KOMMISSORIUM FOR UDARBEJDELSE AF INSTRUKSER Styregruppe for instrukser i Sundhed og Omsorg Struer Kommune TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR
Baggrund Instrukser er et arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden. Instrukser er ledelsens forskrifter for, hvordan personalet skal forholde sig i bestemte situationer, herunder hvilke procedurer, de skal følge for at højne patientsikkerheden. Det betyder, at der skal forefindes entydige og relevante instrukser for borgerrelaterede kompetence- og ansvarsforhold samt for relevante kliniske procedurer. Dette kommissorium beskriver organisationsopbygning vedrørende udarbejdelse af instrukser samt begrebsafklaring omkring instrukser. Formål At der udarbejdes entydige og relevante faglige instrukser i Sundhed og Omsorg. Styregruppen for instrukser Styregruppen består af begge afdelingsledere fra Sundhed og Omsorg, samt udviklingskonsulent. Sundhedskonsulent fra Udvikling og Administration deltager ad hoc. Styregruppens opgaver er nærmere beskrevet under organisationsplan (fig. 1). Omfanget af nødvendige instrukser Omfanget af nødvendige instrukser bestemmes dels af de centrale myndigheders cirkulærer og vejledninger, dels af karakteren af de arbejdsprocedurer, der anvendes på den enkelte afdeling (1). Beslutninger om omfanget beror på en drøftelse mellem styregruppen og funktionsledere for de enkelte enheder. Ledere kan kontakte styregruppen, såfremt deres medarbejdere har givet udtryk for behov for udarbejdelse af specifikke instrukser. Styregruppens mødefrekvens Styregruppen mødes minimum fire gange årligt. Som udgangspunkt i januar, april, september og november. Møderne er af tre timers varighed. Mødet i januar er af en hel dags varighed. På dette møde skal instrukserne gennemgås og godkendes. Instrukser kan desuden godkendes ved mail korrespondance i de mellemliggende perioder. Kvalitetssikring Instrukser gennemgås en gang årligt og påføres ny revisionsdato. I oktober måned, hvert år, bedes om kommentarer til instrukserne af relevante grupper, som responsgrupperne og funktionsledergruppen. Kommentarerne medtages i arbejdet med revision af instrukser. Revisionsdatoen er altid januar måned. 2
Figur 1. Organisationsplan for udarbejdelse af instrukser Styregruppe Afdelingsleder for sundhedsog hjemmeplejeområdet Afdelingsleder for plejeboliger Udviklingskonsulent Arbejdsgruppe Sygeplejersker og/eller social- og sundhedsassistenter Arbejdsgruppe Ergoterapeuter og/eller fysioterapeuter Arbejdsgruppe Funktionsledere Responsgruppe erfagruppe for sygeplejersker i plejeboliger Hjemmesygeplejersker Social- og sundhedsassistenter Responsgruppe grupper af ergoterapeuter og/eller fysioterapeuter Responsgruppe tværfaglige faggrupper Styregruppe: Vurderer, hvilke instrukser der skal udarbejdes, og hvem der kan påtage sig opgaven. Udpeger arbejdsgruppe og responsgruppe. Godkender instrukserne inden de tages i anvendelse. Udviklingskonsulenten kan levere viden, struktur og materialer til arbejdsgrupperne og kan være ressourceperson for disse. Arbejdsgruppe: Består af fagprofessionelle der har særlige kvalifikationer på det aktuelle område. Arbejdsgruppen udarbejder oplæg til instruks, evt. i dialog med responsgruppen. Herefter videresender arbejdsgruppen instruksen til responsgruppen, som udarbejder høringssvar. Herefter sendes dette til styregruppen, som godkender instruksen til videre implementering. Responsgruppe: Vurderer oplægget fra arbejdsgrupperne, i forhold til om indholdet kan realiseres i praksis kvalificerer materialet i forhold til praksis. Afgiver høringssvar, i form af skriftelig tilbagemelding. 3
