1 18 Albue og underarm Bo Sanderhoff Olsen, Helle Frydensberg, Niels Erichsen & Bo Munk Symptomer fra albue og underarm domineres af smerter, indskrænket bevægelighed (stivhed) og instabilitet. Disse symptomer dækker over forskellige patologier. Diagnosen af de forskellige tilstande i albueleddet sikres ved hjælp af få kliniske håndgreb, der kan suppleres med enkle radiografiske undersøgelser. Anatomi og biomekanik Forreste kapsel MC L LCL Ligamentum annulare Fig. 18.1. Albueleddet set forfra med tyk forreste kapsel. MCL: mediale kollaterale ligament, LCL: latera le kollaterale ligamentkompleks. Overekstremitetens primære funktion er po sitionering af hånden. Fri bevægelighed i skulderleddet tillader, at hånden placeres på en sfære omkring kroppen med armens læng de som diameter. Fri bevægelighed i albue leddet og håndleddet tillader, at hån den positioneres inden for denne sfære. Albueleddet er opbygget som en arti ku la tion imellem tre knogler, der til sam men til lader to bevægeretninger. Led dan nel sen mellem ulna og humerus danner et hæng sel led for fleksions- og eksten sions bevæ ge lig hed. Artikulationen imellem de to under armsknogler tillader under arms rotation. Al bu ens høje grad af ossøs kon gru ens har stor be tydning for stabiliteten og dermed led bevæ gelsen. Som supplement til den os sø se led stabilitet er der såvel lateralt som medi alt stærke ledbåndskomplekser (Fig. 18.1). Det mediale kollaterale ledbåndskompleks (MCL) udspringer fra undersiden af den ulnare/mediale humeruskondyl og ud gøres af tre dele: det anteriore, det posteriore og det transverse ligament. Det er vist, at den pri mære stabilisator er det anteriore liga ment, der insererer sig på medialsiden af pro cessus coronoideus og stabiliserer led det mod valgus (radiale) bevægelser og indad rota tion (pronation). Det laterale kollaterale ledbåndskompleks (LCL), der udspringer fra undersiden af den radiale/laterale humerusepikondyl, er ligeledes opbygget af tre komponenter: det radiale kollaterale ligament, der insererer sig vifte formet i det annulære ligament, som om slut ter caput radii, og endelig det late rale ul nare collaterale ligament, der udgø res af de mest posteriore fibre i det radiale kollaterale ligament, og som passerer igennem liga men tum annulare og insererer sig på ulna. LCL stabiliserer leddet mod varus-
2 Kapitel 18 albue og underarm (ulnare) bevægelser og udadrotation (supination). Den aktive bevægelse i albueleddet baserer sig på forskellige muskelgrupper. De vig tigste fleksorer er m. biceps brachii, m. bra chi alis og m. brachioradialis. De vigtigste ekstensorer er m. triceps brachii og m. anco neus. Supination induceres i den prone re de position af den distale insertion af m. bi ceps brachii og i øvrigt af m. supinator, mens pronation primært induceres af m. pro na tor teres, der i fleksion assisteres af m. flex or carpi radialis. Den normale bevægelighed i leddet er en fleksionsbevægelse fra 0 (fuld ekstension) til 145 (bøjning til bløddelskollision) og en underarmsrotation fra 85 supination til 75 pronation. Studier har vist, at de fleste dagligdags aktiviteter som at spise, tale i telefon, binde et snørebånd osv. kan udføres, hvis en fleksionsbevægelse fra 30 til 130 og en underarmsrotation fra 50 supination til 50 pronation er til stede. Klinisk undersøgelse Patientens historie er vigtig, herunder sports anamnese, socialanamnese, arbejdsfunktion, oplysning om, hvorvidt patienten er hypermobil, hvordan symptomerne debu terede, og en grundig beskrivelse af eventuelle tidligere patologiske tilstande. Hvordan fremtræder leddet? Beskriv, hvis der er fejlstilling, hævelse, rødme, varme, sår dannelser osv. Palpér leddet, mærk særligt efter de anatomiske kendemærker og notér lokalisationen af ømhed, ledmus (der særligt påvises på siden af olecranon) og hævelse (der særligt noteres i området imellem caput radii og ulna, hvor det er udtryk for ledansamling). Efterfølgende undersøges ledbevægeligheden såvel aktivt som passivt. Bevæge udslagene og endfeel beskrives for fleksion, ekstension, pronation og supination lige som even tuel smerte eller skurren i én eller flere be vægeretninger. Her vurderes speci elt, om der er krepitation/skurren ved flek sions- og ekstensionsbevægelsen som udtryk for pato logi i ulnohumeralleddet, og om der er krepi tation/skurren ved underarms rotation som udtryk for patologi i radio hu me ral- eller ulnoradialleddet (artro se ved caput radii). Ligeledes beskrives, om der er hypermo bi litet i albuen eller andre led. Kraf ten vurderes over albueleddet såvel i flek sions aksen som svarende til underarms rota ti o nen, idet man må tage hensyn til, hvor de enkelte muskelgrupper har deres maksi male funktionsevne, fx at m. biceps brachii fungerer maksimalt som supinator ved fuld pronation, at triceps virker maksimalt ved ekstension fra fuld bøjning, og at biceps vir ker maksimalt flekterende fra fuld ekstension. Endelig vurderes stabiliteten i albueleddet. Valgus- og varusstabiliteten undersøges med neutralt stillet underarm ved ca. 90 flek sion, idet man med den ene hånd fikse rer distale humerus, mens valgus- eller varus bevægelsen induceres med den anden. Det er dog i praksis svært at vurdere ledstabiliteten. I for søgs op stil linger kan måles betydelige gra der af løshed (op til 40 ) ved disse akti ve bevæ gelser på 90 Aksial kompression Supination Va lgus Fig. 18.2. Undersøgelse for pivot shift-test, hvorved gentagen ledinstabilitet kan afsløres. Positivt udfald af testen er posterior displacering af caput radii, evt. blot som positiv apprehension (afværge, ubehag).
