DAHANCA 2004 3. udgave 14. september 2004 RETNINGSLINIER FOR STRÅLEBEHANDLING AF HOVED-HALS CANCER (CAVUM ORIS, PHARYNX, LARYNX) inklusiv IMRT vejledning Fås i pdf-udgave på www.dahanca.dk Revideret på DAHANCA møder 13. december 2001, 27. maj 2003, 14. september 2004 www.dahanca.dk
Indhold Indhold... 2 Forord... 3 Generelt om strålebehandling i DAHANCA... 5 Kompatibilitet med tidligere retningslinier... 5 Definitioner ifølge ICRU 62... 5 Generelle retningslinier for valg af strålevolumen i DAHANCA... 6 Dosis og fraktionering... 7 Dosis... 7 Beregning af dosis... 8 Fraktionering... 8 Afbrydelser i behandlingen... 8 Postoperativ strålebehandling... 9 Rapportering af strålebehandlingsoplysninger... 9 Gennemgang af specifikke indikationer... 10 Nasopharynx tumorer... 10 Oropharynx tumorer... 12 Hypopharynx tumorer... 14 Supraglottisk larynx tumorer... 16 Glottisk larynx tumorer... 18 Subglottisk larynx tumorer... 20 Cavum oris tumorer... 22 Lymfeknudemetastase på halsen fra ukendt primærtumor... 24 Appendix 1: Robbins classification of neck node levels... 26 Appendix 2: DAHANCA, EORTC, GORTEC and RTOG endorsed consensus guidelines... 27 Appendix 3: DAHANCA anbefalinger for intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT)... 28 Generelt... 28 Dosis-volumen forhold... 28 Maximumsdoser til kritiske normalvæv (OR og PRV)... 29 Dosisbegrænsninger til andre væv... 29 Prioritering af kravene... 29 Kompatibilitet med kliniske protokoller... 29 Kvalitetssikring... 30 Etiske forhold... 30 2
Forord DAHANCA, den danske hoved-hals cancer gruppe, blev dannet i 1976. Gruppen har en lang tradition for kliniske randomiserede studier og nationale retningslinier for strålebehandling af hovedhals cancer. DAHANCA var også den første danske kooperative gruppe, der indførte standarder for brug af CT-baseret konform strålebehandling. Første udgave af disse retningslinier blev introduceret i 2000 efter vedtagelse på DAHANCA møde i december 1999. Der indførtes hermed ICRU-kompatibel terminologi på alle danske hoved-hals onkologiske centre. Anden udgave (2002) blev vedtaget på DAHANCA-mødet den 13. december 2001. Det blev foretaget følgende mindre justeringer: Muligheden for at give 62 Gy til højt differentieret T1a glottisk larynxcancer blev fjernet Det elektive targetvolumen ved oropharynx cancer ændret fra level II-IV til Level II, III (+ retropharyngeale ved tumor i pharynx bagvæg), evt. level IV ved N2-3. Tredje udgave (2004) blev vedtaget på DAHANCA-strålekvalitetsmøde den 14. september 2004. Det drejede sig om følgende større og mindre justeringer: Ny tekst vedr. GTV Hvis tumor ikke er synlig på CT-terapi-skanning indtegnes det involverede område ud fra den tilgængelige information, inklusiv klinisk undersøgelse, MR og PET skanning. Ny definition af CTV-T Område med kendt makroskopisk tumor (GTV), efterladt mikroskopisk tumorvæv eller regioner med kapselgennemvækst, således at betegnelsen kan bruges til postoperativ strålebehandling Tilføjelse af et CTV-E(højrisiko) til brug for postoperativ strålebehandling og IMRT, behandles med 60 Gy. Fjernet sætningen For små T1NO tumorer kan bestråling af lymfeknuder undlades ved oral cancer. Ændret sætningen om minimal dosishastighed således at den er i overensstemmelse med ICRU (minimum 0,1 Gy/min). I henhold til ICRU ændret definition af tilstræbt dosishomogenitet.den maksimale absorberede dosis er mindre end 107% af den specificerede dosis. ( ) Størrelse og beliggenhed af volumina der modtager mere end 107% skal i hvert enkelt tilfælde vurderes, og dette område må ifølge ICRU aldrig overstige et sfærisk volumen med en diameter på 15 mm. Indføjet sætninger For CT-baseret planlægning skal middeldosis i PTV-T være lig dosis i ICRU punktet. Der skal ved denne definition gøres opmærksom på, at der må tages specielle hensyn hvis PTV inkluderer et build-up område. Enten bør ITV/PTV-området reduceres eller der skal anvendes bolus i beregningerne. Valget afhænger af den kliniske situation. Modificeret sætningen Den daglige dosis i PRV for medulla spinalis må ikke overstige 2 Gy undtagen i specifikke eksperimentelle protokoller eller ved IMRT behandling, hvor den maximale totaldosis til gengæld reduceres til 45 Gy (se Appendix 3). Modificeret sætning om fraktionsstørrelse: Ved IMRT behandling kan fraktionsstørelser mellem 1.5 Gy og 2.0 Gy i CVT-E accepteres (se Appendix 3). Tilføjet sætningen: Af hensyn til den akutte toksicitet må der ikke gives daglige behandlinger uafbrudt i mere end 13 dage, subsidiært, hvis der ikke behandles i week-end, må der ikke gives mere end 3 dage med 2 daglige behandlinger inden for 2 uger. Et afsnit om postoperativ strålebehandling er tilføjet. 3
Gl. submandibularis nævnt som risikoorgan. Mere detaljeret gennemgang af de specifikke regioner med bla. TNM klassifikation er tilføjet. Ingen intern margin ved larynx/hypopharynx idet en indre bevægelse ved synkning iflg nyere undersøgelser ikke har nogen betydning for dosis. Nye definitioner for elektiv targetvolumen (Brussels-Rotterdam konsensus, indgår som bilag 2), i stedet for Wijers. Tilføjet modifikation af elektivt lymfeknude region II dog med individuel vurdering af fordele og ulemper ved at inkludere den øverste del af level II for larynx, hypopharynx. Vejledning for anvendelse af IMRT, herunder fraktionering og dosisbegrænsninger for normalvæv er indsat som Appendix 3. Følgende personer har gennem tiderne bidraget til udarbejdelse af retningslinierne: FinsenCentret: Hanne Sand Hansen (overlæge) Torsten Landberg (overlæge) Lena Specht (overlæge) Håkan Nyström (fysiker) Per Engström (fysiker) KAS Herlev: Jens Bentzen (overlæge) Elo Andersen (overlæge) Finn Laursen (fysiker) Mogens Bak (fysiker) Odense Universitetshospital: Jørgen Johansen (overlæge) Lars Bastholt (overlæge) Hans Lynggaard Riis (fysiker) Aalborg Sygehus: Lisbeth Juhler Andersen (overlæge) Jesper Carl (fysiker) Aarhus Universitetshospital: Cai Grau (overlæge) Marie Overgaard (overlæge) Jens Juul Christensen (fysiker) Jørgen Petersen (fysiker) Mette Skovhus Thomsen (fysiker) Anne Vestergaard (fysiker) Den nyeste version af retningslinierne kan altid til hver tid downloades fra DAHANCA s hjemmeside www.dahanca.dk eller fås ved henvendelse til Cai Grau (caigrau@dadlnet.dk). 4
