Neuro-optometrist og svagsynsoptiker Karsten Haarh DTHS Synsfaglige Netværksdage 2017
DTHS Synsfaglige Netværksdage 2017 Udredning af borgere med erhvervet hjerneskade; (neuro-)optometristens rolle. Optometrisk rehabilitering: Kompensation og genoptræning
Generelle betragtninger kontra individuelle Alle mennesker er unikke Jeg kommer i dette indlæg med en del generelle betragtninger De vil passe på mange, men skal ofte gradbøjes Individuelle kompensationer og forskellige personlige resourcer gør at de samme testresultater ofte danner basis for forskellige konklusioner og tiltag
Gør fagspecifik uddannelse os svagsynede? Fagspecifikt verdenssyn gør at vi ser på de samme funktionsnedsættelser med forskellige øjne Jo mere vi lærer indenfor vores eget speciale, jo mindre ser vi andre muligheder
Optometriens verden Den grundlæggende uddannelse indeholder i dag basal kontaktlinsetilpasning og har som valgfri fagsvagsyn og synstræning (begge på et basalt niveau) Specialer, som kræver kvalificerende efteruddannelse Kontaktlinser (omfattet af vores autorisation) Svagsyn (omfattet af vores autorisation) Synstræning (specialet er ikke omfattet af vores autorisation); og 2 subspecialer: 1. Generelle indlæringssvagheder og visuelle dysfunktioner 2. Visuelle dysfunktioner efter erhvervet hjerneskade Optikere, som de fleste stadig kalder os alle, er i lovgivningsmæssig forstand uddannet før den 1. juli 2014 og har IKKE erhvervet ret til selvstændigt at beskæftige sig med kontaktlinser.
Autorisation fra 1. oktober 1994» 68. Autorisation som kontaktlinseoptiker meddeles den, der har opnået autorisation som optiker, og som herudover har bestået en af undervisningsministeren godkendt uddannelse i kontaktlinsetilpasning eller gennemført et udenlandsk uddannelsesforløb, der kan sidestilles hermed, jf. 2 og 3. Ansøgning om autorisation som kontaktlinseoptiker skal indgives til Sundhedsstyrelsen inden den 1. januar 2016. Stk. 2. Autorisation som optometrist meddeles den, der har bestået dansk optometristeksamen eller en udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed, jf. 2 og 3. Stk. 3. Ret til at betegne sig som kontaktlinseoptiker og optometrist har kun den, der har autorisation som kontaktlinseoptiker eller optometrist. Stk. 4. Ret til at udøve virksomhed som kontaktlinseoptiker og optometrist har kun den, der har autorisation som kontaktlinseoptiker eller optometrist, jf. dog stk. 7. Stk. 5. Virksomhed som kontaktlinseoptiker og optometrist omfatter ud over virksomhed som optiker, jf. 67, stk. 4, tillige tilpasning, kontrol og udlevering af kontaktlinser. https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=134603
Hvor er optometristens fokus Det afhænger af speciale/efteruddannelse Alm. butiksoptiker/-optometrist: Bedste visus Kontaktlinseoptiker: Bedste visus Svagsynsoptiker: Funktionsorienteret, men stadig tænkes i visus og kontrastopfattelse Synstræning/Neurooptometrist: Funktionsorienteret
Skeffingtons 4 cirkler Hvor er det Hvad er det Dorsale synsbaner Ventrale synsbaner Hvad ved jeg Hvor er jeg om det og hvad kan jeg gøre med det
Centrering hvor er det: Forståelse af rum og tid. Hvor ting er i rummet omkring os. Hvor hurtigt bevæger de sig og hvor hurtigt bevæger vi os. Omfatter især vores perifere syn og dorsale synsbaner samt vergenser øjenmotorisk perception. VOR vigtig her, når vi er i bevægelse. Perception af afstande og bevægelser er lært gennem bevægelse. God centering er afhængig af god Antigravity. Identifikation hvad er det: Synsindtryk, som kommer fra de centrale makulære områder er afhængige af vores vene til at fokusere (akkommodere). De går fra visuel cortex via de ventrale synsbaner til bl.a. sproglige områder. En god centrering er nødvendig for en god fokusering (akkommodation) Antigravity hvor er jeg: Den nødvendige forståelse af vores egen krop, dens holdning og bevægelser under indflydelse af tyngdekraften. Omfatter motorisk perception, vestibulære signaler og syn. Speech-auditory hvad ved jeg om det og hvad kan jeg gøre med det: Erfaringer og viden samlet gennem livet om hvad vi har set og hvordan vi har reageret på det. Vi skal have erfaret noget eller noget lignende for at kunne forstå det vi ser. God visualisering kan sætte os i stand til at forstå eller forudsige hændelser, hvis vi mangler data.