Begrebsafklaring om instrukser I Sundhed og Omsorg, Struer Kommune anvendes en række forskellige begreber, når ledelsen udarbejder dokumenter, der skal medvirke til at regulere medarbejdernes adfærd: Instrukser Procedurer Arbejdsgangsbeskrivelser Vejledninger Indsatsbeskrivelser Kvalitetsstandarder De anførte begreber forstås således: Instrukser er afdelingsledelsens forskrifter for, hvordan sundhedspersoner ansat i afdelingen skal forholde sig under givne omstændigheder med det formål at højne patientsikkerheden. Instrukser er udarbejdet lokalt på baggrund af bl.a. centrale myndigheders cirkulærer og vejledninger (fig. 2). Der findes to typer instrukser: a) instrukser for borgerrelaterede kompetence- og ansvarsforhold, dvs. retningslinjer for hvilke faggrupper, der må udføre hvilke typer af opgaver b) instrukser for kliniske procedurer Procedurer er borgerrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje. Procedurer beskrives i instrukser. Arbejdsgangsbeskrivelser er anvisninger på, hvordan opgaver af mere administrativ og teknisk karakter udføres, fx hvordan oprettes et borgerforløb i omsorgssystemet. Vejledninger er anvisninger på, hvordan faglige opgaver kan / bør løses. Indsatsbeskrivelser er større dokumenter, som beskriver, hvordan en given opgave skal løses. Indsatsbeskrivelser indeholder fx både mål for indsatsen, selve indsatsen, organisatoriske og samarbejdsmæssige forhold med mere. Kvalitetsstandarder er politisk vedtagne beskrivelser af serviceniveauet i kommunen. Der eksisterer desuden en række begreber, som bruges, når sygehusafdelinger, videnskabelige selskaber og centrale sundhedsmyndigheder udarbejder forskrifter for undersøgelse, behandling mv. (1). Kliniske retningslinjer / vejledninger er systematisk udarbejdede anvisninger på, hvilke procedurer sundhedspersoner bør følge. Der tages hyppigt udgangspunkt i klaringsrapporter fx fra de videnskabelige selskaber og referenceprogrammer mv. (1). Kliniske retningslinjer er centralt udarbejdet, fx findes der aktuelt godt 30 Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) udarbejdet i regi af Sundhedsstyrelsen og flere er på vej. NKR skal medvirke til at sikre ensartede behandlingstilbud af høj kvalitet på tværs af landet. 4
Cirkulærer er betegnelsen for administrative forskrifter udstedt af en forvaltningsmyndighed, oftest et ministeriums departement. Cirkulærer indeholder typisk bestemmelser, der er rettet til hierarkisk lavere placerede institutioner. Sådanne cirkulærer udstedes med hjemmel i det bestående overunderordnelsesforhold, der giver adgang til at give tjenstlige ordrer. Cirkulærer kan i modsætning til bekendtgørelser ikke forpligte borgere direkte. Omvendt kan borgere i visse tilfælde i sager, hvor det er til borgernes fordel, støtte sig til et cirkulære og dermed gøre krav på en behandling som beskrevet i det pågældende cirkulære dog under hensynstagen til grundsætningen om lighed i forvaltningens virke. Cirkulærer offentliggøres i Retsinformation og ofte også i Ministerialtidende. (Wikipedia) I forbindelse med cirkulærer kan der udarbejdes tilhørende vejledninger. Figur 2. Baggrund for instrukser KL Diverse aftaler Faglige organisationer Anbefalinger Patientforeninger Anbefalinger Forskere Rapporter og faglig dokumentation 5
Instruksers retsvirkning Den enkelte sundhedsperson har altid et selvstændigt ansvar for at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit faglige virke. Afvigelser fra instrukser vil ikke nødvendigvis være udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed. Det vil bero på en konkret vurdering af de givne omstændigheder, hvorvidt sundhedspersonen ved overholdelse af eller afvigelse fra en instruks har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed (1). Ansvarsforhold Det er ledelsens ansvar, at der forefindes de nødvendige instrukser, og de afspejler autorisationslovenes bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette ansvar kan ikke uddelegeres. Derimod kan opgavevaretagelsen i forbindelse med udarbejdelsen af den enkelte instruks uddelegeres. Ansvaret omfatter endvidere: At instrukserne løbende ajourføres At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde At nyansatte introduceres til afdelingens instrukser At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser Formelle krav til instrukser Instrukser skal forefindes i skriftlig form. Derimod stilles der ikke krav om, at instrukser skal forefindes på papir, og det vil således være muligt at benytte en