REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th. 8200 Aarhus N www.ikas.dk T: 8745 0050 Sted: Webex møde Nævnssekretær: Mette Grove Hjort Andersen, it konsulent Referent: Deltagere: Rikke Marthinsen Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Ida Götke, chefsygeplejerske, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland, næstformand Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Finn Jensen, administrerende sygehusdirektør, Sygehus Sønderjylland Helle K. Jakobsen, Viceklinikchef, Klinik Nord, Psykiatrien, Region Nordjylland Mette Clausen, souschef, Frederiksberg Dalgas Boulevard Apotek Fra IKAS: Rikke Marthinsen, seniorkonsulent Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent Inge Gjerlev Poulsen, projektsekretær (observatør) Mette Grove Hjort Andersen, it-konsulent Afbud: Heidi Lindgren, Apoteker, Husum Apotek Charlotte Scheppan, direktør, Haderslev Kommune Ikke fuldt afklarede sager Pkt. 1/13 Sygehussag nr. 24/13 Skovhus Privathospital Afklarede sager Pkt. 2/13 Apotekssag nr. 86/13 Pkt. 3/13 Apotekssag nr. 87/13 Pkt. 4/13 Apotekssag nr. 88/13 Pkt. 5/13 Apotekssag nr. 89/13 Pkt. 6/13 Apotekssag nr. 90/13 Varde Apotek Tommerup Apotek Vojens Apotek Vejen Apotek (opfølgningssag) Egtved Apotek (opfølgningssag) Pkt. 7/13 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Pkt. 8/13 Eventuelt Pkt. 9/13 Godkendelse af referat Den Danske Kvalitetsmodel
Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/13 Bilag til pkt. 2/13 Bilag til pkt. 3/13 Bilag til pkt. 4/13 Bilag til pkt. 5/13 Bilag til pkt. 6/13 24A: Surveyrapport 24B: Indsigelsesblanket 86A: Surveyrapport 87A: Surveyrapport 87B: Indsigelsesblanket 88A: Surveyrapport 89A: Surveyrapport 90A: Surveyrapport Side 2 af 10
Punkt 1/13: Sygehussag nr. 24/13 Navn: Skovhus Privathospital Adresse: Annebergparken 14, 4500 Nykøbing Sj Beregnet akkrediteringsstatus: Konkret vurdering i akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 99,13% Trin 2: 94,67%, Trin 3: 81,58%, Trin 4: 80,00% Skovhus Privathospital er et psykiatrisk privathospital for unge og voksne. Hospitalet er opdelt i fire afdelinger placeret på fire matrikler. De tre af afdelingerne har indlagte patienter og råder i alt over 44 senge, mens den fjerde afdeling varetager ambulant behandling. Hospitalets personale omfatter en sygehuschef, tre speciallæger i psykiatri, psykologer, sygeplejersker og en række administrative medarbejdere. Dette er institutionens første akkrediteringsrunde. Antal IP, IR, IRMO Hospitalet har vurderet 16 indikatorer som IP, men har vurderet 18 indikatorer på trin 4 som IR og 1 som IRMO. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold som akkrediteringsnævenet bør være opmærksomme på Sagen er indstillet til konkret vurdering i akkrediteringsnævnet grundet følgende: En opfyldelsesgrad på trin 3 med 81,58 % og på trin 4 med 80 %. Hospitalet har betydelige mangler på trin 2 i følgende patientsikkerhedskritiske standarder: 1.2.7, trin 2, indikator 4. Manglerne består i, at der anvendes genkendelsesmetoden ved patientidentifikation. 2.9.1, trin 2, indikator 3. Manglerne består i, at der er beskrevet og set en proces, som afviger fra et enstrenget dokumentationssystem, idet l ægen dikterer en ordination, som efterfølgende indtastes i journalen af en sekretær. 2.9.3, trin 2, indikator 2 og 3. Manglerne består i, at der ved lægemiddeladministration bruges genkendelsesmetoden ved identifikation, hvilket er i modsætning til hospitalets egne retningslinjer, der foreskriver, at patienten altid skal identificeres ved navn og cpr. nummer. Manglerne består yderligere i, at der ved depotinjektioner og pn medicinering udarbejdes skriftlige lægemiddellister og der registreres administration af lægemidler både på disse lister og i journalen. Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at når mindst 15 % af indikatorerne på mindst ét af de fire trin, er vurderet er NO/IO og når en indikator på trin 1 eller 2 i en af de patientsikkerhedskritiske standarder er vurderet NO eller IO, som udgangspunkt Side 3 af 10
bør føre til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget akkreditering), hvilket i dette tilfælde svarer til akkreditering pågår, da det er instituti o- nens første akkrediteringsrunde. 24A: Surveyrapport 24B: Indsigelsesblanket Næstformand Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen Skovhus Privathospital. 24/13 Skovhus Privathospital Akkreditering pågår Fokuseret resurvey inden for 3. måneder (senest den 04.02.2014) Side 4 af 10
Punkt 2/13: Apotekssag nr. 86/13 Navn: Varde Apotek Adresse: Vestergade 3, 6800 Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke 86A: Surveyrapport 86/13 Varde Apotek Akkrediteret Ingen Side 5 af 10
Punkt 3/13: Apotekssag 87/13 Navn: Tommerup Apotek Adresse: Tallerupvej 15, 5690 Tommerup Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 98,67%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke 87A: Surveyrapport 87B: Indsigelsesblanket 87/13 Tommerup Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentat i- on inden for 3. måneder (senest den 04.02.2014) Side 6 af 10
Punkt 4/13: Apotekssag nr. 88/13 Navn: Vojens Apotek Adresse: Rådhuscentret 11A, 6500 Vojens Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 98,55%, Trin 4: 96,97% Intet at bemærke 90A: Surveyrapport 88/13 Vojens Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentat i- on inden for 3. måneder (senest den 04.02.2014) Side 7 af 10
Punkt 5/13: Apotekssag 89/13 (opfølgningssag) Navn: Vejen Apotek Adresse: Mindevej 1, 6600 Vejen Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Intet at bemærke 88A: Surveyrapport 89/13 Vejen Apotek Akkrediteret Ingen Side 8 af 10
Punkt 6/13: Apotekssag 90/13 (opfølgningssag) Navn: Egtved Apotek Adresse: Aftensang 10, 6040 Egtved Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Intet at bemærke 89A: Surveyrapport 90/13 Egtved Apotek Akkrediteret Ingen Side 9 af 10
Punkt 7/13: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Punkt 8/13: Eventuelt Punkt 9/13 Godkendelse af referat Side 10 af 10