Synet er med på alle niveauer Følelsesmæssig og social adfærd Specifikke færdigheder Skole: Læsning, skrivning, regning. Sport, håndværk, bilkørsel, cykling osv. Kognitive færdigheder (mental intelligens). Opmærksomhed, perception, koncentration, selvkontrol, organisation, forestilling og visualisering Motoriske færdigheder og forståelse (motorisk intelligens). Finmotrisk koordination: Øjne, tunge, fingre og tæer. Vestibulær integrering: Indre øre, muskelsans og synet. Grovmotorisk koordination: Hoved, krop, arme og ben. Basal sanse- og primitive refleksintegration. Biokemiske balancer
Funktionsniveau Let - anstrengt Synergi Højeste funktionsniveau og meget energikrævende. Funktionsniveau monokulært(et øje) X 1,4. In the zone. Integration Uden den signalforstærkning der sker ved Synergi -niveau. Interaktion Lejlighedsvis samarbejde mellem de 2 kanaler, i stand til at fastholde i kortere perioder og ved lave opgavekrav. Interferens Kan kun kortvarigt etablere og fastholde ensartet funktionsniveau på de visuelle færdigheder. Signal-støj forhold påvirker funktion. Alternering Veksler mellem højre-venstre synskanal(øje). Signal-støj forhold påvirker funktion. Ensidig Bruger kun den ene side(øje); eks. ved skelen.
Neurooptometrisk udredning/undersøgelse: Helheds- og funktionsorienteret Visuel perception Fysiske visuelle færdigheder Vestibular integration Motorisk integration Refleks-integration Grad af opmærksomhed Energi-niveau Biokemi
Synsundersøgelse på borgere med erhvervet hjerneskade Udtrætning (behov for mange små pauser) Øget følsomhed (lyde, digitale medier, rumbelysning og (udefrakommende) sollys) Integrationsmæssige problemstillinger (adresser kun 1 ting ad gangen) Undersøgers påklædning (undgå mønstre og lyse, skarpe og blændende farver) Keep it simple korte præcise spørgsmål giver korte præcise svar (måske) Den anderledes tilgang gælder uanset om det er med henblik på kompenserende hovedbårne hjælpemidler eller kompenserende og/eller genoptrænings-strategi ved rehabiliterende synstræning
Generelt høj følsomhed: Det er en meget sårbar gruppe Inklusion (integration) exclusion (sortering) Hyperacusis Lysfølsomhed Kognitiv forvirring ved for høj sanse-informativt load (signal-støjforhold) Udtrætning og behov for hyppige pauser (palming/se sort, evt. med nedkølet/opvarmet gelbrille/vædet bomuld/??)
