Marevan-rapporten Hvordan undgås blodpropper og blødninger?

Marevan-rapporten Hvordan undgås blodpropper og blødninger? 500 AK-patienters død kan forhindres hvert år, hvis alle bruger de metoder, som Vejle Amt netop har indført. Uddrag fra Sundhedsstyrelsens foruroligende advarsel, der blev udsendt i 2003. Er de afgørende initiativer på vej nu? 07-10-2005

Om denne rapport Denne rapport er udgivet af Intramed A/S og patientforeningen AK-Patient. Læs mere på www.intramed.dk og www.akpatient.dk. Rapporten er skrevet i samarbejde med Joachim Sperling Forretningsudvikling og Kommunikation (www.joachimsperling.dk). Yderligere oplysninger kan fås ved henvendelse til: Formand for AK-Patient Preben Mandrup Johansen tlf.: 40511183 Adm. direktør Hasse Eriksen, IntraMed A/S tlf.: 24867180 Overlæge dr. med Ivan Brandslund, Vejle Sygehus tlf.: 79496500 Overlæge dr. med Jørn Dalsgaard, Gentofte Sygehus tlf.: 39773130 07-10-2005 2

INDHOLD Hovedresultater...4 Megatrends i hospitalssektoren...5 Hvor mange danskere bliver ramt af slagtilfælde?...7 Marevan /Marcoumar på godt og ondt...7 Diagnose: Et sammensurium af behandlingsformer...8 Beslutningsprocesser og organisation...9 Hvor slemt står det til?...10 Spar op til 1. mia kr. ved at forbedre behandlingen...12 En strategi for en bedre AK-behandling er påkrævet...16 07-10-2005 3

Hovedresultater Mere end 50.000 danskere er potentielle blodproppatienter, og får derfor blodfortyndende medicin, eksempelvis i form af Marevan /Marcoumar. De kaldes AK-patienter 1. Hvert år dør op i mod 500 af disse patienter på grund af blodpropper, fordi de ikke bliver medicineret godt nok. Udover de 500 dødsfald, kunne op i mod 1000 alvorlige blodpropper og blødninger undgås - ulykkelige hændelser, der koster mellem 300 millioner og 1 millard kroner om året at behandle. Hertil kommer øget livskvalitet for patienterne, mindre transporttid og tabt arbejdsfortjeneste. Nye behandlingsmetoder kan reducere dødeligheden og give patienterne en langt højere livskvalitet og personlig sikkerhed, så patienterne ikke skal leve med en uforholdsmæssig stor risiko for at få et slagtilfælde. Og tusindvis af besøg på hospitaler og hos læger kan undgås, hvis patienterne bliver klædt på til at håndtere deres sygdom bedre. Vejle Amt er netop ved at indføre et system, der lægger op til at patienterne overgår til udstrakt selv-testning. Det er påvist ved hjælp af randomiserede undersøgelser, at selvtestning kvalitetsmæssigt kan måle sig med behandling hos en speciallæge, og da der er stor mangel på speciallæger er det oplagt at satse på et system, der er langt mere effektivt end den konventionelle behandling. Sundhedsstyrelsen har selv i 2003 siden peget på, at den nuværende situation er uholdbar, og har ført til alvorlige hændelser, der kunne have været undgået. Det kalder på, at der bliver truffet de rigtige beslutninger i sundhedsvæsenet. Beslutninger, der rækker lidt længere end næste budgetår, og som ser på den samlede økonomi i behandlingen. En investering i den bedst mulige AK-behandling i et amt/region tjener sig hjem med det samme, fordi man kan spare udgifter til behandling af 1.000 patienter hvert år. 1 AK=Antikoagulation. Medicinen gør reelt ikke blodet tyndere, men bevirker at blodstørkningen forsinkes, så risikoen for dannelse af blodpropper minimeres. 07-10-2005 4

1. Megatrends i hospitalssektoren Der har været stor debat om kvaliteten i det danske sundhedsvæsen igennem mange år. Debatten vil ikke blive mindre i de kommende år, for der er et betydeligt pres på sektoren af fire årsager: Demografi: Levealderen vokser i befolkningen, og der bliver relativt flere ældre i forhold til yngre. Det medfører en øget efterspørgsel efter sygehusydelser og færre skuldre til at løfte udgifterne. Lægelige fremskridt: Der bliver løbende introduceret nye behandlingsformer, hvilket gør det muligt at behandle langt flere sygdomme end tidligere. Det giver i sig selv en øget efterspørgsel efter sundhedsydelser, og et øget pres på økonomien. Kompetencegab og mangel på speciallæger: Der er stor mangel på speciallæger, herunder også speciallæger med indsigt i AKbehandling. Manglen på speciallæger er navnlig markant på provinssygehuse, og dermed bliver behandlingskvaliteten også et geografisk problem. Samtidig bliver det stadig mere vanskeligt for de praktiserende læger at følge med i udviklingen. Nye diagnosticeringsmuligheder og behandlingsmetoder stiller stadig stigende krav om videnoverførsel mellem hospitalssektoren og de praktiserende læger. Mere bevidste patienter: Patienterne vælger i stigende grad behandling og behandlingssted på baggrund af de enkelte afdelingers behandlingsresultater, ventetid, patientservice - og fremover i mindre grad efter geografiske forhold. Styringen af sygehusene bliver derfor i stadig større grad indrettet efter befolkningens ønsker og behov. Det gælder naturligvis både ved tilpasning til efterspørgslen efter sygehusydelser og på kvaliteten af ydelserne. Patienternes krav understøttes af den teknologiske udvikling, hvor elektroniske patientjournaler, internet, booking og information til borgeren kan imødekomme den almindelige patients forventninger til en let og hurtig adgang til alle relevante oplysninger. For at imødegå disse udviklingstendenser, er det vigtigt at øge produktiviteten i det danske sundhedsvæsen. Det kan bl.a. ske ved at fremskaffe, analysere og formidle information om patienterne. Arbejdet i sundhedsvæsenet udføres i stigende grad af personer og institutioner i samarbejde, dels pga. tiltagende specialisering, dels fordi sammenhæng i ydelser og forløb er vigtige for kvaliteten af borgernes møde med sundhedsvæsenet. Effektiv udnyttelse af informationerne i sundhedsvæsnet medfører derfor voksende krav om kommunikation og koordinering mellem sundhedsvæsenets personer og parter. Disse krav kan alene imødekommes med sammenhængende brug af informationsteknologi. En øget IT-anvendelse er ikke et mål i sig selv. Tværtimod skal IT være et middel til at fremme overordnede mål for sundhedsvæsenet herunder: Høj sundhedsfaglig kvalitet Klar besked og korte ventetider Høj brugertilfredshed Bedre information om service og kvalitet Effektiv ressourceanvendelse Frit valg 07-10-2005 5

