MRSA-enheden i Region Midtjylland Årsrapport 2011
Baggrund MRSA-enheden Den regionale MRSA-enhed i Region Midtjylland blev etableret pr. 1. januar 2010. MRSA-enheden er organiseret på følgende måde: 1 koordinationsgruppe, 1 følgegruppe og MRSAteams. Koordinationsgruppen bestod indtil 31. oktober af overlæge Brian Kristensen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA), Aarhus Universitetshospital (AUH) (hovedansvarlig). Siden 1. november 2011 er dette hverv overtaget af overlæge Kurt Fuursted, KMA, AUH. Desuden består koordinationsgruppen af overvågningskoordinator Rita Andersen Leth, KMA, AUH, (dataansvarlig). Koordinationsgruppen refererer til MRSA-følgegruppen som består af: 1 embedslæge. 1 speciallæge i Infektionsmedicin. 1 speciallæge i Klinisk Mikrobiologi, som ikke er tilknyttet KMA, AUH. 1 hygiejnesygeplejerske som ikke er tilknyttet KMA, AUH. 1 praksiskonsulent. Desuden samarbejder koordinationsgruppen med MRSA-teams, hvert bestående af en mikrobiologisk speciallæge samt en hygiejnesygeplejerske fra de enkelte mikrobiologiske afdelinger/kvalitetsafdelinger i regionen. Grupperne samt medlemmerne i MRSA-teams har sammen haft 2 møder i 2011. Februar 2012 2
Indledning Antallet af nyfundne tilfælde af MRSA i Region Midtjylland er steget fra 2010 til 2011. Dette kan være på grund af en reel stigning af MRSA-smittede, men kan også være et udtryk for øget opmærksomhed på MRSA og derved øget screeningsfrekvens. På KMA, Skejby blev der i 2011 foretaget screeningsdyrkninger på i alt 1274 personer mod 1160 i 2010. Heraf var dyrkninger fra henholdsvis 476 personer (2011) og 400 personer (2010) indsendt fra praksissektoren. Demografiske data I 2011 blev der registreret 181 nye tilfælde af patienter med MRSA. Enkelte af disse patienter (seks patienter) var tidligere fundet MRSA-positive i andre regioner, men registreret første gang i Region Midtjylland i 2011. I forhold til 2010 er antallet af MRSA steget med 21%. Stigningen skyldes især flere tilfælde diagnosticeret i Viborg og Skejby. Tabel 1. Incidente MRSA i Region Midtjylland 2009-2011 opgjort efter diagnosticerende KMA År Herning Skejby Viborg I alt Heraf mænd Antal % 2009 21 72 17 110 51 46,4 2010 44 82 23 149 90 60,4 2011 39 104 38 181 91 50,3 Disse patienter fordelte sig med 39 patienter på Herning KMA (27 kvinder, 12 mænd), 38 patienter på Viborg KMA (16 kvinder, 22 mænd) og 104 patienter på Skejby KMA (47 kvinder, 57 mænd). Aldersfordelingen var som følger: 0-9 år: 27 patienter, 10-29 år: 54 patienter, 30-59 år: 65 patienter og 60+: 28 patienter. Køn- og aldersfordeling er vist i Figur 1. Der ses en markant overvægt af kvinder i aldersgruppen 20-29 år. Februar 2012 3
30 MRSA-patienter 2011 fordelt på køn og alder 25 20 antal 15 10 Mænd Kvinder 5 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 alder i år Figur 1. Incidente MRSA 2011. Alders- og kønsfordeling Detektion Cirka 1/3, 64 patienter (35%), blev fundet via hospitalsafdeling/ambulatorium, mens 117 patienter (65%) blev detekteret hos egen praktiserende læge eller speciallæge. Dette afviger ikke fra, hvad der er set i foregående år (se Figur 2). Detektionssted for MRSA 70 60 Antal MRSA patienter 50 40 30 20 10 0 Herning Skejby Viborg Hospital/ambulatorium 2011 Praktiserende læge 2011 Figur 2. Incidente MRSA i Region Midtjylland 2011 opgjort efter primær detektionssted Februar 2012 4
