Møde i: Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Dato: 1. december 2016 Kl.: 13.0016.00 Sted: Deltagere: Regionsgården i Hillerød, mødelokale H4 Formandskab: Kirsten Breindal, vicedirektør, Hvidovre og Amager Hospital Lone Teglbjærg, kvalitets og udviklingschef, Gribskov Kommune Medlemmer: Annedorte Holflod Friberg, leder af akutteamet, Helsingør Kommune Claus Perrild, praktiserende læge, PLO Hovedstaden Finn Rønholt, ledende overlæge, Herlev og Gentofte Hospitaler Helle Hilding Nørkjær, chefkonsulent, Region H Henrik Tafdrup, samordningsleder, Frederiksberg Kommune Jean Hald Jensen, enhedschef, Region H Karen Gliese Nielsen, enhedschef, Nordsjællands Hospitaler Karen Toke, sundhedschef, Københavns Kommune (SUF) Lisbeth Nielsen, Konsulent, Bornholms Regionskommune Marianne Strømsted, centerleder, Brøndby Kommune Henrik Narthansen, praksiskonsulent på Nordsjællands Hospital Ulla Sarup, leder af modtagelsen, Gentofte Kommune Ad Hoc. Eva Borg, Centerchef, Ballerup Kommune (repræsentant for psykiatrien, Kommuner) Sekretariat: Christine Wex, Special konsulent Hvidovre og Amager Hospital Pia SølbeckNielsen, Udviklingskonsulent Fredensborg Kommune Afbud: Gitte Kroager, Leder for Udvikling og Kommunesamarbejde, Psykiatrisk Center København (repræsentant for psykiatrien, Region H) Indhold 1. Godkendelse af dagsorden... 2 2. Nyt fra formandskabet... 3 3. Arbejdsplaner/statusrapport til godkendelse... 4 4. Indsats 29 (og 56) Delegation... 7 5. Opfølgning indsats 55 tidlig opsporing og tidlig indsats... 11 6. Gensidig orientering nyt fra skrivegrupperne... 13 7. Orientering til Samordningsudvalgene... 14 8. Evt.... 15 1
1. Godkendelse af dagsorden Det indstilles, at arbejdsgruppen godkender dagsorden. Konklusion 2
2. Nyt fra formandskabet Sagsfremstilling Der er ikke indkommet kommentarer til referatet fra mødet den 1. september 2016, hvorfor det betragtes som godkendt (Bilag nr. 2.1). Arbejdsgruppen byder velkommen til Henrik Narthansen, praksiskonsulent på Nordsjællands Hospital, som er indtrådt i stedet for Stig Sonne Larsen og til Eva Borg, Centerchef, Ballerup Kommune, som deltager i arbejdsgruppen ad hoc som repræsentant for psykiatrien for Kommunerne i Region Hovedstaden. Formandsskabet kan berette om et fællesmøde afholdt den 3. november mellem formænd og sekretærer for samordningsudvalgene og arbejdsgrupperne under sundhedsaftalen. Til mødet var der eksempler fra arbejdet, blandt andet omkring kommunikationsaftalen og ramme for patientsikkerhed, der var oplæg omkring implementering i samordningsudvalgene i forhold til, hvordan der skabes energi og sammenhæng i implementeringen. Dagen blev afsluttet med case arbejde i forhold til, hvordan der sikres en god implementering af indsatserne i sundhedsaftalen. Indsats 55 var blandt andet med som case. Nyeste version af arbejdsplanen er vedlagt, ligesom arbejdsgruppens hjemmeside vil have et link til samme (Bilag nr. 2.2). Bilag: Bilag 2.1 Referat fra mødet den 1.9.16 Bilag 2.2 Forebyggelse af indlæggelse og genindlæggelse afrapportering 2016 og arbejdsplan 201718 Det indstilles, at arbejdsgruppen tager beretningen til efterretning. Konklusion 3
3. Arbejdsplaner/statusrapport til godkendelse Sagsfremstilling Der skal indsendes arbejdsplaner for indsatser i implementeringsplanen for 2017/2018 og status for 2016 på alle indsatser i Sundhedsaftalen som hører under arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Deadline for indsendelse er den 5. december 2016. Der skal indsendes status på indsatser: der er påbegyndt i 2015 og som ikke er afsluttet endnu (og afrapporteret til DAS) der er påbegyndt i 2016 og som ikke er afsluttet endnu (og afrapporteret til DAS) Orientering: Sekretariatet har indhentet en status fra FMK Tværs og deres arbejde med en tværsektoriel vejledning for benyttelse af FMK. Denne status er relevant i forhold til arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelse og genindlæggelse arbejde omkring indsats 59 (omkring korrekt medicin administration). Tilbagemeldingen fra FMK tværs er, at de har udarbejdet et