SCENARIER FOR FREMTIDENS SUNDHED OBS! Dette er et procesdokument med foreløbige og ufærdige scenariebeskrivelser. Dokumentet må ikke bruges i anden sammenhænge end Boxing Future Health. Af Steen Svendsen og Søren Steen Olsen, Public Futures Scenariemetoden er en måde at arbejde med fremtidens usikkerheder på. Til forskel fra en fremskrivning eller en prognose er scenarier kvalitative fortællinger om mulige fremtider, som er mere helhedsorienterede. Det enkelte scenarie får relevans ved at det ses i sammenhæng med alternativerne. Til sammen tegner scenarierne et mulighedsrum for fremtiden. 2X2 MATRIX-METODE En meget anvendt scenariemetode til at reducere kompleksiteten er den såkaldte 2x2 matrix-metode. Her finder man to hoveddimensioner, som hver repræsenterer en væsentlig og usikker variabel. Dem repræsenterer man ved to akser, der krydser hinanden, hvorved der fremkommer en figur med fire kvadranter. Hver kvadrant repræsenterer et scenarieunivers, hvor man kan gå ind og udfolde en historie om fremtiden. Dermed har man et sæt af fire scenarier, som er forskellige, som bygger på samme dimensioner, og som er fremkommet på en forståelig og gennemsigtig måde. Det gør det til gengæld meget afgørende hvilke dimensioner eller akser, man vælger. For selvfølgelig må man være bevidst om, at reduktionen af usikkerheden om fremtiden til to hoveddimensioner er en grov forenkling. Man kan forsøge at tage højde for dette ved at inddrage andre dimensioner i udfoldelsen af scenarierne. TO AKSER FOR FREMTIDENS SUNDHED I Boxing Future Health har vi arbejdet med mange dimensioner af fremtidens sundhed på workshops for eksperter på sundhedsområdet, i dybdeinterviews med eksperter på området og gennem desk research. Vi har arbejdet med indre, ydre, fælles og individuelle dimensioner. Med baseline-fremskrivninger og tendenser inden for teknologi, kultur, økonomi samt sundhedsforståelse og historiske perspektiveringer. På den baggrund har vi valgt at bygge de endelige scenarier over dels en dimension, der handler om forståelse af sundhed, og dels en dimension, der handler om, hvordan fremtidens sundhedsområde organiseres. Vi kalder dem også hvad - aksen og hvordan - aksen. En akse om, hvad sundhed er, og en akse om, hvordan vi arbejder med det. FORSTÅELSER AF SUNDHED/SYGDOM Kroppen vs. Livet Hvad-aksen går fra kroppen som det ene yderpunkt til livet i den anden ende. Sundhed og sygdom handler om kroppen. Men det handler også om kroppens samspil med omverdenen og om, hvordan vi forstår vores krop og vores liv. Man kan have en fuldt kropsorienteret forståelse af sygdom og sundhed, hvilket er hovedindfaldsvinklen i det såkaldte biomedicinske paradigme. En forståelse forankret i en lang tradition, som har manifesteret sig i mange medicinske landvindinger og i de strukturer, der kendetegner sundhedsvæsenet i dag. Man kan også have en forståelse, hvor kroppen Figur 1 1
ses i sammenhæng med livet som det udspiller sig i kultur og samfund, og som det forstås i et meningsgivende perspektiv et perspektiv, der kan handle om mere end kroppen isoleret set og som kan inddrage psykiske, sociale og personlige aspekter. Filosofiske og spirituelle aspekter. ORGANISERINGEN AF SUNDHED Fælles vs. individuelt Hvordan-aksen repræsenterer et forløb fra et fælles, top-down baseret sundhedsvæsen i den ene ende til et individuelt rettet og mangfoldigt system i den anden ende. Det fælles sundhedsvæsen kendetegner situationen i Danmark i dag, hvor der er universel sundhedsdækning og en lovbaseret nem og lige adgang til sundhedsydelser, som i alt overvejende grad er offentligt finansieret over skatterne, og som leveres af en offentlig sundhedssektor. Men betegnelsen fælles vil også kunne omfatte anderledes modeller med politisk forankret universel dækning og regulering. I den anden ende hedder det individuelt - mange aktører. Her har den enkelte patient og sundhedsforbruger mange flere muligheder for at efterspørge individuelle sundhedsydelser, og der er mange forskellige aktører, der leverer. Det kan de gøre ud fra forskellige tilgange og betalingsmodeller. Det er et mere mangfoldigt og bottom-up-præget sundhedsområde. I figuren ses de to akser krydsede, og der er markeret et scenarie med titel i hver kvadrant. De fire scenarier er følgende: 1. Det meste for de fleste 2. Det sunde menneske 3. Ministry of Root Causes 4. Sundheds bazar I det følgende præsenteres de fire fortællinger om fremtidens sundhed og sygdom 2050. SCENARIE-SNACKS FÆLLES DET MESTE for de fleste Ministry of ROOT CAUSES KROPPEN LIVET Det SUNDE menneske INDIVIDUELT Sundheds BAZAR 2
