Sclerosebehandlingsregistret Register for sygdomsmodificerende behandling af multipel sclerose Årsrapport 01.10.2017-30.09.2018 Endelig version Februar 2019 1
Hvorfra udgår rapporten Denne årsrapport, som dækker perioden 01.10.2017 30.09.2018, er udgået fra Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) på basis af Sclerosebehandlingsregistret beliggende på Rigshospitalet. Registret er oprettet i 1996 af Dansk Multipel Sclerose Gruppe, som er et netværk af læger på alle danske neurologiske afdelinger, der administrerer sygdomsmodificerende behandling mod multipel sclerose (MS). Sclerosebehandlingsregistrets kontaktpersoner: Overlæge, ph.d. Melinda Magyari melinda.magyari.01@regionh.dk (Daglig leder) Rapportens indikatoranalyser og epidemiologiske kommentering er udarbejdet af RKKP, Olof Palmes Allé 15, 8200 Aarhus N. Klinisk epidemiolog for databasen er ph.d. Elisabeth Svensson. E-mail: elisabeth.svensson@rkkp.dk. Biostatistiske analyser er foretaget af biostatistiker Anders Ørberg. Kontaktpersonsfunktionen for Sclerosebehandlingsregisteret er kvalitetskonsulent, cand. scient. san. Lene Korshøj. E-mail: lenkor@rkkp.dk
INDHOLDSFORTEGNELSE KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER... 1 OVERSIGTSTABEL OVER SAMLEDE INDIKATORRESULTATER... 2 Indikator 1: Kontrol af anti-jcv antistoffer... 4 Indikator 2: Kontrol af anti-tysabri antistoffer... 8 Indikator 3: Årlig MR-scanning hos patienter i andet-valgsbehandling... 12 Indikator 4: Årlig EDSS scoring/kontrolbesøg... 16 Indikator 5: MR-scanning ved start af andetvalgsbehandling... 20 Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet... 24 OVERSIGT OVER ALLE INDIKATORER... 25 DATAGRUNDLAG... 25 BEREGNINGSREGLER FOR SCLEROSEBEHANDLINGSREGISTRET... 26 STYREGRUPPENS MEDLEMMER... 27 REGIONALE KOMMENTARER... 28
Konklusioner og anbefalinger I landet som helhed opfyldes med sikkerhed indikator 1 (Årlig kontrol af anti-jc-virus antistoffer hos JCV-antistof negative patienter i behandling med Tysabri). For indikator 2 (Anti -Tysabri antistofmåling) ligger landets samlede indikatorværdi indenfor 95% sikkerhedsgrænseintervallet. Vedrørende indikator 4 (halvårlig eller årlig kontrolbesøg eller EDSS-scoring hos patienter i immunmodulerende behandling) ligger niveauet lavere end året før men tæt på at være opfyldt. Men dette er ikke nødvendigvis tegn på manglende kvalitet men skyldes med stor sandsynlighed at behandlingsskift hos patienter med sygdomsgennembrud prioriteres og dermed kan der gå længere tid imellem lægebesøgerne hos patienter med stabil sygdom. Antallet af behandlingsskift er stærkt stigende dels på grund af stigende antal behandlinger og patienter i behandling og dels på grund af ændrede retningslinjer hvilket indikerer behandlingsskift ved både klinisk og radiologisk sygdomsgennembrud. Værdien for indikator 3 (Årlig MR-scanning hos patienter i andetvalgs-behandling) og 5 (MR-scanning inden start af behandling hos patienter i andetvalgs-behandling) ligger under de vedtagne standarder. Forklaringen kan i mange tilfælde være manglende indtastninger men de stigende antal behandlingsskift forudsætter stigende antal MR scanninger hvilket med stor sandsynlighed er årsag til at de anbefalede tidsintervaller overskrides. Indikatorerne relateres til det sygehus patienterne er tilknyttet til ved tidspunktet for dataudtræk. Der er imidlertid visse forskelle regioner og sygehuse imellem. De afdelinger, der som helhed har klaret sig bedst, er afdelingerne i Glostrup, Sønderborg, Viborg og Esbjerg. Medvirkende årsager til den lave opfyldelsesgrad af flere af