Udredning/undersøgelse: Visus er den styrke der giver den bedste visus altid den der giver den bedste funktionalitet? Kontrastopfattelse - filterglas Synsfelt scanningsteknikker /prismekompensation (Eli Peli) Okulær motilitet kvantitet, kvalitet og funktionalitet Visuel integration, perception, identifikation (ventrale) og motorisk (dorsale) Samsynsreserver - udtrætning Visuel spændvidde opretholde Stressreducerende korrektioner Syn og rum-retningsopfattelse Syn og balance (VOR, okulær og generel proprioseption m.m.) Lysfølsomhed - farvede linser/filterglas Rehabiliterende og/eller kompenserende træning
Visuelle problemstillinger generelt: Okulomotorisk funktionalitet; Kvalitet og udholdenhed af øjenbevægelser (vurderingen afviger fra gængs oftalmologisk praksis) Okulomotorisk integration; herunder påvirkning på rumlig perception (stereopsis), VOR, OKN, diplopi, indflydelse på generel balance, motorisk reaktionshastighed og effektivitet Ude af stand til at inkludere/integrere og ekskludere/sortere (lysfølsomhed, hyperacusis, kognitiv formåen mv.) Svækket integration perifert og centralt synsfelt (magno-pavo/dorsale-ventrale/ambient-focal) Ofte primært neglect-suppression (?)/manglende integration af det perifere synsfelt og øjenmotoriske dysfunktioner på det grundlag Synsfeltsudfald, der udover det forringede overblik giver okulomotoriske, rumlige og balancemæssige problem-stillinger pg.a. den reducerede/ændrede sanseinformation Svækket udholdenhed (akkomodation?, konvergens?,..), navnlig ved næropgaver? (Skeffington: the socially compulsive visually near- centered task is a biologically unacceptable task )
Kompenserende hjælpemidler: Almindeligt korrektionsbehov (visus?) Prismekorrektion ved dobbeltsyn, evt. lejlighedsvis dobbeltsyn, dobbeltkonturering og/eller udtrætning (pas på med ændringer i spatialperception/ rumlig-retningesans når afstandskorrektion) Oklusion kan være et alternativ når diplopi ikke kan kompenseres Stressreducerende specialkorrektioner (additioner og prismer); at kunne opretholde funktionsevne (koncentration, forståelse mv.) Filterfarver som kompensation for neurologisk betinget lysfølsomhed Brilleglasforstørrelse (pas på med ændringer i spatialperception/rum-retningesans, når afstandskorrektion) Svagsynsoptik, når reduceret visus giver besvær Andre kompenserende tiltag: Eks. dobbelt linieafstand, forstørrelse af tekst, markører, læseblænder/-rammer, specielle Pc-baserede løsninger, farvede overlay, f.lux..
Visus-orienteret korrektion Her ligger de klassiske optometriske arbejdsområder; de kompenserende korrektioner Brydningsfejl (lang- og nærsynet samt bygningsfejl) Prismekorrektioner ved dobbeltsyn Der bør altid afdækning af det grundlæggende kompensationsbehov før specielle tiltag inddrages i handlingsplanen.
Prismekorrektion Prismer finder du i alle brillekorrektioner når der ses væk fra det center-nære område i brilleglasset Kan kompenserer for dobbeltsyn Kan aflaster dysfunktioner samsyn (eks. konvergensinsufficiens) Påvirker rum-retningssans(spatialperception) Stressreducerende specialkorrektioner
Special-additioner Normalt er det kompensation for aldersbetinget nedsat fokuseringsevne Dysfunktion i fokuseringssystemet (akkomodation); eks. læsetillæg Forstørrelseseffekt Stressreducerende specialkorrektioner
Filterglas brug og misbrug 1/2 Omkring kompensation for lysfølsomhed skal der hele tiden overvejes hvorvidt man skaber: En unødvendig kronisk afhængighed ved, at anbefale/ordinere mørke solbrillefarver. Den retinale og kognitive/sansemæssige adaptation gør at man ved længere tids brug af unødvendigt mørke filterglas vil have meget svært ved at klare sig uden Funktionel farveblindhed som kan være mere eller mindre uhensigtsmæssige i hverdagen, både i privat- og arbejdslivet Udover et stort udvalg af glasfarver til kompensation for generel og specifik lysfølsomhed er der de senere år kommet en lang række af specialfarver, som har vist sig at kompensere bedre for lysfølsomhed ved erhvervet hjerneskade end hvad man tidligere kunne tilbyde. Og fordelen ved mange af de farver er, at de kan fås i flere mørkhedsgrader og derfor kan laves lysere end hvad man tidligere kunne
Filterglas brug og misbrug 2/2 Nogle med erhvervet hjerneskade vil reagere negativt på kontrastforbedrende filtre og have behov for mørkere glas end hvis det er et ikke kontrastforbedrende filter Og filterafprøvning bør først laves, efter den stressreducerende korrektion er fundet, brillen er lavet eller styrken sat i prøvebrillen. Lysfølsomheden vil (hos nogle) være kraftigere når den binoculære(2 øjne) stress ikke er kompenseret. Og derfor kan vi finde behov for mørkere filterglas end nødvendigt, når man tester uden den stressreducerende korrektion.
