Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning og Specialpædagogik (PPR) Indstillingsskemaet anvendes, når der ønskes sparring/vejledning/vurdering på enkelte børn Dagpleje/Dagtilbud/Skole/SFO/Klub: Adresse: Tlf.: E-mail: Leder: Barn: CPR-nr.: Adresse: Klasse: Forældre/værge: CPR-nr.: Adresse: Tlf. privat: Forældremyndighedsindehaver: (Sæt x) Tlf. arbejde: Stilling: CPR- nr.: Adresse: Tlf. privat: Forældremyndighedsindehaver: (Sæt x) Tlf. arbejde: Stilling: Forældremyndighedsindehaver: Andre end forældre (værge) Barnet er nr.: af Dato for ankomst til Danmark (flygtninge/indvandrere): Hvad er familiens etnicitet: Bør der bruges tolk ved kontakten til hjemmet? (Sæt x) Nej Ja Hvis Ja, hvilket sprog? 1
Indstilling med henblik på: (Sæt x) Vurdering af tale-sprog/sparring - efter aftale på Konsultativt Forum/Specialcentermøde Psykologisk vurdering/sparring - efter aftale på Konsultativt Forum/Specialcentermøde Ved indstilling til Fraværsteamet kontakt Hans Mørk tlf. 26614782 Andre samarbejdsparter: Institut for kommunikation og handicap Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Socialcenter Andre Oplysninger fra dagpleje/dagtilbud: Hvornår startede barnet i dagtilbuddet? Dato: Evt. Hvor er barnet tidligere blevet passet? Har barnet modtaget 11-støtte (sprogstøtte)? (Sæt x) Nej Ja Dato for drøftelse af indstillingen i Konsultativt Forum (Referat el. lign. skal vedlægges): Oplysninger fra skole/sfo/klub: Har barnet skiftet skole? (Sæt x) Nej Ja Hvis ja, hvornår (skoleår og klassetrin): Navn på tidligere skole: Dato for drøftelse af indstillingen på skolens specialcenter (Referat el. lign. skal vedlægges): Hvad har givet anledning til indstillingen? 2
I hvilke sammenhænge forekommer vanskelighederne hyppigst/sjældent? Beskriv barnets sproglige og kommunikative funktionsniveau: Er barnet undersøgt af en ørelæge? (Sæt x) Nej Ja 3
Beskriv barnets følelsesmæssige udvikling: Beskriv barnets faglige funktionsniveau i dansk og matematik: 4
Hvilke fokusområder har personalet haft i forhold til barnet? (handleplan m.m. vedlægges): Beskriv barnets sociale kompetencer: 5
Beskriv børnefællesskabet og hvordan barnet indgår der: Hvordan samarbejder I med forældrene? 6
Andre relevante oplysninger: Hvilke forventninger har I til PPR? 7
Forældres/værgers eventuelle kommentarer til indstillingen: Samtykkeerklæring: Med min underskrift bekræfter jeg, at jeg er bekendt med dette skemas oplysninger og accepterer, at disse videregives til PPR og Specialpædagogik (PPR) i Aarhus Kommune, hvor oplysningerne anvendes til vurdering, rådgivning og vejledning i forhold til indsatser i dagtilbud/skole/sfo/klub. Jeg giver hermed samtykke til, at PPR må indhente oplysninger ved Sundhedsplejen og Børne- ungelæger i Aarhus Kommune. Samtykket kan til enhver tid tilbagekaldes. Dato: Forældremyndighedsindehaver/værge: Underskrift: Kontaktperson: Leder: Dato: Dato: Underskrift: Underskrift: Indstillingen sendes elektronisk og i underskrevet stand til PPR på mail: ppr@mbu.aarhus.dk Aarhus Kommune skal efter persondataloven oplyse dig om følgende: De oplysninger, kommunen har i denne sag, vil blive behandlet elektronisk. Du har ret til at se de oplysninger, der er registreret om dig i denne sag. Du har endvidere ret til at få rettet forkerte oplysninger. Yderligere informationer om persondataloven kan fås ved henvendelse til Datatilsynet, evt. på Datatilsynets hjemmeside www.datatilsynet.dk. 8