Kapitel 18 albue og underarm 3 Fig. 18.3. CT-billede med 3D-rekonstruktion af albue led med osteokondral defekt i capitulum. flekteret albue. Der for har den prak tiske undersøgelse ofte karakter af en apprehensionstest (dvs. frem kal delse af stærkt ubehag og afværgen (appre hen sion)), mens undersøgelse af ledslap hed mod forceret supination og prona tion ofte giver et mere præcist mål for stabi li teten af henholdsvis LCL og MCL. Pivot shift stress-test måler posterolateral albueinstabilitet, der forårsages af isoleret insufficiens af LCL-insertionen på humerus. Testen udføres ved samtidig forceret supination, valgusstress og aksial belastning af albueleddet under passiv fleksion og ekstension. Positivt testresultat hos en vågen patient er posterolateral luksation eller subluksation af caput radii, men oftest ses kun en positiv apprehension, sædvanligvis ved ca. 40 albuefleksion (Fig. 18.2). Radiologi Sædvanligvis anvendes regelret albueundersøgelse med røntgen i to planer, hvilket normalt er tilstrækkeligt til at demonstrere leddets arkitektur og illustrere frakturer, ar trose, ledmus, artritis, intraartikulær ansam ling og forkalkninger i de kollaterale led bånd. Undersøgelsen kan suppleres med spe cial optagelser for ledmus. Ønskes et bedre fundament for at vurdere leddets arkitektur, kan der suppleres med CT-scanning, evt. med 3D-rekonstruktion (Fig. 18.3). MR-scanning benyttes til at se ledbrusk, de omgivende bløddele og den interossøse membran imellem de to un derarmsknogler (se Fig. 18.3). MR-scan ning kan også bruges til at vurdere led båndsforhold, forandringer ved epicon dylitis hu meri og størrelse af eventuel brusk defek ter. Samlet har udviklingen i radio gra fis ke udredningsmuligheder ført til, at anven del sen af albueledsartroskopi som et diagnos tisk hjælpemiddel er faldende. Akutte skader i albuen Albuefrakturer Henved 7% af alle knoglefrakturer involverer albueleddet, og relativt hyppigt ses disse skader i forbindelse med højenergitraumer. Behandlingen følger almindelige principper med skinne- og skrueosteosyntese. Især i til fælde med displacerede intra artiku lære brud bør eksakt reposition og osteo syn tese iværk sættes (Fig. 18.4). Intra ar ti kulære al bue frakturer medfører ofte kon trak tur, artro se og/eller ledmus, mens kro nisk led in sta bi litet ofte ses efter albue luk sa
4 Kapitel 18 albue og underarm Fig. 18.4. Komminut fraktur i distale humerus før og efter osteosyntese. tions fraktu rer (dvs. kombineret luksation og frak tur) med brud af enten proces sus coro noi deus og/eller caput radii. I for bindel se med ki rurgi er det vigtigt at huske disse to os søse struk turers store betydning for led dets aksi ale stabilitet og caput radiis betyd ning som sekun dær stabilisator mod valgus- og udad rotations belastning. Fraktur i caput radii ses især hos voksne efter fald på strakt arm, mens collum radii-fraktur er Fig. 18.5. Displaceret suprakondylær humerusfraktur hos et barn før og efter reposition og osteosyntese med k-tråde.
Kapitel 18 albue og underarm 5 Incidensen af albueluksationer er 8/100.000 personer/år, oftest hos yngre mennesker i for bindelse med sport. Retningen er oftest pos terior eller posterolateral. Behandlingen er akut reposition i rus eller generel anæste si efter fulgt af gipsbandagering med prona tion af un derarmen og 90 fleksion af albuen i mak si malt tre uger, da immobi lisation i mere end tre uger øger risikoen for kontraktur mar kant. Luksationer medfører altid ledbånds rup tur på begge sider af leddet, hvorfor risi k oen for kronisk albue instabilitet formentlig er øget ved for tidlig mo bilisering (Fig. 18.6). Fig. 18.6. Posteriort lukseret albue uden fraktur. hyp pigst hos børn. Caput radii-frakturen går op i ledfladen, hvorfor præcis reposition og osteo syn tese ofte er nød vendig. Hos børn ses suprakondylær humerusfraktur ikke sjældent. Den opstår oftest ved fald på strakt arm, hvilket medfører en baguddisplacering af det distale ledbærende knoglefragment. Tilstanden kan sædvanligvis behandles ublodigt med reposition og k-trådsfiksation, hvor små metaltråde føres igennem bruddet og derved fastholder brud det i den korrekte stilling (Fig. 18.5), efter fulgt af gipsbandagering i 3-4 uger. Iso le ret afsprængning af henholdsvis mediale og laterale humerus kondyl er også ty pis ke børnefrakturer, der ikke sjældent kræver åben kirurgisk reposition og k-trådsfiksation. Luksationer Recidiverende posterolateral albueinstabilitet Dette er sandsynligvis den hyppigste følge efter en akut luksation og forårsages af LCL-insufficiens. Tilstanden ses hos op til 30% af patienterne efter luksation og giver sig udtryk i recidiverende luksationer eller subluksationer, der ofte blot beskrives som klik eller smerter på leddets yderside ved supination eller som en fornemmelse af albueinstabilitet. Tilstanden overses ofte på trods af talrige lægeundersøgelser. Dia gnosen stilles ved en pivot shift stresstest (se Fig. 18.2), evt. blot ved en forceret ud ad rotationsbevægelse med albuen 90 flekteret, hvor man kan fremkalde poste rior prominens af caput radius eller få patienterne til at reagere med appehension (afværgen). Behandlingen er altid operativ med rekonstruktion af LCL. Inflammatoriske tilstande Reumatoid artritis Ved reumatoid artritis (RA) er albuen ofte på virket. Tilstanden rammer hyppigst kvinder over 50 år, men kan ses hos begge køn samt i alle aldre, og især yngre mennesker kan have et ganske svært forløb. Det viser sig ved smerter og ledhævelse pga. syno vitis i leddet. RA er i de fremskredne stadier præget af svær leddestruktion med betydeligt ned sat be vægelighed og insta bilitet (Fig. 18.7). Pa ti enternes invalide rende dys funktion af leddet medfører, at de ikke kan klare hver dagens fornødenheder som fx toiletbesøg og fødeindtagelse. Medicinsk behandling i form af kemoterapi kan ofte standse sygdomsprogressionen,
