Prostata cancer udredning og behandling

Transkript

1 Prostata cancer udredning og behandling Lars Lund Professor, Overlæge, Dr.med.,FCS(HK) Urologisk afd.l, Odense Universitets Hospital Institute of Clinical Research;SDU

2 Prostataadenokarcinom I USA og Sverige den hyppigste cancer I DK ca nye tilfælde pr. år 75% er mellem 60 og 80 år Prævalensen ved obduktion er mellem 33 og 50% hos mænd ældre end 80 år Ca. 1/10 er familiære Latent (tilfældigt fund, udgør 70-90% af cancertilfældene) Manifest med kliniske symptomer

3 Benign prostatahyperplasi

4 Gleasongradering af prostatakarcinom

5 Prostataadenokarcinom - spredning Direkte: perineural gennem kapsel i vesicula seminalis Lymfogen: til lymfeknuder i fossa obturatorius paraaortiske lymfeknuder Hæmatogen

6 Lokal spredning af prostatacancer

7 Prostatacancer metastaseudvikling Knoglemetastaser: 80-90% Columna og bækken

8 Prognose for behandlede patienter afhænger af Stadie (TNM) Præ-terapi PSA niveau Gleason score

9 Prognose med forbehold Lokal sygdom 99% 5 års, 65-90% 10 års relativ overlevelse Lokal advanceret sygdom T % 5 års rel. overl. Metastaserende sygdom 30% 5 års rel. overl.

10 Albertsen et al. : JAMA, 1998, vol. 280, page 978

11 Klinisk undersøgelse og kirurgisk behandling

12 PSA Prostatakræft 2012

13

14 Prostate cancer continuum High-grade PIN Localised prostate cancer Locally advanced Metastatic disease Hormone insensitive TxN0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3 Time (years) PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

15 Primær urologiske udredning Udredningsårsag Primær PSA Rektaleksploration: T- stadium, side TRUS: T-stadium, side Histologi: Adenokarcinom, Gleason score Lokalisation, antal, millimeter positive biopsier Ekstraprostatisk vækst Risikogruppe Lav Mellem Høj

16

17 Risiko faktorer Arvelig Race Miljø Sexual Kost

18 PAKKEFORLØB - C. PROST. PRÆ-HOSP.: Anamnese: Sympt. Co-morbiditet Medicin (antikoag., Plavix, Magnyl) Tolkebistand Allergi Obj. Us.: Expl. rect. Suppl. Us.: Blod- og urinprøver (ved UVI gentages PSA efter 1 2 mdr.)

19 PAKKEFORLØB - C. PROST. PRÆ-HOSP.: (fortsat) Fax/Edifact henvisning med ovenstående oplysninger + tlf.nr. på pt. til Urologisk afd. Tlf xxxxxxxx Information til pt.:» Us for c. prost, TRUS m. biopsi» Tid til us i amb.

20 PAKKEFORLØB - C. PROST. HOSP.: Urologisk afd.: Kvitterer for modtagelse af fax/edifact Journaloptagelse, TRUS m. biopsi(12 stk.): 5 hverdage Svar på biopsier: 4 dage Suppl us.: PET skanning (knoglescintigrafi), CT, UL, MR: 6 hverdage Behandlingsbeslutning: 15 hverdage Intenderet kurativ behandling Endokrin ell. anden pall. beh. Aktiv overvågning (monitorering): > 60 år, lav-risiko

21 Symptomer Symptomer Lokaliseret: Oftest symptomløs, Hæmaturi, hæmospermi, ejakulat LUTS udredning (ikke causal) Cancerne er lokaliseret i perifer zonen (75%) Lokal avanceret: Oftest symptomløs Smerter, hydronefrose, uræmi, lymfødem af UE. Metastaseret: Smerter, patologiske frakturer, medullær kompression Anæmi, vægttab, madlede, træthed Uræmi, lymfødem,

22

23 TRUS-P

24

25 Risiko ved prostata biopsi Blødning, prostatitis, sepsis, akut retention Mortalitet: < 0.2 % < 61 år 2.5 % ved ældre en 70 år Faktorer som influerer på mortalitet: alder og co- morbiditet