Hvad siger Indenrigs og Sundhedsministeriet selv? Sundhedsvæsenet skal med bedre information om kvalitet og service gøre det muligt for borgerne at være oplyste, selvhjulpne og kritiske brugere af sundhedsvæsenet. Med afsæt i den nationale strategi for kvalitetsudvikling (maj 2002) lægger sundhedsvæsenet sig på en linie med større åbenhed om kvalitet som basis for fortsat udvikling og for patientens frie valg. Citat: National IT-strategi for sundhedsvæsenet, 2003-2007 Indenrigs- og Sundhedsministeriet Maj 2003 Point of Care - et vækstområde Allerede i dag er der gode erfaringer med at give patienter med kroniske sygdomme mulighed for at registrere data om sig selv - den såkaldte Point of Care-behandling. Det er der adskillige fordele ved. For det første vil det kunne støtte lægernes faglige vurdering og rådgivning til patienten. Dernæst vil behandlingsformen være medvirkende til at få patienten til mere aktivt at deltage i sin egen behandling. Det kan give patienten større bevidsthed om sin sygdom, og dermed også bedre muligheder for at leve med sygdommen. Meget tyder på, at behandlingsformen vil blive mere populær de kommende år af mange forskellige årsager, jf. nedenstående figur. Figur 1. Markedsdrivere for "Point of Care" Politiske overvejelser Fokus på at reducere ventetider og øge kvaliteten i behandlingen Økonomiske gevinster Fokus på at effektivisere behandlingen, større produktivitet Klinisk teknologi Test på la boratorieniveau er mulige at udføre hjemme Pres fra brugere Større patientpres og mere fokus på sundhed som velfærdsparameter Markedsdrivere for Point of Care Beslutningstagere Stigende bevidsthed hos læger, laboratoriechefer, sygeplejersker, administrative medarbejdere og ITafdelinger Informationsteknologi Stigende brug af elektroniske patientjournaler, andre web-baserede informationsværktøjer og større fokus på hurtigere terapeutisk intervention Den fælles offentlige sundhedsportal, Sundhed.dk, vil indgå som et væsentligt element til at efterleve de ønsker som interessenterne har til sundhedsvæsenet. Ud over at være et kommunikationsredskab for personalet i sundhedsvæsenet, skal portalen sikre borgerne en fælles indgang til det samlede sundhedsvæsen. Visionen med Sundhedsportalen er bl.a. at give borgerne overblik over sundhedsvæsenets organisering, informationer relateret til brugen af sundhedsvæsenet samt støtte til at patienten kan tage vare på eget helbred og egen behandlingssituation. Portalen skal samtidig fungere som bindeled og dialogredskab i forhold til sundhedsvæsenet, ligesom det er hensigten at facilitere sikker adgang til de oplysninger, der er registreret om den enkelte i sundhedsvæsenet. Kommunikationen mellem sygehuse, praksissektor og kommuner er et vigtigt fokusområde i den kommende periode, hvis visionerne skal realiseres. 07-10-2005 6

