Evaluering af projekt: Tværsektoriel stuegang Delrapport 1. Kompetencecenter for Patientoplevelser Region Hovedstaden Maj, 2018

Evaluering af projekt: Tværsektoriel stuegang Delrapport 1 Kompetencecenter for Patientoplevelser Region Hovedstaden Maj, 2018

Evaluering af projekt tværsektoriel stuegang Delrapport 1 Udarbejdet af Kompetencecenter for Patientoplevelser på vegne af Helsingør Kommune og Nordsjællands Hospital (projekt tværsektoriel stuegang) Forfatter(e) Christine Lærke Witzke Sarah Tamar Juul Buckspan Enhedschef Marlene Würgler Kompetencecenter for Patientoplevelser, Region Hovedstaden, 25. maj 2018 Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Rapporten kan findes på www.patientoplevelser.dk Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Evalueringskonsulent Christine Lærke Witzke Kompetencecenter for Patientoplevelser Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: kopa@regionh.dk 2

INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Baggrund, formål og deltagere i undersøgelsen 4 2. Resultater 7 3. Metode 27 32 4. Konklusion 33 3

1 BAGGRUND, FORMÅL OG METODE 4

BAGGRUND OG FORMÅL Baggrund Projektet Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb er et projekt mellem Nordsjællands Hospital, alle otte kommuner i optageområdet og almen praksis. Projektet er finansieret af satspuljemidler og foregår i perioden september 2016 til ultimo 2019. Formålet med projektet er bl.a., at udvikle en model for tværsektoriel stuegang og kompetenceudvikling, der understøtter velkoordinerede og sammenhængende forløb for borgere, der udskrives fra hospitalet til en kommunal midlertidig døgnplads (KMD-plads). Herudover er der ligeledes indsatser for at sikre hurtig prøvetagning i kommunerne såvel som forbedring af udskrivelsesforløb. Målgruppen for projektet er patienter/borgere, der udskrives fra Nordsjællands Hospital til en af de i alt 261 KMD-pladser. Borgerne er kendetegnet ved at være ældre (65+), svækkede borgere med svære medicinske problemstillinger og typisk flere genindlæggelser. Den primære intervention i projektet er den tværsektorielle stuegang. Den tværsektorielle stuegang er et fysisk møde mellem borger, det udgående team fra hospitalet (læge og sygeplejerske) og kommune. Der er ligeledes ansat en halv tids farmaceut og bioanalytiker i det udgående team, som ved behov kan foretage tage prøver eller lave medicingennemgange før eller, under eller efter stuegangen. Stuegangen foregår på KMD-pladsen. Viden fra egen læge inddrages ligeledes såfremt dette er muligt. Formål Formålet med evalueringen er, at få viden om følgende: Formål 1) Oplever borgere, som modtager tværsektoriel stuegang, at: De får den sundhedsfaglige hjælp, de har behov for? De føler sig trygge ved indsatsen? De bliver involveret i det omfang, de ønsker det? Deres pårørende er involveret i det omfang de ønsker det? Formål 2) Oplever pårørende til borgere, som modtager tværsektoriel stuegang, at: Borgeren får den sundhedsfaglige hjælp, de har behov for? Føle sig trygge ved borgerens behandling? De bliver hørt og at deres iagttagelser inddrages i forløbet? Formål 3) Oplever personalet og ledere på KMD-pladser, at personalets kompetencer til og muligheder for at forebygge, opspore og håndtere begyndende ny sygdom for borgere på KMDpladser forbedres. Evalueringen falder i to dele. Denne første delevaluering, der gennemføres i 2018, fokuserer på patienternes og de pårørendes oplevelser af den tværsektorielle stuegang (formål 1 og 2). Den anden og afsluttende del af evalueringen gennemføres i 2019 og fokuserer på alle tre formål. 5

