Proceduren kræver et tæt samarbejde mellem urologer, onkologer og radiofysikere.

Transkript

1 BRACHYTERAPI (INTERN STRÅLEBEHANDLING) Høj- og lavdosishastighed brachyterapi Transperineal UL-vejledt brachyterapi (BT) anvendes internationalt i stigende omfang, og i USA udføres der mellem og BT behandlinger årligt. I DK er antallet af BT behandlede patienter steget år efter år, og i 2008, 2009 og 2010 behandledes patienter med permanent implanterede 125 I-seeds. Andre isotoper kan være 103 Palladium (lavdosis som 125 I), og højenergi isotopen 192 Iridium (Højdosis), som placeres i prostata i kort tid. Højdosishastighed behandlingen (HDR), og Palladium implantationer udføres endnu ikke i DK. I udlandet bliver BT ofte kombineret med ekstern strålebehandling, og kan hermed tilbydes til højrisikopatienter, ligesom der kommer flere arbejder, som viser effektivitet af HDR, primært intermediær- og højrisiko patienter(1). Flere amerikanske undersøgelser med lang followup tid (mediant mere end 5 år) kan fremvise resultater ved behandling af lavrisikopatienter med tilsvarende overlevelsesrater som radikal prostatectomi (2-7). Ved kombinationsbehandling med BT og EBRT er der i højrisikopatienter (Gleason 8-10) vist 94.6% 5 års overlevelse (8). Der er en signifikant korrelation mellem implanteret dosis og tilbagefalds frekvens (9), hvor man hvis dosis til 90% af prostata (D90)>140 Gy har en 92% 4 års biokemisk kontrol. I DK anvendes implanteret dosis på 144 Gy. Der er ved lavrisikopatienter ingen effekt af at kombinere BT med hormonbehandling (7). Proceduren kræver et tæt samarbejde mellem urologer, onkologer og radiofysikere. HDR brachyterapi Et fase I/II studie med kombineret ekstern strålebehandling (46 Gy) og stigende doser HDR brachyterapi (5.5 Gy x Gy x 2) var forbundet med lav risiko for GU (Grad 3<3%) og morbiditet (Grad 3<0.5%) (10). Dette studium viste væsentlig reduktion af risiko for klinisk recidiv hos patienter, der fik HDR med høj dosis (BED>268 Gy) i forhold til patienter der fik lavere dosis (23% versus 8%; p<0.001) og dosis var en uafhængig prognostisk faktor sygdomsfri overlevelse. I et review af 40 retrospektive studier af patienter behandlet med 1903 patienter behandlet med ekstern stråleterapi eller kombinationer af ekstern stråleterapi og hhv. LDR seed implantation og HDR, var såvel den biokemiske recidivfrihed og overlevelsen bedst i de to kombinations-grupper (11). Der må tages forbehold for disse studiers retrospektive design. Derimod var der i en britisk fase III undersøgelse lavest risiko for biokemisk recidiv hos patienter der fik kombineret ekstern

2 strålebehandling (36 Gy/13 frx.) og HDR 8.5 Gy x 2 i forhold til ekstern strålebehandling (55 Gy/20 frx.), men der var ikke forskel i overlevelsen (12). I denne randomiserede undersøgelse var den eksterne stråledosis lavere end dagens normer foreskriver. En stor retrospektiv undersøgelse fra en enkelt institution sammenligner imidlertid patienter behandlet med intensitetsmoduleret radioterapi (IMRT) med dosis op til 86,4 Gy med kombineret IMRT og HDR. Også den undersøgelse viste forbedret biokemisk recidivfrihed efter kombinationsbehandlingen. I Danmark tilbydes Lavdosishastighed brachyterapi (LDR) til patienter som opfylder følgende kriterier: ct T2c, N0, M0, Gleason 7 (3+4), PSA<20 ng/ml (hvis PSA >10 ng/ml kræves blank knoglescintigrafi, lymfeknude staging operation foretages iht. Briganti-kriterierne [se afsnit om stadie-inddeling]), prostata volumen <60 ml og god vandladningsfunktion (max flowrate >10). Højdosishastighed brachyterapi (HDR) kan tilbydes patienter med følgende kriterier: ct3 eller Gleason 8-10 eller PSA>20 og N0, M0. Prostatavolumen bør være < 60 ccm og patienten må ikke have svære vandladningssymptomer. Ved både LDR og HDR skal patienterne skal vurderes, hvor implantationen skal foregå, da prostata skal udmåles og placeringen bestemmes i forhold til symfyseknoglerne. Bivirkninger De fleste patienter vil opleve obstruktive symptomer i de første 3-6 måneder efter implantationen, mens alvorlige komplikationer som urinretention (1,5 22%) og inkontinens er sjældne (0-19%) (13). I en opgørelse af mænd behandlet med LDR-BT med mindst 2 års follow-up var urinvejs, tarm- og erektions- komplikationer 33.8%, 21% og 16.7% (14). Patienterne følges med PSA-målinger i op til 5-10 år efter implantationen, og der kan ses forbigående stigninger i PSA (såkaldt bounce ) hos 33% i opfølgningsperioden, som ikke er relateret til recidiv (15). Strålehygiejniske forholdsregler Der er strålehygiejniske hensyn som patienterne skal tage. Den årlige dosis til familiemedlemmer ligger under 1 msv, men det anbefales at patienterne ikke skal have små børn på skødet i mere end 5 minutter og tæt kontakt til gravide anbefales ikke indenfor de første 2 måneder. Kremering kan ske > 4 år efter implantet, men hvis en patient dør indenfor 4 år og ønsker kremering, skal prostata