Scenarier #1 DET MESTE FOR DE FLESTE Sundhedsvæsenet handler om offentlig kernevelfærd. Det gjorde det i 1990erne og det gør det i 2050. Forandringer og nye vilkår kræver tilpasninger og valg, og i Danmark vælges det brede. Forbedret middellevetid, behandling af folkesygdomme og lighed i sundhed er vigtige mål, og langt de fleste patienter med de almindeligste sygdomme får en god behandling. Men Det Nationale Sundhedsråd prioriterer skarpt, og Danmark kan ikke være med i front på de nyeste behandlinger og sundhedsteknologier. Den eksplosive teknologiske udvikling, som har præget området i de sidste mange år, har medført store fremskridt. Men den indeholder også en risiko for en tilsvarende ek splosiv udvikling i udgifterne, når nye efterspurgte og dyre behandlinger løbende skal introduceres i det samlede udbud. I lande, hvor man har decentrale og markedsbaserede syste mer med svag central styring har man præcist set en sådan udvikling. I Danmark har vi, trods løbende tilpasninger og innovation er, fastholdt en mere samlet struktur, baseret på et stærkt offentligt sundhedsvæsen, supersygehuse og fokus på primær sektor. Det har givet bedre muligheder for at sikre en styret og kontrolleret udvikling, der lægger loft over pris- og udbudsudviklingen. Det betyder også, at vi ikke kan behan dle alt, og at vi ikke altid har adgang til de nyeste og dyreste teknologier, lægemidler og behandlinger. Men vi oprethold er et sundhedsvæsen, der klarer det meste for de fleste. Et sundhedsvæsen, der leverer effektivt og optimalt inden for fornuftige rammer. Gevinsten er tryghed, og en vis sikkerhed for, at udgifterne ikke løber løbsk. Det offentlige sundhedsvæsen er vores fælles sikkerheds net, når der er brug for det, men man skal løbe stærkt for at blive på stedet på fremtidens sundhedsområde! Det kræver skarpt fokus på organisering og på gevinstrealiseringen ved indførelsen af ny teknologi. En hovednyskabelse har været oprettelsen af det magtfulde Nationale Sundhedsråd (DNS), hvor det bærende princip er en bevidst og ekspertstyret udvikling af udgifter og investeringer med henblik på, at alle danske borgere har lige adgang til et prioriteret kvalitetssundhedstilbud. Et tilbud, der dækker alle de almindeligste diagnoser og behandlinger, og med en særlig vægt på de store brede folkesygdomme, herunder ikke mindst aldersbetingede sygdomme og hjernesygdomme. Systemet bygger videre på de rammer, der allerede var på plads i 2010erne i form af bl.a. en vidtrækkende sygehusreform, bygningen af de såkaldte supersygehuse, fokus på primær sektor og indførelsen af et uafhængigt medicinråd, forløberen for DNS. Vi har lært at leve med, at Danmark ikke kan være verdens mester på alle distancer. Også selvom der løbende opstår kritik grundet det (bevidst valgte) teknologiske efterslæb, tabet af forskningsmiljøer på den internationale forkant, eller patienter, der må søge livsvigtig behandling i udlandet hvis de har råd. Overordnet set er der konsensus om, at det er fornuftigt og økonomisk at arbejde med politiske og faglige åbne priorit-eringer. Det er et brud med tidligere tiders mere lukkede og tilfældige prioriteringer. Og ofte vil det betyde, at Danmark tilbyder de nyeste behandlinger 3-5 år senere, og til en meget lavere pris. Behandlinger, som måske i det samlede billede kun er af marginal betydning for folkesundheden og den samlede kernevelfærd. 3