DELTAGERE I UNDERSØGELSEN Patienter Det mobile stuegangsteam møder patienten i en konsultation kaldet en tværsektoriel stuegang. Ved stuegangen gennemgås patientens aktuelle situation. En stuegang varer typisk én time. Patienterne er kendetegnet ved at have svære medicinske problemstillinger og typisk flere genindlæggelser. De har en gennemsnitsalder på 81 år. Pårørende Pårørende til patienter, der deltager i den tværsektorielle stuegang har fået mulighed for at være med til stuegangen sammen med lægen og patienten. Ofte er det dog tilfældigt, om den pårørende er tilstede, fordi det ikke altid er muligt at planlægge den tværsektorielle stuegang i god nok tid til, at den pårørende kan deltage. Hvis de pårørende ikke har kunnet være tilstede fysisk, ringer lægen efterfølgende til dem for at fortælle, hvad lægen og patienten har talt om. Hvis patienten har pårørende, taler det mobile stuegangsteam den pårørende én gang efter stuegang. Det mobile stuegangsteam Det mobile stuegangsteam består af en læge og en sygeplejerske, der er ansat på medicinsk afdeling på Nordsjællands Hospital. I teamet er der ligeledes ansat en ½ tids farmaceut og bioanalytiker. Det mobile stuegangsteam er et udkørende team, der går stuegang på patienter, der er udskrevet til ét af de otte steder med KMD-pladser. 6

2 RESULTATER 7

TEMAER 1 2 Det mobile stuegangsteams arbejde 3 Den sundhedsfaglige hjælp 4 Tryghed for patienter og pårørende 5 Inddragelse af patienter og pårørende Forbedringspotentialer 8

DET MOBILE STUEGANGSTEAMS ARBEJDE Det mobile stuegangsteams arbejde For at få indsigt i, hvilke arbejdsgange det mobile stuegangsteam har og hvad de gør for patienterne, præsenterer vi i dette afsnit en typisk arbejdsdag for det mobile stuegangsteam samt tre patientcases, der har til formål konkret at illustrere betydningen af det mobile stuegangsteam arbejde for patienterne. Illustration af arbejdsdag og patientcases er indhentet fra observationer og interview med det mobile stuegangsteam. 9

DET MOBILE STUEGANGSTEAMS ARBEJDE Figuren illustrerer en typisk arbejdsdag for det mobile stuegangsteam. 10

DET MOBILE STUEGANGSTEAMS ARBEJDE Hvad gør det mobile stuegangsteam? Den primære opgave for det mobile stuegangsteam er at gå stuegang på patienter, der er på KMD-pladser. Nedenstående er eksempler på afledte opgaver, der stammer fra observationerne og interviewet med stuegangsteamet: Gennemgå patientens indlæggelsesforløb fra a-z Gennemgå medicinliste og ændre hvis det er nødvendigt Bestille relevante undersøgelser Ordinere medicin, sondemad osv. Sparring og bedsidelæring af plejepersonale på plejecentrene (fx i forhold til måling af vitale værdier, anvende PEP fløjter for at kunne opdage forværring hurtigere) Udarbejde et resumé af stuegangsteamets indsats til den praktiserende læge Ringe til eventuelle pårørende og informere om plan og spørge til patientens tidligere funktionsniveau Altså dem vi har fingrene i, der gør vi for langt de fleste en meget stor forskel. Dem hvor det giver mest mening, altså dem hvor vi laver flest undersøgelser, ændrer mest på medicinen det er dem, der har været indlagt rigtig længe eller har haft mange indlæggelser. - Læge 11

PATIENTCASE Gudrun 90 år En medarbejder fra en KMD-plads ringer til det mobile stuegangsteam. De har en patient, Gudrun, på 90 år. Gudrun har lav respiration og en høj EWS [early warning score. Aggregeret mål, der anvendes til at vurdere en patients tilstand]. Plejepersonalet mistænker, at Gudrun er ved at få lungebetændelse. Gudrun fylder 90 år i dag og hun har gæster. Hun vil derfor helst ikke indlægges. Det mobile stuegangsteam vejleder personalet på plejecentret i, hvad de kan og skal gøre. De foreslår, at plejecentret ringer til patientens egen læge. Senere ringer plejecentret igen. Patientens egen læge ville have Gudrun indlagt og siger, at plejecentret skal ringe 112. Nu står ambulanceredderne på plejecentret, men Gudrun vil ikke med. Senere tager sygeplejersken fra det mobile stuegangsteam til plejecentret for at måle værdier på Gudrun. Lægen fra det mobile stuegangsteam taler med Gudrun i telefon. Lægen spørger, om Gudrun selv er nervøs for, at hun har lungebetændelse. Gudrun vil bare helst ikke indlægges i dag, fordi det er hendes 90-års fødselsdag, og der er gæster. Lægen og Gudrun bliver sammen enige om, at Gudrun får penicillin på forskud for at undgå, at hun skal indlægges. Casen illustrerer, hvordan det mobile stuegangsteam forsøger at imødekomme patientens ønske om at undgå en genindlæggelse. 12