6 Kapitel 18 albue og underarm men i nogle tilfælde er kirurgisk behand ling indiceret. I lettere tilfælde kan man ud føre synovektomi (åben eller artro sko pisk), evt. med resektion af caput radii. I mere frem skredne tilfælde tilbydes endo pro teseki rur gi, hvilket ofte giver god smerte lindring og bedret funktion, herunder øget be væ ge lig hed. Tidligere har været anvendt for skel lige protesedesign. Aktuelt anvendes semi-constrained (eftergiveligt sammenhæn gen de) implantater, der er kendetegnet ved et eftergiveligt link imellem protese kompo nen terne i humerus og ulna. De fleste prote ser er uden rekonstruktion af det radiohume rale led og tillader ganske hurtig mobili sering efter operationen (Fig. 18.7). Pyogen artritis Artritis forårsaget af bakterieinfektion i albueleddet skyldes sædvanligvis en hæmato gen bakteriespredning, men kan også ses efter penetrerende traumer. Bakteri erne er oftest stafylokokker hos voksne og Haemophilus influenzae hos børn. Pati en terne fremtræder højfebrile og alment på vir kede med smerter, rødme, varme og ind skræn ket bevægelighed i albuen. Hurtig dia gnose og adækvat behandling med syno vekto mi og antibiotika er særdeles vigtig for prognosen. Degenerative tilstande Artrose Primær artrose i albueleddet er en sjælden tilstand, og der er oftest tale om en sekundær artrose forårsaget af en tidligere fraktur eller infektion. Patienterne præsen te rer sig med smerter, indskrænket bevægelig hed og evt. aflåsningstilfælde pga. ledmus. Røntgen viser svind af ledbrusken, osteofyt dannelse og ledmus. Behandlingen af disse patienter er i begyndelsen henholdende med smerte stil lende og gigtpræparater. I mere fremskredne Fig. 18.7. Albueled med reumatoid artritis før og efter operation med albueprotese.
Kapitel 18 albue og underarm 7 til fælde kan man forsøge åben eller artroskopisk oprensning (debridement), led løsning (release) og fjernelse af ledmus. Kun i ganske svære tilfælde, for trins vis hos ældre patienter, kommer endoprotese be hand ling på tale. Resultaterne efter endo pro tese behand ling er ofte ringere og min dre holdbare hos artrosepatienter end hos pati enter med RA, idet patienter med sidst nævn te lidelse sædvanligvis er syge i ganske mange led og derfor ikke belaster det enkelte implantat i samme grad som artrose patienterne, der ofte kun er syge i det ene led, der pro te seforsynes. Kontraktur og ledmus I albuen kan forskellige tilstande med føre ledstivhed. Der skelnes imellem blød dels betinget ledstivhed og tilstande, hvor led dets ossøse arkitektur er ændret. Førstnævnte er hyppigst forårsa get af traumer og immo bilisering. Sidstnævn te ses oftest post trau ma tisk efter dårligt repone rede eller kom minutte intraarti kulæ re frakturer og som følge af artrose, artritis og infektioner. Til standen er ofte ledsaget af ledmus, der kan for årsage aflåsnings tilfælde og smerter i led det. Kontrak tur og smerter kan behand les en ten med åben eller artrosko pisk løsning og musefjer nelse, hvor det bed ste resul tat ses ved bløddels betinget kontraktur. Fysioterapi: Træningsprincipper efter albuetraumer og kirurgi Fig. 18.8. Manuel teknik til at vurdere mobiliteten i nervevævet, her rettet mod n. medianus. For at nedsætte smerter og hævelse behandles patienten efter RICE-princippet straks efter traumet eller det kirurgiske indgreb. Hurtigt herefter prioriteres genetableringen af den normale bevægelighed i albuen. Den passive undersøgelse af fleksion, ekstension, supination og pronation afslører, hvilke bevægeudslag der er nedsat. Disse udslag skal påvirkes med mobilisering og udspænding. Man skal være opmærksom på n. medianus og n. radialis forløb gennem henholdsvis m. pronator teres og m. supinator. Hvis muskulaturen er overaktiv (dvs. at den hyppigt trækker sig sammen, hvilket ultimativt kan føre til en krampetilstand) og stram, kan den irritere nerverne. Man kan vurdere nervernes mobilitet ved Upper Limb Tension Test rettet mod n. medianus (Fig. 18.8) og n. radialis. Over- og underarmens muskulatur skal gen optrænes, og øvelserne skal tage udgangs punkt i, hvorledes det traumatise re de område reagerer på træningen. Patien ten må ikke opleve forværring af symp tomerne med øget ømhed eller nedsat bevægelighed. I starten omfatter træningen gentagne repe titioner med lille belastning med det formål at bedre lymfeog blodcirkulationen i vævet. Efterhånden skal belastningen stige i den enkelte øvelse, samtidig med at patienten skal udføre øvelserne færre gange, hvorved musklernes udholdenhed og styrke øges. Træningsprogram Umiddelbart efter operationen eller traumet retter træningen sig mod bevæge lig
8 Kapitel 18 albue og underarm heden. Patienten skal udføre lette fleksionsog eks tensionsøvelser samt pro nations- og su pi nationsøvelser uden modstand. Gradvist starter genoptræning af musklerne, primært af biceps brachii og triceps. Mod standen kan komme fra en elastik eller en håndvægt. Øvelserne til under armens musk ler er beskrevet i afsnit tet om tennis- og golf albue. Prona tionen og supinationen i underarmen trænes med albueleddet i 90, fx med en elastik, der holdes i begge hænder. Ved træning af supi nationen startes med un der armen i pronation, hvorefter den drejes ud i su pination mod elastikkens mod stand. Se ne re i genoptræningsforløbet kan patien ten ud føre mere funktionelle øvelser, hvor eks tension over albueleddet kan kombineres med dorsal fleksion over håndleddet. Her ved vil modstanden blive adresseret til triceps og extensor carpi ulnaris. Ergoterapeutisk behandling efter albuelæsioner Fig. 18.9. Passiv træning af