elektronisk form, som kan indebære fordele med hensyn til løbende opdatering og emnesøgning (1). I Struer Kommune forefindes instrukserne elektronisk på internettet, i Struer Kommunes sundhedsfaglige dokumentsamling på www.struer.dk/sd Upload af sundhedsfaglig dokumentsamling varetages af udviklingskonsulent og teknologikonsulent i Udvikling og Administration. Styregruppen udarbejder skabelon til udarbejdelse af instrukser (Bilag 1). For at gøre instrukserne anvendelige i det daglige kliniske arbejde bør de udformes under hensyntagen til målgruppens uddannelse og erfaring, og de skal som minimum indeholde En entydig og relevant fremstilling af emnet En præcisering af den personalegruppe instruksen er rettet mod Dato for ikrafttrædelse Dato for seneste ajourføring Udarbejdet af Styregruppen skal tage stilling til, i hvilket omfang det er nødvendigt med referencer til instruksens baggrundsmateriale (1). Implementering og formidling af instrukserne Instrukserne implementeres som udgangspunkt via funktionsledergruppen. Arbejdsgruppen, der har udarbejdet en instruks, kan planlægge særlig indsats for implementering. For at sikre korrekt anvendelse af instrukserne udføres audit, minimum en gang årligt, på anvendelse af instrukserne om medicinhåndtering, sygeplejefaglig dokumentation. 6
Desuden udvælges, hvert år, særlige områder for audit afhængig af organisationens fokusområder. Opdatering af gældende instrukser Dokumenter opbevares på x-drev under mappen SD-bibliotek. Mappen er opbygget således at under mapper følger faneblad strukturen på www.struer.dk/sd. I hver mappe (faneblad) findes undermapper med dokumenterne i Word-udgave og en i PDFudgave. Mapperne er altid kun gældende for det indeværende år og hedder fx 2017 Instrukser word / 2017 Instrukser PDF Dokumenterne skal navngives på følgende måde. Start med emnet og derefter dokumentets art, Blodtryk -instruks eller Faldforebyggelse - arbejdsgangsbeskrivelsen eller Tilstande EOJ -vejledning I word-mapperne ligger de gældende dokumenter for det indeværende år. Hvis dokumenterne er færdige kaldes de i 2017 i starten af titlen. Fx 2017Urinvejsdrænage Instruks. Er instrukserne under revision eller udarbejdelse kaldes de REV i starten af teksten Fx REV2017 Intramuskulær injektion - Instruks. Er dokumenterne reviderede i den indeværende år: Sættes da for revisionen først i titlen fx: 5.7.17_DoseCan til borger_dosecan pilot I PDF-mapperne ligger de gældende dokumenter som uploades til www. struer.dk/sd, når de er uploadet fjernes den del af titlen fra Word-udgaven, som indikerer hvilken status dokumentet har. Dvs. at dokumentet skal have den titel, som man gerne vil have på på www. struer.dk/sd. Fx Hygiejne Instruks. Når dokumenterne skal revideres hvert år. Kan hele Word-mappen kopieres og man kan påbegynde revision og sætte nyt årstal i titlen på Word dokumenterne. De forældende mapper med gamle dokumenter flyttes til mappen Historiske dokumenter, som findes for hver undermappe (faneblad). Referencer 1. Vejledning om udfærdigelse af instrukser - Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 Bilag 1 Skabelon til instruks 7
(Titel) Instruks Formål: Gældende for: Borger målgruppe: (Her skrives hvilken personalegruppe, samt evt. ansvar og kompetence for faggrupperne) (Hvis borger målgrupper er defineret og/eller begrænset) skrives det her, ellers kan feltet slette) Definitioner: Procedure (Hvis der er tale om en procedure, beholdes den gule celle, hvis ikke, fjernes denne) Fremgangsmåde: (Fagligt indhold) (Skrive letforståeligt, gerne i punktform) Dokumentation Gældende fra: Revisionsdato: (Der skrives hvilken måned og årstal instruksen er gældende fra. Instrukser skal som udgangspunkt revideres hvert år) (Revision er altid i januar måned, hvis instruksen er udarbejdet i fx august 2015, må revisionsdato fremskrives til januar 2017) Udarbejdet af: Godkendt af: Referenceramme: Lovgrundlag: Styregruppe for instrukser (Kliniske retningslinjer, vejledninger, artikler, faglitteratur) (Der skrives link til lovgrundlag, findes på www.retsinformation.dk) 8