TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET 1. Personlige oplysninger: 1.1. Samtlige fornavne 1.2. Personnummer 1.3. Efternavn 1.4. Statsborgerforhold 1.5. Gade/vej 1.6. Nr. 1.7. Etage, evt. værelsesnummer (tv.mf.th.) 1.8. Postnummer 1.9. By 1.10.1. Kontakttelefon 1.10.2. E-mail 1.11. Eventuel c/o adresse 1.12. Ægteskabelige forhold: Gift Ugift Fraskilt Separeret Samlever 1.13. Nuværende stilling 1.14. Evt. erhvervsuddannelse 1.15. Arbejdssted (skole) og adresse 1.16. Evt. sidste arbejdssted (skole) og adresse 2. Ansøger om frivillig tjeneste i: 2.1. Anfør hjemmeværnsenhed 3. Har du tidligere været medlem af hjemmeværnet? 3.1. 3.2. Hvis ja. Hvornår? (fra til) 3.3. Hvorfor stoppede du? 4. Har du tidligere søgt optagelse i hjemmeværnet? 4.1. 4.2. Hvis ja. Hvornår? 4.3. Hvor/hjemmeværnsenhed? 5. Har du været på Forsvarets Dag/session? 5.1. 5.2. Hvis ja. Hvornår? 6. Har du aftjent værnepligt eller haft kontrakt om frivillig tjeneste? 6.1., fordi: 6.6., ved: 6.2 Kasseret på session Fritaget for værnepligt 6.7 Hæren 6.10 Beredskabskorpset (Civilforsvaret) 6.3 Trukket frinummer Ej bedømt 6.8 Søværnet 6.11 Lokalt beredskab (Kommunalt civilforsvar) 6.4 Kasseret under militærtjenesten 6.9 Flyvevåbnet 6.12 Civilt arbejde el. bistandsarbejde 6.5 Venter på indkaldelse Underskrift: CPR-nr. HJV 28 (2012) 1 af 6
7. Værnepligt/frivillig tjeneste: TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) 7.1. Indkaldelsesår 7.2. Hjemsendelsesår 7.3. Hjemsendt fra (Værn/Regiment/Enhed). Evt. tidligere MA-nr. 8. Har du befalingsmands- eller anden særlig uddannelse: 8.1. 8.2. Hvilken (angiv art, skole og år). 9. Civile kvalifikationer og interesse i deltagelse i internationale opgaver: 9.1. Ønsker du at registrere dine civile kvalifikationer? 9.2. Er du interesseret i at deltage i internationale opgaver? Ved ikke 10. Til brug ved udfærdigelse af militært identitetskort oplyses: 10.1. Højde uden sko 10.2. Øjenfarve (sæt kun et kryds) 10.4. Aktuel vægt med tøj uden sko Blå Brune Grå Grønne 10.3 Hårfarve (sæt kun et kryds) Lysblond Hvidt Sort Gråt Mørkeblond Brunt Rødt Skaldet 11. Helbredsoplysninger: 11.1. Spørgsmål I dette felt skal gives eventuelle yderligere oplysninger om tidspunkt for sygdommens tilstedeværelse, dens forløb etc. a. Anser du dig for sund og rask? Hvis nej, angiv årsag: b. Er dit syn normalt? Hvis du bruger briller/kontaktlinser over styrke +/- 6, opgiv styrke på glas: Venstre: Højre: c. Er din hørelse i orden? Hvis nej, angiv årsag: 11.2. Har du lidt af: a. Epilepsi? Hvis ja, hvornår har du sidst haft anfald? b. Besvimelsesanfald? c. Hjertelidelser eller blodtryksforhøjelser? Hvis ja, oplyses medicin og dosis: d. Astma? Hvis ja, oplyses medicin og dosis: e. Dårlige nerver eller sindslidelser? Hvis ja, oplyses medicin og dosis: f. Sukkersyge? Hvis ja, oplyses insulinbehandling og dosis: g. Nyre-, mave-, tarm- eller blærelidelser? h. Brok? i. Rygbesvær? Underskrift: CPR-nr. HJV 28 (2012) 2 af 6
TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) j. Har du nedsat førlighed? Hvis ja, angiv årsag og brug af eventuelle hjælpemidler. k. Har du andre lidelser, end de her nævnte? Hvis ja, hvilke? l. Får du medicin regelmæssigt? Hvis ja, hvilken? m. Har du været indlagt på hospital? Hvis ja, hvornår og for hvad? 11.3. Skønner du, at nogen af ovenstående lidelser vil kunne påvirke din tjeneste i hjemmeværnet? Hvis ja, beskriv nærmere: Ovenstående helbredsoplysninger er afgivet på Tro og love. Strafferetlige forhold: Er du tidligere straffet? Hvis ja, hvornår og for hvad: Straffeloven Færdselsloven Våbenloven Lov om euforiserende stoffer Andet Jeg er blevet gjort bekendt med, at oplysninger om personer, der er frivillige medlemmer af Hjemmeværnet, registreres i Det centrale Rettighedsregister. Registret indeholder oplysninger om personer, for hvem der gælder særlige vandelskrav, og hvor det af hensyn til udførelse af hvervet er nødvendigt at sikre, at vandelskravene fortsat opfyldes. Der registreres oplysning om personnummer, navn, fødselsregistreringssted og statsborgerskab. Rigspolitichefen er dataansvarlig for registeret. SAMTYKKEERKLÆRING Jeg giver hermed mit samtykke til, at politiet i forbindelse med hjemmeværnets behandling af min ansøgning om medlemskab af hjemmeværnet må videregive oplysninger om mine rent private forhold, herunder oplysninger om eventuelle strafbare forhold og lign. til Forsvarets Personeltjeneste samt til Generalauditøren. Jeg