udkast til vejledning for tværsektoriel benyttelse af FMK, som er blevet godkendt på møde i DAS den 4. november. I vejledningen er der taget højde for at region/ kommuner og almen praksis ikke har samme opfattelse af almen praktiserende lægers ajourføringsforpligtigelse. Gruppen har sammen med PLO og kommuner rejst problemstilling til centralt niveau (Danske Regioner) for at få en afklaring på sagen. Sekretariatet har indhentet en status fra ITSundhedsgruppen om, hvordan deres arbejde påvirker forebyggelse af indlæggelses og genindlæggelses indsats 52 om at Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne og ungdomspsykiatrien. Umiddelbart ser det ud som om, at ITSundhedsgruppen har delt indsatsen op. Gruppen har haft en sag på det ambulante område, som er blevet godkendt i DAS på mødet den 4. november. Herudover er behovet for elektronisk kommunikation på børn og unge (somatik) ved at blive afdækket. I følge ITSundhedsgruppens arbejdsplan, er det forventningen, at der lægges en aftale om kommunikationsaftale for området op i DAS 3. kvartal 2017. I forhold til akutområdet følger ITSundhedsgruppen arbejdet i MedCom regi og her er det også forventningen, at der kan ligge en kommunikationsaftale for området i 3 kvartal 2017. Der har ikke været tilbagemelding fra ITSundhedsgruppen på psykiatriområdet (herunder også for børne og ungdomspsykiatrien). Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelsers opgave i forbindelse med indsats 52 er endnu ikke afklaret. 4
Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser har følgende indsatser til statusrapportering: Indsats Status november 2016 Indsats 22 Storforbrugsprojektet Storforbrugerprojektet afsluttes senere end forventet, hvorfor arbejdsgruppens indsats udskydes. Indsats 28 Rådgivning og specialviden Indsats 29 og 56 Samarbejde mellem behandlingsansvarlig læge og kommunale medarbejdere og udarbejdelse af aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte og akutte behandlingsforløb(delegering) Indsats 52 Kommunikationsaftale ambulante forløb Indsats 55 Tidlig opsporing Indsats 58 Optimering af regionale og kommunale følgeordninger Sundhedsaftale 20112014 Løbende opfølgning på udmøntningen af den Nationale Handlingsplan for den ældre medicinske patient Indsats 59 Korrekt medicinhåndtering På nuværende tidspunkt konkretiseres indsatsen i sundhedssekretariatet KKR. Afrapportering på indsats 29 og orientering om indsats 56 forventes behandlet på møde i DAS i 2. kvartal 2017. Dette er en forsinkelse i forhold til arbejdsplanen. Ansvaret for indsats 52 ligger i ITSundhedsgruppen, hvorfor arbejdsgruppens leverancer afhænger heraf. Følger tidsplanen, arbejdsgruppen afrapporterer på indsats 55 på november mødet i DAS. Afrapportering godkendt. Arbejdsgruppen afventer tilbagemelding fra DAS sekretariatet i forhold til den videre implementering i Samordningsudvalgene. Det forventes, at arbejdsgruppen kan afrapportere på indsats 58 i 1. eller 2. kvartal 2017. Dette er en mindre forsinkelse i forhold til arbejdsplanen. Behandles i indsats 58. Arbejdsgruppens arbejde er afhængig af FMK Tværs gruppens tidsplan, hvorfor arbejdsgruppens arbejde må forskydes. Implementeringsplanen for 2017/2018: Der skal indsendes arbejdsplaner for indsatser i implementeringsplanen for 2017/2018. DAS har indstillet, at Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser har indsats 12 og 26 som nye indsatser i 2017 og som arbejdsgruppen derfor skal aflevere arbejdsplaner for. Dog afventer arbejdsgruppen den endelige godkendelse af indsatserne på mødet i Sundhedskoordinationsudvalget den 2.12.16 Indsats 12 Udsatte borgere (ny indsats) Indsats 26 Medicin Regionens rådgivningsforpligtelse (ny indsats) Indsatsbeskrivelse: Indsats 12, udsatte borgere For at understøtte at særligt udsatte borgere får lettere adgang til udredning, behandling og pleje, vil vi indgå aftaler, der bl.a. skal sikre lettere adgang til opfølgende pleje og behandlingsindsatser efter udskrivelse fra hospital. Samarbejdsaftalerne udvikles med afsæt i eksisterende 5