ledbevægelighed i CPM- (continuous passive motion) maskine. Her ses træning af supination/pronation. Den ergoterapeutiske behandling retter sig mod at genetablere patientens mulighed for at udføre ønskede aktiviteter. I første om gang kan det ske ved at udlåne kompenserende hjælpemidler. Senere bør træning i de ønske de aktiviteter inddrages, hvilket bidrager til at øge ledbevægeligheden. Sideløbende hermed rettes indsatsen mod at reducere skadens følgevirkninger. Patien ter ne kommer til træning 2-3 gange ugentligt og medgives et hjemme træningsprogram, der løbende justeres. Behandlingen retter sig først mod ødemreduk tion og smertelindring (se kap. 2), da smerten bl.a. skyldes ødem, led stiv hed og arvævsdan nelse omkring led det. Her efter følger led bevægelsestræning, og af slut ningsvis kan muskeltræning ind dra ges. Ødemreduktion kan opnås ved ak tive pum peøvelser med armen eleveret over hjer te højde, evt. kom bineret med anven del se af kompressions handske, elastikbind eller tubi grip. Flow press kan anvendes i ergo terapien. Ledbevægelighed trænes med aktive øvelser fra yderstilling til yderstilling. Ved ledkontrakturer svarende til fleksion eller ekstension i albueleddet eller supina tion/pronation af underarmen kan CPM-maskine eller skinnebehandling anven des, når vævet kan tåle det (Fig. 18.9). Flek sionsmangel er som oftest mere funktions hæmmende end eksten sions mangel. Der kan også gives arvævs behandling i form af myofascial release på adhærente og kontrak te ar samt behandling med silicone (Elastomer e.l.) til blødgøring af arvævet. Kroniske overbelastningsskader Kronisk medial albueinstabilitet Ses sjældent i Danmark, men ganske hyppig i USA, især blandt baseballspillere og spydkastere samt i forbindelse med andre kastesportsgrene. Tilstanden skyldes mang
Kapitel 18 albue og underarm 9 lende funktion af MCL, evt. med løshed opstå et ved gentagen kraftig valgusbelastning af albuen, og symptomerne er smerter me dialt i kasteøjeblikket. Løsheden kan demon streres ved valgusbelastet, neutralt stillet un derarm i 90 albuefleksion. Behandlingen er konservativ med aflastning og fysioterapi samt i behandlingsresistente tilfælde evt. re konstruktion af MCL. Little league elbow Tilstanden ses hos yngre kastesportsudøvere med åbne vækstzoner i knoglerne. Den gentagne valguspåvirkning af leddet mel lem radius og capitellum ved kast induce rer en traktionsapophysitis (dvs. irritations tilstand i vækstkernen) svarende til inser tio nen af MCL, hvilket kan frem kalde afriv nings fraktur af mediale humerus epikon dyl hos lidt æl dre sportsudøvere med frag men tering af ledbrusken svarende til capitellum i laterale ledkammer og udvikling af en egentlig osteokondrit (mb. Panner). Osteokondritten opheler i reglen ved konservativ aflastning, men den bør følges, da manglende opheling og smerter kan nødvendiggøre operativ be handling med åben eller skopisk opboring af bruskdefekten eller mosaikbruskplastik (transplantation af knoglecylindre med led brusk). Diagnosen stilles på anamnese, objektiv undersøgelse med smerter over MCL og evt. radiale smerter ved valgusbelastning samt radiologisk med røntgen, evt. supple ret med MR-scanning (se Fig. 18.3). Patienterne bør udredes bilateralt, da specielt mb. Panner ofte ses i begge albuer og evt. asymp tomatisk. Desuden har syg dom men sam menhæng med hypermobilitet. Lateral og medial epicondylitis Disse tilstande benævnes henholdsvis tennis- og golfalbue, selvom de sjældent har sammenhæng med de pågæl den de sportsgrene. Symptomerne er uspeci fikke smerter på henholdsvis lateral- og medialsiden af albueleddet ved senetilhæftningen af håndledsekstensorerne lateralt og håndleds fleksorerne medialt. Lidelsen er hyppigst i 35-50-årsalderen. Histologisk har man påvist uspecifik irritation med fibrillær degeneration af kollagenet svarende til sene insertionen ved epikondylunderfladen. Tilstanden diagnosticeres ved den karakteristiske anamnese med snigende begyndelse, der dog af patienterne ikke sjældent relateres til en bestemt aktivitet, ofte i for bindelse med daglige aktiviteter, fx at løfte kaffekande, åbne døre og give håndtryk. Den kliniske undersøgelse afslører dis tinkt ømhed ved palpation af den affi cere de senetilhæftning. Derudover supple res med en henholdsvis lateral eller medial epi kon dylitis-provokationstest, der ud løser smer ter medialt eller lateralt ved isometrisk hånd ledsekstension eller -fleksion. Kompres sion af nerverødderne i cervikal columna bør altid overvejes som differentialdiagnose, idet nerveforsyningen til knogle, muskel og hud omkring albuen kommer fra C5-C8. Tryk på nerverødderne kan derfor give refe rerede symptomer til albuen. Man må des uden udelukke instabilitet eller andre af de ovenfor nævnte årsager til smerter. Det er karakteristisk, at en blokade placeret ved un derfladen af den afficerede epikondyl fjerner symptomerne. Behandling Epicondylitis behandles som hovedregel konservativt. Der findes ikke evidensbasere de ret ningslinjer for, hvad behandlingen skal indeholde, men første prioritet er at få kon trol over smerterne. Reduktion af den udlø sen de faktor sker ved at ændre belastning, ar bejds metoder, træningsteknikker og udstyr. Manu el behandling bestående af tvær mas sa ge og udspænding af den påvirkede mus ku latur. Myofasciel release over det smerte fulde om råde kan