Generelt om strålebehandling i DAHANCA 1. januar 2000 blev der indført nye retningslinier for strålebehandling af hoved-hals cancer i Danmark. Med den stigende brug af computerbaseret dosisplanlægning og 3D konform strålebehandling var der behov for at bringe de tidligere retningslinierne i tråd med de begreber, som i øvrigt anvendes inden for stråleterapi i henhold til ICRU 50 og ICRU 62. Disse retningslinier gælder således CT-baseret dosisplanlægning. Hvis der anvendes konventionel 2D planlægning henvises til tidligere retningslinier udgivet i forbindelse med DAHANCA 6&7. Kompatibilitet med tidligere retningslinier I tidligere retningslinier for 2D planlægning refereredes til feltafgrænsninger: Det klininske target lå typisk 0,5-1,0 cm inden for feltafgrænsningen. Denne margin tilgodeså opstillingsusikkerhed og penumbra. Heraf udgjorde penumbra ca. 0,5 cm, idet afstanden mellem 50% isodosekurven (feltranden) og 95% isodosekurven (den krævede minimumdosis for fotoner) er af denne størrelsesorden for de anvendte strålekvaliteter. Den resterende margin (<0,5 cm) skulle tage højde for opstillingsusikkerhed. Definitioner ifølge ICRU 62 Den væsentligste ændring i forhold til ICRU 50 er, at man introducerer begreberne Intern Margin (IM) og Set-up Margin (SM). Samtidig introduceres ikke-lineær addition af marginer omkring det kliniske targetvolumen. Størrelsen af den sammensatte margin og det resulterende planlægningsvolumen vil være et kompromis mellem sandsynlighed for tumor kontrol og risikoen for normalvævskomplikation. 1. GTV = makroskopisk tumor volumen omfatter alt verificeret tumorvæv fra klinisk undersøgelse og billeddiagnostiske procedurer. 2. CTV = klinisk target volumen omfatter det makroskopiske tumor volumen, når dette findes, og volumina med suspekt (subklinisk) tumor (f.eks. margin omkring det makroskopiske tumor volumen og regionale lymfeknuder, når det skønnes, at de skal behandles). Det kliniske target volumen er altså et rent anatomisk-klinisk begreb. 3. ITV = internt target volumen omfatter det kliniske target volumen med en Intern Margin (IM) der tager hensyn til den interne bevægelse i forhold til anatomiske referencepunkter, f.eks. blærefylde, respirationsbevægelser. 4. PTV = planlægnings target volumen omfatter det interne target volumen plus Set-up Margin (SM), som adderes for at tage højde for opstillingsusikkerhed. IM og SM skal ikke nødvendigvis adderes lineært. 5. OR = risikoorgan volumen er kritiske normalvæv i den bestrålede region. 6. PRV = planlægnings risikoorgan volumen omfatter risikoorgan volumen med intern margin og set-up margin som beskrevet for PTV. 5
7. TV = treated volume = det behandlede volumen, omfatter det volumen, der modtager den specificerede dosis nødvendig for behandlingens formål (tumor kontrol). I DAHANCA vil dette være volumen omsluttet af 95% isodosekurven. 8. IV = irradiated volume = det bestrålede volumen, omfatter det volumen der modtager en absorberet dosis, der er væsentlig for normalvævstolerance. 9. CI = conformity index = forholdet mellem behandlet volumen og planlægnings target volumen (TV/PTV). Eksempel TV=300 ml, PTV=200 ml, CI=300/200=1.5. Optimering af feltteknik for at få et CI nær 1.0 betyder høj konformitet. Generelle retningslinier for valg af strålevolumen i DAHANCA Ved planlægningen af behandlingen anvendes følgende volumen definitioner: GTV: Makroskopisk tumor i T og N position vurderet ud fra klinisk undersøgelse og billeddiagnostiske procedurer. Hvis tumor ikke er synlig på CT-terapi-skanning indtegnes det involverede område ud fra den tilgængelige information, inklusiv klinisk undersøgelse, MR og PET skanning. CTV-T(umor): Område med kendt makroskopisk tumor (GTV), efterladt mikroskopisk tumorvæv eller regioner med kapselgennemvækst. CTV-E(lektiv) højrisiko: Anvendes kun ved postoperativ strålebehandling og IMRT. Omfatter radikalt opererede tumorområder (Tog N-position), evt. første ikke involverede lymfeknudestation, og evt. andre områder tæt på primærtumor. CTV-E(lektiv): Områder med risiko for subklinisk spredning. Skal som udgangspunkt indeholde GTV med 1,0 cm margin for mikroskopisk udvækst, CTV-E højrisiko (hvis relevant), samt de specificerede elektive regionale lymfeknuderegioner (se Appendix 2). ITV-T og ITV-E: Indeholder CTV og Intern Margin, som generelt må antages at være nær 0 cm i hoved-halsregionen, undtagen variabel mobilitet af tunge (0-2 cm). PTV-E og PTV-T: Indeholder ITV med den specifikke set-up margin (SM), som kan variere med feltlokalisation og patientfiksation. Det anbefales, at de enkelte afdelinger skaffer specifikke data for deres respektive SM. 6
