Værktøjskasse til patientspecifik klinisk farmaci Dansk Selskab for Sygehusapotekere Januar 2002 Arbejdsgruppe: Thomas Croft Buch, Vejle Charlotte Olesen, Horsens Gitte Nielsen, Næstved Anne-Mette Ørkild Mud, H:S Anne Marie Schmidt, Århus
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 1.1 Baggrund... 1 1.2 Kommissorium for arbejdsgruppen... 1 1.3 Styregruppens sammensætning... 1 1.4 Arbejdsgruppens sammensætning... 1 1.5 Læsevejledning... 1 2. Definitioner... 3 2.1 Klinisk farmaci... 3 2.2 Patientspecifik klinisk farmaci... 3 2.3 Interventioner... 3 2.4 Medicinservice, retningslinjer... 3 2.5 Kommentarer fra arbejdsgruppen... 4 3. Patientspecifikke opgaver... 5 3.1 Valg af patienter og/eller fokusområde... 6 3.2. Medicinanamnese... 7 3.3.0 Gennemgang af lægemiddelordinationer... 8 3.3.1 Indikation... 9 3.3.2 Dosis... 10 3.3.3 Doseringsinterval... 11 3.3.4 Administrationsform... 12 3.3.5 Bivirkninger... 13 3.3.6 Interaktioner... 14 3.3.7 Kontraindikationer og allergier... 15 3.3.8 Terapilængde... 16 3.4 Formidle interventioner... 17 3.5 Vejledning og undervisning af patienten... 18 3.6 Udskrivning... 19 4. Dokumentation... 20 4.1 Dokumentation... 20 4.2 Metode... 20 4.3 Kvalitetssikring... 20 5. Lovgivning... 22
Indholdsfortegnelse 6. På sygehusapoteket... 24 6.1 Klinisk farmaci som mål... 24 6.2 Opbakning til den kliniske farmaceut... 24 6.3 Nytte af patientspecifik klinisk farmaci... 24 6.4 Valg af afdelinger... 25 6.5 Klare aftaler i samarbejdet... 25 6.6 Ressourcer... 25 6.7 Hjælp i ferier og ved sygdom... 25 7. På afdelingen... 26 7.1 Introduktion til afdelingen... 26 7.2 Kommunikation og kultur... 26 7.3 Gøren og laden... 26 8. Netværk... 28 8.1 Internt netværk... 28 8.2 Eksternt netværk... 28 8.3 Samarbejde med andre faggrupper... 28 9. Uddannelse og oplæring... 30 9.1 Før du begynder... 30 9.2 I gang på afdelingen... 30 9.3 Ideer til supplement... 31 10. Afslutning... 32 10.1 Bemærkninger til kommissoriet... 32 10.2 Evaluering midtvejs... 32 10.3 Respons på erfamøde og efterårsmøde... 32 10.4 Fremtiden... 33 11. Referencer og opslag... 34 11.1 Nyttige bøger... 34 11.2 Tidsskrifter... 35 11.3 Nyttige adresser på nettet... 35 11.4 Rapporter og projekter... 36 12. Forklaringer og ordliste... 37
Indholdsfortegnelse Bilag 1: Notat om Medicinservice... 38 Bilag 2: I gang på afdelingen... 41 Bilag 3.1: Medicinoversigt (klinisk farmaci på Intensiv)... 53 Bilag 3.2: Eksempel på medicinprofil... 54 Bilag 3.3: Eksempel på udfyldt medicinprofil... 56 Bilag 4.1: Eksempel på skema til interventioner... 58 Bilag 4.2: Eksempel på skema til interventioner... 59 Bilag 5: Eksempel på logbog... 60 Bilag 6.1: Eksempel på et interaktionsskema... 61 Bilag 6.2: Eksempel på interaktioner med fødemidler... 64 Bilag 7: Eksempel på laboratoriedata... 65 Bilag 8: Eksempler på ikke patientspecifikke opgaver... 66 Værktøjskasse til patientspecifik klinisk farmaci Værktøjskassen er et redskab. Den er tænkt som hjælp og vejledning til de farmaceuter, som skal begynde at arbejde med patientspecifik klinisk farmaci og til inspiration for de, der er i gang. Ideen med projektet har været, at patientspecifik klinisk farmaci bliver praktiseret på en ensartet måde i Danmark, og at der er dokumentation for indsatsen. Det er et opslagsværk, hvor de enkelte kapitler kan læses hver for sig. Projekt- og styregruppen vil gerne svare på spørgsmål og bemærkninger.