10 Kapitel 18 albue og underarm Fig. 18.10. Træning til håndens ekstensorer er en vigtig del af behandlingen af tennisalbue. Her bruges håndvægte ved styrketræning af ekstensormusklerne. Fig. 18.11. Excentrisk træning er den mest belastende træningsform, og derfor benyttes disse øvelser i slutningen af behandlingen af tennisalbue. ligeledes benyttes som smerte dæm pende behandling. Ved vedvarende smer te tilstande kan intra mus ku lær stimule ring med nåle (IMS) anven des som smerte bry den de behand ling. Med traktion, mobi lise ring eller manipulation kan man be handle even tu elle lokale leddysfunktioner i articulatio hume roradialis og dysfunktioner i cer vikal og tora kal columna. Ved positiv Upper Limb Ten sion Test behandles nerve vævet med neuro dy namisk behandling som be skre vet af D.S. Butler i 1991. Ved mistanke om tryk på nerverødderne på C5-C8-niveau bør man overveje fornyet læge lig udredning og evt. henvisning til neuro kirurg. For at opnå bedst langtidseffekt viser studier, at aktiv behandling (øvelsesterapi) er mest effektiv. Når smerterne er aftaget, skal vævet stimuleres for herigennem at øge styrken og tolerancen over for belastning. Det foregår primært ved træning af underar mens ekstensorer (ved tennisalbue) og flek sorer (ved golfalbue). Øvelserne starter med koncentriske, let belastede elastikøvelser, der udføres med 15-20 repetitioner gentagne gange i løbet af dagen for at øge vævets blod- og lymfecirkulation. Efterhånden øges belastningen, således at musklen og senen påvirkes mere intensivt ved hjælp af hånd vægte med en vægt svarende til det, pati en ten kan løfte ca. 15 gange (Fig. 18.10). Pro gres sionen herfra er excentriske øvelser (Fig. 8.11). Den sidste del af genoptræningen skal indeholde funktionelle øvelser, der relevante for den aktivitet, som patienten skal tilbage til. Brugen af laserterapi og ultralyd diskuteres, da evidensen ikke er enslydende, hvad an går dosering og effekt. Den ergoterapeutiske behandling består ofte i tilpasning af en håndledsskinne i funktionsstilling, hvilket begrænser hånd led dets bevægeudslag i ekstension og fleksion, hvorved smerteprovokerende bevægelser undgås. Eventuelt kombineres med en al buestrop anbragt distalt for senernes udspringsområde, hvilket flytter trykpunktet og belastningen væk fra det inflammerede område, eller en albuebandage, der aflaster den laterale muskulatur. Patientens hver dagsliv analyseres med henblik på at identificere eventuelle udløsende årsager, og ændring af eventuelle provokerende fak
Kapitel 18 albue og underarm 11 torer i forbindelse med arbejde eller sport iværk sættes. Desuden rådgives om ændring af værktøj, sportsudstyr (fx opstramning af ketsjer) m.m. Indsprøjtning af kortikosteroid under el ler ved senens insertion giver en hurtig for bedring og kan anvendes diagnostisk. I for bin delse med blokadeanlæggelse kan det væ re hensigtsmæssigt samtidig at be hand le med bandage. Kirurgisk behand ling af epicon dy litis (tennisalbue) bør først over vejes ef ter et langvarigt konservativt behandlings for løb uden effekt. Smertefrihed efter et ki rur gisk indgreb er i forskellige studier rappor teret hos 30-85% af de opererede patienter. Akutte skader i underarmen Underarmsfrakturer Incidensen er 35 tilfælde/100.000 personer/ år. Green stick-fraktur er en hyppig børnefraktur efter fald på strakt arm og ekstenderet hånd. Knoglen bøjer ligesom en frisk bøgegren uden eller med brud på kun den ene corticalis. Ved bøjning < 15 er be handlingen i reglen konservativ, men ved større grader af dislokation foretages ublodig reposition. Bandagering i 2-4 uger vil ofte være tilstrækkeligt (Fig. 18.12). Blandt voksne og unge ses ofte komplette frakturer. Ved tilfælde med primær vinkling og dislokation bør bruddet reponeres og osteo synteres, idet selv en beskeden vinkling med fø rer reduktion i underarmens rotation. Hos unge kan man som regel anvende fleksible marvsøm, mens man hos voksne ofte laver skinneosteosyntese. Bandagering efter denne type brud er, især ved tilfælde uden intern fiksation, ganske langvarig i op til 8-10 uger, og det er nødvendigt samtidig at bandagere albueleddet for at blokere rotationsbevægelsen i underarmen. Frakturer i radius eller ulna alene er relativt sjældne. Isoleret corpus ulna-fraktur opstår ved et direkte traume (parérfraktur) og kan ofte behandles konservativt med en høj eller lav bandage. Monteggia-fraktur er et brud i ulnaskaftet med samtidig caput radiiluksation. Eftersom der er såvel knoglesom ledbåndsskade, bør frakturen altid hos voksne operativt be handles med osteosyntese af ulnafrakturen og evt. bløddelsoperation i albueleddet. Hos børn kan lidelsen ofte behandles ublodigt med reposition og bandagering. Galeazzi-fraktur er et brud i radiusskaftet med samtidig luksation af caput ulna i det distale radioulnare led. Operativ reposition og fiksation af radius medfører oftest, at caput ulnae reponeres automatisk. Subluksation af caput radii hos børn Fig. 18.12. Green stick-fraktur med vinkling på 20 hos barn. Subluksation af caput radii er en lidelse, der ses hos småbørn, efter at de har været udsat for et kraftigt træk, evt. er blevet løftet i hænderne og ganske ofte af deres brødebetyngede forældre. Herved fore kommer en
12 Kapitel 18 albue og underarm Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Fig. 18.13. Olders klassifikation af Colles-frakturer. Type 1: Tværfraktur uden dislokation eller forkortning. Type 2: Tværfraktur med forskydning og vinkling. Type 3:Tværfraktur med forkortning. Type 4: Forkortning og brudlinjer i radiusledfladen. mindre forskydning af caput radii under lig. annulare. Tilstanden medfører ofte, at pati enten pga. smerter ikke vil bevæge albueled det, der holdes let flekteret. Caput reponeres ved et kombineret tryk og rotation mod radiohumeralleddet, oftest med et lille mærkbart klik, hvorefter børnene igen bevæger sig frit. Tilstanden har såvel efter behandling som ubehandlet en god prognose, da den oftest efter et døgns tid reponerer sig spontant. Distale radiusfrakturer Den hyppigste årsag til håndledsnære under armsbrud er faldtraumer, hos ældre of test lavenergitraumer og hos unge højener gi traumer. Distale radiusfrakturer udgør 12% af alle de brud, der ses i en skade stue. Den hyppigste af brudtyperne er Colles-frakturen med en incidens på 220 tilfæl de/100.000 personer/år. Bruddene klas si fi ce res på forskellig måde, men der er enig hed om en inddeling baseret på antallet af brud fragmenter og påvirkningen af ledfladen (Olders klassifikation, Fig. 18. 