Lysfølsomhed, klassisk Patalogisk betinget: Grå stær/caterakt Grøn stær/glaucom Betændelse i øjet (conjuntivitis, keratitis, iritis m.m.) Tilskud kan vurderes efter 112, bilag 2 pkt. 7 (sygdomsbetinget lysfølsomhed) Neurologisk betinget: Migræne Visuelle dysfunktioner Tilskud???
Hvad kan årsag være til neurologisk betinget lysfølsomhed, når der ikke er en påviselig okulær indikation (diagnose) Evidens WHO: Evidens er ikke et bevis, men et udtryk for den bedst mulige viden tilgængelig på det givne tidspunkt. Viden forståelsen flytter sig dynamisk i takt med at der forskes. Studiedesign og evidensstyrke (WHO) Meta-studie - Sammenfatning af resultater fra flere uafhængige undersøgelser med statistiske metoder (meta = bagved/efter). I en metaanalyse bruger man statistiske teknikker til at integrere resultaterne af flere forskellige studier i en systematisk forskningsoversigt. Kontrollerede undersøgelse: Systematiske oversigter baseret på randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er den gyldne standard inden for medicinsk behandling. RCT fokuserer alene på effekten af indsatsen, uafhængig af den kontekst, den foregår i. Placebo effekten er ikke helt nøjagtig, da en lille del bliver bedre, bare ved det at de selv tror de bliver behandlet (psykisk effekt) Kohorteundersøgelser (ser frem) - Et observationsstudie, hvor undersøgelsesgruppen, kohorten, følges over tid. Forskellige undergrupper sammenlignes for at undersøge eksempelvis mennesker der har været udsat for en given faktor i forhold til mennesker der ikke har været det. Case kontrol (ser tilbage I et casestudie undersøger og beskriver man en enkelt eller en mindre gruppe af personer, familier eller lignende, for at opnå en bedre forståelse af et givent område eller problem.
Hypotese ikke videnskabeligt bevist Dysfunktion for neural integration og timing af aktionspotentialer for: Magnocellulære struktur i LGN, som primært bearbejder neural information fra det perifere område af retina går til isselapperne Parvocellulære struktur i LGN, som primært bearbejder neural information fra det centrale område af retina går til tindingelapperne
Hypotese ikke videnskabeligt bevist Neural processeringshastighed og integration i den dorsale (lokalisering/hvor/ambiente) bane af signaler fra de magnocellulære strukturer Neural processeringshastighed og integration i den ventrale (identifikation/hvad/fokale) bane af signaler fra de parvoocellulære strukturer
Hypotese ikke videnskabeligt bevist Neural processeringshastighed og integration af de 4 fotosensitive retinaceller (blå, grøn og rød-følsomme tappe og stave med sort-hvidt syn)
Genoptræning af synsfunktioner: Neurologisk baseret synergi øger funktionsniveau med faktor 1,4 (visus, kontrastfølsomhed) Den spatiale perception (rum-retningssans) er væsentligt baseret på stereopsis (Z-akseproblematik); specielt når <5 m. Personlige resourcer og personligt netværk Selvstændig hjemmetræning (nødvendigt med initiativ, opmærksomhed.) Assisteret træning (BOMI-modellen) At opnå relevant overførselsværdi og ikke kun begrænsede øjenfærdigheder. Hvor langt skal/kan vi gå (bedst mulig/selvhjulpen/symptomorienteret)
Et væsentligt element ved neurooptometrisk rehabilitering er øvelserne Neurooptometrisk rehabilitering har til formål at skaffe patienten de meningsfyldte visuelle erfaringer som er nødvendige for at genudvikle kvalitet, præcisition, hastighed og stamina (informationshentning/samsyn), samt at udvikle en sikker, stabil og detalieret indre repræsentation af den ydre verden som solid base for al bevægelse, simulation og planlægning ((XYZ(t))* space world ) Daglig egenindsats 10-40 minutter OBS: Man genoptræner IKKE svage muskler eller nerver, men udnytter den til rådighed værende hardware.