26 Prostate Imaging Reporting and Data System PI-RADS - 5 point scale

27 PAKKEFORLØB - C. PROST. HOSP. (fortsat) Intenderet kurativ behandling: Radikal prostatektomi: 15 hverdage efter behandlingsbeslutning Endeligt mik.-svar skal foreligge ved kateterseponering Ekstern strålebeh.: Lav-risiko: 15 hverdage Middel- og høj-risiko:» Staging: 5 hverdage» Histologi: 5 hverdage» Guldmarkører: 5 hverdage» Endokrin beh.: 65 hverdage 80 hverdage efter histologisvar Brachy- og kryoterapi: 15 hverdage efter behandlingsbeslutning

28 Prostata skole Der er prostataskole hver mandag og fredag fra Der er plads til 4 mænd pr. gang. De kan hver tage en pårørende med. Vi gennemgår forløbet "Fjernelse af prostata.

29 Prostata skole

30 Treatment for prostate cancer High-grade PIN Localised prostate Locally cancer advanced Metastatic disease Hormone insensitive TxN0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3 Time (years) Treatment options: Radical prostatectomy Radiotherapy Active surveillance Radiotherapy Hormonal therapy Watchful waiting Hormonal therapy Chemotherapy PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

31 Radical prostatectomy Retropubic: antegrade retrograde Seminal vesicle Perineal Prostate

32 Behandling af lokaliseret prostatakræft Robot Assisteret Radikal prostatectomi Nervebevarelse: T1c, GS < 7 and PSA < 10 ng/ml I få biopsier få lokalisioner

33 Kurerende behandling Operation Bivirkninger: Inkontinens 5-10% (4-69%) Impotens 60-70% Lymfeødem 5% (30%) Recidiv 0-40% Komplikationer Blødning, infektion, re-operation, stomi <1% Død <1%

34 Onkologisk behandling

35 Symptomer De første år ingen symptomer B-symptomer: Træthed, nattesved, vægttab, feber Lokale gener vandladningsbesvær, afføringsbesvær, smerter, tyngdefornemmelse. Smerter spredning til knogler vil i de fleste tilfælde være forbundet med moderate til svære smerter

36 Behandling ved spredt sygdom Endokrin Fjernelse af det mandlige kønshormon. Kirurgisk-/medicinsk kastration Livsforlængende og lindrende behandling Kemoterapi Super kastration Bestråling Radium 223 Binyrebark hormon Smerte stillende Palliation og Hospice

37 Prostatacancer behandling Lokaliseret til prostata Metastatisk kastrationssensitiv Metastatisk kastrationsresistent Lokal behandling Hormon behandling Kemoterapi Aktiv overvågning Prostatektomi Strålebehandling GnRH - agonist Anti-androgen anden hormonbeh Abiraterone Taxotere Cabazitaxel Enzalutamid Alfaradin Denosumab Bisfosfonat helbredelse livsforlængelse

38 Strålebehandling Alle får 78Gy / 39 fraktioner 5 strålebehandlinger/uge Neoadjuverende endokrin behandling 3 mdr. Høj risiko Evt. ved intermediær risiko Stråletarget afhænger af risikogruppe Lav : prostata Intermediær: prostata + 1 cm af vesc. sem. Høj: prostata + 2 cm af vesc. sem.

39 Strålebehandling Alle får 78Gy / 39 fraktioner 5 strålebehandlinger/uge Neoadjuverende og adjuverende endokrin behandling (LHRH agonist) Høj risiko - 36 mdr Intermediær risiko evt. 6 mdr

40 Bivirkninger ved lokalbehandling Vandladning Impotens Rektum Activ overvågning (ca. 50% får ingen bivirkninger) Prostatektomi Inkontinens, impotens Strålebehandling Dysuri, proktitis, impotens

41 Symptomer - Palliation Fokale symptomer: Knoglesmerter Medullært tværsnitssyndrom Patologisk fraktur LUTS Uræmi, hydronefrose

42 Symptomer - Palliation Systemiske/generelle symptomer Træthed Anæmi Fatique Hyperkalkæmi Appetitløshed Kvalme Vægttab

43 Medullært tværsnitssyndrom Akut tilstand Neurologiske udfald Kan være debut-symptom på PC Behandling Kastration Steroid-behandling Operation Strålebehandling Prognose afhænger af Tid til behandling (symptomer > 24 timer sjældent reversible) Tidligere sygdomsforløb