PATIENTCASE Holger, 65 år Det mobile stuegangsteam ankommer til KMD-pladsen. De skal tilse Holger. Holger er ankommet til plejecentret dagen før efter at have været indlagt i 14 dage pga. et brækket håndled og blodforgiftning (sepsis). Holger har diabetes, er nyretransplanteret, har nedsat syn og er tåamputeret. Han har kastet op i løbet af natten og om morgenen, og det er personalet på plejecentret bekymrede over. Lægen i det mobile stuegangsteam har desuden opdaget, at den penicillinkur, som han er udskrevet med for sin infektion ikke virker på den type infektion, som Holger har. Derfor mistænker lægen, at hans infektion er på vej tilbage. Det mobile stuegangsteam går stuegang inde på Holgers stue. Stuegangen varer en times tid og det mobile stuegangsteam undersøger Holger, tager blodprøver og taler med ham. Senere på dagen følger det mobile stuegangsteam op på Holger. Han er blevet dårligere og hans infektionstal er steget. Det mobile stuegangsteam vurderer, at han skal indlægges for at få antibiotika i drop, hvilket han ikke kan få på KMD-pladsen. Efter et døgn på KMD-pladsen bliver Holger indlagt igen på Nordsjællands Hospital. Holger fortæller efterfølgende, at han synes, at det var rigtig godt at tale med lægen og sygeplejersken, fordi de interesserede sig for hans helbred og fordi det var nemt at forstå, hvad de sagde. Holger synes, at det var svært at forstå, hvad de sagde på hospitalet. Han forstod aldrig rigtigt, hvorfor han var indlagt. Casen viser det mobile stuegangsteam grundighed, der gør, at en fejlmedicinering bliver opdaget. Dog kan en genindlæggelse af patienten ikke undgås. Derudover viser casen, at det mobile stuegangsteam med en nærværende tilgang formår at forklare patienten, hvorfor han har været indlagt. 13

PATIENTCASE Aage, 85 år Det mobile stuegangsteam går stuegang hos Aage. Aftalen kom i stand dagen før. Stuegangen foregår på Aages stue, hvor der også ligger en anden patient. Aage er ankommet til KMD-pladsen for en uge siden efter en indlæggelse på 2 ½ måned. Det er lægen i det mobile stuegangsteam, der fører ordet. Aage svarer godt for sig, og der er en let og behagelig stemning. Aage har været meget syg, men inden hans indlæggelse var han frisk og boede i eget hjem. Han sidder nu i kørestol pga. trykskader på nervebaner. Aage fortæller, at han gerne vil være fuldt funktionsdygtig igen, så han kan køre bil, og at han gerne vil blive 100 år. Lægen undersøger Aage og konstaterer, at hans ben er hævede og at han derfor skal have støttestrømper på. Lægen forklarer Aage, hvordan han kan træne, når han sidder i kørestolen. Det næste skridt for Aage er, at han skal til en specialistundersøgelse på Rigshospitalet, der kan vise, hvor skadede hans nervebaner er. Derefter kan der lægges en bedre genoptræningsplan. Lægen sørger for at bestille undersøgelsen. Lægen bestiller også en fodterapeut til Aage. Lidt senere går lægen ind til Aage igen for at samle op. Aages to sønner er der også. Lægen fortæller, hvad de aftalte, og at hun vil give Aage besked om, hvornår undersøgelsen på Rigshospitalet foregår. Lægen spørger de to sønner, om de har spørgsmål. De vil gerne vide, om deres far kommer til at gå igen. Det kan lægen ikke svare på, men siger, at undersøgelsen på Rigshospitalet kan give en indikation på det. Casen viser, hvordan det mobile stuegangsteam gennemgår hele patientens sygdomsforløb og samler op på, hvilke undersøgelser patienten skal henvises til. 14