Et klassisk eksempel på Point of Care behandling, som med stor succes har stået på gennem mange år er behandling af diabetes. Diabetespatienter kan i mange henseender sammenlignes med AK-patienter - det er begge kroniske sygdomme, som kræver tæt kontrol. Diabetespatienter har imidlertid i modsætning til AK-patienter, i årevis haft mulighed for selv-testning via et personligt apparat, hvilket er en af årsagerne til, at sygdommen ikke eskalerer endnu hurtigere end tilfældet er i dag. Ubehandlet/dårlig reguleret diabetes kan medføre hjerte-karsygdomme, nyresygdomme, øjenforandringer og/eller fodproblemer. Det forekommer naturligt at gå af samme spor inden for AK-behandlingen. 2. Hvor mange danskere bliver ramt af slagtilfælde? Hvert år får ca. 11.000 danskere enten en blodprop i hjernen eller hjerneblødning. Cirka en femtedel overlever ikke det akutte tilfælde, og mange dør senere af følgesygdomme. Der er således ca. 30.000-40.000, der lever med følger efter tilstanden. Det er hyppigst ældre mennesker, der rammes af en blodprop i hjernen eller hjerneblødning, men til trods for dette, er 15 pct. af patienterne under 60 år. Med en bestand på 40.000 mennesker og 11.000 årlige tilfælde kan middellevetiden for en apopleksiramt beregnes til ca. 4 år. Til sammenligning vil restlevetiden for en 60 årig i gennemsnit være godt 16 år. En blodprop i hjernen eller en hjerneblødning kaldes samlet for apopleksi. Tidligere kaldtes apopleksi på dansk for slagtilfælde. Langt de fleste tilfælde skyldes en blodprop. Hjerneblødning forårsaget af slag mod hovedet hører ikke med til apopleksi. Apopleksi kan vise sig ved lammelser i den ene side af kroppen og talebesvær. Nogle gange er der også synsforstyrrelser eller manglende opmærksomhed for krop og omverden. Selv lette symptomer kan forværres hurtigt, og personen skal indlægges øjeblikkeligt med ambulance på nærmeste hospital på et specielt afsnit for apopleksi. Forløbet efter apopleksi kan være meget langvarigt, og der kan opstå følgesygdomme. Ud over varig lammelse kan disse fx være blodpropper i benene, lungebetændelse og underernæring. Man skal hurtigst muligt i genoptræning, hvis man skal have en chance for at få sin førlighed tilbage. 3. Marevan /Marcoumar på godt og ondt Antikoagulationsbehandling (AK-behandling) er en medicinsk behandling, som gives forebyggende til patienter, der har risiko for eller har haft blodprop i hjerne, hjerte, lunger eller andre organer. Det kan eksempelvis være patienter, der har hjerterytmeforstyrrelser, har fået indopereret kunstige hjerteklapper, eller forstyrrelser i blodets størkningsevne.behandlingen nedsætter blodets evne til at størkne, og det er nødvendigt med vedvarende kontrol af administrationen af medicinen, da såvel under- som overdosering kan have alvorlige følger f.eks. blødninger eller blodpropper. Behandlingen foregår typisk med præparaterne Marevan eller Marcoumar. Der er ingen tvivl om, at AK-behandling med Marevan /Marcoumar er meget effektfuld. Undersøgelser viser, at risikoen for blodpropper bliver reduceret med op til 60 pct. i forhold til placebo-behandlinger. Det er imidlertid også påvist, at der på trods af de store fordele, er betydelige risici, og at risikoen stiger med alderen og med behovet for medicinering. Der er enighed om, at 07-10-2005 7

effekten ved AK-behandling er bedst, hvis patienternes INR-værdi 2 holdes i det såkaldte terapeutiske område, som blandt eksperter vurderes til at skulle ligge mellem 2 og 3 i mere end 80 pct. af behandlingsperioden. Ved behandling hos specialister kan dette mål nås, men i den daglige rutineprægede AK-behandling varierer komplikationsfrekvensen uforholdsmæssigt meget. For at afveje fordele og ulemper ved brugen af Marevan /Marcoumar er der derfor opstået et stigende behov for terapeutisk monitorering af patienterne. Det giver sig udslag i forskellige metoder til at justere Marevan /Marcoumar behandlingen - metoder, som for en stor dels vedkommende kræver uddannelse af både læger og patienter. Internationale undersøgelser har påvist, at mere end halvdelen af de patienter, som er i AK-behandling med Marevan /Marcoumar får for lille dosis, hvilket betyder, at de er i overhængende fare for at få en blodprop 3. Barrierne for at modtage den rette behandling er mange. Set fra lægens bord kan det være frygten for at få at patienten pådrager sig et slagtilfælde, problemer med at styre den monitorerede behandling, samt mulige bivirkninger såfremt patienten også indtager andre typer af medicin. Fra patientens perspektiv handler det om mulige handicap, der vanskeliggør behandling, at man bor langt væk fra behandlingsstedet, sprogbarrierer, fortrængning af at man fejler noget, og forståelsesproblemer med at håndtere doseringen. At finde den rette dosering er således en meget stor udfordring, men endnu værre er det, at kun 2/3 af det samlede antal patienter i Danmark modtager regelmæssig AK-behandling. Man regner således med, at mindst 75.000 burde være i behandling - i øjeblikket er tallet dog kun 50.000. En undersøgelse fra Gentofte Amtsygehus har således vist, at kun 15 pct. af de patienter som før har haft hjerteflimmer, og som efterfølgende har fået en blodprop i hjernen var i behandling med Marevan /Marcoumar. Det viser, at der er behov for at sætte ind med bedre information til patienterne. For at håndtere disse alvorlige barrierer og udfordringer er der i de senere år etableret AKklinikker hvor der forskes i nye behandlingsformer og uddannes patienter til selv-monitoring og selv-medicinering. De nye metoder, som bl.a. indebærer at patienterne selv kan måle den såkaldte INR-værdi derhjemme, har givet væsentlige fremskridt i forhold til tidligere i form af større kvalitet i behandlingen, færre komplikationer for patienterne, og som påvist nedenfor også store besparelser for samfundsøkonomien. 4. Diagnose: Et sammensurium af behandlingsformer Hvordan man bliver behandlet afhænger af hvor man bor, og hvor godt man bliver oplyst om behandlingsmulighederne. Der findes overordnet tre behandlingsmuligheder: Konventionel behandling hvor patienten får taget en blodprøve på det lokale sygehuslaboratorium eller hos egen praktiserende læge, og der ordineres medicindosis for et afgrænset tidsrum samt fastlægges et tidspunkt for næste kontrol.denne behandlingsform er den mest krævende for det offentlige system, da den kræver lægekapacitet, venteværelser, sekretærbetjening af patienter, samt måleudstyr og 2 INR-værdien er et mål for kvaliteten af AK-behandlingen. Er den for lav er der risiko for blodpropper, mens for høje værdier kan indikere en blødningsrisiko. 3 Effective Anticoagulation Therapy: Defining the Gap Between Clinical Studies and Clinical Practice, Ann K. Wittkowsky, PharmD, CACP, FASHP, American Journal of Managed Care. 2004;10:S297-S306 07-10-2005 8