Indledning 1. Indledning 1.1 Baggrund Dansk Selskab for Sygehusapotekere (DSS) inviterede i januar 2001 til en temadag om klinisk farmaci. Formålet med dagen var, at ildsjæle inden for klinisk farmaci skulle fortælle om deres oplevelser og erfaringer med at arbejde på en klinisk afdeling. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, der fik et kommissorium og et år til at løse opgaven. 1.2 Kommissorium for arbejdsgruppen 1. Kortlægge de sidste års vigtigste danske og udenlandske resultater indenfor praktisering af patientspecifik klinisk farmaci med henblik på en status 2001. 2. Sammensætte indholdet af en værktøjskasse til implementering og praktisering af patientspecifik klinisk farmaci efter den danske model. Den danske model er en model kalibreret/tilpasset forholdene på danske hospitaler. Med indhold af værktøjskassen tænkes på redskaber, arbejdsmetoder, metodeliste, tjekliste, litteratur, opslagsværker, etablering af netværk og lignende. 3. Aflevere værktøjskassen til den danske model til styregruppen. Hensigten er, at patientspecifik klinisk farmaci bliver praktiseret på en ensartet måde i Danmark, og at der er dokumentation for indsatsen. Værktøjskassen skal med andre ord være en hjælp og vejledning til de farmaceuter, som skal begynde på at arbejde med patientspecifik klinisk farmaci og til inspiration for farmaceuter, som allerede er i gang. 1.3 Styregruppens sammensætning Sygehusapoteker Grethe Steen, Sygehusapoteket Hillerød Sygehus (formand) Sygehusapoteker Nina Egtved Knudsen, Sygehusapoteket Esbjerg Centralsygehus Sygehusapoteker Inger Bjeldbak-Olesen, Sygehusapoteket Roskilde Amt Sygehusapoteker Ingelise Arnt, Sygehusapoteket Næstved Centralsygehus Sygehusapoteker Ole Andersen, Sygehusapoteket Horsens Sygehus 1.4 Arbejdsgruppens sammensætning Farmaceut Anne-Mette Ørkild Mud, H:S Apoteket (formand) Farmaceut Gitte Nielsen, Sygehusapoteket Næstved Centralsygehus Farmaceut Thomas Croft Buck, Sygehusapoteket Vejle Sygehus Farmaceut Charlotte Olesen, Sygehusapoteket Horsens Sygehus Farmaceut Anne Marie Schmidt, Sygehusapoteket Århus Universitetshospital 1.5 Læsevejledning Værktøjskassen er sat sammen, så de enkelte kapitler og afsnit kan læses uafhængigt af hinanden. I nogle situationer kan et enkelt redskab være tilstrækkeligt, mens det i andre er nødvendigt at kombinere flere. Det adskiller sig ikke fra, at hammer og søm ofte bruges sammen, men også kan bruges hver for sig. Gruppen har ikke beskrevet mere generelle opgaver som for eksempel logistik, medicinservice, overvågning af sortiment og økonomi, og hvordan behandlingsvejledninger bliver udarbejdet. Disse opgaver kan være en god adgang til et tættere samarbejde med en afdeling, men de er ikke direkte patientspecifikke. I kapitel 2 har arbejdsgruppen gengivet definitionen på klinisk farmaci og kommenteret den. 1
Indledning De opgaver, som især knytter sig til den patientspecifikke kliniske farmaci er beskrevet i kapitel 3, som er det centrale kapitel i dette værk. De patientspecifikke opgaver, som arbejdsgruppen i øjeblikket finder relevante, er beskrevet med formål og metode til at løse opgaven. Opgaverne er som nævnt relateret til patienten, og når klinisk farmaci bliver nævnt, tænker vi i det følgende på patientspecifik klinisk farmaci, selv om det ikke er direkte skrevet. En vigtig del af det klinisk farmaceutiske arbejde er at dokumentere aktiviteten. Det giver mulighed for at synliggøre og kvalitetssikre arbejdet. Hver enkelt af de opgaver, som er omtalt i kapitel 3 skal dokumenteres. Forslag til, hvordan det kan gøres, finder læseren i kapitel 4. Der eksisterer ikke et enkelt regelsæt, som omfatter den kliniske farmaci. Vi har derfor forsøgt at give et overblik over den lovgivning, som vi kommer i berøring med i kapitel 5. Kapitel 6 og 7 fortæller, hvad der er relevant at have afklaret på sygehusapoteket og i afdelingen, inden