Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere (1970-97) fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper

Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere (1970-97) fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper At-rapport nr. 1-2003

Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere (1970-97) ISBN nr. 87-7534-102-6 Udgivet marts 2003 af: Arbejdstilsynet Landskronagade 33 2100 København Ø Telefon 39 15 20 00

Kræftsygelighed (1970-97) blandt danske lønmodtagere fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper Johnni Hansen Andrea Meersohn Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden 49, 2100 København Ø.

Forord Denne rapport er udarbejdet efter anmodning fra Arbejdstilsynet og er samfinancieret af Arbejdstilsynet og Kræftens Bekæmpelser, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning. Bent Horn Andersen, Birgit Bülow, Nanna Brandorff og Ole Svane fra Arbejdstilsynet har fulgt rapportens tilblivelse og takkes hermed for gode kommentarer og ideer undervejs. København, december 2002 1

Indholdsfortegnelse Forord..... 1 1. Sammenfatning...... 4 2. Introduktion. 7 3. Formål......10 4. Materiale og metode..... 10 5. Resultater og kommentarer......15 6. Diskussion af materiale og metode.. 19 7. Referenceliste....24 Tabel 1. Eksklusioner, og inkluderede case i ATP-cancerregisterkoblingen (1970-97).. 28 Tabel 2. Tabel 3. Primær kræft (1970-97) blandt personer født 1897-1979, fordelt på køn og lønmodtagerstatus.. 29 Antal kontrolpersoner valgt til hver case, fordelt på køn 31 Tabel 4-X. Risiko for kræft (1970-97) blandt lønmodtagere ansat min. 1 år indenfor ATbranchegruppen X i perioden 1964-88 01: Metal-, stålværker og støberier.32 02: Fremstilling af transportmidler.33 03: Skibsværfter..34 04: El- og varmeforsyning..35 05: Jern- og metalvareindustri 36 06: Maskindustri.37 07: El- og elektronikindustri...38 08: Autobranchen 39 2

09: Jord, beton og belægning 40 10: Murer-, snedker- og tømrerforretninger..41 11: Færdiggørelsesarbejde 42 12: Isolation og installation...43 13: Trykkerier og udgivervirksomheder...44 14: Papir- og papvarer samt bogbinding... 45 15: Engroshandel..46 16: Transport af gods 47 17: Transport af passagerer...48 18: Brandvæsen og redningskorps 49 19: Tekstil, beklædning og læder..50 20: Træ- og møbelindustri.51 21: Plast, gummi og mineralolie... 52 22: Sten, ler og glas... 53 23: Medicinsk udstyr, legetøj, foto mv.54 24: Kemisk industri...55 25: Tunge råmaterialer og halvfabrikata...56 26: Medicinalvarer og farmaceutiske råvarer...57 27: Kontor og administration 58 28: Butikker..59 29: Supermarkeder og varehuse 60 30: Vandforsyning, kloak, lossepladser og forbrænding..61 31: Personlig pleje og anden service.62 32: Rengøringsvirksomhed, vaskerier og renserier...63 33: Telekommunikation 64 34: Militær og politi mv 65 35: Hotel og restauration... 66 36: Kultur mv 67 37: Svine- og kreaturslagterier..68 38: Fjerkræslagterier, fiske- og foderfabrikker. 69 39: Konserves og drikkevarer...70 40: Brød, tobak, chokolade og sukkervarer.. 71 41: Mejeriprodukter og margarine...72 42: Landbrug.73 43: Gartneri og skovbrug..74 44: Sygehuse.75 45: Hjemmepleje og døgninstitutioner mv. for voksne.76 46: Dag- og døgninstitutioner for børn og unge 77 47: Praktiserende læger, tandlæger, fysioterapeuter mv...78 48: Undervisning og forskning..79 49: Fiskeri mv...80 50: Øvrige..81 Tabel 5. Organspecifik risiko for kræft (1970-97) blandt mænd (a) og kvinder (b) fordelt på branchegrupper, hvor den relative risiko er signifikant lavere eller højere end forventet, sorteret efter stigende relativ risiko (OR just )...82 Figur 1. Variable i det koblede ATP-cancerregister.......98 Figur 2. Undersøgelsesgruppen defineret ved kalendertid, alder, potentielt medlemskab af ATP-ordningen, samt opfølgning for kræft 99 Figur 3. Kræftformer der forårsages af tobaksrygning og/eller alkoholdrikning...100 Bilag 1. Relationer mellem de tre benyttede branchekodesystemer: "AT", "DB" og "DSE" 101 3

