Information om Aktiv Patientstøtte Til fagpersoner på hospitaler, i kommuner og almen praksis i Region Syddanmark Kontakt i Region Syddanmark: Projektleder, Lisbeth Thisted Andersen Mobil: 29 79 64 34 Mail: lisbeth.thisted.andersen@rsyd.dk Ledende sygeplejerske, Ida Bhanderi Mobil: 23 30 55 77 Mail: ida.bhanderi@rsyd.dk Projektets nationale hjemmeside: www.aktivpatientstoette.dk Lisbeth Thisted Andersen, oktober 2017 Side 1/ 5
Baggrund for projektet Regeringen og Danske Regioner har indgået aftale om at udbrede projektet Aktiv Patientstøtte nationalt og i stor skala. Der er derfor i årene 2017 2019 afsat kr. 190 mio. til projektet. Når projektet er fuldt udrullet, vil der på landsplan være ansat godt 100 Aktiv Patientstøtte-sygeplejersker. Det er et forsknings- og udviklingsprojekt, der blandt andet baserer sig på erfaringer fra Sverige og Region Sjælland. Aktiv Patientstøtte baserer sig på følgende: En lille del af befolkningen står for en stor del af det samlede sundhedsforbrug ca. 1 % af befolkningen lægger beslag på 30 % af ressourcerne på hospitalerne. En stor del af disse højtforbrugende patienter lider af kroniske sygdomme, multimorbiditet og/eller andre komplekse behandlings- eller plejebehov. Der er en høj udskiftning i patientgruppen fra år til år, og gruppen har derfor dynamiske behov. Patienterne kan og bør identificeres før forværring af deres sundhedstilstand og potentielt høje sundhedsforbrug. Det er muligt at målrette en proaktiv intervention mod dem for at afbøde et forebyggeligt forbrug. Hvad er Aktiv Patientstøtte? Indsatsen går ud på, at patienter med risiko for et fremtidigt højt forbrug af sundhedsydelser identificeres og tilbydes en særlig telefonbaseret støtte fra en specialuddannet sygeplejerske i en periode. Der er tale om en ikke-klinisk intervention, leveret af specialuddannede sygeplejersker, som coacher patienterne til øget egenomsorg, herunder deres evne til at navigere i sundhedssystemet. Indsatsen løber i en begrænset periode på 6-9 måneder og komplementerer patienternes eksisterende sundhedskontakter. Målgruppen Projektet retter sig mod borgere i Region Syddanmark, som er fyldt 18 år, og som indenfor de seneste 6 måneder har haft kontakt med sygehusvæsenet (defineret som en kontakt, hvor udvalgte diagnoser er registreret som aktions- eller bi -diagnose). Patienterne skal være i højrisiko for at blive storforbrugere af sundhedsydelser (baseret på patientadministrative data og en til projektet udviklet prædiktionsmodel). Kun somatiske patienter inkluderes i projektet. Udvælgelse og inklusion Patientidentifikation og udvælgelse er baseret på en risikostratificering af alle borgere ift. risikoen for en akut hændelse (på baggrund af en dertil udviklet prædiktiv model) samt sandsynligheden for at de vil respondere positivt på netop denne type intervention (konkret vurderet ud fra klinisk indsigt). Aktiv Patientstøtte-sygeplejerskerne initierer de Side 2/ 5
indledende orienterings- og screeningssamtaler, hvor patienternes egnethed vurderes. Der undersøges blandt andet for misbrug eller kognitive funktionsnedsættelser, der forringer muligheden for at modtage og agere på telefonisk rådgivning. Patienterne inviteres herefter til deltagelse. Fra starten af 2018 igangsættes et randomiseringsforsøg, hvor de patienter, der samtykker til deltagelse randomiseres til en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Randomiseringsforsøget vil omfatte i alt 4400 patienter fra hele landet. Ved den automatiserede identifikation via prædiktionsmodellen ekskluderes patienter, der inden for de seneste 6 måneder har haft kontakt til sygehusvæsenet med en eller flere af følgende diagnoser: Demens (ICD10:F00-F03 eller F051) Psykotiske tilstande (ICD10: F20 F29) Psykiske lidelser forårsaget af misbrug (ICD10: F10 F19) Metastaser (C77 C80) Patienter kan ikke henvises til Aktiv Patientstøtte, hverken fra hospital, praktiserende læge eller kommune. Forløb og intervention Potentielle deltagere modtager enten pr e-boks eller brev information om projektet og invitation til et indledende møde. Hvis patienten ikke svarer, sendes der en påmindelse efter 14 dage, og der forsøges med telefonisk kontakt efter yderligere 14 dage. Hvis patienten svarer positivt, foretages en indledende telefonscreening, og der gives yderligere information om projektet. Hvis patienten stadig er interesseret og kan inkluderes på baggrund af den første telefonsamtale, inviteres til et fysisk opstartsmøde. Denne indledende samtale med patienterne foregår enten på hospitalet eller i et lokale i en kommune, som ligger tæt på patientens bopæl. Når en patient er blevet inkluderet i Aktiv Patientstøtte, identificeres og analyseres patientens risikoprofil på baggrund af det fysiske møde. Sygeplejerskerne anvender en række standardiserede værktøjer, der er opbygget omkring identifikation af risiko, som fokuserer på: 1) Patientens egen opfattelse handlekompetence og sygdomsmæssige status 2) Patientens ressourcer herunder mulighed for støtte fra familie og venner etc. 3) Patientens motivation og indsigt i egne sygdomme 4) Sammenhængen/samarbejdet i patientens forskellige behandlingssystemer, sektorovergange etc. På baggrund af ovenstående udarbejder sygeplejersken og patienten en handleplan med de mål, som patienten gerne vil nå. Herefter foregår al fremtidig kontakt pr. telefon. Side 3/ 5