44 Hormonaksen ved prostatacancer Hypotalamus LH-RH Hypofyse Testosteron Prostata Testes LH

45 Bivirkninger Operation Kontinens Potens Lymfeødem Strålebehandling ADT Stråleskadet tarm og blære Potens

46 Bivirkninger LHRH agonister - medicinsk kastraktion libido og potens svedture og hedestigninger ca. 50% får vægtøgning flare osteoporose, frakturrisiko psykiske Kardielle, metabolisk syndrom

47 ADT Svedeture Diabetes, blodpropper, knogleskørhed, depression, fedme mv Overvej at tilbyde moderat til intensiv, superviseret træning til patienter, der påbegynder kastrationsbaseret behandling Overvej at tilbyde moderat til intensiv, superviseret træning til patienter, der er i kastrationsbaseret behandling og har været i denne behandling i seks måneder.

48 Kemoterapi Indikation Metastatisk PC Kastrationsresistent PC Patienter i god almen tilstand Behandling Docetaxel + prednisolon 10 behandlingsserier Hver 3. uge (ambulant) PSA respons Bivirkninger Træthed Utilpashed Hæmatologiske Neurologiske Gastrointestinale

49 Kemoterapi resultater PSA falder 50 % Færre smerter 35 % Bedre livskvalitet 22 % Overlevelses gevinst 3-4 mdr.

50 FC prostata Motion Data på vej

51 PRO Patient raporterede oplysninger Spørgeskemaer Med chat funktion

52 Konklusion Biomarkører ved prostata cancer Biomarkører er essentielle for den moderne lægevidenskab Biomarkører spiller en betydelig rolle i forbindelse med diagnosticering, prognosticering samt i forbindelse med at forudsige klinisk adfærd Kan hjælpe med at identificere, hvilke patienter der mest sandsynligt har positiv MRI PI-RADS 4 eller 5 og derved reducere bekostninger og belastninger i forbindelse hermed Ikke angribende Kan gentages over tid Burde gøres lettere tilgængelige og til en overkommelig pris

53 Prostata biomarkører Den største udfordring er at: - Bevare fordelen af en tidlig diagnose og effektiv behandling af dødelig prostatakræft Mens samtidig at: - Reducere antallet af unødvendige biopsier - Minimere diagnosen af ikke dødelig kræft, som: - Er bekostelig og resulterer i næsten 50 % udskudte behandlinger - Skaber angst - Ikke har bevist at skabe værdi på længere sigt - Reducere de samlede bekostninger i forbindelse med diagnosticering og behandling af prostatakræft

54 Palliation Smerter fra knoglemetastaser Kompression af spinalkanal Lokal komplikationer Lymfødem Anæmi Den sidste tid

55 Smerter fra knoglemetastser 80% får knoglemetastaser Lokal Strålebehandling Amb / under indlæggelse Radionuklider Strontium-89 og samarium-153c Ra223 Analgetica Paracetamol, nsaid, morfica, CNS-modilation Knoglestabiliserende Denosumab

56 Lokal komplikationer Ureter kompression JJ-stent, nefrostomi LUTS Tur-p Hæmaturi Involvering af rectum og plexus sakralis Stomi, strålebehandling

57 Lymfødem Penilt og skrotalt lymfødem Underekstremiteterne Behandling Af canceren, Bestråling mod forstørrede lymfeknuder kan forsøges Hudpleje Manuel lymfedrænage Bandagering ESWT Diuretika er oftest virkningsløst ved lymfødem

58 Anæmi Udbredt i sidste leveår Sikre sufficient jern Op-transfundering Erythropoietin (epo) giver øget morbiditet og mortalitet

59 Den sidste tid Fokus på livskvalitet og symptomkontrol Terminaltilskud + åben indlæggelse Smerteklinik eller palliativ afdeling/team Prednisolon mg dgl Hospice

60 Kilder til mere info DUCG.dk DaProCa Dansk Prostata Cancer Gruppe Danske retningslinjer Uroweb.org EAU (Europædisk Urologisk Organisation) AUA (amerikanske Urologisk Organisation)

61 Take home message Dødelighed: klar bedring Diagnose: MR, urin, blod MR i aktiv overvågning Behandling - mere aggressiv til mest syge, SPCG15 (T3) G-rampp (få metastaser) Latitude + Stampede (mange metastaserer) Prosper + spartan PET/CT, proton, AI, PRO, træning