DEN SUNDHEDSFAGLIGE HJÆLP Min pårørende fik tilbudt det her [stuegang] ( ) Så jeg var glad for, at de også lyttede til mig, og selvfølgelig at der skulle gøres et eller andet, eller at der skulle ses med nogle andre øjne på min pårørende, fordi ellers så ville vi lande der igen. Og da de så tilbyder det her, så tænker jeg yes. Pårørende 15

DEN SUNDHEDSFAGLIGE HJÆLP Hvilken hjælp modtager patienterne? Den primære hjælp, som patienterne oplever at få af det mobile stuegangsteam, er de initiativer, som igangsættes på baggrund af stuegangen. Når patienterne fortæller om stuegangen, beskriver de den som seriøs og har en oplevelse af, at det mobile stuegangsteam er kompetente og tager deres situation og sygdomstilstand alvorligt. Patienterne oplever også, at der til stuegangen er god tid til at undersøge dem grundigt og tid til at stille alle spørgsmål. Patienterne nævner også, at det mobile stuegangsteam har humor og en frisk tilgang, hvilket patienterne sætter pris på. En patient fortæller også, at han oplever, at der er et godt samarbejde mellem det mobile stuegangsteam og personalet på KMD-pladsen. Det [stuegangen] var åben og vedkommende. Den var vedkommende, fordi den handlede om mig. - Patient 16

DEN SUNDHEDSFAGLIGE HJÆLP De pårørende oplever at have fået et bedre overblik over patientens sygdomsforløb og behandling efter samtalen med lægen fra det mobile stuegangsteam. Det opleves positivt, at lægen fra det mobile stuegangsteam kan holde styr på aftaler og kontakter på hospitalet, og at vedkommende kan give en status på, hvad der sker i patientens forløb efter indlæggelse. De pårørende oplever, at patienterne med den mobile stuegangsteam har færre genindlæggelser, og det giver både de pårørende og patienterne ro. Flere pårørende fortæller, at de har oplevet, at lægen fra det mobile stuegangsteam giver sig god tid til at undersøge og tale med patienterne til stuegangen. Den ekstra tid betyder også, at mindre problemer som f.eks. et tilstoppet øre, der medfører hørenedsættelse, bliver afhjulpet, så patienten pludselig kan høre igen. Når lægen har været på besøg hos min pårørende, så fortæller hun mig, hvad hun har kigget på og hvad hun har bestilt af medicin. Min pårørende ville jo ikke selv kunne genfortælle, hvad lægen siger. Altså jeg synes, det kun har været positivt, vi er glade for, at der også bedre overblik over det. - Pårørende Alle pårørende nævner, at samtalerne med lægen har været til gavn i deres egen kommunikation med patienten, hvor de pårørende oplever at have et fælles billede sammen med patienten af, hvad der skal ske. 17

TRYGHED FOR PATIENTER OG PÅRØRENDE Det har jo en stor betydning, at man føler sig tryg og man kan være med til stuegangen, og at der bliver taget hånd om tingene. Men også at jeg i samråd med min pårørende selvfølgelig kan snakke om hvad der skal ske, hvordan og hvorledes, hvad det er for nogle tiltag der skal ske, for at hun får det bedre igen. Så det synes jeg bestemt både er tryghed for mig og hende. - Pårørende 18