indikatorerne er omstændigheder, som de enkelte afdelinger kun har begrænset indflydelse på. Herunder kapacitetsproblemer i eget ambulatorium pga. ophobning af et stærkt stigende antal patienter, og stigende antal sygdomsmodificerende præparater og dermed ændringer i retningslinjer vedrørende behandling, hvilket medfører både mulighed og nødvendighed for behandlingsskift. Skift af behandling er blevet meget hyppigere i de seneste år. Udover svære bivirkninger, indikerer sygdomsgennembrud skift til et mere effektivt præparat. Ventetider på f.eks. MR-scanning kan være medvirkende til at indikatoren ikke er udfyldt i en tilstrækkelig grad og den afhænger også af den respektive radiologiske afdelings ressourcer. Det stigende antal patienter, der skal følges i behandlingen, og det væsentligt større udbud af præparater med forskellige bivirkningsprofiler og dermed de mange tidskrævende og monitoreringstunge behandlingsskift, nødvendiggør at der også bruges længere tid til information og patientinddragende overvejelser. Også forsinket rapportering eller forglemmelse af at registrere foretagne undersøgelser er i væsentlig grad medvirkende. 1
Oversigtstabel over samlede indikatorresultater Tabellen viser en oversigt over de samlede indikatorresultater på landsplan for den aktuelle årsrapport i Sclerosebehandlingsregistret i perioden 01.10.2017 til 30.09.2018, samt de to foregående års indikatorresultater. Indikatoropfyldelse Uoplyst % (95% CI) Indikator Standard % 2017/2018 2016/2017 2015/2016 Indikator 1: Anti-JCV antistofsmåling. Årlig kontrol af anti-jc-virus antistoffer hos JCVantistof negative patienter i behandling med Tysabri. (Indikator ID: SCBH_01_001) Indikator 2: Anti -Tysabri-antistofsmåling. Kontrol af anti -Tysabri-antistoffer under første år af behandling hos patienter i behandling med Tysabri. (Indikato r ID: SCBH_02_001) Indikator 3: MR-skanning. Årlig MR-scanning hos patienter i andetvalgsbehandling. (Indikator ID: SCBH_03_001) Indikator 4: Kontrol ved immunmodulerende b. Årlig kontrolbesøg eller EDSS-scoring hos patienter i immunmodulerende behandling (Indikator ID: SCBH_04_001) Indikator 5: Præbehandling MR-skanning. MR-scanning inden start af behandling hos patienter i andetvalgsbehandling (Indikator ID: SCBH_05A_001) 85% 0 90 ( 87; 92) 87 ( 84; 89) 86 ( 83; 89) 85% 0 90 ( 80; 90) 89 ( 77; 88) 95 ( 83; 93) 90% 0 77 ( 75; 79) 79 ( 77; 81) 80 ( 78; 82) 90% 0 83 ( 82; 84) 87 ( 86; 88) 91 ( 90; 91) 90% 0 79 ( 76; 83) 83 ( 80; 86) 86 ( 83; 89)
Ved læsning og fortolkning af rapporten bør følgende bemærkes: I de efterfølgende indikatortabeller angives, om standarden er opfyldt med 95% konfidensinterval. Årsrapporten indeholder for hver indikator en oversigtstabel for resultatet på lands-, regions- og afdelingsniveau, samt tilhørende stackplots, funnelplots og trendgrafer. Funnelplots er en anden måde at vise indikatorresultaterne på, som illustrerer, hvordan de observerede indikatorresultater ligger i forhold til den behandlede afdelings størrelse. Den røde linje viser den fastsatte standard for hver indikator. Den omkringliggende tragt viser et 95% konfidensinterval omkring standarden. Tragten er altså et billede på den variation, der kan ligge omkring et givent niveau i resultatet. Resultater, der ligger uden for tragten, viser afdelinger, som afviger signifikant fra den fastsatte standard. Trendgraferne angiver på afdelingsniveau indikatoropfyldelsen over tid. Ved fortolkning af resultater skal der udvises særlig forsigtighed for indikatorer med få forløb pga. statistisk usikkerhed (bredt 95% konfidensinterval).