1. Sammenfatning Det har gennem flere hundrede år været kendt, at visse påvirkninger i arbejdsmiljøet kan være årsag til kræft, og at forskellige påvirkninger er relateret til forskellige kræftformer. Denne undersøgelse har til formål at give et samlet billede af forskelle i risici for hver af 51 forskellige kræftsygdomme blandt lønmodtagere i Danmark fordelt på de 49 branchegrupper som Arbejdstilsynet normalt benytter. Undersøgelsen, der er baseret på de seneste data fra Cancerregistret, omfatter i alt 393.229 lønmodtagere i alderen 20-84 år, der har fået konstateret kræft for første gang i perioden 1970-97. Undersøgelsen bygger på en kobling af redigerede landsdækkende registerdata, der stammer fra Cancerregistret, ATP-registret (erhvervshistorie), og CPR-registret (vitalstatus og stillingsbetegnelse). Koblingen af informationer mellem registrene er foretaget på personniveau via det unikke individuelle CPR-nummer. I forholdt til tidligere lignende undersøgelser er der i nærværende studie taget hensyn til, at der forud for kræftsygdommen skal være forløbet mindst 10 år fra ansættelsen i en bestemt branchegruppe, samt at ansættelsens varighed i en given branchegruppe skal have været mindst et år. Dette har til formål at reducere støj på resultaterne fra andre årsagsfaktorer. Den samlede undersøgelse er tilrettelagt som en serie af uafhængige casekontrol undersøgelser. Den relative risiko (OR) for hver af de 51 kræftformer er estimeret ved hjælp af betinget logistisk regression, og er beregnet både med og uden justering for socialgruppe samt healthy worker effect. Endelig er der for hver OR beregnet 95% sikkerhedsgrænser. I alt er der fundet 246 signifikant øget justerede OR (statistisk sammenhæng mellem ansættelse i en bestemt branchegruppe og risiko for en bestem kræftform) blandt mænd og 183 blandt kvinder, samt 121 signifikant formindskede OR blandt mænd og 55 tilsvarende blandt kvinder. Antallet af signifikante sammenhænge, såvel forøgede som formindskede, varierer relativt meget fra branchegruppe til branchegruppe. Årsager til forskelle i risici mellem branchegrupperne kan både være forskelle i arbejdsmiljøpåvirkninger og forskelle i kulturbestemte påvirkninger, de såkaldte livsstilspåvirkninger som f.eks. tobaksrygning, alkoholindtagelse og udsættelse for sollys, der er veldokumenterede årsager til visse, men langtfra alle kræftformer. I undersøgelsen er der genfundet en række klassiske sammenhænge mellem arbejdsmiljøpåvirkninger og øget risiko for bestemte kræftformer. Eksempler herpå er øget 4

forekomst af næsekræft blandt ansatte indenfor murer-, tømrer- og snedkerforretninger, og i træ- og møbelindustrien (træstøv), samt øget forekomst af lunge- og lungehindekræft blandt mænd, der har arbejdet indenfor branchegrupper med typisk udsættelse for asbest, f.eks. i isoleringsindustrien og på skibsværfter. Der er især fem branchegrupper, hvor der for både kvinder og mænd findes de flest signifikant øgede risici ( hotel og restauration, konserves og drikkevarer, transport af passagerer, militær og politi, samt jern- og metalvareindustri ). Risikoen for lungekræft, der er en af de mest almindelige kræftformer i Danmark, er øget for begge køn i samtlige de nævnte branchegrupper. Ansatte inden for hotel og restauration har tillige de højeste relative risici for visse kræftformer. Endvidere findes der enkelte brancher (f.eks. skibsværfter), hvor en lang række kræftformer er øget for mænd men ikke for kvinder, og omvendt branchegrupper, hvor risikoen for en række kræftformer er øget for kvinder, men ikke for mænd (f.eks. tekstil, beklædning og læder ). Da arbejdsopgaverne for de to køn, og dermed udsættelsen for muligt kræftfremkaldende påvirkninger er markant forskellige i de nævnte branchegrupper, peger dette således også i retning af arbejdsmiljøfaktorer som mulig medvirkende årsag. Omvendt findes der også visse brancher, hvor risikoen for en del kræftformer er signifikant mindre end for gennemsnittet, og hvor der tillige ofte også i de samme branchegrupper findes de mindste relative risici. For mændenes vedkommende gælder det ansatte indenfor landbrug, fiskeri, samt gartneri og skovbrug. For kvindernes vedkommende er det indenfor den største branchegruppe ( kontor og administration ), hvor der findes flest kræftformer med signifikant nedsat risiko, herunder risikoen for lungekræft. Brystkræft er den hyppigste kræftform for kvinder, og der indgår i undersøgelsen i alt 58.440 kvinder med denne type kræft. Selvom denne kræftform indtil for nylig normalt ikke har været sat i relation til arbejdsmiljøpåvirkninger, ses der i denne undersøgelse betydelige forskelle i relative risici for brystkræft mellem forskellige branchegrupper. Disse forskelle kan ikke umiddelbart forklares ved kendte risikofaktorer som forskel i fødselsmønster mv., og peger derfor i retning af påvirkninger i arbejdsmiljøet. Endelig er der for både mænd og kvinder fundet en række branchegrupper med øget risiko for specifikke kræftformer, der ikke tidligere har været beskrevet i den videnskabelige litteratur. Nogle få eksempler herpå er øget risiko for brystkræft blandt kvinder ansat indenfor militær og politi samt indenfor svine- og kreaturslagterier, øget risiko for bindevævskræft blandt mænd og kvinder ansat inden for kontor- og administration, samt øget risiko for 5

