Mobilt Akut Team Vejle Sygehus

Mobilt Akut Team Vejle Sygehus Samarbejde om den kritisk syge patient Version oktober 2013 1

Plan for MAT undervisningen Hvem er MAT arbejdsgruppen Hvad er MAT MAS RRT Basisobservationer og målefrekvens Tærskelværdier for score af basisobservationer - TOKS Reaktion på score af basisobservationer Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsscore Kaldekriterier til MAT Kaldeprocedure til MAT Ansvarsfordeling Hvordan ved vi om der sker forbedringer? 2

MAT arbejdsgruppen Lisbeth Gamst, sygeplejerske på intensiv afd. Birgitte Breum, sygeplejerske på intensiv afd. Nina Lennert, sygeplejerske på intensiv afd. Kirsten Bested, Overlæge anæstesi Hans Mandøe, Overlæge anæstesi 3

Sygehus Thy-Mors 5 sygehuse deltager Regionshospitalet Horsens og Brædstrup Hillerød Hospital Kolding Sygehus Næstved Sygehus 4

5

Formål Det overordnede formål med Patientsikker sygehus er at reducere 30 dages mortaliteten med 15 % reduktion med 30% af utilsigtede skader Formålet med MAT teamet er reduktion af antal uventede hjertestopkald med 30% 6

MAS - RRT - MAT Mobilt Akut System er den organisation, der omgiver patienten på sengeafdelingerne Systematiske kliniske basisobservationer Relevant reaktion på afvigende basisobservationer og revurdering af patienten (Rapid Respons Team) MAT: Mobilt Akut Team kan tilkaldes ved behov med henblik på støtte til vurdering og behandling af patienter uden for intensiv afdeling. 7

Tanken er, at der bruges mange ressourser over kort tid for at stabilisere patienten TEAMFUNKTION MAT sygeplejersken (medbringer relevant udstyr) vil sammen med den patientansvarlige sygeplejerske på sengeafdelingen og vagthavende læge på sengeafdelingen, vurdere og behandle patienten Det accepteres, at stamafdelingens vagthavende læge ikke er til stede, hvis denne er beskæftiget med uopsætteligt arbejde. 8

Teamkompetencer MAT består af en specialuddannet intensivsygeplejerske MAT sygeplejersken kan ved behov tilkalde vagthavende anæstesiologiske læge Ved 3. kald indenfor 24 timer ledsager MAT lægen intensivsygeplejersken ved MAT kald Intensivsygeplejersken tilstræber: dialogbaseret kommunikation og imødekommenhed forståelse for, at ingen kald er overflødige, og at enhver kontakt bør munde ud i en undervisningssituation 9

Hvad kan MAT sygeplejersken? MAT sygeplejersken laver en ABCDE gennemgang af patienten og deltager i planlægning af det videre forløb MAT sygeplejersken kan foretage monitorering, og udføre basal respiratorisk og cirkulatorisk støtte Teamet skal afklare terapiniveauet. (DNAR (Do Not Attemt Rescucitation), Intensivterapi?) Der skal lægges en tidsbegrænset plan og der skal foreligge en aftale om opfølgning (udregne kritisk score (KS) ved MAT afslutning) Stamafdelingen har behandlingsansvaret 10

Teamorganisering Stamafdelingens læge samt afdelingens sygeplejerske er fuldt ansvarlige for patientens Observation Diagnostik Behandling Pleje også i den periode, hvor patienten behandles og følges af MAT MAT sygeplejersken og MAT lægen er ansvarlig for egne handlinger MAT hører under anæstesiologisk afdeling, intensiv og refererer til respektive ledelser 11

Stamafdelingens læge Skal være tilstede, og behandle patienten i samarbejde med teamet. Uden lægen kan MAT udelukkende symptombehandle. Der er ingen beslutningskompetence. Lægen Har behandlingsansvaret. Har ordinationsretten. Har beslutningskompetencen. 12

Indhold og frekvens af basisobservation Der skal minimum en gang i døgnet måles: 1. Respirationsfrekvens 2. Iltsaturation 3. Puls 4. Blodtryk 5. Bevidsthedsniveau 6. Temperatur 13

1. 1.Måle basis observationer 2.Udregne kritisk score 3.Iværksætte handlinger 14

Score 3 2 1 0 1 2 3 Respirations Frekvens Tærskelværdier for score TOKS 5 5-7 8-9 10-20 21-25 26-29 30 Sat <85 85-89 90-92 93 Ilt tilskud >3 l >50 % Puls <40 40-49 50-90 91-110 111-130 Systolisk BT Tempera tur <70 70-89 90-100 <33 U: Ingen reaktion 33-35,9 Bevidsthed Agiteret 101-200 A: Vågen 36-38 V: Sløv reager er på tiltale 38,1-39 >200 P:Sløv, reager er på smerte 39,1-40 >130 >40 15