Scenarier #2 DET SUNDE MENNESKE Teknologi og nye forretningsmodeller skaber stor dynamik på sundhedsområdet og flytter grænserne for både sygdom og sundhed. Folk er stærkt optagede af deres personlige sundhed og benytter sig af de mange nye muligheder for forebyggelse, diagnosticering, behandling og præstationsforbedring. Det offentlige sundhedsvæsen forsøger af følge med, og drager også fordel af de nye muligheder, men har generelt en basisrolle som offentlig forsyningsvirksomhed. Op gennem 10 erne blev der talt meget om den autonome pa tient og personlig medicin til at forbedre forebyggelse, diagnostik og behandling. Det er blevet til virkelighed, og er drevet af den enkeltes ønske om større indsigt i personlige forhold, og af tilbud fra især internationale virksomheder om at få det. Sundhed er blevet et afgørende vækstmarked på B2C-marke det, og et sandt boom af nye services og produkter strømmer ind til sundhedsoptagede danskere. Din personlige sundhed og sygdom kan følges i alt fra gentest til tandbørsten. Fra morgenmaden til nattesøvnen. Den individuelle sundhedspro fil er reel og vigtig, og mulighederne for at følge ens egen udvikling er dragende. Det optager mange meget. Gevinsten har været en styrkelse af den enkelte patients/borgers ind-sigt i eget helbred og udviklingen af løsninger skræddersyet til den enkeltes behov. Demokratisering og empowerment er nøgleordene. Drivkraften har i høj grad også været teknologien - ikke mindst digitaliseringen koblet med nye forretningsmodeller, som har disruptet dele af den traditionelle offentlige sund hedssektor. De mange data om den enkeltes sundhed og sygdom indgår ofte i servicepakker, hvor private sundhedsak tører tilbyder digital overvågning, personlig coaching og om nødvendigt behandling. Adgang til personlige sundhedsdata er efterhånden også blevet et udbredt krav fra forsikrings-branchen. Til gengæld tilbyder de meget specifikke og indivi duelle forsikringspakker og præmier. I det offentlige sundhedsvæsen mærker man både en øget interesse og en større bekymring for sundhed og sygdom, som kan være svær at honorere inden for systemet. Der bred er sig en ny sundhedsmentalitet, og som en ældre overlæge udtaler: Alt handler om sundhed. Men det offentlige følger udviklingen og forsøger samtidig at udnytte de muligheder, der skabes inden for fx big-data og optimering af individuelle behandlingsforløb. Med de mange nye personlige data er sikkerhed og ret tigheder naturligvis centrale spørgsmål. Det samme er ulighed i sundhed og sygdom. En del har dog svært ved at få økonomisk eller mentalt overskud til at være med på den individualiserede sundhedsbølge. Det kan simpelthen være svært at være syg i et samfund optaget af sundhed, og der lurer altid en risiko for stigmatisering af sygdom, når den enkelte i højere grad bliver herre over egen sundhed. Der er også kritik af en opfattet neurotisk optagethed af egen sundhed, som kan risikere at virke sygeliggørende. Det æn drer dog ikke ved det overordnede billede af en tid, hvor den enkelte tager hånd om egen sundhed. 4
Scenarier #3 MINISTRY OF ROOT CAUSES Ministry of Root Causes sidder solidt for bordenden for sundhedspolitikken. Opgaven er at eliminere kilder til sygdom og fremme kilder til sundhed. Det handler om at skabe gode sunde rammevilkår et sundt samfund. Miljø, arbejdsliv, trafik, fødevareproduktion, livsmønstre, nære relationer tænkes sammen, sundhedshensyn indbygges i alle politikområder og er en vigtig drivkraft i samfundsudviklingen. Make life fit er tidens slogan. Udviklingen blev foranlediget af stigende sygdomspres (ikke mindst stigende antal psykisk syge og kronikere), stadig mere viden om betydningen af habitat for vores livskvalitet, og iværksat af modige og visionære politikere i tæt samspil med fagper soner, interessenter og borgere. Din sundhed er ikke bestemt af skæbnen, og epigenetikken har påvist, at vi ikke blot er en isoleret organisme bestemt af vores DNA-strenge og gener, men også er præget af vores omgivelser. Vi lever i samspil med andre, og det samlede økosystem har betydning for vores helbred. Sundhed er et resultat af dynamisk vekselvirkning mellem menneskets biologiske, psykologiske, sociale og klimamæssige omstæn digheder. Hvorfor blive ved med at behandle de samme symptomer og sygdomme, når vi kan skabe sunde samfund, som kan forebygge dem? blev det sagt, eller som det engelsksprogede slogan lød Make life fit. Danmark er i de senere år blevet foregangsland for samtænkning og behandling af årsager