Indikator 1: Kontrol af anti-jcv antistoffer Årlig kontrol af anti-jc-virus antistoffer hos JCV-antistof negative patienter i behandling med Tysabri. Standard: >= 85 Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.10.2017-30.09.2018 01.10.2016-30.09.2017 01.10.2015-30.09.2016 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 692/771 0(0) 90 (87;92) 87(84;89) 86(83;89) Region Hovedstaden Ja 363/378 0(0) 96 (94;98) 94(91;97) 91(87;94) Region Sjælland Nej 26/40 0(0) 65 (48;79) 64(46;79) 60(39;79) Region Syddanmark Ja 141/143 0(0) 99 (95;100) 93(87;97) 91(84;95) Region Midtjylland Ja 155/170 0(0) 91 (86;95) 93(88;97) 91(84;95) Region Nordjylland Nej 7/40 0(0) 18 (7;33) 9(3;22) 37(22;54) Region Hovedstaden Ja 363/378 0(0) 96 (94;98) 94(91;97) 91(87;94) Glostrup Hospital Ja 106/106 0(0) 100 (97;100) 97(91;100) 97(88;100) Hospitalerne i Nordsjælland Ja 50/52 0(0) 96 (87;100) 93(81;99) 92(79;98) Rigshospitalet Ja 207/220 0(0) 94 (90;97) 93(89;96) 89(84;93) Region Sjælland Nej 26/40 0(0) 65 (48;79) 64(46;79) 60(39;79) Sjællands Universitetshospital Nej 26/40 0(0) 65 (48;79) 64(46;79) 60(39;79) Region Syddanmark Ja 141/143 0(0) 99 (95;100) 93(87;97) 91(84;95) Fredericia og Kolding Sygehuse Ja 31/31 0(0) 100 (89;100) 90(70;99) 100(84;100) OUH Odense Universitetshospital Ja 52/54 0(0) 96 (87;100) 90(79;97) 78(63;89) Sydvestjysk Sygehus Ja 34/34 0(0) 100 (90;100) 96(81;100) 100(85;100) Sygehus Sønderjylland Ja 24/24 0(0) 100 (86;100) 100(81;100) 100(83;100) Region Midtjylland Ja 155/170 0(0) 91 (86;95) 93(88;97) 91(84;95) Aarhus Universitetshospital Ja 90/91 0(0) 99 (94;100) 95(88;98) 94(86;98) Hospitalsenheden Midt Ja 24/25 0(0) 96 (80;100) 92(74;99) 95(74;100) Hospitalsenheden Vest Nej 41/54 0(0) 76 (62;87) 91(78;97) 82(65;93) Region Nordjylland Nej 7/40 0(0) 18 (7;33) 9(3;22) 37(22;54) Aalborg Universitetshospital Nej 7/40 0(0) 18 (7;33) 9(3;22) 37(22;54) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 1 Indikatoren beskriver andelen af JCV negative patienter, der har været i behandling med Tysabri i mindst 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden, og har fået foretaget mindst én bestemmelse af anti-jcv antistoffer i opgørelsesperioden.
På landsplan havde 90% af de patienter, der var i Tysabribehandling og var JCV- antistof negative, fået foretaget en måling. Standarden for indikatoren på mindst 85% er dermed opfyldt på nationalt niveau. Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Midtjylland opfyldte med indikatorværdier på hhv. 96%, 99%, 91%, standarden. Region Sjælland, og Region Nordjylland opfyldte ikke standarden med indikatorværdier på hhv. 65% og 18%. Der har været en markant nedgang for Region Nordjylland. Fire hospitalsafdelinger opfylder ikke standarden, og af disse viser funnelplottet, at der er to afdelinger, Aalborg og Sjællands Universitetshospital, der ligger under standarden, også når der tages højde for den statistiske usikkerhed. Disse opfyldte heller ikke standarden i sidste årsrapport-periode. Faglig klinisk kommentar Da konversionsraten mellem at være JCV-negativ og positiv er et par procent om året, vil der forventeligt være omkring 10-15 nye blandt antistof-negative Tysabri-behandlede patienter i Danmark, der i løbet af et år skifter fra at være antistof-negative til at være antistof-positive og dermed udsætter sig for en væsentligt øget risiko for PML. Denne ændring skal hos de pågældende patienter konstateres så tidligt som muligt, så man umiddelbart kan tage stilling til ophør med Tysabri behandling. Standarden for monitoreringen med regelmæssige blodprøver er sat til 85 % for at give en vis tolerance over for forsinkede registreringer af tagne blodprøver og for at blodprøvetagning lige netop kan komme til at falde uden for opgørelsesperioden på 365 dage. I landsgennemsnittet er indikatoren opfyldt Anbefalinger til indikator 1 De afdelinger, der ikke opfylder standarden for denne indikator, skal være omhyggelige med at tage de påkrævede blodprøver og naturligvis også med at registrere tagne blodprøver. Sidstnævnte er med stor sandsynlighed årsag til en tilsyneladende manglende opfyldelse af indikatoren på nogle afdelinger.