testikelkræft blandt murer, snedkerer og tømrer. Styrken ved det etablerede overvågningssystem er især den nationale dækning med et usædvanligt store antal inkluderede kræfttilfælde, og den deraf følgende relative store statistiske styrke selv for relativt sjældne kræftformer, den relativ lange opfølgningsperiode, hensyntagen til den for kræftsygdomme karakteristiske latenstid, mulighed for at inkludere dosis-respons sammenhænge via varigheden af ansættelsen, samt eliminering af nogle af epidemiologiens store metodeproblemer, nemlig informations- og selektionsbias. Endelig er de oprensede data opbygget således, at det er relativt hurtigt at foretage yderligere risikoanalyser på undergrupper til AT-branchegrupperne (ned til firmaniveau), samt at foretage yderligere analyser i forhold til bestemte tidsperioder, samt varighed af ansættelse med videre. Begrænsningerne er som i andre tilsvarende overvågningssystemer især "massesignifikans", dvs. at nogle af de observerede sammenhænge kan skyldes tilfældig statistisk variation. Endvidere inkluderer undersøgelsen udelukkende lønmodtagere, og ikke personer, der i perioden har været permanent arbejdsgivere (f.eks. selvstændige i landbrug eller selvstændige håndværkere). Endelig mangler der som altid i registerundersøgelser individuelle oplysninger om "livsstilsrelaterede risikofaktorer" som f.eks. tobaksrygning, alkoholindtagelse og soldyrkning, hvilket i nogle tilfælde kan vanskeliggøre tolkning af bagved liggende årsager til observerede øgede risici. Generelt konkluderes det, at nærværende overvågningssystem er et enestående redskab til både at dokumentere forskelle og udvikling i kræftrisici i forskellige brancher, og til at generere nye hypoteser om mulige sammenhænge mellem arbejdsmiljø og kræft, der efterfølgende kan belyses i ad hos undersøgelser baseret på indhentning af mere detaljerede individuelle data. 6

2. Introduktion Ved den seneste opgørelse fra Cancerregistret, der omfatter året 1998, blev der rapporteret næsten 31.000 tilfælde af kræft i Danmark. Antallet har været jævnt stigende siden 1943, hvor den systematiske landsdækkende registrering af nye kræfttilfælde blev påbegyndt i Danmark (National Board of Health 2002). Det kan beregnes, at sandsynligheden for, at en mand udvikler kræft (eksklusiv non-melanom hudkræft) inden 80 års-alderen er ca. 48% mens det tilsvarende tal for kvinder er ca. 42%. Kræft er således set over et livsforløb blevet en "almindelig sygdom", og er tillige i Danmark og andre vestlige lande på trods af stadig bedre behandlingsmuligheder (Storm and Engholm 2002) blevet den hyppigste dødsårsag (Sundhedsstyrelsen 1998). Ubehandlet er kræft normalt en dødelig sygdom, og årsager til kræft er kun delvis kendte. Det er derfor naturligt, at denne sygdom tiltrækker stor opmærksomhed. Det er velkendt, at personer i forskellige lande, forskellige social grupperinger og forskellige erhverv normalt ofte har markant forskellige risici for specifikke kræftformer. Disse forskelle peger således på, at miljøet i bredeste forstand, har stor indflydelse på den enkeltes kræftrisiko. Det vides også, at kendte risikofaktorer ikke er årsag til kræft generelt, men oftest er rettet mod et eller få specifikke organer. Imidlertid er det kun sjældent, at de bagvedliggende årsager til kræft kendes i detaljer. Det er således indtil videre kun ca. en tredjedel af alle kræfttilfælde, der kan forklares ved mere eller mindre kendte specifikke årsagsfaktorer (Olsen et al. 1997). Udredningen af årsager til kræft kompliceres yderligere af, at der dels ofte er en lang periode mellem udsættelsen for påvirkningen og den senere kræftsygdom ( latenstid ), samt at der ofte er flere konkurrerende og nogle gange samvirkende årsager til den sammen kræftsygdom (f.eks. er både tobaksrygning, asbest-, krom- og nikkeludsættelse forbundet med en øget risiko for lungekræft). Det har dog i mere end 200 år været kendt, at udsættelse for visse påvirkninger i arbejdsmiljøet, herunder især bestemte kemikalier, kan være medvirkende årsag til kræft (Checkoway et al. 1989). Blandt de i alt ca. 90 påvirkninger (her iblandt især specifikke kemikalier og arbejdsprocesser), der af International Agency for Research on Cancer indtil videre er dokumenteret som "sikkert kræftfremkaldende" for mennesker, sker udsættelsen for størsteparten af påvirkningerne i forskellige dele af arbejdsmiljøet. Gennem de sidste ca. 25 år har der været givet en række vurderinger, hvor stor en andel af kræfttilfældene i den industrialiserede del af verden, der kan tilskrives 7

