Chisholm GD. Identification of metastatic disease by T category, gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate. Br J Urol 1992 Mar;69(3):277-81. (32) Wolff JM, Bares R, Jung PK, Buell U, Jakse G. Prostate-specific antigen as a marker of bone metastasis in patients with prostate cancer. Urol Int 1996;56(3):169-73. (33) O'Sullivan JM, Norman AR, Cook GJ, Fisher C, Dearnaley DP. Broadening the criteria for avoiding staging bone scans in prostate cancer: a retrospective study of patients at the Royal Marsden Hospital. BJU Int 2003 Nov;92(7):685-9. (34) Lee N, Fawaaz R, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP, Schiff PB, et al. Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a radionuclide bone scan? An analysis based on 631 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Dec 1;48(5):1443-6. (35) Bruwer G, Heyns CF, Allen FJ. Influence of local tumour stage and grade on reliability of serum prostate-specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with adenocarcinoma of the prostate. Eur Urol 1999;35(3):223-7. (36) Wolff JM, Zimny M, Borchers H, Wildberger J, Buell U, Jakse G. Is prostate-specific antigen a reliable marker of bone metastasis in patients with newly diagnosed cancer of the prostate? Eur Urol 1998;33(4):376-81.
(37) Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, Maru N, Scardino PT, Erbersdobler A, et al. Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003 Nov;170(5):1792-7. (38) Wang L, Hricak H, Kattan MW, Chen HN, Scardino PT, Kuroiwa K. Prediction of organconfined prostate cancer: incremental value of MR imaging and MR spectroscopic imaging to staging nomograms. Radiology 2006 Feb;238(2):597-603. (39) Ohori M, Kattan MW, Koh H, Maru N, Slawin KM, Shariat S, et al. Predicting the presence and side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer. J Urol 2004 May;171(5):1844-9. (40) Koh H, Kattan MW, Scardino PT, Suyama K, Maru N, Slawin K, et al. A nomogram to predict seminal vesicle invasion by the extent and location of cancer in systematic biopsy results. J Urol 2003 Oct;170(4 Pt 1):1203-8. (41) Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk C, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003 Nov;170(5):1798-803. (42) Briganti A, Chun FK, Salonia A, Gallina A, Farina E, Da Pozzo LF, et al. Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion based on the extent of pelvic lymphadenectomy in patients with clinically localized prostate cancer. BJU Int 2006 Oct;98(4):788-93. (43) Briganti A, Karakiewicz PI, Chun FK, Gallina A, Salonia A, Zanni G, et al. Percentage of positive biopsy cores can improve the ability to predict lymph node invasion in patients undergoing radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection. Eur Urol 2007 Jun;51(6):1573-81. (44) D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Weinstein M, Tomaszewski JE, Schultz D, et al. Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol 2001 Dec;166(6):2185-8.