Indikator 1. Anti- JCV kontrol på landsplan og på regionsniveau Indikator 1. Anti-JCV kontrol per hospitalsafdeling
Indikator 1. Funnelplot for anti-jcv kontrol
Indikator 2: Kontrol af anti-tysabri antistoffer Kontrol af anti-tysabri antistoffer Standard: 85% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.10.2017-30.09.2018 01.10.2016-30.09.2017 01.10.2015-30.09.2016 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark* Ja 156/174 0(0) 90 (84;94) 89(84;93) 95(90;98) Region Hovedstaden Ja 79/86 0(0) 92 (84;97) 93(86;98) 100(95;100) Region Sjælland Ja 9/9 0(0) 100 (66;100) 100(66;100) 89(52;100) Region Syddanmark Ja 33/38 0(0) 87 (72;96) 84(66;95) 86(68;96) Region Midtjylland Nej 23/29 0(0) 79 (60;92) 79(64;90) 96(79;100) Region Nordjylland Ja 12/12 0(0) 100 (74;100) 100(72;100) 93(66;100) Region Hovedstaden Ja 79/86 0(0) 92 (84;97) 93(86;98) 100(95;100) Glostrup Hospital Ja 39/40 0(0) 98 (87;100) 100(93;100) 100(91;100) Herlev og Gentofte Hospital Ja 5/5 0(0) 100 (48;100) 0(0;0) 100(3;100) Hospitalerne i Nordsjælland Nej 7/9 0(0) 78 (40;97) 88(47;100) 100(54;100) Rigshospitalet Ja 28/32 0(0) 88 (71;96) 85(68;95) 100(87;100) Region Sjælland Ja 9/9 0(0) 100 (66;100) 100(66;100) 89(52;100) Sjællands Universitetshospital Ja 9/9 0(0) 100 (66;100) 100(66;100) 89(52;100) Region Syddanmark Ja 33/38 0(0) 87 (72;96) 84(66;95) 86(68;96) Fredericia og Kolding Sygehuse Ja 8/8 0(0) 100 (63;100) 90(55;100) 100(40;100) OUH Odense Universitetshospital Ja 11/11 0(0) 100 (72;100) 83(52;98) 85(55;98) Sydvestjysk Sygehus* Nej 8/12 0(0) 67 (35;90) 75(35;97) 67(22;96) Sygehus Sønderjylland Ja 6/7 0(0) 86 (42;100) 100(3;100) 100(54;100) Region Midtjylland Nej 23/29 0(0) 79 (60;92) 79(64;90) 96(79;100) Aarhus Universitetshospital Ja 10/11 0(0) 91 (59;100) 70(46;88) 100(72;100) Hospitalsenheden Midt Ja #/# 0(0) # (16;100) 75(35;97) 100(29;100) Hospitalsenheden Vest Nej 11/16 0(0) 69 (41;89) 93(68;100) 90(55;100) Region Nordjylland Ja 12/12 0(0) 100 (74;100) 100(72;100) 93(66;100) Aalborg Universitetshospital Ja 12/12 0(0) 100 (74;100) 100(72;100) 93(66;100) * Det er ikke taget hensyn til patienter som enten har pauseret behandlingen, f. eks ved en graviditet. Dette er tilfældet for de cases som ikke opfylder standarden i Sydvestjysk Sygehus, og derfor er den reelle opfyldelse 100%. Da indikatoren udgår neste år, er beregningsreglerne ikke opdaterede. Andre afdelinger kan også være berørte. # anonymiseret
Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 2 Indikator 2 beskriver andel patienter, der har startet behandling og været i behandling med Tysabri i over 12 måneder i løbet af opgørelsesperioden, og som har fået kontrolleret anti-tysabri antistoffer mindst 2 gange (eller har en positiv måling) indenfor 14 måneder efter start. I alt var der 174 patientforløb, der var nye Tysabri-behandlede, og heraf fik 156 inden observationsperiodens slutning enten målt anti-tysabri antistoffer 2 gange eller havde en positiv test. Dette svarede på landsplan til en indikator-værdi på 90 % mod en standard på mindst 85 %, dvs. standarden er opfyldt på landsplan. Region Hovedstaden, Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Nordjylland opfyldte med indikatorværdier på hhv 92 %, 100%, 87% og 100%, standarden. Region Midtjylland opfyldte med 79%, ikke standarden. Der er 3 sygehuse der ikke opfylder standarden, men her viser funnelplottet, at ingen