arbejdsmiljøpåvirkninger, og disse har varieret fra under 1% til omkring 40% (Tomatis et al. 1997). I en nordisk undersøgelse fra 1997 blev det estimeret, at de erhvervspåvirkninger, der er dokumenteret som "sikkert kræftfremkaldende" for mennesker, er årsag til ca. 4% af alle kræftsygdomme blandt mænd i Danmark (Dreyer et al. 1997a). Dette skal dog ses i relation til, at ca. to-tredjedele af årsager til kræft endnu ikke er kendte (Olsen et al. 1997). Endelig er det ved hjælp af en anden beregningsmetode vurderet, at 6-8% af alle tilfælde af kræftforårsagede hospitalsindlæggelser for mænd og 4-5% for kvinder kan tilskrives arbejdsmiljøet i Danmark (Bach et al. 2002). I Finland blev det endelig for nyligt vurderet at arbejdsmiljøet var skyld i 8% af alle kræftdødsfald (Nurminen and Karjalainen 2001). Udsættelse for påvirkninger med kræftfremkaldende potentiale i (dele af) arbejdsmiljøet er ofte tusindefold kraftigere end tilsvarende påvirkninger i det generelle miljø; men i modsætning til i det generelle miljø, hvor relativt mange personer er udsat for relativt små påvirkninger, sker udsættelsen for specifikke kræftfremkaldende påvirkninger i arbejdsmiljøet (f.eks. asbest eller benzen) ofte kun massivt blandt mindre sub-grupper (WHO/IARC/CEC 1986; Kauppinen et al, 2000). Det er for nyligt vurderet, at i alt ca. 24% af arbejdsstyrken i Danmark (i varierende omfang) udsættes for påvirkninger i arbejdsmiljøet, der er sikkert eller sandsynligt kræftfremkaldende (Kauppinen et al, 2000). Overvågning af sammenhænge mellem erhverv og kræft på basis af store datamaterialer kan derfor dels bruges til at følge udviklingen i kræftmønsteret indenfor risikoerhverv, og potentielt bidrage til opdagelse af nye årsagssammenhænge, der ikke tidligere har været beskrevet (Hansen 1992). Allerede for ca. 150 år siden kortlagde man dødelighed af kræft og andre sygdomme i relation til erhverv i England og Wales. Kortlægningen var alene baseret på oplysninger fra dødsattester (stilling, dødsårsag, m.v.) (The Registrar General for England and Wales 1938). Det første danske forsøg på en kortlægning af kræftudbredelse går tilbage til 1908, hvor der til alle erhvervsaktive danske læger blev udsendt et spørgeskema vedrørende patienter, der dette år var under behandling for kræft den 1. april (Fibiger and Trier 1910). I alt indgik der oplysninger om 1135 kræfttilfælde. Konklusionen på undersøgelsen var, "at det ikke var muligt at relatere kræft og erhverv på basis af det foreliggende datamateriale". Basalt set var denne undersøgelse også blot et forsøg på at kategorisere kræftpatienterne med hensyn til bopæl i byer eller på landet, idet denne grove inddeling var en indikator for erhvervet (landarbejder eller håndværks/industriarbejder) 8

I 1941 publicerede Cancerregistrets senere grundlægger Johannes Clemmesen den første egentlige danske kortlægning af kræft og erhverv (1935-39), baseret på dødsattester blandt (mandlige) forsørgere inddelt i 6 hovederhverv. Formålet var, "at belyse hvilke grupper i Danmark, hvor kræft var hyppigst, og at drage de konklusioner der er mulige fra sådan undersøgelser." Det generelle billede fra undersøgelsen var, at beskæftigede indenfor landbruget havde en lav risiko for de fleste kræftformer, mens den største risiko findes inden for grupperne industri og transport. Dette var særlig udtalt for lungekræft. Clemmesen konkluderede: "Der er utvivlsomt en relation mellem erhverv og kræft" (Clemmesen 1941). Senere har Elsebeth Lynge udnyttet, at det via CPR-nummeret er muligt at koble erhvervsoplysninger fra Folketællingen (den 9. november 1970) med personer i Cancerregistret, og derved beregne relative risici for ansatte i forskellige brancher og jobkategorier sammenlignet med alle erhvervsaktive (Lynge and Thygesen 1988a; Lynge and Thygesen 1988b). Dette overvågningssystem er senest opdateret til 1987, og metoden anvendes tillige i de andre nordiske lande, hvorfor det er muligt at danne fælles-nordiske opgørelser (Andersen et al. 1999). Fortolkningen af undersøgelser, der er baseret på folketællingsdata, er imidlertid begrænset af, at erhvervsoplysningerne stammer fra dét job og den branche personen (tilfældigvis) var ansat i på dagen for folketællingen, og at der således ikke findes erhvervsoplysninger for perioden før eller efter denne dag. Endelig var Jørgen H. Olsen og Ole Møller Jensen de første der udnyttede, at alle lønmodtageres individuelle ansættelser på firmaniveau (tilbage til 1964) kan rekonstrueres fra registret for Arbejdsmarkedets Tillægspension (ATP), hvor alle lønmodtagere er obligatoriske medlemmer og kobles med Cancerregistret, således at erhvervsforløbet forud for kræftsygdom (i stedet for erhverv på en enkelt dag) kan udnyttes. Registerkobling omfattede ved etableringen midt i 1980'erne 93.810 lønmodtagere med kræft diagnosticeret i perioden 1970-79 (Olsen and Jensen 1987). Det er en udbygning af dette system med kræfttilfælde til og med 1997 og med klassificering af erhverv i 49 branchegrupper, der er genstand for denne rapport. 9