processen går i gang. Her er beskrevet både det overordnede mål og små fif, som skal være med til at gøre starten lettere. En god ballast både i form af uddannelse og sparring med kollegaer og fagfæller er med til at yde et godt stykke arbejde og holde interessen fanget. Ideer til dette er beskrevet i kapitel 8 og 9. Umiddelbart efter afslutningen i kapitel 10 har arbejdsgruppen fundet nogle referencer, nyttige opslagsværker og forklaringer i kapitel 11 og 12. Bilagene er tænkt som egentlige redskaber, som læseren kan kopiere og bruge i sit daglige arbejde. Specielt kan vi anbefale, at bilag 2: I gang på afdelingen bliver gennemarbejdet. Opslagsværket findes også i en netversion under http://www.samnet.dk/. Det er muligt at printe enkelte dele ud herfra i stedet for at kopiere. 2
Definitioner 2. Definitioner 2.1 Klinisk farmaci DSS har defineret klinisk farmaci: Klinisk farmaci er det farmaceutiske fagområde, der ved målrettet service i klinikken fokuserer på optimal brug af lægemidler. Sygehusapotekerne vil udvikle klinisk farmaci til gavn for den enkelte patient. Indsatsområderne er: bidrag til rationel farmakoterapi kvalitetssikring af ordination og håndtering af lægemidler målrettet information til patienter og fagpersoner Indsatsen skal ske på alle niveauer fra generelle behandlingsvejledninger til optimering af den enkelte patients medicinforløb. 2.2 Patientspecifik klinisk farmaci Der er i realiteten ikke en definition på patientspecifik klinisk farmaci, men arbejdsgruppen ser to hovedområder: farmaceutisk vurdering af patienters medicinering, hvor eventuelle interventioner diskuteres med læge- og/eller plejepersonalet information og undervisning om medicin direkte til den enkelte patient Det er formentlig ikke udtømmende, men formålet med patientspecifik klinisk farmaci er, at patienten får den bedst mulige behandling med lægemidler. 2.3 Interventioner Intervention betyder i værktøjskassen: En proces, hvor den kliniske farmaceut identificerer et problem og kommer med forslag til ændringer eller gør opmærksom på problemer i behandlingen med lægemidler. Farmaceuten forelægger og diskuterer problemet med lægen. Det er lægen, der beslutter, om behandlingen skal ændres. Arbejdsgruppen har valgt at fastholde begrebet intervention på trods af, at flere af vore kollegaer mener, at ordet kan have en negativ klang. Det har imidlertid ikke været muligt at finde et ord, som dækker processen. Begrebet bliver også brugt i den udenlandske litteratur og af de udenlandske farmaceuter, vi har talt med. Når vi skal præsentere, hvad den kliniske farmaceuts arbejdsopgaver er, vil det være ovenstående definition, vi bruger. Samtidig lægger vi vægt på, at farmaceutens opgave er at bidrage til en optimal lægemiddelbehandling og at supplere lægen, som har ansvaret for behandlingen. På den baggrund mener både styregruppen og vi, det er forsvarligt at bruge intervention. 2.4 Medicinservice, retningslinjer En arbejdsgruppe under DSS har udarbejdet et notat om medicinservice, bilag 1. Formålet for medicinservice er beskrevet som: "Medicinservice skal i tæt samarbejde med den enkelte sygehusafdeling sikre, at de nødvendige lægemidler er til rådighed, og medvirke til optimal økonomisk anvendelse og lagerstyring af afdelingens læge- 3
Definitioner midler. Endvidere skal medicinservice målrettet medvirke til øget kvalitetssikring og -udvikling af lægemiddelhåndtering, samt fungere som informationskilde og herved bidrage til det optimale patientforløb". Notatet er diskuteret i DSS, som mener, det er en god inspirationskilde, men det får ikke status af en standard. 