NOTAT 9. oktober 2018 Sundhedssekretariatet Bilag1: Koncept for forebyggende hjemmebesøg i Frederikssund Kommune Indhold Indledning...2 Nyt koncept for forebyggende hjemmebesøg...2 Individuelle hjemmebesøg...3 Kollektive arrangementer...4 Opsporing af sårbare borgere...4 Bilag 1: Lovgivning...5 1
Indledning I Frederikssund Kommune er den brede forebyggelsesindsats for ældre borgere centreret omkring de forebyggende hjemmebesøg. 1. januar 2016 blev lovgivningen vedrørende de forebyggende hjemmebesøg ændret. De væsentligste ændringer var målretningen af de forebyggende hjemmebesøg til særlige risikogrupper og muligheden for at afprøve mere differentierede og fleksible forebyggelsestilbud. Med udgangspunkt i den nye lovgivning er der i 2018 udviklet et nyt koncept for forebyggende hjemmebesøg i Frederikssund Kommune, som i højere grad udnytter de nye muligheder i loven (se boks 1 neden for): Boks 1: Målgrupper og tilbud Sårbare borgere i alderen 65-79 år tilbydes forebyggende hjemmebesøg enten i form af individuelt besøg eller deltagelse i kollektivt arrangement. Borgere, der fylder 75 år, får tilbud om deltagelse i et kollektivt arrangement Borgere, der fylder 80 år, får tilbud om et individuelt forebyggende hjemmebesøg, og herefter årligt tilbud enten i form af individuelt hjemmebesøg eller deltagelse i kollektivt arrangement. Konkret tilbud afhænger af forebyggelseskonsulenternes vurdering af behov. Neden for præsenteres det nye koncept for forebyggende hjemmebesøg. Nyt koncept for forebyggende hjemmebesøg Det nye koncept for de forebyggende hjemmebesøg omfatter dels screening og opsporing af sårbare borgere, dels hhv. individuelle og kollektive tilbud, se figur 1. Det overordnede formål med det nye koncept er, at kommunens tilbud om individuelle hjemmebesøg i højere grad målrettes de sårbare ældre borgere med størst behov. De kollektive arrangementer er dermed primært et tilbud til ressourcestærke, ældre borgere, som er i stand til at tage vare på egen sundhed. 2/5
Figur 1: Nyt koncept for forebyggende hjemmebesøg Individuelle hjemmebesøg De individuelle hjemmebesøg har til formål at drøfte borgerens livssituation i forhold til, at: Yde råd og vejledning om ensomhed, aktiviteter og støttemuligheder med henblik på at bidrage til at øge tryghed og trivsel. Støtte og opmuntre til at udnytte egne ressourcer og bevare funktionsevnen længst muligt. Fremme viden og bevidsthed om sund levevis og forebyggelse af sygdom og ulykker. Det er altid en konkret vurdering af borgerens funktionsevne og behov, der ligger til grund for tilbud om et individuelt hjemmebesøg. Det individuelle hjemmebesøg foregår som udgangspunkt i borgerens hjem og den første kontakt varer som regel en time. Evt. efterfølgende kontakter kan have kortere varighed og fx være fokuseret omkring opfølgning på en bestemt problemstilling. Varighed og hyppighed vurderes af forebyggelseskonsulenten. Besøget centreres omkring en samtale med fokus på forebyggelse og sundhedsfremme, men hvor det konkrete indhold bestemmes af borgerens ønsker og behov. Samtalen kan fx handle om: Hverdagens udfordringer og borgerens trivsel og funktionsevne Helbredsproblemer, medicin samt kost- og motionsvaner Familie og øvrige relationer (netværk) Tilbud til ældre i lokalområdet kommunale og private Risikofaktorer såsom misbrug, fald, vægttab, fysisk funktionsevne, søvnproblemer, hukommelsessvigt, mangel på personlig hygiejne Forslag til handlemuligheder og redskaber til selvhjælp Evt. opfølgning på tidligere drøftelser og iværksatte indsatser Borgere over 65 år, der er i særlig risiko for at få sociale, psykiske eller fysiske problemer tilbydes et forebyggende hjemmebesøg. Årsagerne kan fx være at borgeren (jf. kvalitetstandard for forebyggende hjemmebesøg 2018): 3/5