TRYGHED FOR PATIENTER OG PÅRØRENDE Patienterne er trygge Generelt er patienterne positive ift. stuegangen. Patienterne fortæller, at de oplever den som tryg, og at det mobile stuegangsteam interesserer sig for dem. De har en oplevelse af, at det mobile stuegangsteam lytter til dem. Observationerne viser også, at det mobile stuegangsteam er grundige i deres undersøgelse af patienterne både ved det direkte møde med patienten og i deres forberedelse før stuegangen, hvor de læser op på patientens sygehistorie i Sundhedsplatformen. Et andet element i tryghed handler om handler om samarbejdet mellem det mobile stuegangsteam og personalet på KMD-pladsen. En patient fortæller, at det mobile stuegangsteam tager plejepersonalet seriøst og at han har oplevet, at de har udvekslet billeder af hans ben, så lægen i det mobile stuegangsteam, kunne vurdere, om det skulle tilses. Det var rigtig godt at tale med lægen og sygeplejersken, fordi de interesserede sig for mit helbred og fordi det var nemt at forstå, hvad de sagde. - Patient 19

TRYGHED FOR PATIENTER OG PÅRØRENDE De pårørende er trygge De pårørende oplever også at være trygge i forhold til patienternes forløb. Trygheden består i, at de pårørende oplever, at der med den mobile stuegangsteam kommer styr på patienten og patientens forløb. Et andet vigtigt element for oplevelsen af tryghed er, at det er den samme læge, der følger patienten, og derfor oplever de pårørende patientens sygdomsforløb som mere sammenhængende end på hospitalet. Det gælder for de patienter, som det mobile stuegangsteam ser flere gange. De pårørendes øgede tryghed hænger også sammen med, at der er en god kommunikation mellem lægen og de pårørende. De pårørende fortæller, at lægen fra det mobile stuegangsteam kan forklare problemstillingerne grundigt og forståeligt, uden for mange faglige termer, og de pårørende har haft mulighed for at stille spørgsmål undervejs. Nogle pårørende ved dog ikke, hvem de skal kontakte, hvis de skulle have spørgsmål fremadrettet. Det havde sikkert ikke været særlig smart, hvis min pårørende skulle på hospitalet hver gang der var noget, og så have alle mulige forskellige læger, Nogle gange så er det 10 forskellige læger, der kommer. - Pårørende 20

INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE 21

INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE Det mobile stuegangsteams inddragelse af pårørende Det mobile stuegangsteam fortæller, at de inddrager de pårørende ved at kontakte dem pr. telefon efter stuegangen med patienten. Ved telefonsamtalen får det mobile stuegangsteam viden fra den pårørende om patienten og hvordan patientens funktionsniveau var før indlæggelsen. De oplysninger kan det mobile stuegangsteam anvende til at planlægge det videre forløb for patienten. Til telefonsamtalen orienterer det mobile stuegangsteam desuden om, hvad de har talt med patienten om, og den pårørende har mulighed for at stille spørgsmål. Det mobile stuegangsteam fortæller, at de pårørendes fortællinger og erfaringer er meget værdifulde for at afgøre, hvad der skal ske med patienten. Det mobile stuegangsteam oplever, at de pårørende gerne vil informeres og fortælle om patientens forløb. Under observationerne deltog to pårørende til én af patienterne ved opsamlingen. De pårørende blev spurgt, om de havde spørgsmål til noget. 22

INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE Patienterne har ikke en oplevelse af, at de er blevet inddraget og taget med på råd under stuegangen. Når patienterne bliver spurgt til inddragelse nævner de samtidig, at de omvendt heller ikke har oplevet at være udelukket. Den form for inddragelse, som patienterne oplever, er relateret til at det mobile stuegangsteam har stillet relevante spørgsmål om deres sygdomsforløb, og at det mobile stuegangsteam er kommet med forslag, som patienterne så har accepteret. Når patienterne taler om inddragelse lægger de vægt på, at blive spurgt ind til, hvad der er vigtigt for dem i deres forløb. Det er varierende, hvordan og hvor meget de pårørende oplever at blive inddraget i patienternes forløb i forbindelse med den mobile stuegangsteam. To ud af de fire pårørende oplever, at de ikke var inddraget i patientens forløb, mens de to andre oplever, at de er inddraget. Jamen hun [lægen] fortalte mig, at hun havde været inde og tage en samtale med min mor om hvilke undersøgelser hun ville sætte i gang. - Pårørende 23