2.5 Kommentarer fra arbejdsgruppen Kommissoriet pålægger arbejdsgruppen at præsentere værktøjer til arbejdet med patientspecifik klinisk farmaci. Definitionen af klinisk farmaci er bred. Den går fra den logistiske indfaldsvinkel med medicinservice til den mere målrettede patientspecifikke i form af information om medicin direkte til patienten. Det er dog arbejdsgruppens holdning og erfaring, at patientspecifik klinisk farmaci ikke kan stå alene og er svær at skille fra de øvrige opgaver, som farmaceuten har på afdelingen. Og det viser definitionen på klinisk farmaci også, idet den beskriver flere tværgående funktioner: rationel farmakoterapi angår ikke blot den enkelte patient, men den kliniske farmaceut skal overveje, om afdelingens sortiment af lægemidler og principper for behandling er passende information direkte til patienterne vil foregå i samarbejde med læger og plejepersonale for at opnå enighed og kvalitet den kliniske farmaceut kan bidrage til at kvalitetssikre de arbejdsprocedurer, som læger og plejepersonale bruger ved ordination og medicingivning svar på spørgsmål om brug af lægemidler går ikke nødvendigvis på den enkelte patient, men er alligevel til gavn for denne Det er derfor ikke muligt for den kliniske farmaceut at klare sig med de værktøjer, som er omfattet af denne vejledning. Den kliniske farmaceut skal også have et grundlæggende kendskab til lægemidler og viden om ikke-patientspecifikke områder af klinisk farmaci, om medicinservice, om serviceproduktion, om lægemiddelkomitearbejde og lignende sygehusfarmaceutiske opgaver. Se i øvrigt Forklaringer og ordliste, kap. 12. 4
Patientspecifikke opgaver 3. Patientspecifikke opgaver Patientspecifik klinisk farmaci handler om opgaver i relation til den enkelte patients medicin. Det vil sige, at du overvåger og kvalitetssikrer medicinordinationerne, informerer eller underviser patienten. Patientspecifik klinisk farmaci praktiseres i klinikken. Her møder du afdelingens personale og eventuelt patienterne og indsamler data om medicinordinationerne, så du kan lave en medicinprofil. Oplysningerne finder du blandt andet i lægejournalen, i medicinskemaet og i sygeplejejournalen, se bilag 2 og 3. Du skal være opmærksom på, at der kan være divergerende oplysninger imellem de forskellige arbejdspapirer. Det er vist i flere undersøgelser og blandt andre i KLUKA-projektet, som DSS stod bag, se kap. 11: Referencer og opslag. Forsøg at finde frem til hensigten med en ordination for at få opklaret eventuelle uoverensstemmelser og gør personalet opmærksom på dem. Medicinprofilen er en registrering og analyse af ordinationerne både med hensyn til rationalet for ordinationen og med hensyn til optimal brug af lægemidler, f.eks. dosis og doseringsinterval. Analysen af medicinprofilen sker ikke altid i klinikken, da det ofte vil være nødvendigt at foretage litteraturopslag. Målet med analysen er at gavne patienten og være en nyttig samarbejdspartner for læger og sygeplejersker. Gennemgang af medicinordinationerne vil muligvis give anledning til spørgsmål eller forslag om ændringer, og disse forslag eller interventioner skal afleveres i klinikken. Derfor må du tilbage til lægen eller sygeplejersken og fremlægge din analyse. Vær opmærksom på, at der kan være sket ændringer i ordinationerne fra du lavede medicinprofilen til du kommer tilbage med dine forslag. Det er vigtigt at dokumentere de forslag, du har til medicineringen af den enkelte patient, samt så vidt muligt at undersøge konsekvensen af interventionen. Patientspecifik klinisk farmaci er en del af opgaverne for en klinisk farmaceut. Derudover er der en række opgaver, som ikke direkte involverer patienten, men som er medvirkende til kvalitetssikring og optimering af lægemiddelbehandlingen af patienten. Disse opgaver er beskrevet i bilag 8. I det følgende beskrives de opgaver, der er forbundet med patientspecifik klinisk farmaci. De kan deles op i: 3.1 Valg af patienter og/eller fokusområde 3.2 Anamnese 3.3 Gennemgang af lægemiddelordinationerne 3.4 Formidle interventioner 3.5 Vejledning og undervisning af patienten 3.6 Udskrivning Opgavebeskrivelserne skal opfattes som et forløb, der