erfaringer. Indsats 26, medicin (Regionens rådgivningsforpligtelse) Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. medicin. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder f.eks. Fælles MedicinKort (FMK) og polyfarmaci (anvendelse af mange slags medicin) hos borgere med multisygdom. I forhold til udarbejdelse af arbejdsplaner for indsats 12 og 26 er det nødvendigt, at arbejdsgruppen kommer med forslag til, hvordan planen kan se ud. Formandskabet foreslår derudover, at vi udvider næste møde med en workshop på et par timer, hvor indsats 12 og 26 kan drøftes og uddybes. Formandskabet foreslår ligeledes en studietur (heldagstur) til Sverige for at få inspiration til arbejdsgruppens opgaver generelt. Bilag Bilag 2.2 Forebyggelse af indlæggelse og genindlæggelse afrapportering 2016 og arbejdsplan 201718 Det indstilles at arbejdsgruppen, godkender statusrapport samt tager stilling til, hvorledes arbejdsgruppen skal arbejde med de nye indsatser for 2017/2018 12 og 26, herunder en estimeret tidsplan og en stillingstagen til patientinddragelsesperspektivet. Konklusion 6
4. Indsats 29 (og 56) Delegation Sagsfremstilling Niveau 1: På mødet den 1. september 2016 i arbejdsgruppen for forebyggelse af indlæggelse og genindlæggelses blev der besluttet vedr. Delegation af lægeordineret virksomhed i Region Hovedstaden. Niveau 1: At der tages kontakt til Anne Murphy Region H, KL og Sundhedsstyrelsen med henblik på at verificere, at dokumentet omkring delegation i forhold til, at begreberne rammedelegation til den enkelte patient og til en gruppe af patienter er fortolket korrekt af arbejdsgruppen. At Arbejdsgruppen godkendte at indstille nedenstående til DAS, såfremt der kom en positiv tilbagemelding på den juridiske del. inddelingen i niveau 1 og 2 godkendes arbejdsgruppen påbegynder udarbejdelsen af en skabelon til indgåelse af rammeaftaler, dog med at det forbehold at tilbagemelding vedr. FMK på håndkøbsmedicin skal afklares. arbejdsgruppen påbegynder udarbejdelse af en skabelon til: udarbejdelse af instrukser for de fem konkrete procedurer udarbejdelse kompetencekrav og kort. rammeaftalen for niveau 1 pilottetestes i samarbejde mellem min. 2 kommuner og almen praksis. herunder evalueringsplan. arbejdsgruppen arbejder videre med en implementeringsplan til Samordningsudvalgene. Se i øvrigt referat fra mødet den 1. september 2016 punkt 3. Siden mødet den 1. september har notatet: Delegation af lægeordineret virksomhed i Region Hovedstaden været til kommentering hos Anne Murphy (Region Hovedstaden) og været drøftet mundtligt med KL. Dette har afsted kommet mange rettelser i notatet. Særligt er der sket rettelser inden for: De konkrete procedurer under rammedelegation Niveau 1, Type A og Type B. Ikke alle konkrete procedurer under type A (behandling af den enkelte patient) kan udføres under Type B, da denne form for rammedelegation til en defineret patientgruppe, kun må udføres i undersøgelsesøjemed, som lovgivningen er på nuværende tidspunkt. Instrukser, hvor det er præciseret, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for udarbejdelse af lokale instrukser til personalet og at disse derfor ikke kan udarbejdes af f.eks. arbejdsgruppen eller Samordningsudvalgene. Rettelserne har ligeledes fået betydning for arbejdsgruppens indstilling til DAS i forhold til det videre arbejde med delegation. Det opsamlende notat vedr. indsats 29+56 delegation ses i bilag 4.3 mens sagsfremstilling og 7
indstilling til DAS er vedlagt i bilag 4.4. Herudover er der udarbejdet en implementeringsplan for indsats 29 til samordningsudvalgene (bilag 4.5) og 2 notater. Det ene notat er et udkast vedr. pilottesten (bilag 4.6). Det andet notat er et udkast til en skabelon for en aftale vedr. rammedelegation mellem kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden Niveau 1. Dette notat ses i bilag 4.7. Håndkøbsmedicin er taget ud af niveau 1, da brevet fra Sundheds og Ældreministeriet (SUM) til Esbjerg Kommune først for nylig er blevet offentlig. Efterfølgende er der kommet brev til kommunerne fra KL. Det er formandskabet og