3. Formål Det er formålet med nærværende undersøgelse, at kortlægge risikoen for hver af 51 kræftformer (1970-97) blandt danske lønmodtagere i relation til forudgående ansættelse (1964-88) i de i alt 49 branchegrupper som Arbejdstilsynet normalt anvender. 4. Materiale og metode Den samlede undersøgelse er opbygget som en serie af indbyrdes uafhængige casekontrol undersøgelser, som alle bygger på samme kobling af data fra Cancerregistret (kræftdiagnose mv.), CPR-registret (vitalstatus og jobbetegnelse) og ATP- registret for Arbejdsmarkedets Tillægspension (erhvervshistorie). Princippet i en case-kontrol undersøgelse er, at man sammenligner eksponeringsoplysninger (her ansættelse i bestemte brancher) for personer (case) med en bestemt sygdom (her hver af 51 kræftformer) med erhvervsoplysninger for en stikprøve af personer uden denne sygdom. Hvis case-personerne så i større eller mindre grad end kontrolpersonerne har været ansat i bestemte brancher, tolkes kræftformen som værende henholdsvis positivt ("øget relativ risiko") eller negativt ("nedsat relativ risiko") associeret med branchen. Personerne i stikprøven vælges så vidt muligt tilfældigt fra samme persongruppe hvorfra case kommer (her lønmodtagere), dog således, at kendte risikofaktorer (konfoundere) som alder, kalendertid og køn elimineres (Pearce et al. 1989a;Pearce et al. 1989b). En oversigt over variable i det koblede datamateriale fremgår af figur 1. 4.1. Undersøgelsespersoner Personer, der har været lønmodtagere, og som dermed har betalt obligatorisk bidrag til ATP-ordningen indgår i undersøgelsen (Olsen and Jensen 1987). 4.1.1. Udvælgelse af case-grupper Alle personer, der i perioden fra 1. januar 1970 til 31. december 1997 have fået diagnosticeret kræft (case) blev udtrukket fra Cancerregistrets Edb-arkiv. I princippet er alle personer, der har fået diagnosticeret kræft i Danmark siden 1943 registreret i Cancerregistret med bl.a. personnummer, specifik kræftdiagnose (anatomisk og histologisk specificeret), 10

diagnosedato og -sted, grundlag for diagnose, udbredelse (f.eks. fjernmetastaser) og behandling (National Board of Health 1998). På basis af den anatomiske diagnose (ICD-7) blev case inddelt i 51 diagnosegrupper. Da vi blandt case imidlertid kun var interesseret i lønmodtagere, der opfyldte alderskriterierne for medlemskab af ATP-ordningen, blev personer som var født før 1. april 1897 og personer, der var under 16 år på diagnose tidspunktet ikke udtrukket. Ligeledes blev personer, der var over 84 år på diagnosetidspunktet ekskluderede. Figur 2 viser en oversigt over de tidsmæssige forhold for opfølgningsperioden i undersøgelsen. Endelig er tillige patienter, der aldrig har været medlem af ATP-ordningen (f.eks. permanent selvstændige erhvervsdrivende, studerende eller hjemmegående) forud for kræftdiagnosen ekskluderet. Det blev endvidere tilstræbt kun at medtage egentlige primære cancere. Derfor blev der kun udvalgt patienter, der var fri for tidligere kræft (dog ikke nonmelanom hudkræft) i perioden 1943 til 31. december 1969. Herved undgås, at der i undersøgelsen medtages case med tumorer, der reelt var metastaser (men ikke klassificeret som sådan), samt kræftsygdomme, der kan være et muligt resultat af behandlingen af en tidligere kræftsygdom med f.eks. cytostatika. Tabel 1 viser en samlet oversigt over antallet af potentielle case i undersøgelsen fordelt på køn, antallet der ekskluderes samt årsagen hertil, og det faktiske antal inkluderede personer. Antallet af potentielle og reelt inkluderede case fordelt på diagnose og køn fremgår af tabel 2. 4.1.2. Udvælgelse af kontrolpersoner Hver case er individuel matchet med en eller flere kontrolpersoner. I praksis er der for hver gruppe af kræftpatienter med en bestemt kræftform og samme køn, dannet en potentiel kontrolgruppe af i princippet tilfældige personer, der dog opfylder hvert af følgende kriterier: De har samme køn som case, er født i samme kalenderår, og er på samme dato som case-personen får stillet kræftdiagnosen i live og har på dette tidspunkt ikke tidligere selv haft kræft. Endvidere skal kontrolpersonen ligesom case have været lønmodtager (dvs. registreret med ansættelser i ATP-registret forud for case-personens diagnosedato). I praksis er kontrolgrupperne dannet ud fra én stor stikprøve på ca. 303.000 personer udtrukket tilfældigt fra CPR-registret, men med nogenlunde samme fordeling af fødselsår (1897 til 1980) og køn som hos kræftpatienterne. Efterfølgende er det så for hver enkel potentiel kontrol-person afprøvet om ovennævnte kriterier var opfyldt, hvorefter der blandt de tilbageblevne kandidater, der opfyldte samtlige kriterier blev foretaget lodtrækning (med tilbagelægning) 11