Hvad får borgeren ud af det? Forbedring af evnen til, vedvarende at arbejde på kortere afstande. Bedre brug af det perifere synsfelt. Du opfatter helheden nemmere og bedre. Forbedring af fokuseringsfleksibilitet, når du flytter din opmærksomhed fra afstand til nær og fra nær til afstand Forbedring af visuel reaktionstid. Forbedring af evnen til, at få et kognitivt udbytte af læsning og PCarbejde over længere tid. Forbedret sensibilisering ( visuel mindfullnes ), så borger bliver bedre i stand til at reagere på tegn på udtrætning. Forbedring af det optomotoriske apparats ydeevne og fleksibilitet hvilket giver et forbedret samarbejdet mellem de 2 øjne og mindsker udtrætning.
Hvad er neurooptometri 1/2 Neuro-optometrisk rehabilitering er et individualiseret behandlingsregime for patienter med visuelle dysfunktioner som direkte følgevirkning ved fysiske dysfunktioner, erhvervet hjerneskade og andre neurologiske skader. Neuro-optometrisk rehabiliterende undervisning fokuserer på rehabilitering af visuelle, perceptuelle og motoriske dysfunktioner. Det inkluderer, men begrænser sig ikke til, erhvervet skelen, dobbeltsyn, binokulære dysfunktioner, konvergens og/eller akkomodative parese/paralyse, okulomotoriske dysfunktioner, visuel-spatial dysfunktion, visuel perceptuel and kognitive dysfunktioner, and traumatisk visual visustab/-svækkelse.. William V. Padula, O.D., FAAO, FNOR: (NORA)
Hvad er neurooptometri 2/2 Hvis øjnene skal styres præcist, må kroppen være i balance og velkoordineret. Samtidig skal balanceimpulser fra proprioseption (muskel- ledsans og tactilt fra fødderne), vestibularsans (det indre øre) og synet afstemmes hurtigt og effektivt med hinanden. Når dette ikke sker kan man tabe koncentrationen eller man kan opleve svimmelhed og køresyge. Fokusering og kontrol over synets forskellige komponenter giver mulighed for at udnytte sin krop og sin forstand bedst muligt. Problemer med dobbeltsyn, træthed og nedsat koncentrationsevne reduceres bedst muligt, når man lærer at bruge synet bedst muligt. Indlæres relevante synsfunktioner optimalt, så forsvinder disse synsrelaterede problemer helt. Synet styrer nemlig alle vores handlinger! Alle disse komponenter, - ikke blot synsskarphed og eventuel brillestyrke indgår i neurooptometrisk vurdering og rehabilitering. Skader der forårsager synsproblemer som blodprop i hjernen, hjerneblødning, piskesmældslæsioner, hjernerystelser, muskelskader i ryg og nakke og stress påvirker vores synsfunktion. Desværre er det ikke altid at synsproblemet relateres til skaden, som regel fordi der kan gå lang tid før synsproblemet erkendes. Hvis vores synsfunktion forringes på grund af en skade, vil den sjældent nå sin tidligere status uden hjælp og træning.