13). Colles-fraktur opstår ved fald på ekstende ret håndled. Røntgenologisk ses en tvær gå ende fraktur 2-3 cm proksimalt for den distale ledflade af radius. Ofte er der også af sprængning af processus styloideus ulnae. Det distale radiusfragment kipper dorsalt og er displaceret radialt, og der er ofte for kort ning i frakturen, således at caput ulnae pro minerer distalt. Ved Smiths fraktur sker faldtraumet på flek teret håndled. Der ses fraktur i distale ra di us ende med volar kipning af det distale ra di us fragment. Begge frakturer betragtes som osteo porosefrakturer og ses især hos midaldrende og ældre kvinder, men frakturerne kan forekomme i alle aldre. Disse frakturer er alt fra simple og udislo cerede til komplek se, komminutte og intra artikulære frak tu rer, der også involverer bløddelene. Udis lo ce rede frakturer eller brud med mindre dislokation behandles med dor sal gipsskin ne fra knoer til albue uden flek sion i håndled det i fire til fem uger. Ved dis lokation skal der som hovedregel udføres repo sition, og kan bruddet ikke fastholdes med gips bandage, bør man behandle med ekstern fik sation eller k-trådsfiksation (Fi gur 18.14a, b og c). Efterbehandlingsvarig heden er oftest 5-6 uger. Er bruddet i distale radius komminut og intraartikulært, er be handlingen ofte operativ fiksation, og ved Bartons brud, hvor der samtidig ses volar subluksation af håndroden, behandles ope ra tivt med en volar skinne (se Fig. 18.14d og e). Ved behand lingen bestræber man sig på at genskabe radiuslængden og ak ser ne i sideplanet, så karpalknoglernes align ment i forhold til radiusaksen gen dan nes, og der skabes kongruens i det distale ra dio ulnarled. Manglende længde og kon gru ens kan være årsag til varige smer ter og be væge ind skrænk ning samt evt. senere de ge nera ti ve forandringer. Andre kompli ka tioner til de distale radius frak turer er rup tur af extensor pollicis longus-senen som følge af påvirkning fra et dorsalt dis pla ceret radius
Kapitel 18 albue og underarm 13 a b fragment og karpal tunnel syn drom som følge af ændrede anatomiske forhold i karpaltunnelen. I sjæld ne tilfælde ses re fleksdystrofi, oftest efter et særligt smerte fuldt behandlings- og banda gerings forløb. Epifysiolyse i radius ses hos børn ved fald på dorsalflekteret håndled. Når epifysen end nu ikke er lukket, sker en dorsal forskyd ning af den distale radiusepi fyse. Behandlingen er reposition og bandage ring, og banda ge ringstiden afhænger af barnets alder. Ved eksakt reposition medfø rer epifysiolyse som regel ikke vækst forstyr relser. c d Træningsprincipper ved frakturer og traumer i underarm og håndled Som tidligere beskrevet rettes indsatsen mod at genetablere patientens mulighed for at udføre de ønskede aktiviteter ved udlån af hjælpemidler, træning med aktiviteter og reduktion af funktionsforstyrrelser. I banda geringsperioden eller efter operation instru eres patienten i ødemforebyggende øvelser og i øvelser, der vedligeholder bevæ ge ligheden i de frie led. Desuden foreta ges ADL-gennemgang og evt. udlån af hjælpe midler. Oftest har patienten smer ter, øde m a tø se fingre og nedsat finger bevæ gelig hed. For at fjerne ødem samt fore byg ge kon trak tu rer i fingrene instrueres patien ten i at flektere og ekstendere fing re ne til stramning over hjertehøjde (Fig. 18.15). Det er ikke nok at vinke med finger spidserne. Ødem og smerter kan skyldes en stram ban da ge, der må løsnes eller læg ges om. e Fig. 18.14. Collesfraktur før og efter k-trådsfiksation (a og b) samt billede af ekstern fiksation af samme frakturtype (c). Barton fraktur før og efter osteosyntese med en volar skinne (d og e). Efter instruktion kan de fleste pa tienter selv holde ødemet væk og der med mindske smer terne. Smerter kan dog også skyldes tryk på n. medianus i forbindelse med frak
14 Kapitel 18 albue og underarm Fig. 18.15. Ødematøs hånd, umiddelbart efter at bandagen er fjernet. Fig. 18.16. Varmt grus giver en god opvarmning af hån den før træning og stimulerer samtidig hyper sensibel hud. turen, evt. pga. ødem, hvilket i de fleste til fælde op hører i løbet af behand lings perioden, men i få tilfælde må patienten opereres for karpal tunnel syndrom. Efter fjernelse af bandage eller ekstern fiksation kan patienten være plaget af ødem, smerter, nedsat bevægelighed eller ængstel se for at bruge hånden. Der vil typisk være nedsat supination/pronation af under arm, fleksion/ekstension og radial/ulnarfleksion af håndleddet og evt. nedsat bevægelighed i albue og skulder, da patienten ofte har holdt den bandagerede arm fikse ret mod kroppen. Fingrenes bevægelighed er ofte nedsat. Patienten er ofte bekymret og synes, at hånden ser forkert ud. Patienten skal for klares, at det skyldes traumet og bandage ringen, samt at et godt resultat fordrer, at hån den inddrages i daglige gøremål og gen op trænes. Der gives instruk tion i hjemme øvelser, som løbende justeres, og der kan evt. udlånes en kompressions hand ske til ødembehandling. For at fremme normale bevægemønstre kan man ved meget svag håndledsekstension anlægge en funktionsbandage, enten en løs elastik binds bandage eller en tilpasset præfabrikeret hånd ledsbandage i en kor tere periode, men så snart håndledseks tensionen bliver bedre, skal ban dagen seponeres. Træning i ergoterapien foregår fra 2-5 gange om ugen afhængigt af