således, at et passende antal kontrolpersoner blev valgt til hver case-person. Antallet af valgte kontrolpersoner per case-person afhænger af det samlede antal case-personer for det pågældende køn. Det blev tilstræbt at summen af case- og kontrolpersoner for hvert køn udgjorde mindst ca. 14.000 for at opnå en optimale styrke af de statistiske analyser. Tabel 2 viser antallet af personer med hver af de valgte kræftformer og antallet af udtrukne kontrolpersoner per case, der varierer fra 1 (f.eks. lungekræft blandt både mænd og kvinder) til 370 (mycosis funguides blandt kvinder). 4.2. Erhvervshistorie Erhvervsoplysninger i form af ansættelseshistorie på firmaniveau blev rekonstrueret for hver eneste person i både case- og kontrolgruppen ved hjælp af en Edb-styret kobling via personnummeret til ATP-registret. Der er obligatorisk medlemskab til ATP-ordningen, der blev oprettet den 1. april 1964, for alle lønmodtagere mellem 16 år og pensionsalder (indtil 2000 67 år; nu 65 år). Arbejdsgiveren indbetaler en gang i kvartalet et bidrag til personens konto i ATP, der dækker både arbejdsgiverens og lønmodtagerens andel af det lovbundne beløb. For hver ansættelsesforhold registreres lønmodtagerens 10-cifrede personnummer, arbejdsgiverens 8-cifrede SE-nummer, og den kalenderperiode i kvartalet, hvor lønmodtageren har været ansat. For både case og de matchede kontrolpersoner afskæres erhvervshistorien på case-personens diagnosedato. 4.2.1. Branchekodning Siden 1975 har Danmarks Statistik kodet alle virksomheder med hensyn til branchetilhørsforhold. Det er virksomhedens økonomiske hovedaktivitet, der er afgørende for den tildelte branchekode. Siden starten blev der som basis for kodningen benyttet en 5-cifret dansk udgave (Danmarks Statistiks Erhvervsgrupperingskode - DSE 77) (Danmarks Statistik 1989) af FN's 4-cifrede ISIC-kode (International Standard Industrial classification) (United Nations 1968). Begge kodesystemer (der i store træk er ens på de første fire cifre) er hierarkisk opbygget, og hvert ekstra ciffer angiver øget detaljeringsgrad. Danmarks statistik har, hvor det har været muligt, kodet virksomhederne på 5-ciffer niveau. De ca. 40.000 virksomheder, der var lukket i perioden mellem etablering af ATP-ordningen i 1964 og introduktionen af DSE til kodning af virksomhederne i 1975, blev senere i 1987 til brug for nærværende overvågningssystem forsøgt kodet til DSE af Danmarks Statistik på basis af 12

firmanavn. Ligeledes har der ved de to efterfølgende opdateringer af "ATPcancerregisterkoblingen" i alt været ca. 35.000 firmaer uden branchekodning. Disse firmaer er ligeledes forsøgt kodet til DSE på basis af firmanavnet. Af de i alt ca. 453.000 firmaer med ATP-oplysninger, har det ikke været muligt at kode ca. 15% heraf. I 1993 gik Danmarks Statistik endvidere over til at kode firmaer efter den Europæiske Unions klassifikationssystem "NACE" (Nomenclature générale des activités économique dans les communautés européens). DSE-koder for firmaer, der i 1993 stadigvæk var aktive, blev derfor konverteret til den særlige danske 6-cifrede udgave af NACE "Dansk Branchekode" (DB-93) (Danmarks Statistik 1992), mens nye firmaer alene blev kodet hertil. Da DB-93 indeholder et højere detaljeringsniveau end DSE-77 var vi nødsaget til at bibeholde DSE-77 til kodning af firmaer i ATP-Cancerregisterkoblingen, da det ikke ville være muligt at omkode nu lukkede firmaer til detaljeringsniveauet i DB-93. Firmaer, der ved de seneste opdateringer af ATP- Cancerregisterkoblingen alene var kodet til DB-93 blev derfor tilbagekodet til DSE-77. Da Arbejdstilsynets 49 branchekoder (AT-branchegrupper) er defineret på basis af grupperinger af brancher i DB-93, blev der på basis heraf foretaget en omkodning mellem DSE via DB-93 til AT. Imidlertid var der visse brede DSE-koder (f.eks. el-, gas-, varme- og vandforsyning, uspec. (40000), landtransport, uspecificeret (71100), hvilende selskaber (81090), eller reparation af biler, husholdningsmaskiner m.v. (95100) der ikke umiddelbart kunne placeres i "AT-systemet". Disse blev klassificeret i en særlig gruppe som "AT50" sammen med firmaer uden branchekode. Bilag 1 viser relationer mellem brancheklassificeringen i henholdsvis AT-branchegrupperingen, DB og DSE. 4.2.2. Stillingsbetegnelse De i undersøgelsen anvendte stillingsbetegnelser stammer fra selvangivelsen af indkomstskat eller flyttemeddelelser til folkeregistret m.v., og er ikke historiske, ligesom det ikke har været obligatorisk at oplyse den. CPR-registret indeholder således en selvvalgt "stillingstekst" for personer, der har valg at angive en sådan. Vi har på basis heraf kodet hver person til en af de i alt 438 forskellige stillingskoder, som Danmarks statistik tidligere benyttede. Kodningen er i praksis foretaget ved at kode hver af de i alt 42.468 forskellige tekststrenge for samtlige ca. 550.000 case og kontroller, der fremkommer når man afskærer de i alt 34 mulige selvangivne karakterer til 12 karakterer. I nærværende rapport er stillingsbetegnelsen alene anvendt til klassificering af personerne i socialgrupper. 13