Risikoorganer: I hoved-hals regionen omfatter kritisk normalvæv bl.a. medulla spinalis 1, hjernestammen, parotis, chiasma, nervi optici, øjne incl. lens, indre øre, kæbeled, tyggemuskulatur, larynxbrusk og mandibelknogle. De relevante organer indtegnes på dosisplanlægningssystemet eller simuleringsfoto, og behandlingsplanen afpasses herefter. Strålevolumen skal nøje vurderes hos hver enkelt patient, og ofte vil individuelle afvigelser være berettigede for at mindske det bestrålede volumen eller dosis til kritisk normalvæv. CT og evt. MRvejledt behandlingsplanlægning bør anvendes ved alle tumorer, hvor den kliniske udbredning er vanskelig at vurdere, herunder specielt ved nasopharynx og hypopharynx tumorer. CT-baseret dosisplanlægning bør anvendes i alle tilfælde, hvor der er mulighed for at beskytte spytkirtler eller andre kritiske normalvæv (f.eks. ensidig eller intensitetsmoduleret behandling af tonsil- eller mundhulecancer). Dosis og fraktionering Patienterne skal behandles med fotoner eller elektroner. Dosishastigheden skal være mindst 0,1 Gy pr. minut i det klinisk targetområde i henhold til ICRU. Der skal altid tilstræbes homogen dosis indenfor PTV-T, eventuelt ved anvendelse af kompensation, ligesom fiksering af patienterne under behandlingen er obligatorisk. Dosis Der bør som hovedregel gives 2 Gy per fraktion. Ved IMRT kan fraktionsstørrelser mellem 1.5 Gy og 2.0 Gy i CVT-E accepteres (se Appendix 3). Hvis der anvendes en anden dosis per fraktion end 2 Gy skal man tage højde for ændringer i biologisk effekt, f.eks. ved anvendelse af den lineære kvadratiske formalisme. PTV-E planlægges med minimum 46-50 Gy; dvs. minimum dosis til PTV-E skal være mindst 95% af den specificerede dosis. Det accepteres, at visse områder af PTV-E kan få doser højere end det specificerede på grund af højere dosis i PTV-T ved den totale behandling. PTV-E højrisiko planlægges med minimum 60 Gy. PTV-T doseres efter følgende retningslinier: for tumorer 4 cm mindst 66 Gy for tumorer > 4 cm mindst 68 Gy rhinopharynx (T-position) mindst 68 Gy Tumorstørrelsen er her bestemt ved den største diameter af tumor eller lymfeknude ved påbegyndelse af behandlingen. 1 I daglig praksis kan man ved ikke-imrt anvende den ossøse afgrænsning af spinalkanalen som PRV for medulla spinalis. 7
PRV for medulla spinalis bør højest modtage 50 Gy. I denne dosis skal medregnes bidraget fra evt. elektronfelter. Hvis andre kritiske normalvæv er indeholdt i det bestrålede volumen skal man være opmærksomme på disse vævs tolerance. Se evt. IMRT-appendix for dosis-volumen begrænsninger. Beregning af dosis Alle specificerede doser relaterer til dosis i ICRU referencepunktet. ICRU punktet skal vælges så at følgende kriterier er opfyldt: Skal være klinisk relevant Skal være enkelt og klart at definere Skal være i et punkt hvor dosis kan beregnes nøjagtigt (dosimetric accuracy) Skal være i et punkt uden stejle dosisgradienter For CT-baseret planlægning skal middeldosis i PTV-T være lig dosis i ICRU punktet. Der må tages specielle hensyn hvis PTV inkluderer et build-up område. Enten bør ITV/PTV-området reduceres eller der skal anvendes bolus i beregningerne. Valget afhænger af den kliniske situation. Disse kriterier vil normalt være opfyldt hvis ICRU referencepunktet er beliggende I den centrale del af PTV Hvis muligt, for enkelt felt: centralaksen i den angivne dybde. For opponerende felter: midtpunktet på centralaksen. For ikke opponerende felter: skæringspunktet på centralakserne. For fotoner skal det tilstræbes, at den minimale absorberede target dosis i hvert PTV er 95% af den specificerede dosis; og i hvert PTV skal det tilstræbes at den maksimale absorberede dosis er mindre end 107% af den specificerede dosis. Der kan anvendes CT-baseret beregning eller vandberegning. For supraklavikulær felter beregnes dosis på samme måde. Til ICRU punktet gives 2.00 Gy. For elektroner skal det tilstræbes, at den minimale absorberede targetdosis i PTV er 92,5% af den specificerede dosis, og at den maksimale absorberede dosis er mindre end 107% af den specificerede dosis. Størrelse og beliggenhed af volumina der modtager mere end 107% skal i hvert enkelt tilfælde vurderes, og dette område må ifølge ICRU aldrig overstige et sfærisk volumen med en diameter på 15 mm. Fraktionering Standardbehandling er seks fraktioner per uge. Ved hver fraktion skal alle felter behandles. Patienter som behandles med 6 fraktioner per uge skal behandles med 1 daglig fraktion, mandag-fredag. Den 6. fraktion skal gives enten om lørdagen/søndagen, eller som en ekstra fraktion på en af ugens første 5 hverdage, men altid med mindst 6 timers interval. Patienter som behandles med 10 fraktioner per uge skal behandles med max. 2 daglige fraktioner, altid med mindst 6 timers interval. Den daglige dosis i PRV for medulla spinalis må ikke overstige 2 Gy undtagen i specifikke eksperimentelle protokoller eller ved IMRT, hvor den maximale totaldosis til gengæld reduceres til 45 Gy (se Appendix 3). Afbrydelser i behandlingen Såfremt der sker en utilsigtet afbrydelse af behandlingen, skal den manglende behandling søges givet inden en uge. Dette kan ske ved enten at give en ekstra fraktion i weekend, eller ved at give 8
den ekstra behandling samme dag som en planlagt fraktion, men med et interval på mindst 6 timer. Kompensationen for en manglende behandling skal gives så hurtigt som muligt efter behandlingsafbrydelsen er opstået, såfremt patienten skønnes at kunne klare dette. Det er vigtigt, at den planlagte behandlingstid overholdes så stringent som muligt. Som hovedregel skal man dog ikke give mere end en ekstra fraktion pr. uge. Af hensyn til den akutte toksicitet må der ikke gives daglige behandlinger uafbrudt i mere end 13 dage, subsidiært, hvis der ikke behandles i week-end, må der ikke gives mere end 3 dage med 2 daglige behandlinger inden for 2 uger. De i tidligere protokoller anvendte pausekorrektioner er ikke længere gældende. Postoperativ strålebehandling Indikation: Efter radikal kirurgi for cancer i hoved-halsområdet kan der være indikation for postoperativ strålebehandling ved: makroskopisk uradikal operation (R2) mikroskopisk uradikal operation (R1) radikal operation (R0), hvor der findes kapselgennemvækst i lymfeknude, og/eller T3-T4, og/eller N2-3 sygdom. Dosis: Uradikalt opererede (R1 og R2) områder og levels med kapselgennemvækst behandles med 66 Gy. Radikalt opererede (R0) primær tumorområder skal have 60 Gy, elektive lymfeknuderegioner 46-50 Gy. Bemærk i øvrigt følgende generelle forholdsregler for postoperativ strålebehandling: Intervallet mellem kirurgi og strålebehandling skal være så kort som muligt (3-4 uger), idet man dog skal sikre sig, at alle cicatricer er ophelede og transplantater fungerende inden den første strålefraktion gives. Hvis indikationen for postoperativ strålebehandling alene er pga. uradikalitet i T-position, og der er foretaget sufficient halsdissektion uden faktorer der indicerer behov for strålebehandling, skal der ikke gives elektiv bestråling af halsen. Selv om indikationen for postoperativ strålebehandling alene er pga. uradikalitet i N- position, kapselgennemvækst eller N2-N3 sygdom skal primærtumorlejet (R0) generelt inkluderes, da senere recidivbehandling i T-position er vanskelig. Efter operation og halsdissektion for T3-T4 tumorer er der altid indikation for postoperativ strålebehandling af både T og N regioner uanset den opnåede radikalitet. Rapportering af strålebehandlingsoplysninger For alle patienter indberettes totaldosis i ICRU-punkt for CTV-E og CTV-T på Primær Behandling skema til DAHANCA sekretariatet. DAHANCAs strålekvalitetssikringsgruppe planlægger et system for elektronisk detaljeret indberetning af dosisplaner i DICOM-RT format. 9
Gennemgang af specifikke indikationer Nasopharynx tumorer Næsesvælget afgrænses af choanae, basis cranii og sinus sphenoidalis, svælgets bagvæg og den bløde gane. Karcinomer i næsesvælget er sjældne i Danmark. Inddeles histologisk i hendhold til WHO: WHO type 1 (keratiniserende) og WHO type 2 (nonkeratiniserende) er planocellulære karcinomer. WHO type 3 er udifferentierede planocellulære karcinomer (tidl. kaldet lymfoepitheliom eller Schmincke tumor) med hurtigt vækstmønster og udtalt strålefølsomhed. Forekommer oftest hos asiater og inuitter. Associeret med Epstein Barr virus. Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T1 Tumor begrænset til nasopharynx T2 Tumor infiltrerer bløddelene af oropharynx eller cavum nasi o T2a Uden parapharyngeal udbredning o T2b Med parapharyngeal udbredning T3 Tumor infiltrerer knogle og/eller de paranasale sinus T4 Tumor vokser intracranielt og/eller infiltrerer hjernenerver, fossa infratemporalis, hypopharynx, orbita Nasopharynx-tumorer har speciel N-klassifikation: Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metastaser N1 Metastase(r) i unilaterale lymfeknude(r) over fossa supraclavikularis, højst 6 cm i største udstrækning N2 Metastase(r) i bilaterale lymfeknuder over fossa supraclavikularis, højst 6 cm i største udstrækning N3a Metastase(r) i lymfeknuder > 6 cm i største udstrækning N3b Metastase(r) i lymfeknuder i fossa supraclavikularis Ofte involverede levels: II, III, IV, V + retropharyngeale. Behandling Standardbehandlingen er accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge og Naxogin. For patienter i WHO performance status 0-2 og alder under 70 år suppleres om muligt med konkomittant kemo-radioterapi (cisplatin 40 mg * 1 ugentlig) i henhold til DAHANCA-14 (www.dahanca.dk). Supplerende diagnostisk MR-skanning bør foreligge før volumen indtegning. Ca. 80% af patienterne med nasopharynx tumorer har lymfeknudemetastaser på det primære diagnose tidspunkt, og ultralydsskanning af halsen kan derfor være relevant. Operation for resttumor 4-6 uger kommer ofte på tale. 10
CTV-E(lektiv): omfatter GTV med 1,0 cm margin, hele nasopharynx-mucosa, basis cranii, choanae. Elektive lymfeknuderegioner: Bilaterale level II, III, IV, V + retropharyngeale. CTV-T(umor): omfatter som minimum GTV uden margin, samt relevante dele af nasopharynx slimhinden. Hvis der er stor afstand mellem CTV (primærtumor) og CTV (lymfeknudemetastase) kan områderne behandles med selvstændige områder. ITV: Der er næppe nogen betydende intern margin i nasopharynx eller lymfeknuder, så ITV=CTV. Risikoorganer: Medulla spinalis, hjernestammen, parotis, submandibularis, chiasma, indre ører (kæbeled). Dosis og fraktionering ITV-T 68-72 Gy ITV-E min 50 Gy 34-36 fraktioner Indberetning DAHANCA 2000 og DAHANCA-14 skemaer (www.dahanca.dk). 11
Oropharynx tumorer Oropharynx afgrænses af forreste ganebue, smagsløgene (papillae vallatae), overgangen mellem hårde og bløde gane, og epiglottis. Oropharynx omfatter således tungens bagerste tredjedel, vallecula, tonsiller, ganebuer, glosso-tonsillærfuren, svælgets bagvæg, og bløde gane. Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T- stadieinddeling T1 Tumor 2 cm eller mindre i største udstrækning T2 Tumor > 2 cm, men højst 4 cm i største udstrækning T3 Tumor > 4 cm i største udstrækning T4 Tumor infiltrerer larynx, m. pterygoideus, underkæbe, den hårde gane, mandiblen, dybe tungemuskulatur N-stadieinddeling Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metsataser N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Ofte involverede levels: Level II, III (+ retropharyngeale ved tumor i pharynx bagvæg) Behandling Primærbehandlingen er kurativ intenderet accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge og Naxogin. Tumorer i tonsil og ganebuer kan ofte behandles helt eller delvist med ensidig elektiv bestråling. Tumorer i tungebasis, bløde gane og svælgets bagvæg eller tonsilcancer der vokser ind i tungen - kræver bilateral elektiv lymfeknudebestråling på grund af høj tendens til lymfeknudemetastasering også kontralateral. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level II, III (+ retropharyngeale ved tumor i pharynx bagvæg), evt. level IV ved N2-3. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste (mere kaudale) lymfeknudestation. CTV-T(umor): Indeholder som minimum GTV uden margin, men kan evt. inkludere en del af den involverede anatomiske region. Hvis tonsillen er fjernet som diagnostisk procedure er hele tonsillejet og samsidige ganebuer CTV-T. Vær opmærksom på den kliniske undersøgelse inkl. palpationsfundet. ITV: Tungebasis og uvula/bløde gane kan afhængig af f.eks. tungefiksation (mould) bevæges 0,0-2,0 cm i variable retninger (kan evt. ses ved gennemlysning). 12
Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis, submandibularis. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 33-34 fraktioner Indberetning DAHANCA 2000 skemaer (www.dahanca.dk). Eksempel på ipsilateral parotisskånende teknik a.m. DAHANCA-12 (vinklede kilefelter). 13
Hypopharynx tumorer Hypopharynx afgrænses af oropharynx, larynx, og esophagus. Forvæggen omfatter området fra arybrusk/plica aryepiglottica til underkanten af ringbrusken (pharyngo-oesophagalt område) Sinus piriformis: plica pharyngo-epiglottica til den øverste begrænsning af oesophagus. Lateralt fra skjoldbrusken og medialt fra den hypopharyngeale overflade af plica aryepiglottica og arybrusk/ringbrusk Hypopharynx bagvæg: fra den øverste kant af tungebenet (bunden af vallecula) til underkanten af ringbrusken og fra apex i den ene sinus piriformis til apex i den kontralaterale. Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T-stadieinddeling T1 Tumor begrænset til ét underafsnit og højst 2 cm i største udstrækning T2 Tumor infilterer mere end ét underafsnit i hypopharynx eller ét underafsnit og et naboområde, > 2 cm, men højst 4 cm i største udstrækning, uden fiksering af hemilarynx T3 Tumor > 4 cm i største udstrækning, eller tumor med fiksering af hemilarynx T4 Tumor infiltrerer skjoldbrusk/ringbrusk, tungebenet, carotis, skjoldbruskkirtlen, oesophagus, mediastinale strukturer N-stadieinddeling Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metsataser N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Oftest involverede lymfeknuderegioner: Level II, III, IV. Behandling Primærbehandlingen er kurativ intenderet accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge og Naxogin. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level II, III, IV, dog med individuel vurdering af fordele og ulemper ved at inkludere den øverste del af level II. 14
CTV-T(umor): Indeholder som minimum GTV uden margin, men kan evt. inkludere en del af den involverede anatomiske region. Vær opmærksom på den kliniske undersøgelse inkl. undersøgelsen i generel anæstesi. ITV: Selv om larynx/hypopharynx kan bevæges i opadgående retning ved synkning viser nyere undersøgelser, at synkning sker så få gange under behandling at det ikke har nogen betydning for dosis ved strålebehandling og den indre margin kan derfor ignoreres. Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis, submandibularis. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 33-34 fraktioner Indberetning DAHANCA 2000 skemaer (www.dahanca.dk). 15
Supraglottisk larynx tumorer Supraglottis omfatter larynx over stemmebåndsniveau, dvs. suprahyoide del af epiglottis (lingual og laryngeal overflade over os hyoideum) plica aryepiglottica (laryngeale overflade) arytenoid området infrahyoidal epiglottis plica ventricularis sinus Morgani Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T-stadieinddeling T1 Tumor begrænset til ét underafsnit, normal stemmebåndsbevægelighed T2 Tumor infiltrerer slimhinden i ét underafsnit og et yderligere underafsnit eller en nabostruktur udenfor supraglottis (glottis, tungebasis, vallecula, medialvæg i sinus piriformis), ingen fiksering af larynx T3 Tumor begrænset til larynx, med stemmebåndsfiksering, og/eller tumor infiltrerer postcricoidområdet, det præ-epiglottiske væv eller det paraglottiske rum, og/eller eroderer skjoldbrusken T4 Tumor infiltrerer skjoldbrusken og/eller infiltrerer strukturer udenfor larynx (f.eks. trachea, halsens bløddele, skjoldbruskkirtlen eller oesophagus) N-stadieinddeling Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metsataser N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Oftest involverede lymfeknuderegioner: Level II og III. Behandling Primærbehandlingen er kurativ intenderet accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge og Naxogin. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level II og III, dog med individuel vurdering af fordele og ulemper ved at inkludere den øverste del af level II. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste (mere kaudale) lymfeknudestation. 16
CTV-T(umor): Indeholder som minimum GTV uden margin, men kan evt. inkludere en del af den involverede anatomiske region. Vær opmærksom på den kliniske undersøgelse inkl. undersøgelsen i generel anæstesi. ITV: Selv om larynx kan bevæges i opadgående retning ved synkning viser nyere undersøgelser, at synkning sker så få gange under behandling at det ikke har nogen betydning for dosis ved strålebehandling og den indre margin kan derfor ignoreres. Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis, submandibularis. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 33-34 fraktioner Indberetning DAHANCA 2000 skemaer (www.dahanca.dk). 17