En løbende vurdering af patientens risici driver kontaktfrekvensen. Patienten kan ringe til sygeplejersken, men kontakten gennemføres primært ved, at sygeplejersken ringer på et på forhånd aftalt tidspunkt. Når patientens risiko for nye akutte besøg er tilstrækkeligt reduceret, aftaler sygeplejersken og patienten at afslutte forløbet typisk efter 6-9 måneder. Forskning og evaluering Det er en forudsætning i økonomiaftalen, at implementeringen af Aktiv Patientstøtte sker ens i de fem regioner, og at der laves et fælles randomiseret kontrolleret studie af effekterne af implementeringen. Aktiv Patientstøtte implementeres derfor som ét fælles udviklingsstudie i alle fem regioner inden for følgende ramme: - Én fælles protokol for forsøget, herunder fælles RCT forskningsset-up. - Målgruppen er de tungeste patienter i risiko for at blive en del af den 1 pct. af patienter, der står for 30 pct. af sundhedsudgifterne - Brug af den svenske prædiktionsmodel - Interventionsmodel baseret på viden og erfaring fra Sverige og Region Sjælland. Faggruppen skal være sygeplejersker ansat i regionalt regi, som modtager den samme kompetenceudvikling, der følger det svenske koncept Regionerne har på denne baggrund etableret et fælles forsknings- og evalueringsset-up. Det indebærer bl.a. én videnskabsetisk godkendt forskningsprotokol samt ensartet og systematisk evaluering på tværs af regionerne med inddragelse af relevante forskningsmæssige kompetencer. Det fælles forsknings- og evalueringsset-up baserer sig på følgende delstudier: En effektmåling /randomiseret forsøg, hvor der bl.a. måles på antal indlæggelser, antal indlæggelsesdage, livskvalitet og mestring. Det randomiserede studie forventes at starte primo 2018. Et organisatorisk delstudie, som fokuserer på selve implementeringen. Det skal bl.a. medvirke til at sikre en ensartet tilgang blandt regionerne, da delstudiet kontinuerligt skal føde ind med viden til programmet. Et patientrettet studie, som gennem et patientperspektiv undersøger, hvordan interventionen bidrager til øget mestring, livskvalitet og tryghed hos borgeren. Denne del vil også blive anvendt til løbende at udvikle interventionen. Et økonomisk delstudie af de samfundsøkonomiske omkostninger ved Aktiv Patientstøtte for herved at kunne aflede den reelle business case. Side 4/ 5
National organisering af Aktiv Patientstøtte Sundhedsdirektørkredsen er styregruppe for det samlede tværregionale projekt. I implementeringsfasen anvendes statens model for programstyring. Sundhedsdirektørkredsen udgør den såkaldte sponsorgruppe, som er de øverste ansvarlige. Sundhedsdirektørkredsen har nedsat en national programledelse bestående af en programejer (Anne Skriver - Direktør i Region Hovedstaden), en programleder (Anne Hvenegaard - Region Hovedstaden), en implementeringsledelse (bestående af programlederen og de regionale projektledere). Ud over denne programledelse er der tilknyttet en forskningsledelse med repræsentanter fra de fem regioner og en fælles forskningsleder i spidsen (Camilla Palmhøj - Region Midtjylland). Organisering af Aktiv patientstøtte i Region Syddanmark I Region Syddanmark etableres to patientstøtteenheder, eller call centre, ved hhv. Odense Universitetshospital og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt. Call centret i øst ved Odense Universitetshospital varetager indsatsen for patienter bosiddende øst for Lillebælt. Call centret ved Kolding Sygehus varetager indsatsen for patienter bosiddende vest for Lillebælt. Den daglige ledelse af Aktiv Patientstøtte varetages af innovationsenheden (KFIU) på OUH i et tæt samarbejde med bl.a. Regional IT og Regionens afdeling for tværsektorielt samarbejde. Der er ansat en projektleder og en ledende sygeplejerske med daglig reference til Innovationschefen på OUH. Det er besluttet, at innovationsenheden (KFIU) er systemejer af Aktiv Patientstøtte for Region Syddanmark. Der er nedsat en styregruppe for Aktiv Patientstøtte med repræsentation af direktører fra regionens hospitaler, inkl. psykiatrien, afdelingen for tværsektorielt samarbejde i regionshuset, kommunale repræsentanter, Praksiskonsulentordningen samt Innovationsenheden på Odense Universitetshospital. Øvrige interessenter og aktører informeres om projektet via de tværsektorielle fora. Udrulning af Aktiv Patientstøtte i Region Syddanmark De første fire Aktiv Patientstøtte sygeplejersker er ansat pr. 1. august 2017. I perioden frem til marts 2018 forventes de resterende sygeplejersker ansat med en jævn fordeling mellem de to call centre. Der ansættes i alt 20 sygeplejersker til projektet. De første patienter i Aktiv Patientstøtte er i løbet af august måned 2017 inviteret til deltagelse i projektet. I første omgang indrulleres patienter fra Fyn. I takt med etablering af call centret i vest ved årsskiftet forventes patienter fra vest indrulleret, hvorved alle regionens kommuner kan omfattes af projektet. Side 5/ 5