3 fjernes (19). Patienterne kan også udløse radioaktivitetsscannere i lufthavne, og udstyres derfor med et kort som oplyser at de har implanteret radioaktivt materiale. RESUME OG REKOMMENDATION: Brachyterapi med lav dosishastighed (LDR) er et behandlingsalternativ til lavrisiko og udvalgte intermediærrisikopatienter (T T2c, PSA<20, Gleason 7a), hvis prostata er <60 ml og der ikke er LUTS (gerne Qmax 10, DanPSS 12). Brachyterapi med høj dosishastighed (HDR) kombineret med ekstern stråleterapi er et alternativ til strålebehandling alene hos patienter med T3 og/eller Gleason 8-10 og/eller PSA> 20. Behandlingseffektiviteten er svarende til de øvrige modaliteter (radikal prostatectomi (RP) og extern strålebehandling) i ovenstående pt. kategorier. Bivirkninger omfatter obstruktive og irritative bivirkninger på vandladninger, og rectalgerner. Impotensraten efter 5 år svarer til bilateral nervebesparende RP. Reference List (1) Hoskin P. High dose rate brachytherapy for prostate cancer. Cancer Radiother 2008 Nov;12(6-7): (2) Stock RG, Cesaretti JA, Stone NN. Disease-specific survival following the brachytherapy management of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 Mar 1;64(3): (3) Zelefsky MJ, Kuban DA, Levy LB, Potters L, Beyer DC, Blasko JC, et al. Multiinstitutional analysis of long-term outcome for stages T1-T2 prostate cancer treated with permanent seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 Feb 1;67(2): (4) Potters L, Klein EA, Kattan MW, Reddy CA, Ciezki JP, Reuther AM, et al. Monotherapy for stage T1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation. Radiother Oncol 2004 Apr;71(1): (5) Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, Ciezki JP, Reddy CA, Reuther AM, et al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy > or =72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 Jan 1;58(1): (6) Shapiro EY, Rais-Bahrami S, Morgenstern C, Napolitano B, Richstone L, Potters L. Longterm outcomes in younger men following permanent prostate brachytherapy. J Urol 2009 Apr;181(4): (7) D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or

4 interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 Sep 16;280(11): (8) Stone NN, Potters L, Davis BJ, Ciezki JP, Zelefsky MJ, Roach M, et al. Multicenter analysis of effect of high biologic effective dose on biochemical failure and survival outcomes in patients with Gleason score 7-10 prostate cancer treated with permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Feb 1;73(2): (9) Stock RG, Stone NN. Importance of post-implant dosimetry in permanent prostate brachytherapy. Eur Urol 2002 Apr;41(4): (10) Martinez AA, Gonzalez J, Ye H, Ghilezan M, Shetty S, Kernen K, et al. Dose escalation improves cancer-related events at 10 years for intermediate- and high-risk prostate cancer patients treated with hypofractionated high-dose-rate boost and external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 Feb 1;79(2): (11) Pieters BR, de Back DZ, Koning CC, Zwinderman AH. Comparison of three radiotherapy modalities on biochemical control and overall survival for the treatment of prostate cancer: a systematic review. Radiother Oncol 2009 Nov;93(2): (12) Hoskin P, Rojas A, Lowe G, Bryant L, Ostler P, Hughes R, et al. High-Dose-Rate Brachytherapy Alone for Localized Prostate Cancer in Patients at Moderate or High Risk of Biochemical Recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 Jun 14. (13) Machtens S, Baumann R, Hagemann J, Warszawski A, Meyer A, Karstens JH, et al. Longterm results of interstitial brachytherapy (LDR-Brachytherapy) in the treatment of patients with prostate cancer. World J Urol 2006 Aug;24(3): (14) Chen AB, D'Amico AV, Neville BA, Earle CC. Patient and treatment factors associated with complications after prostate brachytherapy. J Clin Oncol 2006 Nov 20;24(33): (15) Stock RG, Stone NN, Cesaretti JA. Prostate-specific antigen bounce after prostate seed implantation for localized prostate cancer: descriptions and implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Jun 1;56(2): (16) Heidenreich A, Richter S, Thuer D, Pfister D. Prognostic Parameters, Complications, and Oncologic and Functional Outcome of Salvage Radical Prostatectomy for Locally Recurrent Prostate Cancer after 21st-Century Radiotherapy. Eur Urol 2009 Mar 13. (17) Boris RS, Bhandari A, Krane LS, Eun D, Kaul S, Peabody JO. Salvage robotic-assisted radical prostatectomy: initial results and early report of outcomes. BJU Int 2009 Apr;103(7): (18) Ng CK, Moussa M, Downey DB, Chin JL. Salvage cryoablation of the prostate: followup and analysis of predictive factors for outcome. J Urol 2007 Oct;178(4 Pt 1): (19) Valentin J. Preface, Main Points, Executive Summary, Introduction. Annals of the ICRP 2005;35(3):1-11.

5