I 2011 havde halvdelen af MRSA-patienter (49%) infektion, mens halvdelen (51%) blev fundet ved screening. I 2010 var forholdet 75% af MRSA patienter med infektion og 25% fundet ved screening. MRSA-typer I løbet af 2011 blev i alt 54 forskellige spa-typer fundet hos 181 patienter, i 2010 blev der fundet 51 forskellige spa-typer hos 149 patienter. De hyppigste spa-typer er angivet i Tabel 2. Tabel 2. Incidente MRSA i Region Midtjylland 2011. Fordeling af de hyppigste spa-typer samt sammenlignelige tal fra 2010 spa-type /CC type Herning Skejby Viborg I alt 2011 I alt 2010 t034/cc398 11 16 7 34 14 t002/cc5 4 16 3 23 25 t019/cc30 2 6 7 15 5 t127/cc1 2 5 4 11 7 t008/cc8 1 6 3 10 14 t304/cc8 0 5 0 5 0 t267/cc97 2 3 0 5 3 t223/cc22 4 0 1 5 4 Der er sket en væsentlig stigning i 2011 indenfor for spa-typerne: t034/cc398 og t019/cc30 i forhold til 2010. Typen t034/cc398 bliver almindeligvis opfattet som svinetypen. Vi har dog i 2011 også set andre typer, som kan være associeret med svin: t9517/cc398 (to patienter), t9345/cc398 (en patient), t571/cc398 (en patient) og t011/cc398 (tre patienter). Dette betyder, at svinerelaterede MRSA-typer udgør 22,7% af alle MRSA fundet i Region Midtjylland i 2011. Der blev desuden fundet fem patienter med MRSA af typen, som er positiv overfor mecalga251 og meca negativ. Disse typer antages at være relaterede til kvæg. Resistensmønstret varierer lidt i forhold til de forskellige typer, en oversigt kan ses i Tabel 3. Tabel 3. Incidente MRSA 2011 i Region Midtjylland. Frekvens af resistens for udvalgte antibiotika i relation til spa-type Antibiotikum t034/cc398 (%) t002/cc5 (%) t019/cc30 (%) Andre (%) Makrolid 9/34 (26%) 11/23 (48%) 0/15 (0%) 49/110 (45%) Clindamycin 30/33 (91%) 10/23 (43%) 1/15 (7%) 37/109 (37%) Rifampicin 0/34 (0%) 0/23 (0%) 1/15 (7%) 5/110 (5%) Fucidin 2/34 (6%) 8/23 (35%) 0/15 (0%) 8/110 (7%) Gentamycin 0/30 (0%) 1/23 (4%) 0/14 (0%) 11/105 (10%) Moxifloxacin 8/27 (30%) 2/20 (10%) 0/9 (0%) 23/86 (27%) Mupirocin 0/29 (0%) 0/22 (0%) 0/11 (0%) 2/98 (2%) Tetracyklin 33/33 (100%) 5/20 (25%) 1/9 (11%) 31*/97 (32%) I alt stammer 34 23 15 110** * Heraf 7 med Clonal Complex CC398 (anden svine type end t034) ** 1 patient havde to forskellige stammer på to forskellige tidspunkter Februar 2012 5
Som i 2010 ses makrolid resistens hos en stor del af isolaterne (38%) og besværliggør en sufficient peroral antibiotisk behandling. Mupirocin er en hjørnesten i eradikationsbehandlingen og resistens ses heldigvis kun yderst sjældent. I de to tilfælde, angivet i Tabel 3, er resistensen udtryk for "lavresistens", dvs. at man stadig kan forvente en effekt ved applikation af mupirocin-creme. Rifampicin er et vigtigt antibiotikum ved terapier, hvor ophævelse af bærertilstand er vigtig. Resistens udvikles let ved forkert brug af stoffet. Alle MRSA af svinetypen CC398 er helt resistente til tetracyklin, hvorimod dette kun gælder for cirka en fjerdedel af de øvrige stammer. Erhvervelse (smittevej) af MRSA Kriterier for bedømmelse af formodet erhvervelse (smittevej) af MRSA er angivet i nedenstående Tabel 4. Kriterierne er modificeret efter de af Statens Serum Institut benyttede kriterier. Enkelte personer opfylder