Observationer i Cura Målgruppe: Terapeuter, der arbejder med genoptræning Revideret juni 2018 (version 0.2) Indhold Observationer til myndighed... 1 Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af genoptræningsforløbet... 2 Observationer til dokumentation af ændringer i borgers tilstand... 3 Observationer til at dokumenteres lægekontakt og andre forhold omkring borgeren... 4 Observationer til dokumentation af Vigtige oplysninger - vises i kortet Vigtigt... 4 Observationer der vises i Stamdata i kortet Information om hjemmet... 5 Observationer, der oprettes fra forløbet, er markeret med et F: Observationerne vises under det aktuelle forløb samt i Borgers Liv Undtaget fra dette er observationerne til urologiområdet 140, der udelukkende vises under det aktuelle forløb Observationer, der oprettes fra plusset, er markeret med +: Observationerne vises i Borgers Liv Observationer til myndighed Anvendelse: Opgave =lægges altid Anmodning om udskrivningsforløb 140 Tilbagemelding om træning Anmodning om vurdering Anvendes når en borger efter endt ophold på rehabiliteringscenter har behov for yderligere ambulant genoptræning (fortsættelse af Sundhedslovens genoptræning borgeren har en genoptræningsplan). Følgende dokumenteres: Dato for udskrivelse fra rehabiliteringscenter Diagnose Formål med udskrivningsforløbet Anvendes af træningsleverandør til at kommunikere med Genoptræning København og Lokal Visitation. Anvendes af leverandør, hvis de skal anmode om en vurdering hos lokal myndighed Til Genoptræning København (Styringsenheden) Side 1 af 5
Anmodning om sygepleje Anvendes ved behov for kontakt til sygeplejekoordination fx i forbindelse med, at borgeren har behov for en ny indsats Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af genoptræningsforløbet Anvendelse: Opgave =lægges altid Terapeutfaglig udredning Anvendes til dokumentation af Terapeutfaglig Startnotat Genoptræning I valglisten vælges én af disse: - Blank (benyttes ved alt andet end dysfagi og inkontinens) - Dysfagi - Inkontinens udredning samt altid ved indflytning på Plejecenter. Anvendes til dokumentation af den første samtale/undersøgelse ud fra minimumskrav. Mål og plan skrives i handlingsanvisning til genoptræningsforløb Funktionsevnetilstande udfyldes (relateret til borgerens mål med genoptræningsforløbet) Måleredskaber dokumenteres i relevant observation Startnotat Urologi Anvendes til dokumentation af urologiforløb 140. Samtalen om forebyggende indsatser Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger forebyggelse og genoptræning Samtykke til SMS-reminder forebyggelse og genoptræning Forløbsnotat Anvendes til dokumentation af samtalen om forebyggende indsatser. Sendes som en opgave, når leverandøren af forebyggende indsatser er en anden organisation end ens egen. Anvendes til dokumentation af borgerens samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger. Anvendes til at registrere samtykke til at sende SMSreminder til borgeren. Observationen oprettes kun, hvis man sender SMS-reminder. Anvendes til dokumentation af den leverede indsats. Fx ved individuel træning og holdtræning. Forløbsnotat Urologi Anvendes til dokumentation af urologiforløb 140. Forløbsnotat følger plan Anvendes til dokumentation af den leverede indsats, når planen, beskrevet i handlingsanvisningen, følges. Opfølgning på genoptræningsforløbet Overskriften er tilstrækkelig Anvendes til at dokumentere opfølgning på den igangværende indsats. Fx ved midtvejssamtaler, status mm. Slutnotat Genoptræning Anvendes til dokumentation af afslutning af borgerens forløb. Slutnotat Urologi Anvendes til dokumentation af urologiforløb 140. Notat om hjælpemidler Notat om ADL-vurdering Anvendes til dokumentation af indsats ift. vurdering, afprøvning og evaluering af brug af hjælpemidler. Anvendes til dokumentation af konklusion på ADLvurdering. Side 2 af 5