afdeling afviger fra standarden når der tages højde for den statistiske usikkerhed. Tallene er baseret på lister over modtagne blodprøver til antistofbestemmelsen på Neuroimmunologisk Laboratorium på Rigshospitalet med angivelse af prøvetagningsdato og er således ikke baseret på afdelingens egne indtastninger. Det er ikke taget hensyn til patienter som enten har pauseret behandlingen, f. eks ved en graviditet. Dette er tilfældet for flere cases som ikke opfylder standarden i Sydvestjysk Sygehus. Da indikatoren udgår i næste års rapport er beregningerne ikke gentaget for de ovenfor nævnte eksklusionsregler. Faglig klinisk kommentar Neutraliserende antistoffer mod Tysabri starter typisk få måneder efter behandlingsstart. De ophæver virkningen af Tysabri. Antistoffer kan vise sig som en umiddelbar eller forsinket allergisk reaktion efter Tysabri-infusion, hvilket i sig selv typisk ville medføre behandlingsophør, men det kan også være symptomfrit. Ellers kan ses en påfaldende genopblussen af MS-aktiviteten. Manglerne kan skyldes forsinkelser i blodprøvetagninger da det stigende tidspres i MS klinikkerne kan medføre forsinkelser af de årlige kontroller og dermed de planlagte blodprøvetidspunkter. Derfor er det vigtigt at måle tilstedeværelsen af antistoffer i blodet, da patienten ellers risikerer at fortsætte med en uvirksom behandling.
Anbefalinger til indikator 2 Rapportering af resultater direkte fra Neuroimmunologisk Laboratorium Rigshospitalet til Sclerosebehandlingsregistret eliminerer forsinkelser og manglende indberetninger fra klinikkerne. Da direkte rapportering fører til en bedre opfyldelse af standarden er mangelfuld registrering med stor sandsynlighed en væsentlig årsag til de lave opfyldningsgrad af de øvrige indikatorer. Indikator 2 Kontrol af anti-tysabri antistof under første år af behandling på landsplan og på regionsniveau.
Indikator 2- Kontrol af anti-tysabri antistof under første år af behandling på hospitalsniveau. Indikator 2 Funnelplot for anti-tysabri antistof
Indikator 3: Årlig MR-scanning hos patienter i andet-valgsbehandling Standard: 90 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.10.2017-30.09.2018 01.10.2016-30.09.2017 01.10.2015-30.09.2016 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 1.484/1.927 1(0) 77 (75;79) 79(77;81) 80(78;82) Region Hovedstaden Nej 693/864 0(0) 80 (77;83) 80(77;83) 84(81;87) Region Sjælland Nej 30/92 0(0) 33 (23;43) 55(46;65) 65(54;75) Region Syddanmark Nej 290/373 1(0) 78 (73;82) 84(80;87) 85(81;88) Region Midtjylland Nej 385/454 0(0) 85 (81;88) 86(82;89) 79(75;83) Region Nordjylland Nej 86/144 0(0) 60 (51;68) 53(45;62) 55(45;65) Region Hovedstaden Nej 693/864 0(0) 80 (77;83) 80(77;83) 84(81;87) Glostrup Hospital Ja 268/278 0(0) 96 (93;98) 92(88;95) 98(94;99) Herlev og Gentofte Hospital Nej 6/9 0(0) 67 (30;93) 100(48;100) 100(40;100) Hospitalerne i Nordsjælland Ja 90/97 0(0) 93 (86;97) 83(72;91) 82(71;90) Rigshospitalet Nej 329/480 0(0) 69 (64;73) 73(69;77) 80(76;83) Region Sjælland Nej 30/92 0(0) 33 (23;43) 55(46;65) 65(54;75) Sjællands Universitetshospital Nej 30/92 0(0) 33 (23;43) 55(46;65) 65(54;75) Region Syddanmark Nej 290/373 1(0) 78 (73;82) 84(80;87) 85(81;88) Fredericia og Kolding Sygehuse Nej 53/80 0(0) 66 (55;76) 73(64;81) 92(85;97) OUH Odense Universitetshospital Nej 54/106 1(1) 51 (41;61) 73(64;80) 61(52;70) Sydvestjysk Sygehus Ja 93/94 0(0) 