Glottisk larynx tumorer Regionen omfatter plicae vocales, comissura anterior og comissura posterior. Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T-stadieinddeling T1a Tumor begrænset til et stemmebånd, normal bevægelse T1b Tumor på begge stemmebånd, normal bevægelse T2 Tumor infiltrerer supraglottis og/eller subglottis og/eller indskrænker stemmebåndsbevægeligheden T3 Tumor begrænset til larynx, med fiksering af stemmebånd T4 Tumor infiltrerer gennem skjoldbrusken og/eller infiltrerer strukturer udenfor larynx (f.eks. trachea, halsens bløddele, thyreoidea, pharynx) N-stadieinddeling Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metsataser N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Oftest involverede lymfeknuderegioner er afhængig af hvilke områder tumor er vokset ind i, oftest level II og III. Behandling Primærbehandlingen er kurativ intenderet accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge. T1N0 tumorer behandles uden Naxogin, alle andre stadier behandles med Naxogin. Nedennævnte targetangivelser gælder kun N0 tumorer. N1-3 tumorer behandles som angivet for supraglottisk larynx tumorer. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. T1N0 tumorer indicerer ikke elektiv lymfeknudebestråling. Ved T2-4NO tumorer inkluderes regionære lymfeknuder afhængig af hvilke områder tumor er vokset ind i, oftest level II og III (dog med individuel vurdering af fordele og ulemper ved at inkludere den øverste del af level II). I tilfælde af supraglottisk udbredning skal tumor behandles som beskrevet under supraglottiske larynx tumorer. I tilfælde af subglottisk udbredning skal tumor behandles som beskrevet under subglottiske larynx tumorer. I tilfælde af, at T2-3 klassifikationerne alene skyldes nedsat eller ophævet bevægelighed af stemmelæber, må det i hvert enkelt tilfælde vurderes om klinikken (f. eks. tumors størrelse) indikerer behandling af regionære 18
lymfeknuder. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste (mere kaudale) lymfeknudestation. CTV-T(umor): Indeholder GTV, stemmebåndene og mucosa indenfor cartilago thyreoideae. Vær opmærksom på den kliniske undersøgelse inkl. undersøgelsen i generel anæstesi. ITV: Selv om larynx kan bevæges i opadgående retning ved synkning viser nyere undersøgelser, at synkning sker så få gange under behandling at det ikke har nogen betydning for dosis ved strålebehandling og den indre margin kan derfor ignoreres. Risikoorganer: Medulla spinalis, evt. submandibularis og parotis, hvis CTV-E inkluderer level II. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 33-34 fraktioner Indberetning DAHANCA 2000 skemaer (www.dahanca.dk). 19
Subglottisk larynx tumorer Regionen omfatter larynx under stemmebåndsniveau. Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T-stadieinddeling T1 Tumor begrænset til et subglottis T2 Tumor infiltrerer stemmebånd, normal bevægelighed T3 Tumor begrænset til larynx, med fiksering af stemmebånd T4 Tumor infiltrerer gennem cricoideabrusk eller skjoldbrusken og/eller infiltrerer strukturer udenfor larynx (f.eks. trachea, halsens bløddele, thyreoidea, pharynx eller oesophagus) N-stadieinddeling Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metsataser N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Oftest involverede lymfeknuderegioner er level III, IV og VI. Behandling Primærbehandlingen er kurativ intenderet accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge og Naxogin. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level III, IV+VI inkl. bløddele anteriort for skjoldbrusken. Level II ved store tumorer med supraglottisk udbredning. CTV-T(umor): Indeholder som minimum GTV uden margin, samt relevante dele af den anatomiske region. ITV: Selv om larynx kan bevæges i opadgående retning ved synkning viser nyere undersøgelser, at synkning sker så få gange under behandling at det ikke har nogen betydning for dosis ved strålebehandling og den indre margin kan derfor ignoreres. Risikoorganer: Medulla spinalis. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 20
33-34 fraktioner Indberetning DAHANCA 2000 skemaer (www.dahanca.dk). 21
Cavum oris tumorer Cavum oris omfatter følgende regioner: kindslimhinde gingiva hård gane tunge (forreste 2/3) mundbunden Ved lateralt beliggende tumorer forstås tumorer i kind, gingiva og trigonum retromolare med minimum 1 cm afstand til midtlinien uden spredning til kontralaterale lymfeknuder. Midtlinie tumorer findes i orale tunge, mundbund og den hårde gane. Disse tumorer samt de tumorer, der strækker sig ind i disse regioner med primært udgangspunkt i kind og gumme har tendens til bilateral lymfeknudemetastasering. Bemærk at lymfedrænagen fra anterior tunge kan gå direkte til midtjugulære og supraklavikulære lymfeknudestationer. Tungecancer og tumorer der vokser ind i tungemuskulaturen skal altid - uanset tumors faktiske lokalisation - behandles som midtlinietumor. Stadieinddeles i DAHANCA 2000 i henhold til UICC TNM 1997: T-stadieinddeling T1 Tumor 2 cm eller mindre i største udstrækning T2 Tumor > 2 cm, men højst 4 cm i største udstrækning T3 Tumor > 4 cm i største udstrækning T4 Tumor infiltrerer nabostrukturer (f.eks. cortikal knogle, tungens dybe muskulatur, kæbehule, huden på kinden) N-stadieinddeling Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N0 Ingen regionære lymfeknude metsataser N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Oftest involverede lymfeknuderegioner er level I, II og III. Behandling Primærbehandlingen er fastlagt i de nationale retningslinier (www.dahanca.dk). Som hovedprincip anvendes kirurgi ved alle patienter med operable tumorer, hvor der kan forventes godt funktionelt og kosmetisk resultat. Operation kombineres med postoperativ strålebehandling ved uradikalitet, pn2-3 og/eller pt3-4. Postoperativ strålebehandling gives med 5 ugentlige fraktioner uden Naxo- 22