sekretariatets opfattelse, at KL og SUM ser forskelligt på problematikken på flere områder. Kort opfattes forskellen således: KL skriver; At kommunerne ikke på nuværende tidspunkt kan opnå rammedelegation på behandlingsopgaver. En sådan opgave ligger ud over de beføjelser, kommunen har som lægens medhjælp ved medicinhåndtering. Hvis kommunen registrerer lokalt oprettet håndkøbsmedicin eller naturlægemidler, efter accept fra lægen, er der ikke længere tale om et FMK hvis en borger ønsker hjælp til at åbne et pilleglas...kan medarbejderen udføre opgaven, men som en servicelovsopgave Sundheds Ældreministeriet skriver; Det kommunale plejepersonale kan efter aftale med lægen bistå borgerne med håndkøbslægemidler og kosttilskud, når den kommunale hjemmesygepleje forestår borgerens medicinhåndtering Derfor hverken kan eller skal det kommunale plejepersonale anvende FMK i fht borgerens brug af ikkelægeordinerede håndkøbsmidler og kosttilskud. Plejepersonalet skal ajourføre håndteringen af håndkøbsmidler og kosttilskud, samt evt. dialog med borger og læge herom, i den kommunale journal. Brevenes fulde tekst kan læses i bilag 4.1 brev Sundheds og Ældreministeriet til Esbjerg Kommune og KL s anbefalinger til håndtering af håndkøbsmedicin i bilag 4.2. Siden sidste møde har der udover kontakten med Anna Murphy også været en dialog med Karen Marie Myrndorff i KL. Tilbagemeldingen fra KL er imidlertid, at de ikke må give juridisk rådgivning på dokumentet. Der arbejdes i øjeblikket på, at få en kontakt ind i Patientsikkerhedsstyrelsen for at få notatet godkendt. Dette betyder, at arbejdsgruppen må afvente en tilbagemelding herfra, inden det kan forelægges DAS. Både notatet og følgedokumenterne til notatet, må derfor betragtes som interne arbejdsdokumenter i arbejdsgruppen på nuværende tidspunkt og er et udtryk for, hvor processen er lige nu. I forhold til tidsplanen for afrapportering på Niveau 1 til DAS, vil der derfor også være en yderligere forsinkelse end det, der er estimeret i dokumenterne. Niveau 2: På mødet den 1. september 2016 i arbejdsgruppen for forebyggelse af indlæggelse og genindlæggelses blev der besluttet vedr. Delegation af lægeordineret virksomhed i Region 8
Hovedstaden. Niveau 2: Udkastet til niveau 2 skal trækkes skarpere op, så det tydeligt fremgår, hvori de nuværende udfordringer består. PLO har på tidligere møder tilkendegivet, at de ikke ønsker at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger, der lægger op til et delt lægeansvar omkring ivbehandling, på borgere, der udskrives fra hospitalet. PLO ønsker at lægen på hospitalet tager det fulde lægelige ansvar. Arbejdsgruppen erkender, at PLO ikke ønsker dette delte ansvar, men de øvrige medlemmer i arbejdsgruppen ønsker at følge Sundhedsstyrelsen anbefalinger om ivbehandling i hjemmet. Arbejdsgruppen ønsker derfor, at orientere DAS om denne problemstilling og dermed en stillingtagen fra DAS omkring den videre proces i arbejdsgruppens arbejde. Skrivegruppe har siden mødet i september arbejdet videre med udkastet vedr. delegation niveau 2, således at udfordringerne tydeligere fremgår. Udkastet er vedlagt som bilag 4.8. Bilag Bilag 4.1 Brev Sundheds og Ældreministeriet til Esbjerg Kommune Bilag 4.2 KL s anbefalinger til håndtering af håndkøbsmedicin Bilag 4.3 Opsamlende notat om indsats 29 + 56 (rammedelegation) Bilag 4.4 Sagsfremstilling og indstilling til DAS Bilag 4.5 Implementeringsplan for indsats 29 til samordningsudvalgene Bilag 4.6 Notat vedr. pilottest udkast Bilag 4.7 Aftale om rammedelegation for kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden Niveau 1 Bilag 4.8 Udkast vedr. delegation Niveau 2 Niveau 1: At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning vedr.: Delegation af lægeordineret virksomhed i Region Hovedstaden (bilag 4.3 og 4.5) Beskrivelse af pilotprojekt (bilag 4.6) Aftale om rammedelegation for kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden Niveau 1 (bilag 4.7) Sagsfremstilling og indstilling til DAS vedr. indsats 29 og 56 (bilag 4.4). Både for Niveau 1 og 2. Kontakt til Patientsikkerhedsstyrelsen vedr. godkendelse og som følge heraf forsinkelse af afrapportering til DAS. Niveau 2: At arbejdsgruppen drøfter og godkender: At udkastet udarbejdet af skrivegruppen vedr. Niveau 2 videre bearbejdes af formandskabet/sekretariatet herunder, at skrivegruppens ressourceperson kan inddrages i arbejdet med henblik på, at dokumentet endelig godkendes i arbejdsgruppen og Patientsikkerhedsstyrelsen, før materialet kan fremsendes til DAS. (bilag 4.8) 9