99 (94;100) 98(92;100) 94(86;98) Sygehus Sønderjylland Ja 90/93 0(0) 97 (91;99) 100(96;100) 99(93;100) Region Midtjylland Nej 385/454 0(0) 85 (81;88) 86(82;89) 79(75;83) Aarhus Universitetshospital Nej 238/300 0(0) 79 (74;84) 90(85;93) 78(72;83) Hospitalsenheden Midt Ja 73/74 0(0) 99 (93;100) 85(74;92) 76(63;87) Hospitalsenheden Vest Ja 74/80 0(0) 93 (84;97) 77(68;85) 85(76;92) Region Nordjylland Nej 86/144 0(0) 60 (51;68) 53(45;62) 55(45;65) Aalborg Universitetshospital Nej 86/144 0(0) 60 (51;68) 53(45;62) 55(45;65) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 3 Indikatoren udtrykker den andel af patientforløb, som har været i samme andetvalgsbehandling i mindst 12 måneder før et kontrolbesøg i løbet af opgørelsesperioden, der indenfor 14 måneder før kontrolbesøget fik foretaget MR scanning. Patienter i behandling med andet-valgspræparater for attakvis MS defineres som patienter i
behandling med Natalizumab (Tysabri), Fingolimod (Gilenya) og Alemtuzumab (Lemtrada). Indikatoren har et landsgennemsnit på 77 %, der er betydelig under standarden på 90%. Regionalt varierer indikatorresultaterne fra 33 % i Region Sjælland til 85 % i Region Midtjylland, hvormed ingen regioner lever op til standarden. Det er stabilitet i resultaterne, bortset fra Region Sjælland, der har en markant nedgang. Funnelplottet viser at 6 hospitalsafdelinger afviger fra standarden, når der tages højde for den statistiske usikkerhed omkring standarden. Alle disse afdelinger (Aalborg, OUH, Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital, Sjællands Universitetshospital, Fredericia og Kolding sygehuse) afveg også sidste år. Faglig klinisk kommentering Baggrunden for mindst årlig MR-scanning hos patienter i andet-valgsbehandling er at monitorere behandlingseffekten og følge skjult sygdomsaktivitet under behandlingen, dvs. sygdomsaktivitet, der ikke manifesterer sig som klinisk konstaterbare attakker. Hermed afsløres behandlingssvigt, som skal medføre overvejelser om præparatskift. Udover dette spiller hyppige MR-scanninger - især for patienter i behandling med Tysabri med uoplyst eller positiv aktuel JC-virus status - en rolle for dels at identificere eventuelle begyndende PML forandringer, og dels at tilvejebringe en frisk baseline MR scanning, så efterfølgende PML-forandringer bedre kan identificeres. Korrekt registrering af netop denne indikator vanskeliggøres af, at MR-beskrivelser kan være forsinkede, især, hvis MR-scanningen intet nyt viser, således at oplysninger om tidspunktet for en MR-scanning ikke er til rådighed ved patientbesøget. Den lave opfyldelsesgrad af indikator 3 for nogle af afdelingernes vedkomme, kan have delvis forklaring i disse forhold. Anbefalinger til indikator 3 Det anbefales at finde en procedure med de radiologiske afdelinger hvor MR scanningerne kan bestilles i god tid og registrere dem systematisk. Vanskeligheder med at registrere foretagne scanninger i databasen er mindsket med brugen af COMPOS som platform. Det er mulighed for at registrere data udenfor de kliniske kontroller. Da MR scanningerne udføres uafhængigt af de regelmæssige ambulante kontroller anbefales det at udarbejde en procedure på afdelingerne for indtastning af data uafhængigt af patientkonsultationen.
Indikator 3 MR-scanning på landsplan og på regionsniveau. Indikator 3 MR-scanning per hospitalsafdeling.
Indikator 3 Funnelplot for MR-scanning.
Indikator 4: Årlig EDSS scoring/kontrolbesøg Årlig EDSS scoring eller kontrolbesøg for alle i immunmodulerende behandling. Standard: 90% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.10.2017-30.09.2018 01.10.2016-30.09.2017 01.10.2015-30.09.2016 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 5.365/6.465 0(0) 83 (82;84) 87(86;88) 91(90;91) Region Hovedstaden Ja 2.135/2.360 0(0) 90 (89;92) 88(86;89) 93(92;94) Region Sjælland Nej 442/632 0(0) 70 (66;73) 87(84;90) 81(78;84) Region Syddanmark Nej 1.118/1.542 0(0) 73 (70;75) 86(85;88) 88(87;90) Region Midtjylland Nej 1.205/1.366 0(0) 88 (86;90) 93(91;94) 95(94;96) Region Nordjylland Nej 465/565 0(0) 82 (79;85) 76(72;79) 87(84;90) Region Hovedstaden Ja 2.135/2.360 0(0) 90 (89;92) 88(86;89) 93(92;94) Glostrup Hospital Ja 847/878 0(0) 96 (95;98) 97(96;98) 98(96;99) Herlev og Gentofte Hospital Nej 137/157 0(0) 87 (81;92) 73(64;80) 88(80;93) Hospitalerne i Nordsjælland Ja 265/295 0(0) 90 (86;93) 92(88;95) 96(93;98) Rigshospitalet Nej 886/1.030 0(0) 86 (84;88) 81(78;83) 89(87;91) Region Sjælland Nej 442/632 0(0) 70 (66;73) 87(84;90) 81(78;84) Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Nej 112/133 0(0) 84 (77;90) 95(89;98) 91(84;96) Sjællands Universitetshospital Nej 330/499 0(0) 66 (62;70) 85(82;88) 79(75;82) Region Syddanmark Nej 1.118/1.542 0(0) 73 (70;75) 86(85;88) 88(87;90) Fredericia og Kolding Sygehuse Nej 196/422 0(0) 46 (42;51) 84(81;88) 86(82;89) OUH Odense Universitetshospital Nej 362/544 0(0) 67 (62;71) 75(71;79) 80(76;83) Sydvestjysk Sygehus Ja 263/267 0(0) 99 (96;100) 98(96;100) 98(95;99) Sygehus Sønderjylland Ja 297/309 0(0) 96 (93;98) 99(97;100) 98(96;99) Region Midtjylland Nej 1.205/1.366 0(0) 88 (86;90) 93(91;94) 95(94;96) Aarhus Universitetshospital Ja 705/742 0(0) 95 (93;96) 96(95;98) 97(95;98) Hospitalsenheden Midt Ja 321/328 0(0) 98 (96;99) 98(96;99) 98(96;99) Hospitalsenheden Vest Nej 179/296 0(0) 60 (55;66) 81(76;85) 89(85;92) Region Nordjylland Nej 465/565 0(0) 82 (79;85) 76(72;79) 87(84;90) Aalborg Universitetshospital Nej 465/565 0(0) 82 (79;85) 76(72;79) 87(84;90) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 4 Indikator 4 beskriver andelen af alle patienter, der har været i immunmodulerende behandling i minimum 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden, og har fået foretaget mindst en EDSS-scoring eller haft et kontrolbesøg i opgørelsesperioden. Indikatoren
tager højde for skift mellem medicintyper, samt måler årlig EDSS scoring, ikke kun kontrolbesøg. På nationalt plan var i alt 6465 patienter registreret med immunmodulerende behandling i minimum 14 måneder, og 5365 havde mindst et kontrolbesøg eller en EDSS-scoring inden for opgørelsesperioden. Dette svarede til 83 % af alle patientforløb i immunmodulerende behandling, hvilket er under standarden på 90%. Kun region Hovedstaden opfyldte standarden med 90%, de andre regioner varierede fra 70% i Region Sjælland til 88% i Region Midtjylland. I to regioner, Region Sjælland og Region Syddanmark, er der en markant nedgang fra sidste år. Over halvdelen af hospitalsafdelingerne opfylder ikke standarden. Funnelplottet indikerer 6 afdelinger (Aalborg, OUH, Rigshospitalet, Hospitalsenheden Vest, Sjællands Universitetshospital, Fredericia og Kolding sygehuse), der afviger fra standarden, når der tages højde for den statistiske usikkerhed omkring standarden. Faglig klinisk kommentering Den manglende opfyldelse af standarden skyldes især, at kontrolperioden for nogle patienter med stabilt sygdomsforløb som har været i behandling i flere år, tillades forlænget. Det gælder, hvis der ikke har været sygdomsaktivitet, og patienten ikke har henvendt sig med attakker i mellemtiden. En anden væsentlig årsag er at tærsklen for accepteret sygdomsaktivitet under