begynder med at identificere de patienter på afdelingen, der har lægemiddel relaterede problemer. Opgaven er først afsluttet, når du har dokumenteret, hvad dit forslag til ændringer var, og hvad det resulterede i. Det er vigtigt at vide, at du ikke dagligt kan nå at gennemse alle medicinordinationer for hver enkelt patient grundigt, men at du må skimme afdelingens patienter igennem og derefter koncentrere dig om nogle enkelte patienter eller problemer. Den kliniske farmaceut kan vælge sit indsatsområde, men det kan også være afdelingen, der ønsker gennemgang af særlige patienter. Begynd med en opgave, som du føler dig sikker i og fortvivl ikke, hvis du i begyndelsen kun når en enkelt eller få patienter på en dag. Der er ingen facitliste, og du må selv gøre dine erfaringer om, hvad der er klinisk relevant og være opmærksom på, at der kan være flere løsninger på et problem. 5
Patientspecifikke opgaver 3.1 Valg af patienter og/eller fokusområde Formål Metode At vælge de patienter, lægemiddelordinationer og/eller problemstillinger, der er relevante for farmaceutisk gennemgang Ved patientspecifik klinisk farmaci kan du enten tage udgangspunkt i bestemte fokusområder eller i alle patienter. Blandt disse kan du så vælge patienter med specielle risikofaktorer. Fokusområderne kan enten defineres af farmaceuten og/eller afdelingen. Fokusområder kan være: bestemte lægemiddelgrupper o antibiotika o prednisolon lægemiddelformer økonomisk dyre præparater bestemte patientgrupper o diabetikere o astmatikere o gravide o ammende kvinder o børn o ældre Patienterne kan vælges efter specielle risikofaktorer relateret til deres behandling og deres tilstand. Det kan være: lægemidler med smalt terapeutisk bredde f.eks. digoxin, fenytoin, lithium, aminoglykosider patienter med nedsat nyrefunktion for eksempel dosis reduktion, se Lægemiddelkataloget, afsnit: Dosering af lægemidler ved nedsat nyrefunktion patienter med nedsat leverfunktion f.eks. paracetamol lægemidler med mange interaktioner f.eks. warfarin lægemidler med kendte alvorlige bivirkninger f.eks. steroider lægemidler der bør monitoreres med laboratorieværdier både mht. plasmakoncentrationsområdet og bivirkninger f.eks. litium, kalium Du kan vælge patienter eller fokusområde ved hjælp af medicinskema eller kardex, som er en hurtig og let kilde. Vær opmærksom på, at der kan være uoverensstemmelser i forhold til andre af de kliniske arbejdsredskaber for eksempel til lægejournalen. Når du udarbejder en medicinprofil skal du derfor være omhyggelig og gennemgå flere af afdelingens redskaber. Du skal også være opmærksom på, at du overfører data til et nyt arbejdsredskab med risiko for fejloverførsel af data. Lægemiddelordinationer giver dog ikke det fulde billede. Vigtige data kan du lære at finde i bilag 2: I gang på afdelingen. I begyndelsen kan det være relevant at gennemgå alle patienter, så du får erfaring med hvilke problemstillinger, der er aktuelle på den konkrete afdeling. Herefter kan du hurtigere vælge de aktuelle patienter. En anden mulighed er, at afdelingen udpeger de patienter, den ønsker monitoreret eller som skal have information. 6
Patientspecifikke opgaver 3.2. Medicinanamnese Formål Metode At afdække patientens nuværende og tidligere brug af lægemidler Når du skal udarbejde en anamnese skal du ved samtale med patienten eller ved at se i journalen danne dig et overblik over, hvilke lægemidler patienten er i behandling med ved indlæggelsen, men også hvilke han tidligere har fået. På den måde kan du få afdækket, om patienten har problemer, som relaterer sig til lægemidler. Det kan være bivirkninger, en dosis, som ikke er optimal eller behandling uden årsag. Oplysningerne skal du notere i medicinprofilen, se bilag 3. De skal bidrage til, at patienten får den bedst mulige behandling. 7