2. 1.Måle basis observationer 2.Udregne kritisk score 3.Iværksætte handlinger 16

Reaktion på kritisk score Score Reaktion Observationsfrekvens 0 Ingen 1gang i døgnet 1 Optimer patient (ABCDE) inkl.. sepsispakke 3 gange i døgnet 2 Optimer patient (ABCDE) inkl.. sepsispakke Kontrol efter 1 time 3-4 2 i en basiso bs. 5 Akut tilsyn af Læge + tilkalde MAT. ( 2 i en basisobservation). Der lægges tidsbegrænset plan for udredning/diagnostik/behandling, også sepsispakke. Akut tilsyn af læge + MAT + orientering af BAGVAGT (speciallæge). Tidsbegrænset plan for yderligere tiltag, og opstart af sepsispakke. Hver time Hver halve time 17

3. 1.Måle basis observationer 2.Udregne kritisk score 3.Iværksætte handlinger 18

ABCDE ABCDE- gennemgang af patient A - Airway SE FØL LYT Frie luftveje? Fremmedlegemer? Taler patienten? Stridor? B - Breathing SE FØL LYT RF, overfladisk?, cyanose?, ydre skader?, iltmætning C - Cirkulation SE FØL LYT Hudfarve, kapillærrespons, Puls, BT, diurese, blødning?, EKG? D - Disability E - Exposure GCS, pupiller, BS Temperatur, top-til-tå undersøgelse D 19

Airway Observation Taler patienten Se, føl, lyt efter tegn og symptomer på luftvejsobstruktion Snorken/gurglen Stridor inspiratorisk eller ekspiratorisk Paradoks respiration Handlinger Sugning Kæbeløft Fasthold frie luftveje med f.eks. Tungeholder Nasalairway 20

. Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsfund. RF Høje vitale værdier 1. Smerteanamnese, evt. pn medicin 2. Måle Blodsukker 3. Sekretstagnation eller væske på lungerne? -> Hæve hovedgærdet og anvende pepfløjte 4. Forlænget ekspir.-> evt. inh duoven 5. Sepsis? Lave vitale værdier. 1. Kan pt vækkes? Skabe frie luftveje Opsætte ilt 2. Er der givet sløvende medicin eller morfika -> evt. Narcanti. 3. Kan pt have kussmauls resp -> BS 21

Breating Observation Se, føl, lyt efter respiration Vurder RF Bevæger thorax sig på begge sider? Ydre skader? Se efter læbe-negle cyanose Handling Ilt pr iltbrille eller iltmaske CPAP maske PEP-fløjte/maske Ventilation med Rubens ballon 22

Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsfund. SAT Høje vitale værdier Lave vitale værdier. 1. Se under RF 2. Hæve hovedgærdet og anvende pepfløjte 3. Ilt til SAT over 93 4. Sepsis? 23

Cirkulation Observation Hud: farve, temperatur, fugtig eller tør Puls Kapillærrespons (CRT) Blodtryk Kontrol for indre/ydre blødninger Handlinger IV adgang IV væske 24

Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsfund. Høje vitale værdier Lave vitale værdier. Puls 1. Måle om pulsen er regelmæssig 2.smerter/kvalme /abstinens? anamnese, nytilkommet? Evt. give pn. medicin 3. Observere om pt har unormalt væske eller blodtab 4. Sepsis? 1. Kan pt vækkes? 2. Måle om pulsen er regelmæssig 3. Er der givet sløvende medicin / morfika -> der gives evt. narcanti. 25

Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsfund. Høje vitale værdier Lave vitale værdier. Sys BT 1. Smerteanamnese Evt. give pn. medicin 2. Har pt CNS sympt. Obs. for neurologiske udfald, hovedpine, pupildifferens 3. Ved BT over 200 systolisk, overvej højtrykslungeødem 1. Mangler pt væske? opsætte 1000 ml NaCl ved hypovolæmi / 500 ml Voluven ved blodtab. 2. Lejre pt hensigtsmæssigt evt. med benene op 3. Sepsis? 26

ABC DE Revurdere patientens ABC 27

Disability Observationer Kontrol AVPU (Alert Verbal Pain Unresponsibel) eller GCS Pupiller Blodsukker Symptomerne på manglende perfusion (lav BT) til CNS, kan være mere eller mindre markant Handlinger Evt. iv. glucose Antidoter Falder patienten i bevidsthed > revurdere 28

Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsfund. Høje vitale værdier Lave vitale værdier. CNS 1. GCS, Tjek pupildifferens og reaktion for lys 2. BS 3. Sepsis? 29

Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Skala Øjenåbning Spontant 4 På tiltale 3 På smertestimulation 2 Ingen 1 Motorisk respons Efterkommer 6 Ved uens respons scores den bedste side opfordringer Lokaliserer 5 Afværge (flekterer) 4 Abnorm fleksion med 3 supination (udaddrejning af hånd) Ekstension med pronation (indaddrejning af hånd) Intet 1 Verbalt Orienteret (egne data, 5 respons tid og sted) Konfus, desorienteret 4 Usammenhængende, 3 men forståelige ord Uforståelige ord, grynt, 2 jamren Intet 1 Score 3-15 2 30

Exposeure Observation Top til tå undersøgelse Handlinger Beskyt mod kulde/varme 31

Forslag til sygeplejehandlinger ved kritiske observationsfund. TP Høje vitale værdier 1. Afdække pt hvis han sveder. 2. Tildække pt hvis han fryser. 3. Observere for tegn på sepsis Lave vitale værdier. 1. Ekstra tæpper på. 2. Obs for tegn på sepsis ved tp <36.0 32

Dokumentation fra stamafdeling Basisobservationer dokumenteres i rapportskabelon i EPJ. Kritisk score angives som tal. Husk at dokumentere når observationsfrekvensen øges i værdimåling rapportværdier. De iværksatte handlinger på afvigende basisobservationer når TOKS > 0, noteres i sygeplejenotat. Udfylde evalueringsskema til MAT. 33

Dokumentation fra MAT Intensiv sygeplejenotat inkl. plan. MAT indsættes i rapportterm. Udfylde MAT skema. 34

Revurdering Når handlinger er iværksat, følges op med at måle basisobservationer ud fra øget observationsfrekvens. Basisobservationer og KS er en del af revurderingen. De nye basisobservationer og KS angiver om der er behov for flere og/eller andre handlinger. Brug algoritmen (reaktion på Kritisk Score). Sengeafdelingspersonale udregner KS ved MAT kaldets afslutning. Ring til MAT igen hvis patienten ikke retter sig på aftalte behandling, og der ikke umiddelbart er forslag til handlinger fra afdelingen side. 35

Kaldekriterier til Mobilt Akut Team Akutte ændringer Generelt Fysiologi Enhver patient, som ikke opfylder nedenstående, men alligevel fremkalder bekymringer eller foruroliger personalet. Respiration RF under 8 eller over 30 Patienten oplever vejrtrækningsbesvær Hvæsende respiration Iltmætning Cirkulation Nyrefunktion SAT under 90 % trods ilttilskud på næsekateter eller maske Systolisk BT under 90 Hg Puls under 40 eller over 130 Samlet diurese under 50 ml de seneste 4 timer Bevidsthed Konfusion, uro, hallucinationer eller bevidsthedssvækkelse udviklet hos patienten uden tidligere symptomer 36

Kaldeprocedure til MAT MAT kan tilkaldes på baggrund af: 1. TOKS score er 3 i alt eller 2 i en basisobservation. 2. Hvis de fysiologiske kriterier hos patienten ikke er opfyldt, men alligevel fremkalder bekymringer eller foruroliger personalet. 37

ISBAR tjeklisten anvendes ved MAT kald Dato Identifikation: Kl. Sig dit navn, din stilling og din afdeling Patientens navn og CPR nummer Situation: Jeg ringer fordi beskriv: RF, SAT, BT, Puls, Bevidsthed,TP Baggrund: Patientens indlæggelsesdiagnose + kort resume af patientens forværring i tilstand Analyse: Giv din vurdering af problemet Råd: Giv eller bed om råd om den videre behandling 38

Kaldeprocedure ved MAT kald Kaldenummeret er 65110 døgnet rundt til MAT sygeplejersken Det tilstræbes, at MAT kommer til stamafdelingen indenfor 10 minutter, medmindre andet aftales. MAT medbringer MAT vogn Ved kald skal det angives om MAT skal komme til afdelingskontor eller hvilken patientstue Samtidig kaldes vagthavende læge fra sengeafdeling 39

Kan eller skal kalde MAT? MAT kald er IKKE et skal-kald. MAT er et kan-kald, dvs. et tilbud til sengeafdelingen, der kan benyttes ved en patient, der opfylder kaldekriterierne eller har en kritisk score på minimum 3 (eller kritisk score > 2 i et organsystem). MAT tilbyder ikke telefonkonsultation eller sparring over telefon som primær kontakt, fordi MAT kald bygger på teamsamarbejde. 40