er bekendt med, at Generalauditøren bistår hjemmeværnet ved vurderingen af eventuelle oplysninger fra politiet, og jeg giver i den forbindelse mit samtykke til, at Generalauditøren afgiver en udtalelse med en begrundet strafferetlig vurdering (bl.a. på baggrund af oplysninger fra politiet) til det distriktsudvalg i hjemmeværnet, som træffer afgørelsen om mit medlemskab af hjemmeværnet. Jeg er indforstået med, at Hjemmeværnskommandolægen gennemgår mine helbredsoplysninger og på baggrund heraf eventuelt anfører sin udtalelse på ansøgningsblanketten til vejledning for distriktsudvalget. Jeg er indforstået med, at Forsvarets Personeltjeneste indhenter eventuelle militære oplysninger om mig, herunder sessionsbedømmelse, militært stamkort, eventuel kassation og eventuelle militære straffe. Endelig er jeg indforstået med, at jeg registreres i forsvarets Edb-registre. Jeg accepterer at have læst og forstået samtykkeerklæringen: Forældre eller værge skal medunderskrive, såfremt ansøgeren ikke er fyldt 18 år. Ansøgers forældre/værge: Underskrift: CPR-nr. HJV 28 (2012) 3 af 6
12. Udfyldes af underafdelingen. TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) Orienteringssamtalens konklusioner. 12.1 Interesse for medlemskab af hjemmeværnet er skabt via: Annoncer i medier (avis, internet, plakater, postkort, tv, biograf og lign.) Medieomtale (artikler eller indslag i tv, radio, aviser, internet og lign.) Møde med hjemmeværnet lokalt (informationsstand, besøg på uddannelse og lign.) Familie Venner Andet, hvordan? 12.2. Orienteringssamtalen er gennemført, den På ansøgers bopæl Andet sted, oplys hvor: 12.3. Ansøger er indforstået med, at der rettes henvendelse til arbejdsgiver/skole i forbindelse med behandlingen af ansøgningen. 12.4. Sundhedskort (sygesikringskort) forevist og oplysningerne på side 1 kontrolleret. Samtaleholderens vurdering af ansøger og særlige bemærkninger: F.eks. samtaleholderens positive eller negative oplevelse af ansøgerens fremtræden, sprogbrug, interesse, samarbejdsevne eller andre forhold som er fremkommet under samtalen. Havde ansøgeren egne bemærkninger om eventuelle sessionsforhold, aftjening af værnepligt, sygdom såvel fysiske som psykiske tilstande, boglig formåen m.v.? 12.5. Orienteringssamtalen er afholdt af (navn, grad og funktion), der ikke er nært beslægtet, ven eller bekendt til ansøger. 12.6. Underskrift. 12.7. Telefonnummer. CPR-nr. HJV 28 (2012) 4 af 6
TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) Denne side udfyldes af myndighederne. 13. Udfyldes af den personelforvaltende/administrative myndighed. 13.1. Fremsendt til Forsvarets Personeltjeneste, Hjemmeværnselementet. 13.5. Udfyldes af Forsvarets Personeltjeneste, Hjemmeværnselementet: 13.2. Myndighedens stempel: 13.5.1. Fremsendt til Forsvarets Rekruttering: 13.5.2. Fremsendt til Hjemmeværnskommandolægen: 13.3. Underskrift: 13.5.3. Ny fremsendelse til Hjemmeværnskommandolægen: 13.4. Distriktsudvalg: 13.5.4. Fremsendt DU 1. gang: 13.5.5. Fremsendt DU 2. gang: 14. Forsvarets Rekruttering. 14.1. Ansøger har fået følgende vedtegning: 14.2. Sessionsårgang: 14.3. Helbreds- og kapacitetsprofiler: 14.4. Udover dette er der for den værnepligtige anført: 14.5. Stempel: 14.6. 14.7. Underskrift: 15. Hjemmeværnskommandolægens indstilling og udtalelse. 15.1. Henviser til fremskaffelse af lægeerklæring til belysning af: 15.2. 15.3. Hjemmeværnskommandolægens underskrift: 15.4. Intet helbredsmæssigt til hinder for godkendelse Bør ikke godkendes 15.5. Diagnose og udtalelse som begrunder indstillingen: Bør ikke godkendes. (Formuleringen skal kunne anvendes i en partshøring). 15.6. 15.7. Hjemmeværnskommandolægens underskrift: 16. Distriktsudvalgets afgørelse. 16.1. Distriktsudvalg: 16.2. Kan optages. 16.3. Kan ikke optages. 16.4. 16.5. Underskrift: CPR-nr. HJV 28 (2012) 5 af 6
SAMTYKKEERKLÆRING til Social- og Sundhedsforvaltningen Undertegnede: TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) CPR-nr.: Navn: Gade / vej: Postnr. / by: Giver hermed min tilladelse til, at SOCIAL- og SUNDHEDSFORVALTNINGEN i KOMMUNE må videregive eventuelle oplysninger, som forvaltningen måtte have om mig, til HJEMMEVÆRNETS DISTRIKSTUDVALG til anvendelse i forbindelse med min ansøgning om optagelse som frivillig i HJEMMEVÆRNET. Der må alene gives oplysninger om mine helbredsforhold, væsentlige sociale problemer, misbrug af nydelsesmidler og lignende. Underskrift: HJV 057 (2012) 6 af 6