Patientspecifikke opgaver 3.3.0 Gennemgang af lægemiddelordinationer Formål Kvalitetssikre brugen af lægemidler til den enkelte patient. Metode Når du skal udarbejde en medicinprofil, kan du følge vejledningerne 3.3.0 3.3.7 Afdelingens lægemiddelordinationer gennemgås med henblik på optimal brug af lægemidler. Det vil sige, at der foretages en farmaceutisk vurdering af: 3.3.1 Indikation 3.3.2 Dosis 3.3.3 Doseringsinterval 3.3.4 Administrationsform 3.3.5 Bivirkninger 3.3.6 Interaktioner 3.3.7 Kontraindikationer og allergier 3.3.8 Terapilængde Eksempel på en medicinprofil kan ses i bilag 3. Ved gennemgangen skal du være opmærksom på, at: rekommandationslister bliver overholdt afdelingens standardsortiment bliver overholdt afdelingens behandlingsvejledninger bliver overholdt Oplysninger til en medicinprofil kan du finde i medicinskema eller -kardex, journalen eller ved at møde patienterne og snakke med dem. Det er vigtig at holde sig for øje, at den kilde, du bruger til at få et overblik over medicinstatus er korrekt og aktuel på de afdelinger, hvor der ikke anvendes lægemiddeljournaler/medicinskemaer, hvori lægen ordinerer direkte. det enstrengede ordinationsprincip. Flere undersøgelser dokumenterer, at der sker overførselsfejl, hvor lægen skriver sin ordination i journalen, og sygeplejersker overfører ordinationen til et medicinkardex. Du skal også være opmærksom på, at du overfører data til et nyt arbejdsredskab med risiko for fejloverførsel af data, og at status kan være en anden, når du kommer tilbage til afdelingen med din analyse. I journalen finder du laboratorieværdier og mikrobiologiske svar inkl. resistenssvar. Disse oplysninger er nødvendige for at udarbejde en medicinprofil. Se afsnit 5 i bilag 2: I gang på afdelingen. 8
Patientspecifikke opgaver 3.3.1 Indikation Formål Metode Sikre at der er en relevant indikation for hver lægemiddelordination Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne til den enkelte patient med fokus på, at der er en relevant indikation for hver lægemiddelordination. Oplysningerne finder du i journalen, på medicinskemaet eller i medicinkardex. Noter indikationen for hvert lægemiddel i medicinprofilen. observer om det fortsat er relevant at give lægemidlet eller om det er tid til at seponere præparatet. Eks: ulcusmidler eller smertestillende lægemidler. observer om præparatet bliver givet på en registreret indikation eller om der er bedre præparater til den pågældende indikation. Eks: fenemal der er ordineret til en angst kirurgisk patient før en undersøgelse. Det er vigtigt at kende indikationen for lægemiddelordinationen, da det kan have betydning for f.eks. dosis, dosisinterval og administrationsform. Vær opmærksom på at nogle lægemidler er ordineret på en ikke-registreret indikation. Se Drug Information Handbook. Du kan også spørge patienten eller patientens egen læge. 9
Patientspecifikke opgaver 3.3.2 Dosis Formål Metode Sikre at patienten får den rigtige dosis under hensyntagen til organfunktion. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne til den enkelte patient med fokus på, at dosis er rigtig. Oplysningerne om ordineret dosis finder du i journalen, medicinskemaet eller -kardex. Noter de fundne oplysninger i medicinprofilen. undersøg hvad normal dosering er. Ved gennemgangen af normal dosering skal du tage højde for, om patienten er voksen eller barn. Der er oftest en mindre dosering til børn end til voksne. Endvidere er det godt at vide, hvor mange kg patienten vejer. Flere lægemidler doseres pr kg legemsvægt. Eks: cytostatika, aciclovir og lægemidler til børn. undersøg om patienten har normale organfunktioner, især er nedsat lever- og nyrefunktioner interessante. Oplysninger om organfunktion finder du i journalen, i kontinuationerne og i laboratoriedata. Værdier for f. eks. carbamid, creatinin, creatinin-clearence, ASAT og ALAT er angivet sammen med normalintervallet. Hvis der er nedsat organfunktion, undersøger du om dosisreduktion er nødvendig. Eks: det er nødvendigt at reducere doseringen af aciclovir og meropenem ved nedsat nyrefunktion. undersøg om patienten er i dialyse (hæmodialyse, peritoneal-dialyse eller kontinuerlig dialyse). Oplysningerne om dialyse findes i kontinuationerne. Er det tilfældet, undersøger du, om der skal gives en ekstra dosis af de ordinerede lægemidler eller dosis først skal gives efter endt dialyse. Eks: aciclovir fjernes ved hæmodialyse. Der skal enten gives en ekstra dosis, eller dosis udskydes til efter dialysen. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse, British National Formulary (BNF), Drug Information Handbook, Micromedex 10
Patientspecifikke opgaver 3.3.3 Doseringsinterval Formål Metode Sikre at de ordinerede lægemidler gives med korrekte intervaller. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne med fokus på, at de ordinerede lægemidler gives med rigtige intervaller. Oplysningerne om doseringsinterval finder du i journalen, medicinskemaet eller medicinkardex. Noter oplysningerne i medicinprofilen. undersøg hvor hyppigt lægemidlet gives pr. døgn og sammenhold det med anbefalingerne. undersøg om der er særlige forhold omkring doseringstidspunktet: skal dosis gives i forbindelse med et måltid? Eks: Didronate skal gives 1 time før morgenmaden skal dosis gives efter dialyse, eller skal der gives en ekstra dosis? kan lægemidlet gives sammen med andre lægemidler? Især kan det være ønskeligt at give flere lægemidler til intravenøs anvendelse samtidig kan der vælges lægemidler hvor doseringsintervallet er mere fordelagtigt? Doseringen kan for eksempel blive mere enkel med en depotformulering. Eks: patienter, der klager over smerter sent på natten, kan have fordel af at få en depotformulering, der dækker over 12 eller 24 timer på hvilke tidspunkter får patienten medicin? Eks: Zocor har bedst effekt, hvis det gives før sengetid. Monotrim til langtidsbehandling gives før sengetid. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse og Lægemiddelstyrelsens produktresumeer 11
Patientspecifikke opgaver 3.3.4 Administrationsform Formål Metode Sikre rigtig og nem måde at administrere lægemidler på. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne med fokus på, at de ordinerede lægemidler gives på den optimale måde. Tænk på absorption, og hvad der er mest enkelt/nemmest/billigst. Oplysningerne om ordineret administrationsform finder du i journalen, medicinskemaet eller medicinkardex. Noter oplysningerne i medicinprofilen. miksturer, dråber, smeltetabletter kan være en fordel hos patienter, der ikke kan synke tabletter, eller til brug i sonde. Eks: brug Kaliumklorid mikstur frem for depottabletter. Indholdet i Lanzo kapsler kan tømmes ud, men granulatkornene må ikke knuses, da lansoprazol er syrelabilt og derfor bliver nedbrudt i ventriklen. depottabletter kan medvirke til bedre compliance. Eks: En dosering af Nobligan kapsler på 50 mg x 2 x 4 kan med fordel ændres til Nobligan depottabletter 200 mg x 2, hvis smerteforløbet er af længere varighed. skift fra intravenøs behandling til suppositorier eller tabletter kan betyde billigere lægemiddelterapi. Eks: Metronidazol infusionsvæske kan ændres til suppositorier eller tabletter. Gælder også andre antibiotika. depotplaster til bedre smertebehandling. Eks: Durogesic depotplastre kan være alternativ til opioid-behandling, hvis patienten er forstoppet eller ikke kan tage orale lægemidler. 12