Skal MAT kaldes til alle patienter, der opfylder kaldekriterierne eller har TOKS 3? Er der iværksat relevante handlinger hos patienten? Nej eller ved ikke, kald MAT Ja, afvent virkning og mål nye basisobservationer jf. skema om reaktion på kritisk score. MAT er ikke nødvendig Retter patienten sig på iværksat handling? Ja, fint Nej, kald MAT 41

Opgaver i ventetiden indtil MAT kommer Start iltbehandling Mål RF, SAT, puls, BT, diurese, BS, bevidsthed, tp Anlæg og/eller kontroller iv. adgang Klargør stærk sug Fremskaffe relevant data omkring patienten Skab plads omkring patienten 42

Afdelingens personale informerer MAT ved ankomst til sengeafdelingen ud fra ISBAR: Identifikation Patientens alder og køn Situation Tilstand og udvikling de seneste døgn Hvad er der blevet gjort og hvilke planer er der Årsag til bekymring Baggrund Kroniske sygdomme,evt. medicin Aktuel indlæggelsesårsag, evt. operation Foreligger der beslutning om terapiniveau Analyse Hvad menes at være sammenhængen i patientens nuværende forværring Råd Giv eller bed om råd om den videre behandling 43

Evaluering af Mobilt Akut Team (MAT) Efter udfyldelse sendes evalueringsskema til Intensiv Afsnit, Mobilt Akut Team Der blev etableret effektivt team samarbejde Jeg oplevede en hensigtsmæssig kommunikation. Intensivsygeplejersken var imødekommende og hjælpsom Patientens tilstand blev stabiliseret efter samling af MAT Jeg arbejdede i MAT som et teammedlem Efter samarbejdet med MAT føler jeg mig mere rolig og sikker, når jeg behandler svært syge patienter Jeg fik den hjælp fra MAT sygeplejersken som jeg havde brug for til patienten Jeg anvendte kaldekriterierne eller TOKS før tilkald Helt enig Enig Uenig Evt. kommentar Stamafdelingens læge var til stede ved MAT-mødet JA: NEJ: Tilbagemelding til MAT sygeplejersken: Forslag til forbedringer: 44

Hvordan ved vi om der sker forbedringer? Resultatindikatorer (mål): a. Antal hjertestopkald per 1000 sengedage Procesindikatorer (mål): b. Andel korrekt udførte basisobservationer c. Procent observationsdøgn med afvigende basisobservationer og relevant reaktion på afvigelsen 45

Hvordan påvirker det sygeplejen til den kritisk syge patient Plejepersonale på sengeafdeling bliver i stand til at opdage og handle på afvigende basisobservationer Vurderingen af patientens tilstand sker ud fra det kliniske blik og basisobservationer inkl. TOKS. Det giver en fællesforståelse af hvornår patienter er kritisk syge Undervisning i forbindelse med MAT kald giver erfaring, der kan bruges ved kommende tilfælde med kritisk dårlige patienter ABCDE optimerende sygeplejehandlinger bliver integreret i sengeafdelingspersonalet handlings repertoire 46

Kald i vagtskifte, hvordan? Overveje om det har nogen betydning for patienten, at MAT kald venter til lige efter vagtskifte? Hvis ja, kalder I og MAT kommer Hvis nej, vent til efter vagtskifte 47

Hvor mange MAT kald skal der til for at få en intensiv plads? Visitation til intensiv terapi er ikke ændret med indførelsen af MAT Hvis patienten har behov for en intensiv plads fungerer det som vanlig med kontakt til anæstesiforvagten MAT skal ikke være et forsinkende led MAT har en plads hos patienterne, der endnu ikke har behov for intensiv terapi. 48

Effekt af MAT Ingen danske studier Metaanalyse af Chan et al 2010 viser reduktion af hjertestop på 33,8% RRT (rapid response team) mindsker forekomst af organsvigt, hjertestop og genindlæggelser på intensiv (Bellomo, DeVita, Ball) 49

Baggrund - evidens Patienter på sengeafdeling har uopdaget eller underbehandet sygdom. (Schein et al, Franklin et al, Mc Quillan et al) Warning signs, kan påvises lang tid før hjertestop >8 timer. (Schein et al, Franklin et al) Manglende måling af vitale værdier. (McQuillan et al, Fuhrmann et al) Manglende reaktion på unormal vitale værdier Det kliniske blik er utilstrækkeligt. (Fuhrmann et al) Hvis du vil vide mere www.patientsikkertsygehus.dk 50

Vi glæder os til samarbejdet Lisbeth.hoeilund.gamst@slb.regionsyddanmark.dk Birgitte.breum@slb.regionsyddanmark.dk Nina.lennert.nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Kirsten.Muller.Bested@slb.regionsyddanmark.dk Hans.mandoe@slb.regionsyddanmark.dk Intranet: Mobilt Akut System 51