FORBEDRINGSPOTENTIALER Forbedringspotentialer Afsnittet samler de forbedringspotentialer, som patienterne og de pårørende peger på i undersøgelsen. 24

FORBEDRINGSPOTENTIALER Tydeligere plan og opfølgning Patienterne efterlyser en tydeligere plan for, hvad der skal ske i det videre forløb. Det er nødvendigvis ikke et udtryk for, at der ikke er en plan for forløbet, men at den plan, der eventuelt er, ikke er videreformidlet til patienterne. Ønsket om en plan gælder også på kort sigt. En patient fortæller, at han gerne vil vide, hvornår stuegangen skal foregå, så han kan nå at forberede spørgsmål. Kendskabet til tidspunktet for stuegangen vil også give mulighed for at eventuelle pårørende kan deltage. To af de fire interviewede pårørende beskriver ligeledes, at de ikke oplever, at der er en plan i patientens forløb, og at der ikke sker en opfølgning fra det mobile stuegangsteam efterfølgende på, hvad der sker. I disse tilfælde ønsker de, at de i højere grad havde et indblik i, hvad det næste skridt er, og hvilke muligheder, der er. Det er dog forskelligt, hvilke behov de pårørende har for at kende til planen, og om de i det hele taget har behov for at være inddraget i forløbet. En pårørende beskriver, hvordan det er en lettelse, at der er andre der har styr på patientens forløb. Selvom jeg har massevis af tid ved at være indlagt her, så elsker jeg, at der er sådan lidt orden i tingene, at der er lidt plan i det, så jeg ved, hvad jeg skal bruge dagen til. - Patient Jeg ville gerne have haft et mere konkret svar på, hvad der skal ske videre [i mit forløb]. - Patient 25

FORBEDRINGSPOTENTIALER: PATIENTER Højere grad af inddragelse Patienterne har en oplevelse af, at de bliver taget alvorligt, og at det mobile stuegangsteam spørger ind til deres sygdomshistorie og aktuelle tilstand. Individuel brugerinddragelse er kendetegnet ved, at fokus er på den enkelte brugers møde med medarbejderen. I mødet er det dialogen, udveksling af synspunkter samt valg og beslutninger baseret på den enkeltes situation, ønsker og behov (VIBIS). Den form for inddragelse, som patienterne oplever, indeholder altså elementer af definitionen af inddragelse, men ikke alle. Ifølge definitionen er inddragelse mere og andet end at blive spurgt. Analysen tyder derfor på, at projekt tværsektoriel stuegang med fordel kan fokusere på inddragelse mere systematisk. Fx ved at anvende specifikke metoder til inddragelse. 26

3 METODE 27

METODE: SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE SPØRGESKEMA TIL PÅRØRENDE Det mobile stuegangsteam udleverede invitation til spørgeskemaundersøgelsen til de pårørende, der deltog i en stuegang. Antallet af udleverede spørgeskemaer er ikke registreret og derfor ikke kendt. Spørgeskemaet består af 13 spørgsmål og er testet på 2 pårørende. Ingen pårørende har besvaret spørgeskemaet i perioden 16. marts 17. maj 2018. De manglende besvarelser betyder, at undersøgelsens formål udelukkende besvares gennem det kvalitative materiale. Årsagen til de manglende besvarelser kan skyldes, at der er tale om en meget begrænset gruppe af pårørende, der deltager fysisk i de tværfaglige stuegange og dermed en meget begrænset gruppe, som spørgeskemaerne kan besvares af. Dertil kommer, at stuegangen kun udgør én kontakt ud af et langt indlæggelsesforløb og derfor kan de pårørende vurdere det mindre vigtigt at deltage i spørgeskemaundersøgelsen. 28