Patientspecifikke opgaver 3.3.5 Bivirkninger Formål Målgruppe Metode Overvåge bivirkninger som følge af lægemiddelbehandlingen Læger, sygeplejersker og patienter Spørg sygeplejersken og/eller lægen, om der er problemer eller gener i forbindelse med medicingivningen. Du kan også spørge patienten eller se i sygeplejejournalen. Hvis der er problemer, kan du undersøge, om det kan være lægemiddelrelateret. Du kan finde oplysninger om bivirkninger ved opslag i litteraturen. Du kan også spørge patienten om medicin og eventuelle problemer. Du skal være særligt opmærksom på: lægemidler med et smalt terapeutisk index, f.eks. aminoglykosider, vancomycin, fenytoin, digoxin, amphotericin b patienter med nedsat organfunktioner Eks: nedsat nyrefunktion og samtidig indgift af nefrotoksiske lægemidler, f.eks. aciclovir der kan være lægemiddel og/eller fødevareinteraktioner hos patienter, som får mange lægemidler, og de kan opfattes som bivirkninger Eks: erythromycin og cisaprid Lægemiddelbivirkninger skal/kan indberettes på et særligt skema fra Lægemiddelstyrelsen, se hjemmesiden på www.laegemiddelstyrelsen.dk Indberetning af lægemiddelbivirkninger bør altid ske i samarbejde med lægen. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse, British National Formulary (BNF), Drug Information Handbook, Micromedex, Meyler s side effects of drugs, Applied therapeutics: Koda-Kimble (dog mest baggrundsviden) 13
Patientspecifikke opgaver 3.3.6 Interaktioner Formål Metode Sikre at der ikke er risiko for eller forekommer uhensigtsmæssige interaktioner mellem de lægemidler en patient er i behandling med. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne med fokus på, at der ikke opstår interaktioner mellem de ordinerede lægemidler. Vær også opmærksom på, at der kan være interaktion mellem lægemidler og fødevarer. Interaktionerne kan ifølge Micromedex klassificeres således: Severity (Major, Moderate & Minor) Documentation (Excellent, Good, Fair, Poor & Unlikely). Ofte er Micromedex nemmest at bruge, da det er et elektronisk opslagsværk med hyppige opdateringer. Aftal med afdelingen, hvilken type interaktioner, du skal reagere på. Eksempler på lægemiddelinteraktioner: du skal være særligt opmærksom på lægemidler der er kendt for at have mange lægemiddelinteraktioner, eks. warfarin, ciclosporin andre eksempler er cisaprid og erythromycin eller fluconazol, der i kombination kan give svære kardielle bivirkninger ciprofloxacin nedsætter krampetærsklen itraconazol mikstur omsættes ikke, hvis indholdet i ventriklen er alkalisk. Terapi med antacida og H2-blokkere bør standses eller gives forskudt Magnesia bør ikke tages på samme tidspunkt som lægemidler, der indeholder jern og calcium eller sammen med Gabapentin og Ciproxin, da magnesium hæmmer absorptionen af disse. Giv eventuelt lægemidlerne med 2 timers interval. Se bilag 6 med forslag til klinisk relevante interaktioner, du kan reagere på. Anbefalede opslagsværker: Lægemiddelkataloget, Lægeforeningens Medicinfortegnelse, Lægemiddelstyrelsens produktresumeer, Micromedex, Handsten & Horn s drug interactions 14
Patientspecifikke opgaver 3.3.7 Kontraindikationer og allergier Formål Metode Sikre at patienten ikke får lægemidler, hvor der er kontraindikation eller lægemidler, patienten har kendt allergi overfor. Du skal undersøge om patienten har nogle allergier overfor lægemidler, f.eks. penicillinallergi. Du finder oplysningerne i anamnesen og journalen. Spørg eventuelt patienten. Noter de fundne oplysninger i medicinprofilen. Samtidig skal du undersøge om de ordinerede lægemidler har nogle kontraindikationer. sygdomstilstande der kontraindicerer et givet lægemiddel: f. eks. NSAID til patienter med ulcus lægemidler til astmapatienter, der er i behandling med en non-selektiv betablokker for blodtrykket 15
Patientspecifikke opgaver 3.3.8 Terapilængde Formål Metode Medvirke til at patienten bliver behandlet i en optimal periode. Du skal gennemgå lægemiddelordinationerne og tage stilling til, om patienten får sin medicin i en passende periode. De enkelte hospitaler eller afdelingen har ofte retningslinier for terapilængden. Du bør/skal vurdere terapilængden ved: behandling med antibiotika Eks: overvåge parametre som temperatur, CRP, leukocytter, negative mikrobiologiske dyrkningssvar profylaktisk behandling med antikoagulantia 16