Har mistet ægtefælle/samlever Har ægtefælle/samlever, der er alvorligt syg Har været indlagt på hospital Har været indlagt på Rehabiliteringsafdelingen Kollektive arrangementer De kollektive arrangementer henvender sig primært til ældre borgere, der måske ikke eller kun i begrænset omfang har behov for hjælp nu, men som gerne vil vide mere om sundhed og forebyggelse samt kende til deres muligheder for hjælp og selvhjælp, når/hvis behovet opstår. Der afholdes årligt otte kollektive arrangementer. Arrangementerne afholdes på skift i samarbejde med de brugerstyrede centre. Der prioriteres tid til netværksdannelse mellem deltagerne, og borgerne har valgfrihed i forhold til dato, sted og indhold. Indholdet af arrangementerne varierer og kan tage afsæt i følgende emner: KRAM: Hovedvægten lægges på kost og ernæring samt motion og fysiske aktiviteter. Kroniske sygdomme, som fx diabetes II, KOL, øjensygdomme, hjerte-kar-sygdomme og demens. Kommunens forebyggelses- og sundhedstilbud fx tilbud om forebyggelse og behandling af inkontinens eller demens. I invitationen til de kollektive arrangementer informeres alle borgere om, at de har mulighed for at vælge et individuelt hjemmebesøg i stedet for et kollektivt arrangement. Ved tilbud om kollektivt arrangement sendes en invitation, hvor borgeren kan vælge mellem deltagelse i to forskellige arrangementer ift. tid og sted. Borgeren skal ikke tilmelde sig. Opsporing af sårbare borgere Et centralt begreb i det nye koncept for forebyggende hjemmebesøg er opsporing af sårbare borgere. Definitionen af sårbarhed og opsporing af sårbare borger er en udfordring i alle kommuner. Der er forskel på objektiv sårbarhed identificeret ved forskellige kriterier (fx nylig enkestand) og oplevet sårbarhed (hvordan man mestrer sit liv). Det nye koncept indeholder udviklingen af en metode til opsporing af sårbare borgere. Der arbejdes indtil videre i tre spor: 1. Opsporing gennem interne og eksterne samarbejdspartnere: Interne og eksterne samarbejdspartnere opfordres til at henvise borgere, som de oplever som sårbare til et forebyggende hjemmebesøg. Interne samarbejdspartnere udgør personale i visitationen, hjemmeplejen m.fl. Eksterne samarbejdspartnere udgør praktiserende læger, apoteker, frivillige organisationer m.fl. 2. Opsporing gennem spørgeskema: Afprøvning af et kort spørgeskema, der kan afdække borgeres mestringsevne. Spørgeskemaet sendes gennem e-boks til borgeren. 3. Opsporing gennem kommunale datakilder: Der pågår et udviklingsarbejde ift. kriterier og datakilder, som kommunen fremadrettet kan anvende i identifikation af sårbare borgere. 4/5
Lovgivning og målgrupper Hensigten med den nye lovgivning fra januar 2016 var at gøre de forebyggende besøg mere målrettede og fleksible for på den måde at samle ressourcerne omkring de særlige risikogrupper blandt borgerne. Baggrunden var bl.a. Hjemmehjælpskommissionens 1 betænkning, som netop anbefalede at arbejde med at målrette besøgene mod den målgruppe af borgere, der har en særlig risiko for tab af funktionsevne. Boks 4: Lov om social service om forebyggende hjemmebesøg til ældre borgere 79 a. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde mindst et årligt forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, der er fyldt 80 år, og som bor i kommunen, jf. dog stk. 2 og 3. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, som bor i kommunen, i deres fyldte 75. år. Stk. 4. Kommunalbestyrelsen tilrettelægger besøgene efter behov, jf. dog stk. 1 og 2. Stk. 5. Kommunalbestyrelsen kan vælge at undtage de borgere, som modtager både personlig pleje og praktisk hjælp efter 83, fra ordningen om forebyggende hjemmebesøg. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende hjemmebesøg efter behov til borgere i alderen 65 år til 79 år, som er i særlig risiko for at få nedsat social, psykisk eller fysisk funktionsevne, og som bor i kommunen. Stk. 6. Sundheds- og Ældreministeren kan fastsætte regler om de kommunale forpligtelser efter stk. 1-5, herunder om samordning med andre generelle kommunale forebyggende og aktiverende foranstaltninger og om andre måder at gennemføre det forebyggende hjemmebesøg på end ved besøg i hjemmet. Målgrupperne for forebyggelsestilbud efter Servicelovens 79a: Ikke sårbar Sårbar 65-74 år Ingen tilbud 75 år Invitation til kollektivt arrangement Individuelt besøg én gang og derefter efter behov 76-79 år Ingen tilbud 80 år Individuelt besøg Individuelt besøg 80+ år Kollektivt arrangement Individuelt besøg én gang årligt 1 Jf. Rapport fra Hjemmehjælpskommisionen - Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for en sammenhængende indsats (2013). Et enigt Folketing besluttede i juni 2012 at nedsætte en Hjemmehjælpskommission. Kommisionen skulle beskrive udfordringerne på hjemmehjælpsområdet og komme med forslag til, hvordan ressourcerne kan anvendes bedst muligt på området. Kommissionen bestod af 12 medlemmer, der var udpeget på baggrund af deres personlige kapacitet og ekspertise indenfor kommissionens fagområder. 5/5