METODE: PÅRØRENDEINTERVIEW TELEFONINTERVIEW MED PÅRØRENDE Fire interviews med pårørende til borgere, der har modtaget en stuegang. Gennemført som telefoninterview med en varighed på 15-25 min. Tre af de pårørende var søn/datter til patienten og én pårørende var ægtefælle til patienten. Én pårørende havde deltaget fysisk til stuegangen. Tre pårørende var blevet ringet op efter stuegangen af lægen i det mobile stuegangsteam. De pårørende er rekrutteret via det mobile stuegangsteam. Fokus for interviewene var tryghed ved behandling og inddragelse Interviewene er gennemført i uge 19. For at anonymisere anvendes hun om alle deltagende pårørende og relation til patienten udelades. 29

METODE: OBSERVATION OG BED-SIDE INTERVIEW OBSERVATION OG BED-SIDE INTERVIEW MED PATIENTER To dages observationer af det mobile stuegangsteam, af deres arbejde på KMD-pladserne og af stuegang med patienter Tre bed-side interviews med patienter, der modtog stuegang. Interviewene blev gennemført efter stuegangen. Fokus for observationer var arbejdsgange, samspil mellem det mobile stuegangsteam, patienter og pårørende. Fokus for interviewene var, tryghed, inddragelse og pårørendeinddragelse. Gennemført for at få indsigt i det mobile stuegangsteam arbejde og patienternes oplevelse af stuegang. Observationerne anvendes i afrapporteringen til at underbygge pointer fra interview. Derudover danner observationerne udgangspunkt for de tre patientcases, der indgår i afrapporteringen. Observationerne er gennemført i uge 15. For at anonymisere anvendes hun om alle deltagende patienter. 30

METODE: MEDARBEJDERINTERVIEW + + GRUPPEINTERVIEW MED DET MOBILE STUEGANGSTEAM En times gruppeinterview med læge og sygeplejerske i det mobile stuegangsteam. Fokus for interviewet var at få baggrundsviden om det mobile stuegangsteams arbejde. Interviewet er gennemført i uge 15. 31

4 KONKLUSION 32

KONKLUSION Denne første delrapport af evaluering af den tværsektorielle stuegang samler op på afprøvning af en ny form for tværsektorielt samarbejde, hvor et mobilt stuegangsteam bestående af en læge og en sygeplejerske ansat af Nordsjællands Hospital kører ud til patienter indlagt på kommunale midlertidige døgnpladser kort tid efter deres indlæggelse for at samle op på indlæggelsesforløbet. Det sker ved en såkaldt tværsektoriel stuegang. Under dataindsamlingen var det version 2 af den tværsektorielle stuegang, der blev afprøvet. Afprøvningen af version 2 startede i uge 14. I version 2 af stuegangen ringer det mobile stuegangsteam dagligt til KMD-pladserne for at spørge, om der er nye relevante patienter til en stuegang. I version 1 af stuegangen havde hvert af de otte steder med KMD-pladser én fast halv dag ugentligt, hvor stuegangsteamet kom og gik stuegang. Formålet med det mobile stuegangsteam og stuegangen er at samle op på indlæggelsen for derved at forhindre unødvendige genindlæggelser. Formål I denne delrapport er formålet at belyse følgende: 1) Oplever borgere, som modtager tværsektoriel stuegang, at: De får den sundhedsfaglige hjælp, de har behov for? De føler sig trygge ved indsatsen? De bliver involveret i det omfang, de ønsker det? Deres pårørende er involveret i det omfang de ønsker det? 2) Oplever pårørende til borgere, som modtager tværsektoriel stuegang, at: Borgeren får den sundhedsfaglige hjælp, de har behov for? Føle sig trygge ved borgerens behandling? De bliver hørt og at deres iagttagelser inddrages i forløbet Metode Undersøgelsesdesignet består af to dages observationer inkl. korte interview med tre patienter, fire interview med pårørende og ét interview med det mobile stuegangsteam. Desuden er der udarbejdet et spørgeskema til pårørende, men der er ikke indkommet besvarelser i undersøgelsesperioden. Det er således en begrænset datamængde og resultaterne skal ses i dette lys. Det er ikke et fuldstændigt billede af det mobile stuegangsteams betydning for pårørende og patientoplevelsen, men i højere grad en indsigt i eksempler. 33