4.2.3. Socialgrupper Job-koderne blev endelig brugt til at klassificere case- og kontrolpersoner i 5 socialgrupper, i forhold til tilnærmede kriterier fra Socialforskningsinstituttet (Hansen 1984): I) top-funktionærer og alle akademikere, II) overordnede funktionærer, alle med mellemlang videregående uddannelse, III) funktionærer med få underordnede, IV) funktionærer uden underordnede og faglærte arbejdere, V) ufaglærte arbejdere, og endelig en gruppe, der ikke kunne klassificeres på baggrund af stillingsbetegnelsen eller hvis betegnelsen manglede. 4.2.4. Kræftformer associeret med tobaksrygning og alkoholindtagelse Ved tolkning af resultater for en række kræftformer bør man udover mulige arbejdsmiljøpåvirkninger være opmærksom på eventuel risikobidrag fra tobaksrygning og/eller alkohol indtagelse, der i nogen grad er forskellig fordelt i forskellige brancher i Danmark (Osler 1992b;Osler 1992a;Osler et al. 2001). Kræftformer, der ifølge International Agency for Research on Cancer er associeret med disse livsstilsfaktorer er angivet i figur 2 (International Agency for Research on Cancer 1986;International Agency for Research on Cancer 1988;International Agency for Research on Cancer 2002). og er endvidere anført med en særlig markering i tabel 4-1 til 4-50 ved de relevante kræftformer. 4.3. Dataanalyse. For hvert køn og for hver af de i alt 51 diagnosegrupper er risikoen ved ansættelse i hver af de 50 branchegrupper (inklusive gruppe 50, der især omfatter firmaer uden branchekode, og firmaer med DSE-koder, der ikke entydigt kunne oversættes til AT-koden) estimeret ved hjælp odds ratio (OR) på basis af betingede logistiske regressionsmodeller (Breslow and Day 1980). Der er ved beregning af OR taget hensyn til, at personerne for at regnes med til en given AT-branchegruppen skal have været ansat minimum et år i en eller flere virksomheder indenfor branchegruppen, samt at ansættelsen skal ligge minimum 10 år forud for diagnosen. OR er tillige justeret for socialgruppe og varigheden af den samlede forudgående periode som lønmodtager (tilbage til 1964). Endelig er der for hver OR beregnet 95% sikkerhedsgrænser (S.G.). PECAN-modulet i EPICURE er benyttet som statistikprogram til estimering af risici (Preston et al. 1996), mens SAS er benyttet til redigering af rådata. 14

5. Resultater og kommentarer På grund af undersøgelsens deskriptive karakter og resultaternes omfang falder det uden for denne rapports formål at give en detaljeret gennemgang af samtlige de fundne associationer mellem ansættelse i bestemte branchegrupper og øget risiko for specifikke kræftformer. Nedenstående er derfor en summarisk gennemgang af udvalgte hovedresultater. Tabellerne 4-1 til 4-50 angiver med hver af de 50 AT-branchegrupper (inklusive øvrige ) som indgange den relative risiko (OR) for hver af 51 kræftformer fordelt på henholdsvis mænd og kvinder. OR er angivet både justeret for alder og køn ( rå ), og som yderligere justeret for socialgruppe og healthy worker effekt ( ju ). Angivelsen af enten '+' eller '-' efter OR viser endvidere, at den pågældende OR er signifikant (p < 5%) henholdsvis øget eller nedsat. OR ju er tillige angivet med 95% sikkerhedsgrænser (S. G.). Det gælder for alle beregnede relative risici, at der er taget hensyn til minimum et års ansættelse indenfor branchegruppen mindst 10 år forud for kræftsygdommen. Endelig er der for kræftformer, der er veldokumenteret som relateret til tobaksrygning og/eller alkohol (International Agency for Research on Cancer 1986;International Agency for Research on Cancer 1988;International Agency for Research on Cancer 2002), angivet en særlig markering heraf i tabellerne. I alt er der 245 signifikant øget risici blandt mænd og 190 blandt kvinder, samt 121 signifikant formindskede risici blandt mænd og 55 tilsvarende blandt kvinder. Antallet af signifikante sammenhænge, såvel forøget som formindskede, varierer meget fra branchegruppe til branchegruppe. For mænd ansat indenfor branchegrupperne skibsværfter (AT-branchegruppe: 03), transport af passagerer (17), militær og politi (34), hotel og restauration (35), samt konserves og drikkevarer (39) er der i hver af branchegrupperne mindst ti kræftformer, der er signifikant øget. I alle de nævnte brancher er der en øget risiko for lungekræft, der er den hyppigste non-kutane kræftform for mænd i Danmark. Det er et generelt billede for mændene, at det især er indenfor industri, håndværk, hotel og restauration, samt persontransport, at der findes de fleste kræftformer med øget risiko, samt de højeste relative risici for specifikke kræftsygdomme. Omvendt findes der blandt ansatte inden for landbrug (AT-branchegruppe: 42), samt gartneri og skovbrug (43) henholdsvis 15 og 11 kræftformer (herunder lungekræft), hvor risikoen er signifikant mindre end for gennemsnittet. Indenfor disse to branchegrupper er der endvidere kun to kræftformer, der er signifikant øget. Andre område med mindre risici 15