Notat om hjemmebesøg ifm. et rehabiliteringsophold Notat om vedligeholdende aktivitet og træning, Plejecenter Notat om borger aflyser Notat om borger udebliver Notat om brev sendt til borger Alle måleredskaber (F eller +) Anvendes til dokumentation af vurdering/konklusion på hjemmebesøget. Anvendes til dokumentation af vedligeholdende aktivitet og træning på plejecenter. Vælg denne observation for at kunne få et overblik over antal gange, borgeren aflyser. Vælg denne observation for at kunne få et overblik over antal udeblivelser Anvendes i de situationer, hvor der sendes brev til borger Se skema for muligheder. Observationer til dokumentation af ændringer i borgers tilstand Fald hverdagsændringer psykiske/mentale forhold sanser smerter respiration cirkulation mobilitet/bevægelse funktionsniveau hud og slimhinder hukommelse/kognitive funktioner ernæring Anvendelse for terapeuter: Som terapeut benytter du disse observationer, når du observerer forandringer, der ikke relaterer sig til levering af borgerens forløb. Det kan fx være: En borger, der pludselig klager over smerter et nyt sted Du observerer en hudafskrabning eller et nyt mærke på huden Du observerer, at borgerens sår pludselig væsker Anvendes til at dokumentere et fald samt omstændighederne omkring faldet Anvendes til at dokumentere hverdagsændringer, når der er flere ændringer i borgers tilstand/adfærd, som skal lægges som én samlet opgave til en faggruppe Anvendes til at dokumentere hverdagsændringer såsom forandringer i borgers tilstand eller adfærd Opgave =lægges altid Lægges til den lokale sygepleje Hvis borgeren er på pleje- eller rehabiliteringscenter lægges opgaven til pleje- eller rehabiliteringscentret Side 3 af 5
vandladning søvn og hvile ændrede vaner/rutiner Observationer til at dokumenteres lægekontakt og andre forhold omkring borgeren Anvendelse: Opgave =lægges altid som opgave Praktisk information Anvendes kun til ikke faglige praktiske (dokumentation) informationer. Lægekontakt (+ eller F) Anvendes ved kontakt til lægen fx telefonisk. Notat af kontakt til samarbejdspartnere/ pårørende (+ eller F) Anvendes til registrering af telefonisk kontakt til samarbejdspartnere, borger, pårørende mm. Nedenfor finder du en samlet oversigt over alle de observationer, der vises i hhv. Vigtigt og Stamdata. Det er angivet med +, hvis det er en observation, du som fysio- eller ergoterapeut kan oprette. Observationer til dokumentation af Vigtige oplysninger - vises i kortet Vigtigt Anvendelse: Smitterisiko Dokumentation af nøglenummer Fravalg af genoplivning Vurdering af borgerens evne til at give samtykke Stående indlæggelse Forflytningsplan Sikkerhedsaftale Magtanvendelse (Godkendt) Oprettes kun, hvis der foreligger smitterisiko Anvendes til registrering af nøglenummer i hjemmeplejen. Oprettes kun, hvis der foreligger en lægefaglig beslutning om fravalg af genoplivning. Er automatisk opsat til at fremgå som vigtig Anvendes til at dokumentere borgerens evne til at give samtykke Oprettes kun, hvis borger har en stående indlæggelse Anvendes af leverandører i forbindelse med Forflytningsplan Anvendes ved særlige forhold hos borger fx cystostatika behandling, vold og konfliktforebyggelse Anvendes til at dokumentere jurist-godkendt magtanvendelse for en afgrænset periode, herunder hvilken type magt der er tale om, og hvilken situation den er godkendt til Side 4 af 5
Observationer der vises i Stamdata i kortet Information om hjemmet Anvendelse: Borger har pacemaker APV Arbejdspladsvurdering Alarm og pejlesystemer (GPS) Oplysninger Faste aftaler med borger/pårørende Dokumentation af arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet Nødkaldsoplysninger Tilladelse til brug af låsesmed Tolk Værgemål Oprettes kun, hvis borger har pacemaker. Er automatisk opsat til at fremgå i stamdata i kortet Information om hjemmet. Anvendes til dokumentation af arbejdsmiljøet omkring borger. Anvendes til registrering af oplysninger om bevilget GPS. Anvendes i tilfælde af, at borgeren ønske at knytte en kommentar ift. en af sine pårørende. Fx hvordan pårørende skal kontaktes ved indlæggelse/dødsfald. Anvendes til at dokumentere arbejdsmiljøkortlægning af borgeres hjem. Anvendes til registrering af oplysninger omkring nødkald. Dokumentation af, at borgeren har taget stilling til at, leverandøren af hjemmepleje/ Vagtcentralen må lukke sig ind via låsesmed, hvis borger ikke lukker op til et aftalt besøg, selv om der ikke umiddelbart foreligger en nødretssituation. Registrering af, om der er behov for tolk og hvilken. Anvendes til registrering af værgemål på borger. Side 5 af 5