laboratoriefaciliteteter. Det kan også være krævende for patienten, der afhængig af bopæl skal bruge tid på transport, hospitalsventetid og undersøgelse. Det store problem er, at de 2-3000 praktiserende læger, der behandler AK-patienterne hver kun har ganske få patienter, hvilket gør det til en stor udfordring at opbygge den nødvendige kompetence og ensartede kvalitet. I dag bliver 95 pct. af alle danske patienter behandlet på denne måde. Selv-testning hvor patienten får udleveret et apparat, der måler INR-værdien. Herefter indtastes værdien i et webbaseret beslutningsstøttesystem 4. Der er lavet videnskabelige undersøgelser, der viser, at systemet har samme kvalitet, som en dygtig læge, jf. afsnit 7. Systemet returnerer en dosering til patienten, og doseringen chekkes af en læge. Systemet bevirker, at en læge kun behøver at anvende 1 minut pr. patient. Selvtestning kræver en vejledning og demonstration hos en læge, men selv børn kan være selvtestende, hvis de får hjælp af en voksen. Selvtestning giver udstrakt frihed til at passe erhvervsarbejde eller foretage udlandsrejser, ligesom patienten undgår transport frem og tilbage mellem hjem og behandlingssted. Selv-testning vurderes at have et meget stort potentiale - eksperter som Overlæge dr. med Ivan Brandslund og Overlæge dr. med Jørn Dalsgaard vurderer således, at ca. halvdelen af den samlede population af patienter på sigt vil kunne være selvtestende. Ved den selvstyrede antikoagulationsbehandling er det patienten, der selv overvåger behandlingen og administrerer medicindosis. Hertil har den enkelte patient et apparatur i hjemmet til blodprøvetagning og analyse. Doseringerne sættes i et skema, som indsendes til lægen/ak-centeret med jævne mellemrum. Et alternativ hertil er, at patienten selv håndterer sin journal i et webbaseret beslutningsstøttesystem, som beskrevet ovenfor. Selvmedicinering kræver et kursusforløb af en hvis varighed, og det vil ikke være alle patienter, der vil være i egnede til selvmedicinering. Der findes to AK-skoler i Danmark, men der er ventetider på 8 måneder i Skejby og 14 måneder på Gentofte Amtsygehus. 1500-2000 patienter er i øjeblikket i selvstyring. Selvstyret behandling giver patienten størst mulig grad af personlig frihed. Det vurderes også, at selvstyrende patienter vil have bedst mulighed for at styre deres eget sygdomsforløb, og så at sige tage magten over deres egen sygdom. Sammenholdt med, at selvstyrende patienter tester deres INR-værdi op til to gange om ugen, kan det kan være en del af forklaringen på, at selvstyrende patienter har bedre succesrater i deres behandling end patienter i traditionel behandling. Det skal dog også understreges, at det i følge eksperter som Ivan Brandslund og Jørn Dalsgaard kun er muligt at sætte maksimalt 15-20 pct. af patienterne i selvstyring - typisk yngre, veluddannede og velfungerende patienter. 5. Beslutningsprocesser og organisation i sundhedsvæsenet - kan det gøres bedre? Beslutningsprocessen inden for sundhedsvæsenet er ikke i alle tilfælde gearet til at de rigtige beslutninger bliver truffet. Problemerne ligger både i den overordnede beslutningsproces i amternes sundshedsudvalg, og i den daglige håndtering af patienterne, som foregår på AK-klinikker og hos de praktiserende læger. Der kan blive suboptimeret, fordi man mangler prioriteringsværktøjer, der kan vurdere effekterne af besparelserne, der først kommer på flere års sigt. Det er blevet bedre ved 4 Det forventes, at det i løbet af 2005 bliver muligt at benytte Sundhed.dk til at gennemføre denne rutine. 07-10-2005 9

