Dansk Kvalitetsdatabase for Nyfødte Præliminær Årsrapport 2017 Bilag 4 Indikator 7 Trivsel (uddybende beskrivelse) 1. oktober 2016-25. september 2017
Indikator 7 Trivsel Faglig kommentar til indikator 7: Andelen af indlagte børn med vægt indenfor normalområdet ved udskrivelse til hjemmet eller ved udskrivelse fra/afslutning af tidligt hjemmeophold med nasogastrisk sonde. Definition indikator 7: Populationen er alle børn indlagt på en børneafdeling < 24 timer efter fødslen med indlæggelsesforløb > 13 dage. Indikatoren opgøres som andelen af populationen, der ved udskrivelsen har en vægt indenfor normalområdet (defineret som +- 2 SD), og som ikke har tabt væsentligt i Z-score under indlæggelsen (delta Z -0,5)(ref.: Niklasson A, Albertsson-Wikland K, 2008) (vægttabet skal være mindre end 0,5 SD) Indikatoren opgøres for udskrivende børneafdeling. Standard 80 % fastholdes. Forklaring Z-scores og delta Z for at forstå indikatoren: Referencen i eksemplet nedenfor er Marsal, som anvendes af obstetrikere og pædiatere til at vurdere hvorvidt et barn er hhv. intruterint growth restricted (IUGR) eller small for gestational age (SGA) ( -2 SD)). 1. Det enkelte barns fødselsvægt (ex. 3000 gram) vil på fødselstidspunktet (ex. sv. til GA 37+0) og sv. til køn (ex. pige) svare til en Z-score (ex. +0,11 SD) på en given reference (ex. Marsal). Såfremt barnet er indlagt til det er 14 dage gammelt sv. til en postmenstruel alder (PMA) på 39+0 uger og har tabt sig i første leve uge, men er tilbage på fødselsvægten sv. til 3000 gram, vil barnets z-score nu være på -0,86 SD. Forskellen i z-scores kaldes delta Z og er i ovennævnte eksempel på - 0,86 0,11 = -0,97. Se figur nedenfor for barnet i eksemplet.
2. Et barns vækst kan også illustreres ved udelukkende at anvende Z-scores. Ex. et barn født i GA 30+0 med en vægt Z-score på 0 SD. Tolv dage gammel har barnet tabt sig sv. til en Z-score på -2,2 SD. Efter 44 dage (sv. til PMA 37+0 uger), hvor barnet udskrives, er barnet på en Z-score på -1,0 SD. Delta Z-score er på (-1,0 0) = -1,0. Baggrund for indikator 7 i DKN vedr. vækst: De internationale anbefalinger for præmatures ekstrauterine vækst er en vækst sv. til den barnet ville have opnået intrauterint. Dette kan dog være svært at opnå, da præmature børn ofte fødes syge og samtidig har svært ved at optage ernæring pga. deres umodenhed.
Dårlig tilvækst under indlæggelsen hos neonatale børn er vist associeret med dårligt neurologisk outcome senere i livet (Ehrenkranz 1999 og 2006). Der er således et mål, at sikre optimal tilvækst hos præmature børn under indlæggelsen, for at sikre optimal udvikling i barnealderen. Hos mature børn er der vist en mulig sammenhæng mellem hurtig tilvækst (spec. hvis ernæringen er modermælkserstatning) og en risiko for udvikling af det metaboliske syndrom senere i livet. Dette har dog ikke kunnet vises hos præmature. Der er ikke international konsensus om hvor hurtig tilvæksten skal være hos det præmature barn under indlæggelsen. Fuld catch-up vækst kan beskrives som delta Z-score på 0, hvor barnet er på samme Z- score ved udskrivelsen som ved fødslen (se forklaring på Z-scores ovenfor). Nyere studier har vist, at det er muligt for præmature børn, at opnå delvis catch-up vækst under indlæggelsen, som det fremgår af nedenstående figur. Ex. Senterre et al 2012 og 2015 (Acta Pediatrica og Neonatology). I et andet studie af Rochow N et al (Pediatric Research 2016), fandt man at børnene havde tabt sv. til 0,8 SD (Fenton reference). I dette studie er det ligeledes beskrevet at børn født med GA 25-29 var tilbage på deres fødselsvægt efter 15 dage og børn født med GA 30-34 uger var tilbage på deres fødselsvægt efter 13 dage. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) anbefaler i en consensus statement fra September 2015 vedr. Human milk feeding in preterm infants (Moro GE et al), at målet for postnatal væskt er, ikke at tabe mere end 1 SD på både vægt og hovedomfang fra fødsel til udskrivelse.
Resultat vedr. indikator 7 i den første præliminære rapport: Resultat fra 1/10/2016-25/9/2017opgjort på regioner og hele landet samlet: I alt 263 børn ud af 1083 sv. til 24,3 % levede op til standarden. Dvs. de havde tabt mindre end 0,5 SD mellem fødsel og udskrivelse. Standarden på 80 % blev ikke nået. Mulige forklaringer på hvorfor indikator 7 i DKN ikke er nået: 1. Der er mange børn med korte indlæggelser (ex. 14 dage) med i opgørelsen. Børnene har dermed ikke haft mulighed for at passere fødselsvægten og dermed komme over den laveste Z-score i forløbet inden udskrivelsen. a. En stratificering på alder kunne evt. afklare dette. Ex. ved præmature over eller under GA 32+0, hvor de allermindste forventes en længere indlæggelse og dermed mulighed for hel eller delvis catch-up vækst.
2. Afdelingerne er ikke gode nok til at sikre optimal trivsel og dermed sikre hel eller delvis catch-up vækst. 3. SGA-børnene trækker formodentlig ned i statikken, da de svært væksthæmmede børn med en meget lav Z-score ved fødslen på ex. -4 SD sjældent kommer over -2 SD inden en udskrivelse. Antallet af SGA-børn udgør ca. 20 % af alle nyfødte i DK a. SGA børn bør evalueres enten selvstændigt eller som de øvrige børn, dvs. ikke tabe mere en 0,5 SD under indlæggelsen. Konklusion: Beslutning fra styregruppemøde 12.12.2017. - Standard 80 % fastholdes men med ovennævnte forslag til ændring i fremtidig opgørelser: 1. stratificering i forhold til GA over eller under 32 uger 2. at SGA evalueres på samme måde som de øvrige børn i DKN