graden af problemer. Ergoterapeuten vurderer løben de pa tientens ADL-formåen, og patienten træ ner forskellige teknikker i fx køkken eller bad med henblik på at blive selv hjul pen. Arbejdssituationen undersøges, så træningen kan tilrettelægges i forhold til det, der kræves for, at patienten kan genoptage sit arbejde. Der startes altid med opvarmning i håndlunkent sæbebad, saltvand, varme pakning eller varmt grus (Fig. 18.16). Håndødemet behandles med cobansnøring, elevation, vene pumpeøvelser og evt. flowpress (Fig. 18.17). Herefter træner patienten led bevæge lighed, i starten aktivt og ubelastet eller evt. som ledet aktiv træning. Der star tes med grebsfunktionen i aktiviteter, der ind drager hele OE, samt underarms- og hånd leds bevægelser fra yderstilling til yder stil ling (Fig. 18.18). Ved stærkt ned sat bevæ gelighed kan passiv led bevæge lig heds træning, evt. med CPM-maskine eller skinne behandling, anvendes, når fraktur heling
Kapitel 18 albue og underarm 15 Fig. 18.17. Øvelser til ødembehandling over hjertehøjde og samtidig cobansnøring. og smerter tillader det. Egentlig styr ke træning påbegyndes, når smerterne er i aftagende, og frakturhelingen tillader det. Har patienten hypersensibel hud, instru eres i desensi biliserende øvelser, hvor patienten mindst fire gange om dagen i ca. 10 minutter gnider over det sensible område med stadigt kraf ti gere materiale (fra silke til skuresvamp). Ar vævs dannelse eller vævsstramning, fx ef ter ekstern fiksation, kan blødgøres ved at på lægge silikone. Børn har som regel intet eller kun et meget lille behov for træning efter frakturer. I de fleste tilfælde er en vejledning af foræl drene, så de stimulerer barnet til at med inddrage armen, tilstrækkeligt. I de få til fælde med behandlingsbehov følges trænings prin cip perne som beskrevet over for. Dog bør træ nings midlerne tilpas ses, så barnet synes, at det er sjovt og spæn dende at gå til træning. Læsioner af det distale radioulnarled og discus triangularis Det distale radioulnare led (DRUJ) bliver væsentligst stabiliseret af discus triangularis og de ligamenter, der hæfter herpå, samt af Fig. 18.18. Træning af ledbevægelighed fra yderstilling til yderstilling. Her øvelse i fleksion/ekstension af håndled til hjemmetræning.
16 Kapitel 18 albue og underarm 4 3 2 1 Fig. 18.19. TFCC (triangular fibro cartilage complex). Figuren viser den proksimale karpale knoglerække samt dis tale del af radius og ulna. TFCC er markeret med grønt her og er 1. discus triangularis, 2. lig. radioulnare, 3. lig. ulnolunatum, 4. lig. ulnotriquetrum, 5. lig. col laterale carpi ulnare og 6. kort ligament mod basis af processus styloideus ulnae. Henover ligger seneskeden af extensor carpi ulnaris, og den er med i kompleksets forstærkende dele. 6 5 extensor carpi ulnaris seneskede. Discus og de tilhørende strukturer (se Fig. 18.19) forkortes i den internationale litteratur til TFCC. En central læsion i discus påvir ker ikke stabiliteten af DRUJ, men en radial eller ulnar afrivning af discus og ligamenterne medfører instabilitet med subluksation/luk sation i DRUJ. TFCC-læsion kan optræde isoleret eller i kombination med enten et brud i antebrachium (fx en Galeazzi-fraktur) eller håndledsnært, fx en Colles-fraktur. Da distale radiusfrakturer er hyppige, ses TFCC-læsioner også ofte. De isolerede TFCC-læsioner opstår hos yngre ved fald på samme ni veau, men kan også ses ved højenergi trau mer (trafikuheld, fald fra stor højde eller kom binationstraumer med vrid). I tiden efter gipsfjernelsen ved en håndledsnær fraktur er der ofte hævelse og smerter ulnart i håndleddet. Frakturen er helet, og de fortsatte gener i form af smerter, bevæ ge indskrænkning og kraftnedsættelse skyl des ulnare smerter, der også begrænser rota tionen i underarmen. Længe efter at smer terne på radialsiden af håndleddet er svun det, kan de ulnare smerter plage patien ten. Caput ulnae kan prominere som føl ge af en eventuel forkortning af radius, men hvis der tillige er en TFCC-læsion med sub luksation i DRUJ, vil caput ulnae ofte pro mi nere udtalt ved pronation. Ved isoleret TFCC-læsion klager patien ten over smerter ulnart i håndleddet, nedsat kraft og evt. også indskrænket bevægelighed. Smer terne forværres ved belast ning, og der er ofte en klikkende fornem melse. Hvis læ sio nen medfører subluksa tion/luksation i DRUJ, er der også løs heds fornemmelse og ind skrænket rotation i underarmen. Ved TFCC-læsion findes direkte og indirekte ømhed svarende til området. Direkte øm hed udløses ved tryk ind mod caput ul nae og indirekte ved ulnar deviation af hånd led det under samtidig rotation og aksial kom pression. Billeddiagnostisk kan MRscanning og artrografi anvendes. Ved sub luksation i DRUJ kan man afsløre den sagit tale instabilitet ved manuel forskydning volart/ dorsalt af de distale dele af radius og ulna i forhold til hinanden, men det andet hånd led bør også undersøges for at undgå, at den nor male løshed i leddet diagnosticeres som pa tologisk. Der kræves CT-scanning, når subluksation i DRUJ skal vurderes. Differen tial diagnoserne er håndledsnær fraktur og luksation af extensor carpi ulnarissenen. Langt de fleste ulnare smerter efter Colles-frakturer svinder spontant med tiden, og der må tilrådes tålmodighed, så pati en ten ikke unødigt gennemgår et langt ud red nings pro gram og en evt. over flødig be hand ling. Lige ledes bedres den ind skræn kede rota tion ofte til et accep ta belt ni veau i løbet af nogle måneder. Ved bli ver symp tomerne, kan de centrale TFCC-læsioner repareres eller excideres artro sko