øget brug af MTV-rapporter og den større fokus på sundhedsøkonomi, men der er fortsat mange områder, som ikke er dækket tilstrækkeligt ind af denne ekspertise. Det største problem på patientniveau er, at sundhedssystemet belønnes ud fra hvor mange patienter, der kommer igennem systemet. Det betyder ikke i alle tilfælde, at lægerne har en interesse i at give slip på sine patienter. Eksempelvis får en praktiserende læge 325 kr. for at tage en blodprøve hos en AK-patient. Kan den indtægt opretholdes, hvis patienten selv tager en blodprøve og taster INR-værdien ind i et webbaseret beslutningsstøttesystem? Det spørgsmål vil mange læger sikkert stille sig selv med god grund, men det er ikke til gavn for behandlingskvaliteten. Et andet problem er, at det i budgetteringsfasen er vanskeligt at forholde sig til andet end den konkrete udgift. Hvis man eksempelvis forestiller sig, at et Amt skal investere i 5.000 blodmålingsapparater og et webbaseret beslutningsstøttesystem, som sygehuse, praktiserende læger og patienter kan tilslutte sig, er det i mange tilfælde vanskeligt at komme igennem med at det kan tjene sig hjem hurtigt, hvis besparelserne ikke udmønter sig på samme budget. Og hvis en stor del af en eventuel besparelse ikke viser sig på amtets budget, men eksempelvis på kommunens eller hos den enkelte patient - ja så er grundlaget for at træffe den bedste beslutning ikke tilstede. 6. En diagnose af behandlingskvaliteten: Hvor slemt står det til? Vores viden om AK-behandling 5 er forbløffende lille set i forhold til sygdomsområdets voksende betydning, både hvad angår økonomi og patientvelfærd. Det er estimeret ud fra gennemsnit af dagsdosis Marevan /Marcoumar og lignende stoffer, at der findes mindst 50.000 AK-patienter i Danmark, men fra sammenligninger 6 med Sverige vides det, at det reelle antal må være langt højere. I Sverige er der således mindst 50 pct. flere patienter i behandling. Patienternes aldersfordeling kendes heller ikke præcis, men baseret på lægeudsagn kan gennemsnitsalderen estimeres til mellem 55 og 60 år. Det vides med sikkerhed, at en meget stor andel af AK-patienterne er over 60 år, og at en del af disse er på plejehjem enten på grund af alderdom eller fordi de er apopleksiramte. Det stiller ekstra krav til behandlingen, fordi disse patienter kun vanskeligt lader sig transportere. I disse tilfælde er "Point of Care-behandling" helt nødvendig, men med patienternes skrøbelige situation in mente, er det også væsentligt, at behandlingen har mindst samme kvalitet som på en AK-klinik. Det er kendetegnende for behandlingen i Danmark, at den ikke er ensartet 7. Eksempelvis viser Lægemiddelstatistikken, at der i 1999 var 616 patienter pr. 100.000 indbyggere i Ringkøbing Amt, mens der i Københavns Kommune var 899 patienter pr. 100.000 indbyggere. Forskellen kan ikke forklares med forskelle i levevis eller alder, og det må derfor et udtryk for forskelle i diagnosticeringsrater eller behandlingsmetoder. I begge tilfælde er det en drastisk forskel, i lyset af den betydelige risiko der ligger i enten ikke at blive behandlet eller blive fejlbehandlet. Det er ligeledes kendetegnene, at antallet af patienter på kort tid er steget forholdsvis drastisk. Fra 1997 til 1999 steg antallet af patienter målt ud fra estimeret dagsdosis således 5 Der kan læses om de officielle standarder i: Det Nationale Indikatorprojekt, Apopleksi, Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer Indikatorgruppen for apopleksi, NIP 2005 6 Antikoagulansbehandling i Norden - sammenfattende rappport DSI rapport 94.12. 7 Hvor mange personer er i peroral antikoagulansbehandling i Danmark? - Metoder til estimering af antallet. Tomas Holm & Jens Flensted Lassen, Ugeskrift for Læger, 28 april 2003. 07-10-2005 10

med næsten 20 pct. Stigningen skyldes bl.a. øget opmærksomhed på behandlingen, men også indførelse af nye indikationer for længerevarende AK-behandling, specielt kronisk atrieflimren. Stigningen har medført et øget behov for monitorering og dermed en stigning i associerede ydelser, som klinisk biokemisk kontrol, patientkonsultation og dosisstyring af vitamin K-antagonister. Udenlandske erfaringer antyder et behov for udvidelse af den nuværende monitoreringskapacitet med mere end en faktor 5 8. Ligesom man ikke kender det præcise antal AK-patienter i Danmark, vides det heller ikke hvordan patienterne bliver behandlet. Det er imidlertid kendt, at kvaliteten af behandlingen hos specialister er klart højere end hos ikke-specialister. En mulig måde at vurdere forskelle i kvaliteten af behandlingen er at se på hvor stor en andel af patienterne, hvis INR-værdi ligger inden for det anbefalede såkaldt "Terapeutiske Interval" på mellem 2 og 3. Thrombo-basen fra Fyns Amt peger på at ca. 60 pct. af de AKpatienterne 9 ligger inden for det terapeutiske interval. Derimod ligger op i mod 80 pct. af de patienter, der bliver behandlet hos specialister eller som er selvstyrende/selvtestende inden for det terapeutiske interval. 10 Hertil kommer en lind strøm af eksempler på, at patienter er blevet fejlmedicineret med Marevan, hvis aktive stof, warfarin, oprindeligt er udviklet som rottegift. Det kan derfor være fatalt, hvis en patient får for meget Marevan, og det er sket i en række tilfælde, hvor læger ikke har været tilstrækkeligt opmærksomme. Det var denne foruroligende situation, der lå til grund for en advarselsskrivelse fra Sundhedsstyrelsen, som blev sendt ud i 2003, men som endnu ikke har medført tilstrækkelige forbedringer i behandlingen. De 500 dødsfald blandt AK-patienter er imidlertid ikke den fulde historie. Næsten lige så tragisk, og voldsomt meget dyrere er det, at ca. 1.000 mennesker hvert år på tilsvarende unødvendig vis rammes af svære blødninger eller blodpropper, jf. beregningerne i afsnit 7. Forskellen virker umiddelbart forurolignende, og har fået flere af de tungeste aktører inden for AK-behandlingen til at udtale sig i markante vendinger. En af de førende eksperter på området, Formanden for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Jørn Dalsgaard, har således vurderet, at 500 patienter dør hvert år i Danmark, fordi behandlingen ikke har den kvalitet, som den kunne have. Samme vurdering har John Michael Hasenkam 11, der er professor ved Klinisk Institut på Århus Universitetshospital. Det paradoksale er, at en omlægning/optimering kan medføre betydelige besparelser på de offentlige budgetter, jf. afsnit 7. Det er uhyre vigtigt, at patienterne er oplyst om deres muligheder. Ikke alle læger har tilstrækkeligt incitament til at lade patienterne indgå i de nye behandlingsformer. Derudover er det vanskeligt for patienten at komme til med ventetider på op til 14 måneder. Vigtigst af alt, er at det foreløbig kun er i Vejle Amt, at man har indført et system, der gør det muligt for den almindelige patient at få en behandling, der lever op til moderne standarder. 8 Baglin T. Decentralised anticoagulant care. Journal of Clinical Pathology 1998;51:89-90. 9 Det terapeutiske interval er her sat til en INR-værdi på mellem 2 og 3. 10 Se også: The quality of oral anticoagulant therapy in primary care, in secondary care and in a shared care programme. Ph.D. Thesis, Thomas Holm University of Aarhus 2002. 11 Jf. artikel i Dagens Medicin 29. April 2005 (journalist Niels Bjørn Albinus) 07-10-2005 11