end for gennemsnittet er indenfor fiskeri (AT-branchegruppe 49), undervisning og forskning (48), pleje og pasningsinstitutioner (45, 46), tekstil, beklædning og læder (24), samt ansatte ved praktiserende læger, tandlæger, fysioterapeuter m.v. (47). Allerede for perioden 1935-39 blev der i en med nutidens øjne primitiv undersøgelse af erhverv og dødelighed af lungekræft blandt mandlige lønmodtagere fundet en relativ lav risiko indenfor landbruget, og de højeste risici fandtes indenfor industri, håndværk og transport (Clemmesen 1941). Disse ældre resultater, der afspejler effekten af påvirkninger i arbejdsmiljø og livsstil i begyndelsen af 1900-tallet skal ses i sammenhæng med, at tobaksrygning på den tid var relativ ualmindelig, og derfor kun har haft ringe indflydelse på den observerede øgede lungekræftrisiko (Clemmesen 1941). For kvindernes vedkommende er det de samme fire branchegrupper som for mænd (på nær skibsværfter), hvor der findes en øget risiko for mindst ti forskellige kræftformer, heriblandt lungekræft. Der er endvidere kun få kræftformer i de samme brancher, hvor risikoen er signifikant mindre end ventet. Endvidere findes de fleste øget risici indenfor jern- og metalindustri (AT-branchegruppe: 05), el- og elektronikindustri (07), papir-, og papvarer samt bogbinding (14), kemisk industri (24), medicinalvarer og farmaceutiske råvarer (25), rengøringsvirksomhed, vaskerier og renserier (32), svine- og kreaturslagterier (37), samt indenfor brød, tobak, chokolade og sukkervarer (40). Endelig er det kun indenfor kontor og administration (AT-branchegruppe 27), at der er mindst 10 kræftformer, hvor risikoen er signifikant mindre end for gennemsnittet. Samlet er mænd og kvinder ansat inden for hotel og restauration (35) det område, hvor kræftsygeligheden er størst i forhold til gennemsnittet for lønmodtagere i Danmark. Resultaterne er i tabel 5a (mænd) og 5b (kvinder) angivet med diagnosegruppe som indgang, og sorteret efter branchegruppe med voksende relativ risiko. For overskuelighedens skyld vises kun resultater for branchegrupper, hvor de ansatte har signifikant lavere eller højere risiko end forventet (gennemsnittet). Ved hjælp af disse tabeller kan det for en bestemt kræftform ses hvilke branchegrupper, der har henholdsvis den laveste og den højeste risiko, og dermed få et indblik i kontrasten i risiko mellem branchegrupperne. For nogle kræftformer, er der kun få branchegrupper, der afviger signifikant fra gennemsnittet. Eksempler herpå er relativt sjældne kræftformer som kræft i tyndtarmen, hvortil der ikke er veldokumenterede arbejdsrelaterede årsager (Kolstad et al. 1992), samt kræft i endometriet, hvor asbestudsættelse, der er begrænset til forholdsvis få branchegrupper, er en velkendt årsag (International Agency for Research on Cancer 1977). For andre kræftformer som f.eks. 16

lungekræft er der for både mænd og kvinder relativt mange branchegrupper, hvor risikoen er signifikant øget. Lungekræft er netop den kræftform, hvor der i den videnskabelige litteratur er rapporteret om flest sammenhænge mellem specifikke arbejdsmiljøpåvirkninger og en øget risiko for denne kræftform (Hansen et al. 1998). På den anden side er det ikke umiddelbart muligt i nærværende undersøgelse at adskille effekten af tobaksrygning i forhold til lungekræft, fordi der ikke foreligger individuelle data om tobaksrygning. Brystkræft er den hyppigste kræftform blandt kvinder, og årsagerne hertil er dårligt kendte (Henderson et al. 1996). Indtil for ca. 10 år siden har denne kræftform endvidere sjældent været genstand for arbejdsmiljøundersøgelser (Blair et al. 1999;Pottern et al. 1994;Zahm et al. 1994;Zahm and Pottern 1995). Der er imidlertid for nyligt kommet mistanke om, at erhvervsmæssig udsættelse for polyaromatiskehydrocarboner (PAH), visse organiske opløsningsmidler, samt nat- og skiftearbejde er mulige årsager til brystkræft (Goldberg and Labreche 1996; Hansen 1999; Hansen 2000; Hansen 2001; Labreche and Goldberg 1997). Det er imidlertid ikke muligt på basis af nærværende undersøgelse, hvor inddelingen af lønmodtagere er sket i relativt brede grupper, at vurdere disse hypoteser yderligere. Dog er det bemærkelsesværdigt, at kvinder der er ansat indenfor færdiggørelsesarbejde (ATbranchegruppe 11, der bla. omfatter bygningsmalere), samt indenfor medicinalvarer, og farmaceutiske råvarer (26) har en henholdsvis 90% og 40% signifikant øget risiko for brystkræft. Begge branchegrupper er kendt for at have et relativt stort forbrug af organiske opløsningsmidler. Overordnet kan positive associationer mellem en given kræftform og ansættelsen i en bestemt branchegruppe med hensyn til fortsatte overvejelser inddeles i tre kategorier: 1) På forhånd kendte (klassiske) kausale sammenhænge, f.eks.: a) mænds arbejde med asbest til isoleringsformål (skibsværfter (AT-branchegruppe 03), isolering og installation (ATbranchegruppe 12), samt el- og varmeforsyning (AT-branchegruppe 04) og øget risici for lungekræft, samt mesotheliomer i bughinde og lungehinde (International Agency for Research on Cancer 1977); b) mænds øgede risiko for næse og bihulekræft efter ansættelse i træ- og møbelindustrien (AT-branchegruppe 20), samt indenfor murer-, snedker-, tømrerforretninger (AT-branchegruppe 10) (International Agency for Research on Cancer 1995); c) øget risiko for kræft i mundhule, svælg, strube og lever blandt ansatte inden for hotel- og restaurationsbranchen (AT-branchegruppe 35) (International Agency for Research on Cancer 17