Konklusion 10
5. Opfølgning indsats 55 tidlig opsporing og tidlig indsats Sagsfremstilling Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser har afrapporteret til DAS vedr. indsats 55 den 4. november (vedr. den fulde fremstilling af sagsfremstilling til DAS se bilag 5.1). Indsats 55: Styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing og tidlig indsats vedr. begyndende sygdomsudvikling eller forværring af sygdom ved at implementere redskaber, som er udviklet til formålet, og som så vidt muligt er evidensbaseret og derudover tage afsæt i en opsamling af erfaringerne med tidlig opsporing og tidlig indsats. Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis. Arbejdsgruppen har valgt at tage udgangspunkt i de tiltag, som er anbefalet af Sundhedsstyrelsen vedr. tidlig opsporing i forhold til den ældre medicinske patient. Sundhedsstyrelsens anbefalinger bygger på validerede systematiske værktøjer, der bør anvendes i kommuner og almen praksis i den almindelige kontakt med den ældre medicinske patient til tidlig opsporing og systematisk identifikation af: Sygdomstegn (fx forstoppelse, væskemangel, begyndende ny sygdom, forværring af kronisk sygdom mv) Nedsat fysisk funktionsniveau Ernæringstilstanden (underernæring) Arbejdsgruppen har valgt at dele opgaven op i en 1. og 2. del således, at opfølgningen først undersøges i kommunerne og herefter i almen praksis. 1. del er afdækket i 1. halvår af 2016, hvorimod 2. del er søgt afdækket i august/september måned. I begge tilfælde er data indhentet via elektronisk survey, SurveyXact. I 1. del er Sundhedscheferne i de 29 kommuner i Region Hovedstaden blevet inviteret til at deltage i undersøgelsen. Det er Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende tidlig opsporing, der har dannet baggrund for spørgsmålene. I 2. del er de praktiserende læger blevet tilbudt at svare på nogle få spørgsmål om tidlig opsporing, behov for understøttende aktiviteter samt oplevelse af samarbejde med kommunerne i forbindelse med tidlig opsporing. Spørgeskemaet har efter anbefaling fra KAPH været linket til PraksisNyt i Region Hovedstaden i august måned. til DAS At Den Administrative Styregruppe tager undersøgelsens resultater og ovenstående kommentarer fra arbejdsgruppen til efterretning. At den videre implementering af Sundhedsstyrelsens redskaber til tidlig opsporing sker i regi af samordningsudvalgene i Region Hovedstaden. Konklusion fra DAS Den Administrative Styregruppe tog undersøgelsens resultater og ovenstående kommentarer fra arbejdsgruppen til efterretning og godkendte, at den videre implementering af Sundhedsstyrelsens redskaber til tidlig opsporing sker i regi af samordningsudvalgene i Region Hovedstaden. Det blev bemærket fra PLO Hovedstadens side, at fokus på tidlig opsporing er stort hos de 11
praktiserende læger, hvorfor det også er ærgerligt, at undersøgelsen ikke gav flere svar fra almen praksis. Videre plan: Den videre plan for implementeringen er nu, at sekretariatet vil blive kontaktet i forbindelse med udformningen af et brev, som skal sendes ud til samordningsudvalgene. Bilag Bilag 5.1 dagsordenpunkt indsats 55 DAS den 4.11.16 (punkt 6 s. 11.12) At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Konklusion 12
6. Gensidig orientering nyt fra skrivegrupperne Sagsfremstilling Nyt fast på dagsordenen er en gensidig orientering fra skivegrupperne, hvor der gives en kort status på fremdrift, udfordringer mm. Punktet er flyttet til punkt 3. Konklusion Se punkt 3. 13
7. Orientering til Samordningsudvalgene Sagsfremstilling Konklusion 14
8. Evt. Sagsfremstilling Konklusion 15