Vejle Amt indfører nyskabende AK-behandling 12 I Vejle Amt har man sikret, at alle praktiserende læger får adgang til et webbaseret beslutningsstøttesystem et blodmålingsapparat, der umiddelbart kan måle INR-værdien. Ved at taste INR-værdien ind i det webbaserede beslutningsstøttesystem returneres en dosis, og værdien registreres i systemet, så patientens udsving kan overvåges. Det betyder, at alle læger har fuld indsigt i behandlingen, såfremt der skulle opstå komplikationer, og det sikres, at en urutineret læge ikke doserer forkert. For som anført, er systemet i stand til at dosere stort set lige så godt som en specialist. I Vejle planlægger forsøgsvis at inddrage 100 patienter i at blive selv-testende. Det betyder, at de selv måler deres INR-værdi derhjemme og indtaster værdien i det webbaserede system, som har en patientvenlig brugerflade. Dermed behøver de ikke at belaste den praktiserende læge eller hospitalslaboratorerne, og de sparer transporttid og tabt arbejdsfortjeneste. Andre amter står på spring, men der er fortsat barrierer, der skal overvindes. Det er vigtigt at flytte viden ud til dem, der behandler den største gruppe patienter, nemlig de praktiserende læger. I dag er der kun få læger i Danmark, der har tilstrækkelig rutine med AK-behandling, og de findes på hospitalerne. Problemet er, at hospitalsambulatorierne er overbebyrdet, og at der er mangel på speciallæger i Danmark. Et ambulant besøg på et hospital koster samfundet 1.380 kroner i ydelsesafregning, mens et besøg hos den praktiserende læge i forbindelse med AK-behandling takseres til ca. 325 kroner. Det giver et et godt incitament til at flytte behandlingen til de praktiserende læger. Men det er et problem, at nogle praktiserende læger ikke vil udføre AK-behandling, fordi de har få patienter, og derfor aldrig opbygger den nødvendige kompetence. I dag findes der også patienter, der nægter at blive behandlet hos egen læge, fordi de ikke er trygge ved lægens kompetencer. 7. Det offentlige kan spare mellem 300 mill. og 1 mia. kr. årligt ved at forbedre behandlingen Der er lavet en del undersøgelser i både Danmark og udlandet om behandling af AKpatienter, og konklusionen er klar. Der vil være meget store gevinster ved at gribe behandlingen af AK-patienter anderledes an. Den mest omtalte internationale undersøgelse er offentliggjort i Annals of Internal Medicine 2005 13. Undersøgelsen fulgte 737 patienter i AK-behandling og sammenlignede en gruppe, der var i konventionel behandling, med en gruppe, der var i selvmonitorering. Studiet viste, at der var en risikoreduktion på næsten 70 pct for gruppen i selvmonitorering. Mens den konventionelt styrede gruppe havde en komplikationsrate på 7.3 pct. var tallet for gruppen i selvmonitorering helt nede på 2,2 pct. Undersøgelsen er meget interessant set med danske øjne. Den viser, at dødeligheden kan reduceres betydeligt, idet forskellen i dødeligheden mellem de to grupper var hele 2,5 procentpoint. Overføres dette resultat til danske forhold, svarer det til, at 1.250 ud af de i alt 50.000 patienter kunne redde livet hvert år. Desværre er det ikke muligt at gøre alle 12 Yderligere oplysninger om projektet kan fås ved henvendelse til Laboratoriechef overlæge, dr. med Ivan Brandslund, Vejle Sygehus. 13 Comparing Self-Management of Oral Anticoagulant Therapy with Clinic Management; Annals of Internal Medicine. 2005;142:1-10; ACOA study 07-10-2005 12