gin. Ved ikke operable tumorer anbefales primær strålebehandling efterfulgt af planlagt halsdissektion ved N3 sygdom. Primær strålebehandling gives som kurativ intenderet accelereret ekstern strålebehandling med 6 fraktioner per uge og Naxogin. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: level I, II, III. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste lymfeknudestation. CTV-T(umor): Indeholder som minimum GTV uden margin, samt relevante dele af den anatomiske region. ITV: Tungen kan afhængig af f.eks. tungefiksation (mould) bevæges 0,0-2,0 cm i variable retninger (kan evt. ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis, submandibularis. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 33-34 fraktioner postoperativ 60 Gy (R0, mikro-makroradikal) eller 66 Gy (R1-R2 uradikal eller kapselgennemvækst). Indberetning DAHANCA 2000 skemaer (www.dahanca.dk). 23
Lymfeknudemetastase på halsen fra ukendt primærtumor Ved begrebet cervikale karcinommetastaser fra ukendt primærtumor forstås i det følgende den situation, hvor det trods et sufficient undersøgelsesprogram ikke er lykkedes at identificere primærtumor ved behandlingsstart. Med grundig objektiv undersøgelse, hjulpet på vej af mere og mere ekstensive diagnostiske udredninger, kan de fleste primærtumorer opdages, men omkring 2-10% af alle hoved-hals cancere forbliver uerkendte. I Danmark har incidensen af planocellulær karcinommetastase, som er den hyppigste histologi, gennem de sidste 20 år været nogenlunde konstant omkring 0,34 tilfælde per 100.000 svarende til ca. 20 tilfælde per år. I modsætning til andre hovedhalscancer typer har der ikke været nogen stigende tendens, og derfor er den relative frekvens (i forhold til alle hoved-hals cancere) faldet fra 2.4% til 1.7%. Udredning og behandling af denne sygdom følger de nationale retningslinier fra 2003 (www.dahanca.dk). Klassifikation: Planocellulære karcinommetastaser på halsen uden kendt primær tumor klassificeres i henhold til UICC s TNM klassifikation på samme måde som når primærtumor er kendt. T- klassifikationen er Tx. N-klassifikation Nx Regionære lymfeknuder kan ikke vurderes N1 Metastase i solitær ipsilateral lymfeknuder, 3 cm eller mindre i største udstrækning N2a Metastase i solitær ipsilateral lymfeknude, > 3 cm, men højst 6 cm i største udstrækning N2b Metastaser i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N2c Metastaser i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen > 6 cm i største udstrækning N3 Metastase(r) i lymfeknude(r), > 6 cm i største udstrækning Et p foran klassifikationen indikerer at stadiebestemmelsen er baseret på patologisk vurdering, f.eks. af halsglandelpræparat. TNM beskriver også graden af et kirurgisk indgrebs radikalitet på følgende måde R0 Mikro- og makroskopisk radikalitet R1 Mikroskopisk uradikalitet R2 Makroskopisk uradikalitet Karcinommetastasens lokalisation på halsen har også prognostisk betydning. For patienter med planocellulær metastase højt på halsen er prognosen - stadie for stadie - ikke væsentligt ringere end andre patienter med lymfeknude-positive hoved-halskarcinomer. Distalt på halsen og specielt sv.t. supraklavikulær regionen stiger incidensen af adenokarcinomer, der oftest repræsenterer spredning fra okkult cancer i lunger, mavetarm kanalen, bryst eller underliv. Behandlingsprincipper for patienter med planocellulært karcinom Patienter med planocellulært eller udifferentieret karcinom kan som hovedregel behandles med kurativt sigte efter identiske principper. Patienter med isoleret supraklavikulær metastase har hyppigst okkult sygdom distalt for halsen (lungecancer), og bør som hovedregel behandles med palliativt sigte. Der foreslås følgende overordnede indikationer for de forskellige kurative behandlinger: 24
Kirurgi alene: er sufficient behandling for patienter med pn1 sygdom hvis operationen er radikal (R0). Ved kapselgennemvækst anbefales postoperativ strålebehandling. Kirurgi + postoperativ bilateral strålebehandling: er standardbehandling for alle andre patienter end pn1 uden kapselgennemvækst. Intervallet mellem kirurgi og strålebehandling skal være 3-4 uger. Strålebehandling alene: kan anvendes hos patienter, som er teknisk eller medicinsk inoperable, eller hvor der er forøget mistanke om primærtumor i nasopharynx. Strålebehandling + kirurgi: planlagt halsdissektion 4-6 uger efter strålebehandling anbefales for alle N3 patienter, som behandles med primær strålebehandling. Stråleterapeutiske forhold Ved elektiv strålebehandling af halsen kan man vanskeligt behandle ipsilaterale regioner uden at medbestråle de modsidige regioner i et vist omfang. Dette kan vanskeliggøre senere strålebehandling af den kontralaterale hals i en evt. recidivsituation. Derfor er det rationelt at give primær bilateral elektiv lymfeknudebestråling. Principper for strålebehandling er fastlagt i DAHANCAs vejledninger (www.dahanca.dk). Der defineres følgende volumina med tilhørende stråledosis: GTV/CTV-T: område med kendt makroskopisk tumorvæv (ikke-opereret eller R2), efterladt mikroskopisk tumorvæv (R1) eller regioner med kapselgennemvækst. Dosis 66-68 Gy. CTV-E: Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin samt andre områder med risiko for subklinisk spredning, dvs. elektive lymfeknuderegioner (dosis 46-50 Gy) og slimhinder i pharynx og larynx (dosis 50 Gy). ITV: Der er næppe nogen betydende intern margin i disse strukturer, så ITV=CTV. Intervallet mellem kirurgi og strålebehandling skal være så kort som muligt (3-4 uger), idet man dog skal sikre sig, at alle cicatricer er ophelede og transplantater fungerende inden den første strålefraktion gives. Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis, submandibularis. Dosis og fraktionering ITV-T 66-68 Gy ITV-E 46-50 Gy 33-34 fraktioner postoperativ 60 Gy (R0, mikro-makroradikal) eller 66 Gy (R1-R2 uradikal eller kapselgennemvækst). Indberetning DAHANCA UP98 skemaer (www.dahanca.dk). 25