flere samtidige kriterier. I disse tilfælde er patienten klassificeret med den risikofaktor betragtet som den mest betydningsfulde (angivet med rækkefølgen i tabellen), medmindre andet er klarlagt. Klassificeringen er foretaget ud fra de journalførte oplysninger. Tabel 4. Definitioner vedrørende klassificering af formodet erhvervelse af MRSA Udenlandsk hospital Indlagt eller arbejdet på udenlandsk hospital, klinik eller flygtningelejr inden for 12 mdr. Dansk hospital HACO (Health Care Associated Community-onset) Ferie uden for Skandinavien Samfundserhvervet med kendt eksposition Samfundserhvervet uden kendt eksposition Er indlagt på dansk hospital eller har været indlagt inden for 2 dage Detektion i praksis, men har været indlagt eller behandlet eller arbejdet på dansk hospital inden for 12 mdr. Har været på ferie uden Skandinavien inden for 12 mdr. Detektion i praksis eller på skadestue, og opfylder mindst én af følgende ekspositioner: 1) er en del af husstand med MRSA; 2) eller har kontakt med svinebesætninger. Detektion i praksis eller på skadestue, og er ikke en del af husstand med MRSA; og har ingen kontakt med svinebesætninger Tabel 5. Incidente MRSA i Region Midtjylland 2011 og 2010. Formodet smittevej og erhvervelse af MRSA 2011 2010 Total heraf med infektion Total heraf med infektion antal % antal % Udenlandsk hospital 19 5 26,3 13 8 61,5 Dansk hospital 9 8 88,9 14 10 71,4 HACO (Health Care Asso- 17 13 76,5 13 12 92,3 ciated Community-onset) Ferie uden for Skandinavien 13 10 76,9 24 24 100,0 Samfundserhvervet med 55 16 29,1 35 31 88,6 kendt eksposition Samfundserhvervet uden 16 11 68,8 36 19 52,8 kendt eksposition Uoplyst 52 30 57,7 14 12 85,7 181 93 51,4 149 116 77,9 Februar 2012 6
Hovedparten betragtes som smittet uden for sundhedsvæsenet. Til forskel fra tidligere år havde kun omkring halvdelen af patienterne i 2011 en symptomgivende infektion (se Tabel 5). Dette kan ses som et udtryk for, at flere patienter er blevet screenet, dels i forbindelse med udbrud i familier, dels ved indlæggelse på hospital. Andelen, hvor eksposition er uoplyst, udgør næsten 30%, hvilket er utilfredsstillende. I 2011 var der et tilfælde af bakteriæmi forårsaget af MRSA. Sundhedspersonale (læger, sygeplejersker, SOSU-assistenter/hjælper, plejeassistenter/hjælpere eller medicinstuderende) som smittes, udgjorde i 2011 13 tilfælde, heraf otte fra Skejby og et fra Viborg og fire fra Herning. I 2010 var der i alt registreret seks tilfælde. Forskellen kan eventuelt skyldes større opmærksomhed om disse forhold. Alle sundhedsrelaterede MRSA-patienter fra 2010 er clearede. Udbrud Der har i 2011 ikke været noget hospitalsudbrud. I et tilfælde må en handicappet person vurderes smittet af en hjælper. Der blev fundet MRSA af svinetypen t034/cc398 hos både den handicappede og hjælperen. Hjælperen passede grise i hjemmet ved siden af hjælperjobbet. Februar 2012 7