Hvornår henvise / symptomer Bliver hurtigt træt og ofte udmattet sidst på dagen, svækket vågenhed, nedsat reaktionsevne, desorientering, hukommelsesbesvær, tab af koncentration, dårlig koncentrationsevne, svært ved at lave flere ting samtidigt. Læsebesvær, taber sted eller linje, misser ord eller bogstaver, dækker det ene øje, flytter hovedet, bruger ofte fingeren som en markør for at holde sted i tekst. Lysfølsomhed, hovedpine og/eller ømme øjne, nakkesmerter. Opgaver der kræver forståelse/tolkning er vanskelige. Dobbeltsyn, sløret syn på afstand og/eller ved læsning blandt andet på PC. Mangler noget af synsfelt (overser ting). Balance- og orienteringsproblemer.
Hvornår kan indsats sættes i gang 1/2 At vente og se er spild af tid Man spilder i høj grad tiden ved blot at vente og se hvad der kommer af sig selv. Synsfærdigheder skal genopbygges gennem målrettet aktiv træning, og det er vigtigt hurtigst muligt at komme i gang. Der vil for de fleste være en grad af spontan bedring, men jeg har aldrig oplevet at patienter uden hjælp har opnået synsfærdigheder til deres personlige fulde potentiale. Det gælder altså om, at behandlerteamet hurtigt finder ud af, hvilke svækkede områder der skal trænes på. Flere behandlergrupper oplever, at deres rehabiliteringsarbejde bremses af uopdagede synsproblemer hos patienterne. Uopdagede samsynsproblemer eller svækkede øjenmotoriske færdigheder kan udgøre en regulær barriere for patientens egen medvirken i sin rehabilitering, og virker ofte svært udtrættende. Neurooptometristen er den eneste fagperson med uddannelse til at håndtere disse problemer. Øjenlægerne kan konstatere sygdomstilstande og synsnedsættelser, men skal jo først og fremmest behandle øjenproblemer, neurologerne behandler den fysiske lidelse og håndterer den akutte fase, neuropsykologer kan påpege funktionelle følgevirkninger fra skaden, synspædagoger kan hjælpe med kompensationsstrategier og tilretning af hjemmet, men en regulær rehabiliteringsindsats på funktionelle synsskader findes kun i neurooptometrien, som endnu ikke er en del af de offentlige tilbud.
Hvornår kan indsats sættes i gang 2/2 Begynd træningen med det samme Genoptræningsbehovet er selvfølgelig svært at overskue umiddelbart efter ulykken, men hjælp hertil burde gives straks. Som ved al førstehjælp gælder: Stands ulykken yd hjælpen! Så snart lægerne har kontrol over situationen, kan man i princippet begynde at stimulere sanseapparatet. Selv patienter i koma kan stimuleres. Lægernes undersøgelser og scanninger kan give nogle fingerpeg om de forventede følgevirkninger, og med den viden kan man allerede begynde at sammensætte et trænings- og stimulationsprogram til den første tid. Derefter skal man løbende og i større detalje vurdere forløbet og ændre træningsprogrammet i henhold til nye oplysninger og observationer.
Referencer: Vision Rehabilitation: Multidisciplinary Care of the Patient Following Brain Injury 1st Edition by Penelope S. Suter (Editor), Lisa H. Harvey (Editor) ISBN-13: 978-1439836552 Neuro-Optometric Rehabilitation by William V. Padula 1994 OEP Visual Diagnosis and Care og the Patient with Special Needs by Marc Taub, Mary Bartuccio and Dominick M. Maino ISBN-13: 9781451116687 Optometric Vision Therapy, The Need in Minority Populations by James E. Washington ISBN-13: 9780929780443 Og for dem der er interesseret i mere læsning - mail til mig
Kontaktinfo Neurooptometrist Karsten Haarh Tlf.: 3945 2387 Mail: G64L@sof.kk.dk