Livsforsikring Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Nyoprettelse Ændring af forsikringsnr. B Privatordning Firmaordning Personoplysninger Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Postnr. Telefonnummer Jeg er selvstændig erhvervsdrivende Dato for oprettelse/ ændring Udløbsalder Indbetaling Termin/ Forfald Forsikringen skal oprettes/ændres den 01 20 Forsikringen udløber den 1. i måneden. Du kan angive udløbsalder eller dato nedenfor. Ved det år eller den Årlig indbetaling Mindste præmieindbetaling er 500 Hvis ordningen er led i et ansættelsesforhold, er beløbet inklusiv arbejdsmarkedsbidrag AMB. Indskud ved oprettelsen Betales pr. postgiro For ordninger uden for ansættelsesforhold bliver forsikringen pristalsreguleret, medmindre andet er angivet Ingen regulering her Ved arbejdsgiverordninger, se afsnittet arbejdsgiverordning Præmien betales helårligt og forfalder den 1. i oprettelsesmåneden, medmindre andet er angivet nedenfor. halvårlig kvartårlig månedlig Vælger du at betale månedligt, skal BS-tilmelding altid udfyldes. Hovedforfald af præmien 01 (måned) Du betaler præmien til ophørsdatoen, medmindre du angiver andet nedenfor. Hvis du ønsker kortere præmiebetalingstid, skal du anføre det antal år, præmien skal betales BS -tilmelding år (dog min. 5 år ved udløb før det 60. år) Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS) Betaling bedes ske via: reg.nr. konto nr. Kontohaver cpr-nummer Anden Pension Kontohaver underskrift Jeg indbetaler i alt årligt til anden ratepension og ophørende livrente Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Anden Pension - fortsat Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til ratepension/ophørende livrente: Jeg har i år indbetalt til en ratepension/ophørende livrente. Side 1 af 6
Forsikringsart Sum Forsikringssum ved død Bemærk: Forsikringssummen bliver udbetalt, hvis du dør før forsikringens udløb. Det vil sige, hvis du lever, når forsikringen udløber, sker der ingen udbetaling. Forsikringssum ved udløb Bemærk: Udbetalingen er betinget af, at du lever på udløbstidspunktet. Det vil sige, hvis du dør før forsikringen udløber, bortfalder forsikringen, uden der sker nogen udbetaling. Beskatningsform Forsikringsart Rate Hele forsikringen oprettes under beskatningsformen Livs og pensionsopsparing uden fradragsret omfattet af reglerne i Pensionsbeskatningslovens (PBL) paragraf 53 A Årlig rate ved død Bemærk: Den årlige rate bliver udbetalt, hvis du dør, før forsikringen udløber og kommer til udbetaling i hele den valgte garantiperiode. Det vil sige, hvis du lever, når forsikringstiden udløber, sker der ingen udbetaling. Årlig rate ved udløb Bemærk: Udbetalingen er betinget af, at du lever på udløbstidspunktet. Det vil sige, hvis du dør før forsikringens udløb, bortfalder forsikringen, uden der sker udbetaling. Dør du efter forsikringens udløb, og inden garantiperioden er udløbet, fortsætter udbetalingen til garantiperiodens ophør. Garantiperioden for ratepensionen er 10 år, medmindre andet er angivet her: Jeg ønsker år garantiperiode på min ratepension. Rateforsikring forsikringen oprettes under beskatningsformen rateforsikring i pensionsøjemed, med mindre andet er angivet nedenfor. Beskatningsform Jeg ønsker at oprette hele forsikringen uden fradrag/bortseelsesret for indbetalingerne omfattet af reglerne i Pensionsbeskatningslovens (PBL) paragraf 53 A. Hvis forsikringen oprettes efter reglerne i PBL paragraf 53 A, skal nedenstående udfyldes: Jeg er alene skattepligtig til Danmark Jeg er amerikansk statsborger Hvis du er skattepligtig helt eller delvist til andre lande end Danmark, oplys hvilke lande: 1. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 2. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 3. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 4. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): Børnepension kun til egne børn, stedbørn eller samlevers børn 5. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): Pensionen udvides med en årlig børnepension til hvert af nedenstående børn. (Du kan ikke oprette en børnepension ved en krydslivsforsikring). Den årlige børnepension udgør til hvert barn. Udløbsalder (skal senest udløbe ved barnets 24. år). Børnepensionen bliver udbetalt hver måned og skal beskattes som personlig indkomst for barnet. Navn Navn Navn cpr-nr. cpr-nr. cpr-nr. Side 2 af 6