Appendix 1: Robbins classification of neck node levels 26
Appendix 2: DAHANCA, EORTC, GORTEC and RTOG endorsed consensus guidelines CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, EORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines Vincent Gregoire, Peter Levendag, Kian K. Ang, Jacques Bernier, Marijel Braaksma, Volker Budach, Cliff Chao, Emmanuel Coche, Jay S. Cooper, Guy Cosnard, Avraham Eisbruch, Samy El- Sayed, Bahman Emami, Cai Grau, Marc Hamoir, Nancy Lee, Philippe Maingon, Karin Muller, Herve Reychler Også kaldet Brussels-Rotterdam consensus guidelines. Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227 236, 2003. Tabel og figurer kan dowloades fra www.dahanca.dk under Guidelines, hele artiklen findes under Publications. 27
Appendix 3: DAHANCA anbefalinger for intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) Generelt IMRT teknologien gør det muligt at tilpasse dosisfordeling til targetudbredelsen og beskytte kritisk normalvæv. Der er ikke nogen principiel forskel på IMRT og den hidtil anvendte teknologi. Målet er derfor at ændre så lidt som muligt på de principper, man er nået frem til igennem DAHANCA's kontrollerede undersøgelser, dvs. at ændre så lidt som muligt på dosis, tid, fraktionering og target volumina. Dosis-volumen forhold Dosis i PTV er skal som hovedregel være 95-107% af den ordinerede dosis. Dog tillades, at op til 1% af et PTV modtager mellem 90% og 95% af den ordinerede dosis. Dosishastigheden skal være mindst 0,1 Gy pr. minut i det kliniske targetområde i henhold til ICRU, hvilket for en IMRT plan betyder, at der maximalt må forløbe 20 minutter fra beam on til beam off hvis der gives 2 Gy i PTV-T. PTV-T Der anbefales uændret 66 68 Gy/33-34 fx til PTV-T med 6 fraktioner/uge for de tumorer, hvor det hidtil har været praksis (cavum oris, pharynx og larynx), og 5 fraktioner/uge for de tumorer, hvor dette hidtil har været praksis (øvrige lokalisationer, ukendt primærtumor og postoperativt). PTV-E Man kan kun udnytte IMRT teknologiens muligheder fuldt ud hvis der anvendes integreret boost, hvorfor der accepteres en lavere fraktionsstørrelse i de elektive områder. I lighed med RTOG finder vi det hensigtsmæssigt, at der ved planlægningen af IMRT defineres et PTV-E-højrisiko, som typisk vil være områder tæt på PTV-T (bestemt af onkologens erfaring og vurdering af de enkelte tumorlokalisationer), operationsområder og evt. første ikke involverede lymfeknudestation. PTV-Ehøjrisiko skal behandles til mindst 60 Gy på 33 (evt. 34) fraktioner. PTV-E skal behandles med en mindstedosis på 50 Gy på 33 (evt. 34) fraktioner og altså en mindste fraktionsstørrelse på ca. 1,5 Gy. OR/PRV Der skal lægges margen for opstillingsusikkerhed på alle indtegnede OR strukturer for at definere PRV. Denne margin er ens for CTV og OR, ofte 4-5 mm. Det enkelte center må finde frem til dets egen margin for opstillingsusikkerhed. Medulla indtegnes som bløddelsstrukturen på CTscanningen. 28
Maximumsdoser til kritiske normalvæv (OR og PRV) OR PRV medulla spinalis 45 Gy 50 Gy hjernestamme 54 Gy 60 Gy chiasma opticum 54 Gy 60 Gy n. opticus 54 Gy 60 Gy bagerste del af øjet 45 Gy 50 Gy forreste del af øjet 30 Gy 35 Gy indre øre 54 Gy 60 Gy Begge kritier skal som hovedregel være opfyldt. I den inverse dosisplanlægningsproces er det hensigtsmæssigt at inddrage begrænsninger for såvel OR som PRV, idet man hermed bedre sikrer sig de nødvendige stejle dosisgradienter i snævre grænseflader mellem CTV og kritisk OR. Dosisbegrænsninger til andre væv Gl. parotis (xerostomi): max. 26 Gy som middeldosis Larynx (sent ødem): 2/3 holdes under 50 Gy Forreste del af øjet (dry eye syndrome) 30 Gy (OR); 35 Gy (PRV) Max. dosis i patienten (indenfor eller udenfor CTV) bør være mindre end eller lig 107% af den ordinerede dosis. Størrelse og beliggenhed af volumina der modtager mere end 107% skal i hvert enkelt tilfælde vurderes, og dette område må ifølge ICRU aldrig overstige et sfærisk volumen med en diameter på 15 mm. Prioritering af kravene 1. Første prioritet har kritiske normalvæv, som er følgende: Medulla Hjernestamme Chiasma opticum N. opticus Bagerste del af øjet på den "bedste" af siderne 2. Anden prioritet har dækningen af PTV-T, PTV-E-højrisiko og PTV-E-lavrisiko. 3. Tredje prioritet har mindre kritiske normalvæv, som er følgende: Indre øre Gl. parotis Larynx Forreste del af øjet Kompatibilitet med kliniske protokoller Hvis de ovenfor nævnte kriterier opfyldes ved planlægningen af IMRT til patienter med hoved-halscancer vil disse patienter kunne indgå i DAHANCA's undersøgelser og protokoller på lige fod med patienter, hvis behandling er planlagt med de hidtil anvendte konforme og to-dimensionelle teknikker. 29
Kvalitetssikring Kvalitetssikring af kliniske informationer, targetdefinitioner, dosisplaner, IMRT-teknologi og patientdosimetriske forhold vil blive beskrevet, koordineret og udført af DAHANCAs kvalitetssikringsgruppe. Etiske forhold Anvendelse af IMRT er teknisk veldokumenteret og uden kendte ekstra ulemper for patienten i forhold til konventionel strålebehandling. Patienterne vil blive informeret mundtligt og skriftligt om strålebehandling i forbindelse med den generelle information, som alle hoved-halscancer patienter får. Registrering af patientens data i DAHANCA databasen er godkendt af Registertilsynet og videnskabsetisk komite. 30