til sygdom, og sund-hedsområdet er blevet et afgørende politikområde. Målet er at skabe et sundt samfund og en hverdag til gavn for mennesker og med de bedst mulige betingelser for at yde i den kreative økonomi, hvor mentalt overskud er altafgørende. Health is wealth, som det hedder. Som patient bliver man lige så ofte mødt af en sagsbe handler eller coach, som af en læge. Mange har stor glæde af den holistiske tilgang. Ikke mindst socialt udsatte, som traditionelt har optaget store dele af sundhedsressourcerne. Andre kan finde tilgangen omklamrende, men de oplever dog også, at der er noget om snakken. Viden om samspil og teknologiske løsninger, der kan skabe disse sammenhænge, er i høj kurs. Et eksempel er Healthy Cities, hvor alle elementer i bylivet trafik, arbejde, uddan nelse, sociale relationer og aktiviteter, kost, forurening, støj tænkes sammen ud fra ønsket om at optimere de sundheds mæssige betingelser for byboerne. Sundhed er blevet argument for markante samfundsforan dringer, og det kræver forståelse og koordinering på tværs af fagområder og sektorer. Alt er ikke lykkedes, men retningen er klar. Vi vil sundhed. Nogle vil mene, at sundhed har erstat-tet målet om lykke. Andre at vi er blevet bange for livet, og lader formynderstaten tage over. Onde tunger vil sige, at vi har opgivet tanken om at redde klimaet, så nu handler det om at redde os selv. Men det er et ambitiøst mål at skabe et sundt samfund. 5
Scenarier #4 SUNDHEDSBAZAR Sundhed handler om mere end kroppen og fravær af sygdom. Det handler om livet selv, og der er en søgen efter mening. Fra mange sider gøres der op med det snævre og lukkede syn på sygdom i det klassiske biomedicinske sundhedsparadigme. Resultatet er ikke et samlet nyt paradigme, men en larmende bazar af divergerende og rivaliserende tilgange. Sygdom og sundhed er legemlige fænomener. Men de er mere end det. Det handler også om, hvordan vi forholder os til dem, og det handler om livet i et større perspektiv. Ikke mindst, når kroniske sygdomme og psykiske lidelser er blevet så stor og stigende del af den samlede sygdomsbyrde og af tilværelsen for de mange, der er berørt. Det er den røde tråd i udviklingen på sundhedsområdet, der ellers kan forekomme at stritte i mange retninger. Vi lever i en radikal opbrudstid, hvor det biomedicinske para digme og dets fokus på at genetablere den biologiske orden i vores organisme, er udfordret af en mangfoldighed af nye paradigmer. Paradigmer, som eksisterer side om side, og som hver især tilbyder en unik tilgang til sundhed og sygdom. Og ofte også unikke svar på eksistentielle spørgsmål og meningen med livet. Nogle er fasttømrede og har rod i spirituelle livsanskuelse og metasundhed. Andre er mere fokuserede og beskæftiger sig med bestemte sundhedsområder og -praksisser. Atter andre danner sig omkring specifikke kroniske lidelser, hvor patienter og pårørende hjælper og støtter hinanden. Samtidig er disse fællesskaber ramme om en både dyb og kvalificeret viden - nogle vil sige visdom. Nogle dyrker det naturlige og holistiske. Andre jagter det perfekte, højtpræsterende augmenterede liv med brug af avancerede tekniske hjælpemidler og stimulanser. Det traditionelle sundhedsvæsen har legitimitet og autoritet, når det virker. Problemet opstår, når det ikke virker. Så opleves eventuelle forsøg på at opretholde autoriteten fx ved at fremhæve videnskabelighed ikke som en del af løsningen, men tværtimod som en del af problemet med konflikter til følge. Konflikter, som kommer til udtryk i samfundsdebatten og i det offentlige og politiske rum, men som også udspiller sig i nære relationer, i den enkelte familie, hvor pårørende kan have dramatisk forskellige syn på, hvad der er den rette diagnose og behandling. Opfattelsen af sundhed og sygdom har bevæget sig betyde ligt siden midten af 10erne. Men samtidig kan vi ikke sige, at vi er kommet frem til en ny destination. Den klassiske biomedicinske tilgang er blevet udfordret af en bazar af tilgange og forståelser af sundhed, hvor den bevidste sund hedsforbruger forsøger at orientere sig, men også med en stigende accept af, at sundhed og sygdom nok er en livslang læringsproces. 6