KONKLUSION Oplever patienter og pårørende, at få den sundhedsfaglige hjælp, som patienten har behov for? Patienternes oplevelse af det mobile stuegangsteam og den hjælp, som de modtager fra dem i forbindelse med den tværsektorielle stuegang er overordnet positiv. Patienterne fortæller, at de oplever det mobile stuegangsteam er kompetente og tager deres situation og sygdomstilstand alvorligt. De pårørende oplever at have fået et bedre overblik over patientens sygdomsforløb og behandling efter samtalen med lægen fra det mobile stuegangsteam. Èn pårørende oplever, at hendes patient har undgået genindlæggelser, og at det giver både den pårørende og patienten ro. Alle pårørende nævner, at samtalerne med lægen har været til gavn i deres egen kommunikation med patienten, hvor de pårørende oplever at have et fælles billede sammen med patienten af, hvad der skal ske. Er patienter og pårørende trygge ved indsatsen? Patienterne fortæller, at de oplever den tværsektorielle stuegang som tryg, og at det mobile stuegangsteam interesserer sig for dem. De har en oplevelse af, at det mobile stuegangsteam lytter til dem. Et andet element i tryghed handler om handler om samarbejdet mellem det mobile stuegangsteam og personalet på KMD-pladsen. En patient fortæller, at det mobile stuegangsteam tager plejepersonalet seriøst og at han har oplevet, at de har udvekslet billeder af hans ben, så lægen i det mobile stuegangsteam, kunne vurdere, om det skulle tilses. Trygheden for de pårørende består i, at de pårørende oplever, at der med den mobile stuegangsteam kommer styr på patienten og patientens forløb. Et andet vigtigt element for oplevelsen af tryghed er, at det er den samme læge, der følger patienten, og derfor oplever de pårørende patientens sygdomsforløb som mere sammenhængende end på hospitalet. Det gælder for de patienter, som det mobile stuegangsteam ser flere gange. 34

KONKLUSION Inddragelse af patienter og pårørende Det mobile stuegangsteam inddrager de pårørende ved at kontakte dem pr. telefon efter stuegangen med patienten. Ved telefonsamtalen får det mobile stuegangsteam viden fra den pårørende om patienten og hvordan patientens funktionsniveau var før indlæggelsen. Til telefonsamtalen orienterer det mobile stuegangsteam desuden om, hvad de har talt med patienten om og den pårørende har mulighed for at stille spørgsmål. Patienterne har ikke en oplevelse af, at de er blevet inddraget og taget med på råd under den tværsektorielle stuegang. Når patienterne bliver spurgt til inddragelse nævner de samtidig, at de omvendt heller ikke har oplevet at være udelukket. Den form for inddragelse, som patienterne oplever er relateret til, at det mobile stuegangsteam har stillet relevante spørgsmål om deres sygdomsforløb, og at det mobile stuegangsteam er kommet med forslag, som patienterne så har accepteret. Det er varierende hvordan og hvor meget de pårørende oplever at blive inddraget i patienternes forløb i forbindelse med den mobile stuegangsteam. To ud af de fire pårørende oplever, at de ikke var inddraget i patientens forløb, mens de to andre oplever, at de er inddraget. Forbedringspotentialer Baseret på denne første delrapport peger datamaterialet på to forbedringspotentialer: Tydeligere plan og opfølgning Patienter og pårørende ønsker en tydeligere plan for, hvad der skal ske i patientens forløb og mere opfølgning på den tværsektorielle stuegang. Det er nødvendigvis ikke et udtryk for, at der ikke er en plan, men at den ikke er tilstrækkelig kendt af patienter og pårørende. Inddragelse Patienterne oplever ikke at de er blevet inddraget i den forståelse af inddragelse, der handler om at blive taget med på råd i beslutninger om det videre forløb. Observationerne peger på, at det mobile stuegangsteam er grundige i deres undersøgelse og spørgsmål relateret til helbred. Teamet anvender ikke specifikke metoder til inddragelse, som fx guidet-egen beslutning. Resultatet kan være en konsekvens af, at inddragelse ikke er klart defineret i projektet. 35

Kompetencecenter for Patientoplevelser Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: kopa@regionh.dk www.patientoplevelser.dk