Kapitel 18 albue og underarm 17 pisk. Er DRUJ insta bilt, kan ligamen terne repareres eller rekon stru eres ved anvendelse af palmaris longus-senen som graft. Ergoterapeuten skal være opmærksom på, at disse skader kan forekomme, såle des at even tuel lægelig behandling kan iværksættes. Efter operation kan der være behov for at fremstille en skinne efter nær mere speci fi kationer. Når stabili tet i leddet er opnået, på begyndes træning af supination/ prona tion og hånd leds eksten sion/fleksion. I star ten må patien ten ikke trænes til yderstil ling i flek sions øvelserne, da det kan stresse de ope rerede ligamenter. I øvrigt følges be hand lings principperne for Collesfrakturer. Som komplikation til disse skader ses kro niske ulnare smerter og indskrænket rotation i underarmen. Det kan ofte behandles ved fjernelse af caput ulnae eller ved en artrodese af DRUJ i kombination med fjer nelse af godt 1 cm af knoglen fra collum ulnae-området, som så bliver det nye punkt for ro ta tion (Sauvé-Karpandijs operation). Skaderne er overordentligt sjældne hos børn og bør i videst muligt omfang behandles konservativt, men en central TFCClæsion kan ligesom hos voksne behandles med ar troskopisk resektion. En ligamentskade kan ofte sutureres med godt resultat. Amputationer Overekstremitetsamputationer udføres langt sjældnere end underekstremitets amputa ti o ner. På albue og underarmsniveau er indi ka tio nen sædvanligvis et amputa tionseller knus ningstraume og i meget sjældne tilfæl de kompromitteret karfunk tion eller tumor. På un der armen søger man at bevare så meget læng de som muligt, selv om betingelserne for opheling er ringe re på den distale tredje del af under armen. På underarmen er selv en ganske lille under armsstump funktionelt at fore trække frem for en transartikulær albue ampu tation, idet muligheden for pro tese forsyning er bedre. Behandlingen af amputationer på overek stre miteten koncentrerer sig i den tidlige fase om smertebehandling med me di cinering og desensibiliseringstek nik ker. Der laves stumpforbinding til at for me amputationsstumpen og gives ødem pro fy lakse. Desuden skal bevægelig hed og styrke i bevarede led vedlige holdes. Patienten træner i at skifte eventuel hånd dominans og indlære enhånds teknikker. Desuden koncentreres en del terapi om de psykologiske aspekter ved at have mistet en legemsdel (se i øvrigt kap. 11). Medfødte lidelser Medfødt caput radii-dislokation enten fortil eller bagtil er en meget sjælden lidelse, der ofte diagnosticeres i forbindelse med en røntgenundersøgelse af anden årsag eller pga. tumordannelse på albueleddets bagfla de svarende til det dysplastiske caput. Til standen er oftest symptomfattig, men i til fælde med begrænsning i bevægelighed og smerter kan den i voksenalderen behandles med resektion af caput radii, hvorimod man i barneårene skal være tilbage holdende med kirurgi. Sammenvoksning (synostose) i det prok simale radioulnare led er en sjælden medfødt lidelse, der viser sig ved normal flek sions akse, men ophævet underarms rotation, ofte med hånden i pronations stilling. Behandling begrænser sig til de bilaterale tilfælde, hvor man kan tilbyde en rotations osteotomi, hvor ved den ene hånd føres over i en supi nationsstilling. Ved nogle medfødte lidelser findes behov for skinnebehandling til understøttelse af et operativt indgreb. Det følges op med til retning af skinnen, undersøgelse af, hvorledes barnet anvender den involverede arm, og vejledning til forældrene i, hvorledes de
18 Kapitel 18 albue og underarm kan stimulere barnet til at medinddrage armen, fx ved bilaterale lege. Volkmanns kontraktur Volkmanns kontraktur skyldes læsion eller afklemning af a. brachialis i forbindel se med fx en distal humerus-fraktur. Hvis den kompromitterede arterie for syning ikke behandles akut, henfalder de muskelgrupper, der forsynes af arterien, og patienterne ud vikler en karakteris tisk klo hånd. Behand lin gen består i ødem reduk tion og træning af ledbevægelighed, ligesom der kan være be hov for fremstilling af en skinne til fore byg gelse og udretning af kon trak turer eller til at fremme naturlig brug af hånden. Supplerende litteratur Canale ST. Campbell s operative ortho paedics. 10 th ed. 2003. Mosby Inc.; 2003. Conolly WB, Prosser R. Rehabilitation of the hand and upper limb. Butterworth-Heinemann; 2003. Green DP, Hotchkiss R, Pederson WC, eds. Green s operative hand surgery. 4 th ed. Churchill Livingstone; 1998. Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5 th ed. Mosby Inc.; 2002. Hølmer P, Krøner K, Hansen TB, Jørgsholm PB, Solgaard S, Petersen IE, Hindsø K. Reference pro gram vedrørende Colles fakturer. Dansk Orto pæd kirurgisk Selskab; 2001. Kjær M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H, Takala T, Woo SL-Y, eds. Textbook of sportsmedicine. Blackwell Publishing; 2003. Lee DG. Tennis elbow A manuel therapist s perspective. JOSPT 1986; 16: 134-42. Little CP, Carr AJ, Graham AJ. Total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87: 437-4. Morrey BF. The elbow and it s disorders. 3 rd ed. W.B. Saunders Co.; 2003. Munk B. Bandagering af håndled. Ugeskr Læger 2006; 168: 3519-21. Munk B, Jensen SL, Olsen BS, Kroener K, Ersboell BK. Wrist stability after experimental traumatic tri angular fibrocartilage complex lesions. J Hand Surg (Am) 2005; 30: 43-9. O Driscoll SW. Elbow instability. Hand Clin 1994; 10: 405-15. Olsen BS, Søjbjerg JO. The treatment of recurrent posterolateral elbow instability, following dislocation of the joint. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B: 342-6. Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ortopædisk kirurgi. 6. udg. København: FADL s Forlag; 2006. Stadil F, Lund B, Norling J, eds. Kirurgisk kompendium. 3. udg. København: Nyt Nordisk Forlag; 2003. Svernløv B, Adolfsson L. Non-operative treatment re gime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports 2001; 11: 328-34.