patienter til selvmonitorerende, eller selvtestende for den sags skyld. Det vurderes således af eksperter som professor J. Michael Hasenkam og formanden for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Jørn Dalsgaard, at det er muligt at sætte op til 20 pct. af patienterne i selvstyrende behandling, mens andre 20-30 pct. kan gøres selv-testende. Effekten heraf vil være den samme - nemlig at kvaliteten af behandlingen vil blive væsentligt forbedret. I Danmark er der lavet flere undersøgelser - den mest interessante er lavet af Franow, Brandslund og Steffensen 14. Undersøgelsen fulgte 764 patienter og viste, at behandling med computerstyret dosering 15 er lige så sikker for patienterne, som behandling hos en specialist. Det er et væsentligt resultat, fordi det viser, at man i Danmark kan effektivisere AK-behandlingen betydeligt uden at skulle bruge flere læger, og til gavn for patientsikkerheden. Tilsvarende har Steffensen mfl 16 undersøgt komplikationerne ved traditionel AK-behandling i Danmark. Det viser sig her, at antallet af alvorlige komplikationer forstået som enten alvorlige blødninger eller blodpropper, der kan henføres til INR-værdier uden for det terapeutiske interval ligger på ca. 6 pct. I følge en undersøgelse lavet af Brandslund mfl. viser det sig imidlertid, at hvis patienterne er behandles via computerstøttet dosering eller er i behandling hos en specialist, er det tilsvarende tal helt nede på 0,65 pct 17. Hvis det konservativt antages, at der i alt er 50.000 AK-patienter i Danmark, svarer forskellen på de 5 pct. til at 1.000 mennesker hvert år rammes af en unødvendig og særdeles barsk komplikation. Udover den menneskelige ulykke, som ikke kan gøres op i penge, er der en række økonomiske konsekvenser. Disse økonomiske konsekvenser falder i tre dele: Udgifter til behandling og pleje af patienter samt øgede sociale udgifter Tabt arbejdsfortjeneste for patienter Rationaliseringsgevinster i sundhedssystemet Udgifter til pleje og behandling af patienter samt øgede sociale udgifter Det er ikke tidligere beregnet, hvad de samfundsøkonomiske konsekvenser af den manglende behandling er, så de følgende beregninger baserer sig på forsigtige skøn: Det antages i det følgende at restlevetiden for en patient, der bliver udsat for en alvorlig komplikation er 2 år. Det betyder, at den samlede patientmasse vil være 2.000 personer. Sundhedsstyrelsen har vurderet 18, at det danske samfunds samlede direkte omkostninger til apopleksi årligt kan anslås til 2,7 mia.kr. i 2001-priser, svarende til godt 3 mia. kr. i 2005- priser eller knap 300.000 kr. pr. nyopdaget apopleksi. Denne gennemsnitsbetragtning dækker imidlertid over en meget stor variation. En meget stor del af tilfældende koster ikke særligt meget, fordi patienten kan være klar efter et kort hospitalsophold. De svære tilfælde 14 Patient Outcome during oral anticoagulant Therapy using an electronic Decision Support System, 2005. 15 Behandling i selvtestning indebærer, at patienterne måler deres INR-værdi ved hjælp af eksempelvis Coaguchek og efterfølgende indtaster resultatet i et webbaseret computerprogram, eksempelvis CSO/Anticoagulation. 16 Major haemorrhagic complications during oral anticoagulant therapy in a Danish population-based cohort. Steffensen FH, Kristensen K, Ejlersen E, Dahlerup JF, Sorensen HT. Journal of Internal Medicin 1997 Dec;242(6):497-503 17 Poster published on ISTH 2005 Sydney, Australien (International Society on Thrombosis & Haemostases 2005 congress 2005) 18 Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Rapport udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af SfR. Sundhedsstyrelsen april 2003. http://www.sst.dk/upload/refprog_apopleksi.pdf 07-10-2005 13

er væsentligt dyrere, eksempelvis på grund af alvorlige hjerneskader. Udover udgifter til hospitalsophold er der også genoptræning, som er særdeles omkostningskrævende. Hertil kommer enten plejehjem eller intensiv hjemmepleje. Der findes ingen officielle beregninger på hvad disse omkostninger beløber sig til, men i følge Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologi-vurdering (CAST) ved Syddansk Universitet er det et realistisk bud, at de svære tilfælde koster ca. 1 million kroner pr. tilfælde, hvis det antages, at restlevetiden i gennemsnit for et svært tilfælde er 2 år. Spørgsmålet er så, hvor mange af de 1.000 tilfælde, der er såkaldt "svære". Undersøgelsen fra Vejle Amt fortæller, at det er "svære" tilfælde, men hvilken behandling disse patienter kræver, og hvor længe de lever, var ikke en del af undersøgelsen. Vurderingen må derfor blive, at den årlige besparelse ved at sætte ind med en bedre behandling inden for AK-behandling, ligger i intervallet mellem 300 millioner og 1 mia. kroner. Tabt arbejdsfortjeneste Det antages, at patienten anvender en halv arbejdsdag til blodprøvekontrol, idet ambulante blodprøver typisk tages i tidsrummet 7.30 13.00. Det antages at den gennemsnitlige timeløn for en patient er ca. 200 kr., hvilket er lidt over de officielle tal fra Danmarks Statistik, men under timelønnen for personer i den pågældende aldersklasse (55-60 år). Det antages også, at den gennemsnitlige transport til og fra læge/sygehus er 20 km. Patientudgiften for en enkelt blodprøvekontrol for en person, der er aktiv på arbejdsmarkedet på et hospital/praktiserende læge bliver derved: Udgifter til transport: 20 km à 2,98 kr Tabt arbejdsfortjeneste: 3,7 timer (½ arbejdsdag) à 200 kr I alt 59,60 kr 740,00 kr. 799,60 kr Med 45.000 patienter 19 i behandling i det offentlige system, der 10 gange årligt skal have taget blodprøvekontrol kan den samlede patientudgift til transport beregnes til 26,8 millioner kroner. Hvis det antages at 40 pct. af AK-patienterne er i arbejde, beløber den tabte arbejdsfortjeneste sig til ca. 133 millioner kroner. Patienternes tab løber derved op i over 150 millioner kroner. Rationaliseringsgevinster For at beregne gevinsten ved at indføre "Point of Care-behandling", hvor man lader patienten tage sin egen blodprøve i hjemmet, således at patienten enten er selv-testende eller i selvstyrende behandling, er det nødvendigt at undersøge hvad det koster at købe de nødvendige blodmålingsapparater og den software, i form af et webbaseret beslutningsstøttesystem, som skal styre og dokumentere patienternes behandling. Herudover skal man have overblik over, hvad kostprisen er for en blodprøve på en klinik. Ved beregningen af omkostningerne ved at indføre "Point of Care" i Danmark antages det, at der skal indkøbes 20.000 blodmålingsapparater og indføres et webbaseret beslutningsstøttesystem til hver af de 5 regioner. De 20.000 apparater vil kunne dække de patienter som vil være selvstyrende/selvtestende, samt de praktiserende læger, som i dag skal sende deres analyser ind til et laboratorium. Antagelsen om en pris på 3.000 kr. er for 19 Der fraregnes højt sat 5.000 patienter, som i dag er i selvstyring/selvtestning. 07-10-2005 14

