Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor Dato: Torsdag den 6. april 2017, kl. 14.00-16.00 Dato: 4. maj 2017 J.nr. 13-000564 Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Dagsorden: Punkter til beslutning: 1. Godkendelse af dagsorden. 2. Status fra arbejdsgruppe vedrørende TSM og tværsektorielle meddelelser 3. Status og opfølgning på E-læringsprogrammet 4. Sikring af aftaler og dokumentation efter planmøde 5. Proces for implementering af somatiske forløbsprogrammer 6. Status fra arbejdsgruppen vedrørende udskrivninger og genindlæggelser af KOLpatienter 7. Opfølgningspunkter fra KSS-mødet den 26. januar 2017 Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb Udfordringer i TSM vedrørende akutte patienter, der udskrives fra Akutafdelingerne Udfordringer i brugen og implementeringen af TSM vedrørende hjælpemidler Punkter til orientering: 8. Gensidig orientering 9. Eventuelt Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1
1. Godkendelse af dagsorden Det indstilles, at KSS godkender dagsorden for mødet. Godkendt. 2. Status fra arbejdsgruppe vedrørende TSM og tværsektorielle meddelelser Arbejdsgruppen har drøftet indhold, forståelse og brug af TSM, og der er i arbejdsgruppen enighed om, at der fortsat er behov for udvikling og læring. Der foreslås en gentagelse af de tidligere afholdte TSM-eftermiddage, hvor programmet indeholdt korte oplæg og gruppearbejde på tværs af sektorerne. Det foreslås, at møderne afholdes fra efteråret 2018 på grund af implementering af Sundhedsplatformen og kommunernes overgang til FSIII. Der opleves tekniske udfordringer blandt andet med: layout meddelelserne er ikke bruger-/læsevenlige, når de udveksles mellem sektorerne kommunerne anvender forskellige systemer, hvorfor meddelelserne ikke kan anvendes ens Det indstilles, at KSS drøfter ovenstående udfordringer og træffer beslutning om afholdelse af TSM-møder samt udpeger en arbejdsgruppe til planlægningen af møderne. Med hensyn til løsning af de tekniske udfordringer foreslås det, at der rettes henvendelse til Regionshuset herom. KSS besluttede, at arbejdsgruppen arbejder videre med planlægning af TSM-møder efter samme koncept, som tidligere afholdte møder. Af hensyn til implementeringen af Sundhedsplatformen og kommunernes overgang til FSIII skal møderne først afholdes i efteråret 2018. Med hensyn til de tekniske udfordringer er arbejdsgruppen tovholder for udarbejdelse af en skrivelse til Regionshuset med beskrivelse af kommunernes og sygehusets udfordringer. KSS er afsender af skrivelsen. 3. Status og opfølgning på E-læringsprogrammet Kort opfølgning på arbejdet herunder ønske om repræsentanter til arbejdsgruppen fra Holbæk Sygehus. Side 2
Drøftelse af opfølgningen og beslutning om repræsentanter fra sygehuset. På KSS-mødet den 26. februar 2017 drøftedes muligheden for at fremrykke arbejdet med e- læringsprogrammet. Det har desværre ikke været muligt. Der er et ønske om en større bredde i arbejdsgruppen, hvorfor kommuner og sygehuset bedes sende besked til Pia Munk Lundgren om repræsentanter til arbejdsgruppen. Mail: pialundgren@roskilde.dk Næste møde i arbejdsgruppen afholdes den 8. maj 2017. 4. Sikring af aftaler og dokumentation efter planmøde. Hvorledes sikres aftaler og dokumentation efter et planmøde, når patienter flyttes til andre afdelinger (ved overbelægning) før de udskrives til kommunalt regi. Det opleves ofte, at der mangler dokumentation efter planmøder fra regionens side ved flytning af patienterne internt på sygehuset. KSS drøfter ovenstående. KSS besluttede, at kommunerne i de konkrete tilfælde tager kontakt til ledende oversygeplejerske Gitte Kjærsgaard vedrørende medicinsk område eller pågældende afdeling, så der kan følges op på problemet samt med henblik på læring af lignende situationer fremadrettet. 5. Proces for implementering af somatiske forløbsprogrammer TSS har besluttet, at de lokale KSS er skal have en drøftelse af ønsker og behov, der kan indgå i det videre arbejde med at planlægge implementeringen af forløbsprogrammerne. TSS ønsker, at KSS forholder sig til nedenstående 4 punkter: Drøftelse af det lokale ansvar for implementering af det reviderede forløbsprogram Drøftelse af behovet for eventuel central understøttelse til lokale, fælles eller interne implementeringsaktiviteter Drøftelse af afholdelse af temadag for de fire forløbsprogrammer Udpegning af lokal tovholder Det indstilles, at KSS drøfter ovenstående med henblik på et svar til Regionen KSS drøftede planerne for implementeringen af forløbsprogrammerne. Der var enighed om, at der er et stort behov for en proces, der giver ensartede løsninger og holdninger i regionen og kommunerne. Fx er der p.t. forskellige modeller for de kardiologiske forløbsprogrammer. Side 3