Tab af erhvervsevne forsikring for lønmodtagere Joboplysninger Lønmodtager Hovedbeskæftigelse (erhverv) Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Bibeskæftigelse (skal du kun udfylde, hvis du har en bibeskæftigelse på 10 timer eller mere om ugen udover din hovedbeskæftigelse). Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Indtægt: Min nuværende indtægt ved personligt arbejde, dvs. den indtægt, der falder bort ved et eventuelt erhvervsevnetab, er årligt Definition af indtægt: Lønmodtager: Årlig bruttoindtægt ved personligt arbejde på oprettelsestidpunktet. Løndokumentation ved indtægt på over 400.000 Er din indtægt på over 400.000 og ønsker du en årlig dækning i alt i Topdanmark over 250.000, skal du indsende dokumentation for indtægten., når du opretter forsikringen. De kan anvende sidste års årsopgørelse som dokumentation. Dokumentation er vedlagt begæringen Som dokumentationsgrundlag indsender lønmodtager sidste års årsopgørelse. Bestående dækning: Jeg har ingen anden dækning ved tab af erhvervsevne eller lignende dækning i Topdanmark eller andre selskaber, med mindre det er angivet her: Jeg har i forvejen dækning ved tab af erhvervsevne på Ønsket dækning Der ønskes en årlig dækning ved tab af mindst 2/3 af erhvervsevnen på Ved tab af mellem ½ og 2/3 af erhvervsevnen udbetales halvdelen af den årlige dækning. Du skal være opmærksom på, at den samlede dækning i Topdanmark inkl. dækning i andet selskab, højst kan udgøre 70 % af din bruttoløn ved personligt arbejde på oprettelsestidspunktet også selvom du har andre lignende dækninger (ved andre lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Har du andre lignende dækninger, kan dækningen blive nedsat eller bortfalde. Ovenstående beløb omfatter både dækninger i Topdanmark og i andre selskaber. Jeg er klar over, at hvis mine dækninger samlet set udgør mere end 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde, bliver min dækning i Topdanmark nedsat, så betingelserne om maksimal dækning igen er opfyldt. Karensperiode: Udbetalingerne fra min Tab af erhvervsevneforsikring påbegyndes, når erhvervsevnen har været nedsat med mindst halvdelen i 3 måneder, med mindre andet er angivet nedenfor Jeg ønsker en karens på 6 måneder 12 måneder. Udløbsalder er 65 år, medmindre andet er angivet her år (forsikringen kan senest udløbe ved det 65. år, ved udløb inden 60 år skal forsikringen minimum have en varighed på 5 år.) Ved oprettelse af en Tab af erhvervsevneforsikring som arbejdsgiverordning skal begæring om Tab af erhvervsevneforsikring udfyldes Præmien til Tab af erhvervsevne betales helårlig og forfalder den 1. i den måned, der er anført som begyndelsesdato, medmindre andet er angivet nedenfor. Halvårlig kvartårlig månedlig (BS tilmelding kræves) Hovedforfald 01 Mindste præmiebeløb pr. indbetaling er 400 Prisen fastsættes for 1 år ad gangen bl.a. ud fra din alder, den valgte dækning og Topdanmarks skadesforløb. Hvert år forhøjes prisen som følge af stigende alder. Tab af erhvervsevne-forsikring bliver oprettet på særskilt forsikringsnummer Side 3 af 6
Krydslivsforsikring udfyldes kun, hvis forsikringen ejes af en anden end forsikrede Begunstigelse Hvis forsikringstager og ejer af forsikringen er den samme person. Bonus/ og forhøjelser Tilbagekøb og fripolice Evt. arbejdsgiver Forsikringstagers fulde navn Stilling Adresse Cpr-nr. Postnr. Forsikringstager ejer forsikringen. Hvis den forsikrede dør, bliver forsikringen udbetalt til ejeren. Hvis ejeren dør, tilfalder forsikringen den forsikrede. Herefter er forsikredes nærmeste pårørende begunstigede i tilfælde af forsikredes død. Hvis forsikringstager og forsikrede, afgår ved døden samtidig, er forsikringstagerens nærmeste pårørende begunstigede, med mindre du ønsker andet. Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger begunstigelseserklæring Begunstigelsen vedrører forsikringsbeløb, evt. bonus og evt. præmierefusion Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. bonus og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet. Nærmeste pårørende: Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger begunstigelseserklæring Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over forsikringen, herunder ændre en evt. subsidiær begunstigelsesbestemmelse eller konvertere ikke udbetalte rater til en engangsudbetaling Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på www.topdanmark.dk/arvelov. Forsikringen deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ. Forhøjelse af indbetalinger vil ske på det til enhver tid gældende tegningsgrundlag. Det betyder, at omkostninger, og hvordan den garanterede ydelse bliver fastsat, kan være forskellig fra den oprindelige indbetaling. Forsikringen er omfattet af det til enhver tid gældende tilbagekøbs- og fripoliceregulativ, dog kan Tab af erhvervsevneforsikring ikke tilbagekøbes eller ændres til fripolice. Regulativerne kan bestilles ved henvendelse til Topdanmark. Forsikringen indgår ikke i pensionsaftale med arbejdsgiver, medmindre andet er angivet her Forsikringen skal indgå i pensionsaftale med arbejdsgiver Præmien indbetales af arbejdsgiveren til Topdanmark efter nærmere aftale. Medarbejderen betaler selv hele pensionsbidraget, medmindre andet angives nedenfor: Arbejdsgiverens bidrag % af lønnen. Medarbejderens bidrag % af lønnen. Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Forsikringen bliver Lønreguleret, medmindre andet er angive nedenfor. Ingen regulering pristalsregulering (ved pristalsregulering skal den månedlig præmie mindst udgøre 1.500 ) Der kan kun disponere over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren. Ved ansættelsesforholdets ophør overgår pensionsordningen til medarbejderens fri rådighed, med mindre andet er anført her: Ved ansættelsesforholdet ophør skal pensionsordningen ikke overgå til medarbejderens fri rådighed. postgiro dataløn bankoverførsel Indbetalingen sker ved brug af månedlig hver 14. dag ugentlig bagud forud Udbetaling sker Evt. kontaktperson CVR-nummer Adresse evt. kundenummer Postnummer Evt. opkrævningsadresse Telefonnummer E-mail Side 4 af 6
e-boks Erklæring Tab af erhvervsevne Beskatningsform Samtykke Særlig information Markedsføring ja tak Provision Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e-boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Hvis mine samlede dækninger i Topdanmark overstiger 70 %, accepterer jeg, at den/de tidligere etablerede dækninger nedsættes, så mine samlede dækninger udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 70 % pga. dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Jeg har fået oplysninger om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at - forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning i de sociale ydelser efter gældende regler - hvis det viser sig, at min samlede dækning ved Tab af erhvervsevne og invaliderente overstiger det maksimalt tilladte, der gælder ifølge Topdanmarks tegningsregler, på grund af dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, så vil dækningen i Topdanmark blive nedsat, så den samlede dækning ikke længere overstiger det maksimalt tilladte - foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid, fx forhøjer dækningen eller forlænger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet - forsikrede skal give Topdanmark oplysninger om sit helbred, og forsikrede selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om sit helbred, for at jeg kan købe forsikringen. At jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om forsikredes helbred. - at jeg modtager en forsikringsmeddelelse, der ikke er et omsætningspapir. Mine dispositionsmuligheder over forsikringen er ikke indskrænket, jævnfør dog forsikringsbetingelserne, men enhver disposition skal meddeles Topdanmark Livsforsikring skriftligt. Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, e-mail, SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, cpr-/cvr-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning. Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Dato Forsikringstagers underskrift Dato Arbejdsgivers underskrift og firmastempel CVR-nummer Side 5 af 6
Udfyldes af Topdanmarks medarbejder Helbredsoplysninger 10-årig helbredserklæring - skal altid Ved oprettelsen kan der udleveres helbredsblanketter. Sæt kryds ved udleverede blanketter udfyldes Erklæring Udfyldes af Livselskabets antagelsesgruppe ryglidelser astma, bronkitis, høfeber mave- og tarmsygdomme sukkersyge skema vedr. helbredsattest HIV-attest De følgende attester skal sendes fra lægen direkte til Liv Antagelse: Du må ikke udlevere helbredsattester og HIV-test når risikosum overstiger 20 mio. (obligatoriske ordninger)/ 10 mio. (andre ordninger). Grænsen på 10 mio. skal du halvere ved fyldt alder 51. Jeg erklærer, at jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af livsforsikring i Topdanmark, hvilket indebærer, at jeg har udleveret kundevejledning om helbredsoplysninger, inden forsikrede udfyldte helbredsoplysningerne jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning, videregivelse og registrering af oplysninger). Ny kunde Jeg bekræfter, at jeg har set fotolegitimation af forsikringssøgende. Jeg har set fotolegitimation i form af pas angiv pasnummer her: kørekort angiv kørekortnummer her: Tegner 1 Tegner 2 Dato Tegnernummer Dato Tegnernummer Underskrift evt. stempel Underskrift evt. stempel Kontrol af forsikringstekniske data: Dato Navn Side 6 af 6