lav i forhold til producenternes listepriser, men må anses for en realistisk pris ved større ordrer. De faste omkostninger for systemet er: Indkøb af 20.000 blodmålingsapparater af 3.000 kr. Indkøb af software samt uddannelse af læger og patienter Årlige opdatateringer og vedligholdelse af software i 5 år I alt 60.000.000 kr. 50.000.000 kr. 56.000.000 kr. 166.000.000 kr. Det antages at udgiften afskrives over 5 år, hvilket betyder, at de årlige udgifter kan beregnes til 33.200.000 kr. Ved længere afskrivningsperioder vil prisen for systemet naturligvis falde. Pris for en blodprøvekontrol på klinik baseret 1997-tal fremdiskonteret 20. Konsultation Blodprøvetagning Analyse Telefonkonsultation I alt I alt fremdiskonteret til 2005-tal (3 pct årlig regulering i 8 år) DRG-takst hos praktiserende læge i 2005 96,28 kr. 40,60 kr. 8,82 kr. 23,20 kr. 168,90 kr. 212,00 kr. 325,00 kr. Det antages, at 80 pct. af patienterne bliver testet hos en praktiserende læge. Hvis 45.000 patienter hvert år skal testes, hvilket i gennemsnit sker 10 gange om året, er den samlede årlige omkostning på godt 136 millioner kroner. Ved indførelsen af det nye system antages det, at 50 pct. af patienterne - altså 25.000 patienter selv laver deres blodprøve i hjemmet. Den anden halvdel skal fortsat til lægen, men nu kan man nøjes med udgifter til konsultationen, fordi resultatet foreligger med det samme. For alle gælder det, at der også er en omkostning til de såkaldte strips, som hører til blodmålingsapparatet. De antages at koste 25 kr. pr. stk. Udgiften til konsultationen beløber sig i 2005 priser til 122 kr. Hertil skal lægges de 25 kr. til en strip, hvilket i alt giver 147 kr. til en lægelig konsultation. De variable udgifter bliver herefter pr år: Selvstyrende/selvmonitorende: 25.000*10 prøver*25 kroner Ikke selvstyrende patienter: 25.000*10*147 I alt 6.250.000 kr. 36.741.000 kr 42.991.000 kr. De samlede årlige omkostninger ved systemet bliver derved på ca. 76 millioner kroner (33,2 millioner kroner + 42,9 millioner kroner). Dermed er systemet billigere at indføre, end det system man kender i dag for sundhedsvæsenet, da der årligt kan spares ca. 60 millioner kroner (136 millioner - 76 millioner) om året. 20 Rapport i MTV-perspektiv om selvstyret AK-behandling sammenlignet med konventionel AK-behandling. Projektrapport udført ved den sundhedsfaglige kandidatuddannelse ved Aarhus Universitet Efterårssemestret 1999 07-10-2005 15

8. En strategi for en bedre AK-behandling er påkrævet Det er nødvendigt at lægge en landsdækkende strategi på AK-området, så kvaliteten i behandlingen bliver bedre, og initiativer på landsplan synes påkrævet. Følgende aktioner ville i den forbindelse være relevante: Indfør et landsdækkende register for AK-patienter, så kvaliteten i behandlingen bedre kan monitoreres Alle behandlere bør blive endnu bedre oplyst om mulighederne indenfor AKbehandling. I den forbindelse bør en ensartet behandlingskvalitet og videndeling sikres ved brug af webbaserede beslutningsstøttesystemer. Sørg for at få bedre overblik over de enkelte patienters behandlingshistorik, og sørg for at historikken følger patienterne rundt i behandlingssystemet. Tilfør flere ressourcer til AK-klinikker og forskning i området. Det er der god økonomi i. Sørg for at de praktiserende læger bliver endnu bedre oplyst om mulighederne inden for AK-behandling. Sørg for at hjemmeplejen og personalet på plejehjem får adgang til "Point of Care" behandlingsmuligheder, og sørg for at personalet får den bedst mulige beslutningsstøtte. Mange apopleksiramte og ældre gangbesværerede er vanskelige at transportere til en klinik. Giv patienterne tilbud om selvtestning/selvmonitorering. Det er der god økonomi i. 07-10-2005 16

Appendix 07-10-2005 17