I tilbagemeldingen til Kvalitet og Udvikling foreslår KSS derfor: Med henblik på at sikre en fælles og ensartet indsats for proces og implementering af forløbsprogrammerne i Region Sjælland bør TSS have den overordnede opgave som tovholder. Afholdelse af temadage bør vente, til der er truffet beslutning om proces og implementering. På lokalt niveau ligger selve implementeringen hos den lokale leder. 6. Status fra arbejdsgruppen vedrørende udskrivninger og genindlæggelser af KOL-patienter Mulighed for og hvordan lungemedicinsk afsnit og lungefysioterapeuterne kan inddrages i nedenstående forslag fra arbejdsgruppen - fremlagt og drøftet på KSS-mødet den 26. januar 2017. Forslag 1: KOL-arbejdsgruppen forestiller sig et pilotprojekt løbende i fx 3 måneder, hvor udvalgte afdelinger/afsnit forpligter sig til systematisk at kontakte KOL Kompetencecentret, hvis afdelingen/afsnittet identificerer patienter, der kan have fordel af de tilbud, der udbydes fra KOL Kompetencecentret. KOL Kompetencecentret kontakter patienten og gør opmærksom på, hvilke tilbud Kompetencecentret kan tilbyde patienten, der kan være med til at forbedre reducere antallet af (gen)indlæggelser. Sideløbende kontakter Kompetencecentret patientens bopælskommune med henblik på, at kommunen stiller op med et team/sygeplejerske, der kan understøtte de tilbud og indsatser, der tilbydes borgere med KOL fra kommunal side. Forslag 2: KOL-arbejdsgruppen foreslår, at der etableres brugerstyrede senge for KOL patienter i stil med de brugerstyrede NIV senge, der allerede findes i dag. Konkret udvælges en gruppe af patienter til at deltage i et pilotprojekt, hvor patienterne får mulighed for at lade sige indlægge, hvis de oplever et behov for sundhedsfaglig bistand. KSS drøfter muligheder med henblik på en beslutning om ovenstående forslag. Medicinsk Afdeling og Fysio-/Ergoterapiafdelingen havde undersøgt mulighederne for ovenstående 2 forslag. Ad forslag 1: Fra begge afdelinger var der afslag til at deltage i pilotprojektet. Der er ikke behov for inddragelse af Kompetencecentret. Afdelingerne vil gerne selv gøre mere for denne patientgruppe og mener, at tilbud om kontakt med patienten face to face - fx via skype eller iphone - giver bedre resultater og mere tryghed for patienten, når det er en kendt person, der står for kontakten. Der var enighed om, at indsatsen for at undgå genindlæggelser starter med det forebyggende arbejde allerede for aldersgruppen 30 til 40 årige skal der sættes ind med forebyggelse. Muligheder for kontakt mellem sygehuset og kommunerne efter første indlæggelse med henblik på tilbud om forebyggelse m.m. blev drøftet. Side 4
KSS besluttede at invitere arbejdsgruppen og Kompetencecentret til næste KSS-møde med henblik en drøftelse og præsentation af, hvilke erfaringer Kompetencecentret har med hensyn til, hvad sygehuset og kommunerne kan gøre, og hvad der vil virke for denne patientgruppe. Ad forslag 2: Der er p.t. ikke ressourcer til projektet. 7. Opfølgningspunkter fra KSS-mødet den 26. januar 2017 Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel nedsættelse af lokal tværsektoriel arbejdsgruppe vedrørende afklaring om behov for fælles indsats fra kommuner og sygehus Der kommer en tilbagemelding i maj måned. Udfordringer i TSM vedrørende akutte patienter, der udskrives fra Akutafdelingerne. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel igangsættelse af lokale KSSindsatser. Der er forslag om nedsættelse af en arbejdsgruppe. Beslutning herom skal træffes i TSS. Udfordringer i brugen og implementeringen af TSM vedrørende hjælpemidler. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel igangsættelse af lokale KSSindsatser Der er fokus på at få denne del med i Sundhedsplatformen. Afventer tilbagemelding herpå. Pia Munk Lundgren indmelder problematikken til kontaktperson i IT. Orienteringspunkter: 8. Gensidig orientering. Holbæk Sygehus: Aase Bjerring takkede Inge Paamejer for hendes indsats i KSS-arbejdet. Inge Paamejer tiltræder 1. maj en stilling som vicedirektør på Nykøbing F. Sygehus. Trine Leksø overtager stillingen som implementeringsleder på Holbæk Sygehus. Overbelægningen på sygehuset fortsætter. Der er nedsat en taskforce-arbejdsgruppe, der blandt andet skal undersøge forhold omkring genindlæggelser, for hurtig udskrivning, specialer, gruppen af ældre patienter stiger m.m. Kommunerne vil eventuelt blive inviteret til dialog om planlægning af udskrivninger og konkrete forhold fx medindlagte raske ægtefæller. Den 1. marts 2017 startede Geriatrisk Team. Teamet er et tværsektorielt, tværkommunalt og tværfagligt partnerskabsprojekt mellem Holbæk Sygehus og Holbæk, Kalundborg og Odsherred kommune. Den primære målgruppe er ældre, svækkede medicinske patient over 65 år. Formålet er at nå ud til de ældre borgere, som ikke bruger sygehusets eller kommunens sundhedsydelser. Side 5
Det er nedsat et Tværsektorielt Neurorehabiliterende Samarbejdsudvalg (TNS). Kommissoirum for udvalget er vedlagt referatet. OBS vedr. Neurorehabilitring det er aftalt at Gitte Kjærsgaard sender materiale, der kan vedlægges referatet. Sygehuset indviede den 15. marts 2017 et Sundhedsfagligt Læringscenter til træning og undervisningsbrug. Centret er indrettet som et sengeafsnit med forskelligt apparatur m.m. Kommunernes medarbejdere er velkomne til at besøge centret. Roskilde Kommune: Pia Munk Lundgren nævnte, at Roskilde Kommune oplever en stigning i antal utilsigtede hændelser for patienter indlagt på Holbæk Sygehus. Kommunen og ser frem til at komme i dialog med sygehusets taskforce-arbejdsgruppe om genindlæggelser og hurtige udskrivninger. Odsherred Kommune: Samarbejdet mellem sygehus og kommune om fremskudt visitation fungerer fint. Kommunen er også presset på antal pladser til plejecentre m.m. Holbæk Kommune: Pr. 1. maj 2017 sker der en organisationsændring i kommunen, der vender tilbage til den klassiske organisationsmodel. Kommunen vil gerne udvide antal rehabiliteringspladser, men p.t. er der ikke de økonomiske ressourcer hertil. Det overvejes at etablere fremskudt visitation på sygehuset. 9. Eventuelt Forslag til emner til kommende KSS-møder: Sygeplejerske Ditte Høgsgaard har forsvaret sit ph.d. projekt om tværsektorielt samarbejde og kommunikation imellem sundhedsprofessionelle. Det blev foreslået at invitere Ditte Høgsgaard til et kommende KSS-møde og fortælle om projektet, der er sket i samarbejde mellem RUC, Holbæk Kommune og Holbæk Sygehus. Drøftelse af standarder for akutsygepleje organisering kommuner og sygehus REF01: KSS drøftede den med dagsordenen udsendt status for implementering af REF01. Kommunerne oplever at REF01 virker. Kalundborg Kommune har kun modtaget 3 fra Holbæk Sygehus. Inge Paamejer tjekker afdelingerne for brug af systemet. Akutafdelingen skal ligeledes anvende REF01. Der tages kontakt til Akutafdelingen herom. Dialyseområdet: Afklaringsudvalget behandler p.t. en om sag ansvar for personaleressourcer og pris ved hjemmebesøg til dialysepatienter. Sygehuset vil gerne have en aftale om ressourcer og fastsættelse af en pris, der er ens for hele regionen. Side 6
Deltagere: - Holbæk Kommune - Leder af Sundhedscentret Morten Bundgaard - Leder af Sundhed og Træning Camilla Hove Lund (afbud) - Chefkonsulent Anne Juel Rasmussen - Kalundborg Kommune: - Leder af sundhedsstaben Janne Kunchel Lorenzen (næstformand) - Teamleder visitationen Lise Pade Lejre Kommune: - Centerchef Gete Bjerre (afbud) - Leder Aase Sørensen - Odsherred Kommune: - Afdelingsleder Modtagelse og Visitation Susanne Nilherd Halle - Afdelingsleder Anette Riese - Roskilde Kommune: - Myndighedschef Pia Munk Lundgren - Praksissektoren: - Praktiserende læge Hanne Fly - Holbæk og Kalundborg Sygehus: - Vicedirektør Aase Bjerring (formand) - Ledende oversygeplejerske Gitte Kjærsgaard - Ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig (afbud) - Ledende overfysioterapeut Mie Møller - Implementeringsleder Inge Paamejer - Specialeansvarlig overlæge Solvejg Henneberg Pedersen (afbud) - Sekretariatschef Ann-Charlotte Nør-Pedersen (afbud) - Cand.scient.san.publ, ph.d. studerende Sara Fokdal (afbud) - Chefsekretær Pia Nielsen (referent) Side 7