Familiær ophobning Der blev i perioden registreret 22 familieudbrud, tre i KMA, Viborg, fire i KMA, Herning, et som omfatter både Viborg og Herning og 14 udbrud i KMA, Skejby. Disse udbrud har omfattet i alt 51 patienter fra Region Midtjylland. Patienterne fordelte sig med følgende spa-type og clonal-complex: Tabel 6. Familiær ophobning af MRSA i Region Midtjylland i 2011; relation til spa-type Diagnosticerende KMA spa-type Clonal Complex Antal personer pr udbrud Viborg: t019 CC30 3 pers t105 CC5 2 pers t571 CC398 1 pers (familie anden region) t1684 CC8 1 pers (familie Herning) Herning: t034 CC398 3 pers t223 CC22 3 pers t3702 CC5 2 pers t127 CC1 2 pers t1684 CC8 1 pers (familie Viborg) Skejby: t002 CC5 5 pers + 3 pers + 2 pers t267 CC97 3 pers t791 CC72 3 pers t008 CC8 2 pers t127 CC1 2 pers t304 CC8 2 pers t034 CC398 2 pers t9517 CC398 2 pers t843 CC130 2 pers t437 CC59 2 pers t8010 CCukendt 2 pers t362 CCukendt 1 pers (familie anden region) Yderligere fire patienter var forbundet med MRSA-patienter fra 2010. Antallet af familiær ophobning er stærkt afhængig af, dels hvorvidt familiemedlemmer bliver podet og dels hvilke oplysninger, der er tilgængelige. Normalt anbefales podninger af familiemedlemmer kun såfremt index-patienten er sundhedsmedarbejder eller et andet familiemedlem har infektion. Clonal complex CC398 ses hos personer, der arbejder med svinebesætninger. Disse personer bliver kun i sjælden grad genstand for en eradikationskur, idet den konstante eksponering fra svin er den afgørende faktor. Derimod er forekomsten af t002 stadig et iøjnefaldende problem i Region Midtjylland. På det foreliggende er der ikke grund til at tro, at der er en sammenhæng imellem tilfældene, men t002 betragtes overvejende som en type, der er relateret til Sydøstasien. Februar 2012 8
Status 31. december 2011 Af 149 patienter fra 2010 var 12 patienter flyttet til anden region eller udlandet før endt opfølgning. Fem patienter var døde. 47 patienter havde 1 sæt negative kontroller, 15 patienter havde 2 sæt negative kontroller, mens 26 patienter havde mindst 3 sæt negative kontroller. Ni patienter havde mangelfulde eller "forkerte" kontrolpodninger. Hos 18 patienter var der ingen opfølgning foretaget, heraf to personer med t034/cc398, som bevidst ikke skulle eradikeres. Syv patienter havde fået foretaget kontrolpodninger, men disse patienter var ikke endelig afsluttede, da der stadig var fundet MRSA i de sidste af disse podninger. Derudover var ti patienter fra 2010 stadig MRSA positive i sidste halvår af 2011. Af 181 patienter fra 2011 var 11 patienter flyttet til anden region eller udlandet før endt opfølgning. Seks patienter var døde. 41 patienter havde 1 sæt negative kontroller, 13 patienter havde 2 sæt negative kontroller, mens 19 patienter havde mindst 3 sæt negative kontroller. Hos 46 patienter var der ingen opfølgning foretaget ved udgangen af 2011, heraf seks patienter hvor der ikke var anbefalet eradikation. 45 patienter fra 2011 var stadig MRSA positive og under opfølgning. Konklusion MRSA findes fortsat i stigende grad uden for hospitaler, og er således i højere grad end tidligere et problem i primærsektor. Denne udvikling skyldes nok et øget fokus på detektion af MRSA hos risikopatienter på hospitaler med baggrund i den Nationale vejledning om MRSA fra 2006. Samtidig hermed har der været en øget fokus på brugen af håndhygiejne på hospitaler i Region Midtjylland, som må antages at have bidraget til at reducere antallet af tilfældet på baggrund af sekundær smitte på hospitaler. Den fremtidige indsats overfor MRSA bør i højere grad tage udgangspunkt i den stigende forekomst uden for hospitaler. Februar 2012 9