behandling er lavere, og efter de europæiske retningslinjer indikerer både klinisk og radiologisk sygdomsaktivitet behandlingsskift. Dermed er antallet af behandlingsskift stigende. Skift til en anden behandling kræver ekstra lægebesøg, MR scanning og ofte et større batteri af blodprøver hvilket er ressourcekrævende og kan bidrage til at tiden imellem lægebesøg forlænges hos patienter med stabil sygdomsaktivitet. Af kapacitetsårsager er det ikke altid muligt at holde sig inden for 12 måneder. Anbefalinger til indikator 4 EDSS er væsentlig at følge, især da der er fokus på progression, der ikke skyldes attakker. Det giver bedre mulighed for retrospektivt at erkende overgang til sekundær progressiv fasen, hvilket kan have terapeutiske konsekvenser. Der anbefales at EDSS indtastes hver gang de neurologiske undersøgelse er udført
Indikator 4: Årlig EDSS-scoring/kontrolbesøg på landsplan og på regionsniveau Indikator 4: Årlig EDSS-scoring/kontrolbesøg per hospitalsafdeling
Indikator 4: Funnelplot for årlig EDSS-scoring/kontrolbesøg
Indikator 5: MR-scanning ved start af andetvalgsbehandling MR scanning ved start på immunmodulerende andetvalgsbehandling Standard: 90% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.10.2017-30.09.2018 01.10.2016-30.09.2017 01.10.2015-30.09.2016 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 417/526 0(0) 79 (76;83) 83(80;86) 86(83;89) Region Hovedstaden Nej 179/213 0(0) 84 (78;89) 88(83;92) 91(87;94) Region Sjælland Nej 22/34 0(0) 65 (46;80) 66(46;82) 86(70;95) Region Syddanmark Nej 108/142 0(0) 76 (68;83) 84(76;90) 86(77;92) Region Midtjylland Nej 84/99 0(0) 85 (76;91) 81(72;89) 79(70;87) Region Nordjylland Nej 24/38 0(0) 63 (46;78) 70(54;83) 73(56;85) Region Hovedstaden Nej 179/213 0(0) 84 (78;89) 88(83;92) 91(87;94) Glostrup Hospital Ja 89/91 0(0) 98 (92;100) 97(92;99) 100(97;100) Herlev og Gentofte Hospital Nej 14/20 0(0) 70 (46;88) 63(24;91) 0(0;0) Hospitalerne i Nordsjælland Nej 11/15 0(0) 73 (45;92) 88(62;98) 94(73;100) Rigshospitalet Nej 65/87 0(0) 75 (64;83) 81(72;88) 82(74;88) Region Sjælland Nej 22/34 0(0) 65 (46;80) 66(46;82) 86(70;95) Sjællands Universitetshospital Nej 22/34 0(0) 65 (46;80) 64(44;81) 86(70;95) Region Syddanmark Nej 108/142 0(0) 76 (68;83) 84(76;90) 86(77;92) Fredericia og Kolding Sygehuse Nej 11/19 0(0) 58 (33;80) 87(70;96) 92(73;99) OUH Odense Universitetshospital Nej 49/75 0(0) 65 (53;76) 68(50;82) 77(60;90) Sydvestjysk Sygehus Ja 33/33 0(0) 100 (89;100) 94(79;99) 89(71;98) Sygehus Sønderjylland Ja 15/15 0(0) 100 (78;100) 100(78;100) 92(62;100) Region Midtjylland Nej 84/99 0(0) 85 (76;91) 81(72;89) 79(70;87) Aarhus Universitetshospital Nej 47/58 0(0) 81 (69;90) 83(71;91) 86(76;94) Hospitalsenheden Midt Ja 19/20 0(0) 95 (75;100) 67(35;90) 64(31;89) Hospitalsenheden Vest Nej 18/21 0(0) 86 (64;97) 86(65;97) 67(45;84) Region Nordjylland Nej 24/38 0(0) 63 (46;78) 70(54;83) 73(56;85) Aalborg Universitetshospital Nej 24/38 0(0) 63 (46;78) 70(54;83) 73(56;85) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 5 Indikatoren beskriver andelen af patienter, der startede andetvalgsbehandling i opgørelsesperioden, som har fået en MR-scanning højst 4 måneder inden start til 2 måneder efter.
Ud af 526 patientforløb, der i perioden startede andet-valgs immunmodulerende behandling med Natalizumab (Tysabri), Fingolimod (Gilenya) eller Alemtuzamam (Lemtrada), fik 417 foretaget MR-scanning indenfor den definerede periode. Dette svarede til en indikatorværdi på 79 %. Der var ingen regioner der levede op til standarden. Funnelplottet viser, at fem afdelinger (Aalborg, OUH, Rigshospitalet, Sjællands Universitetshospital, Fredericia og Kolding sygehuse) afviger fra standarden, når der tages højde for den statistiske usikkerhed omkring standarden. Faglig klinisk kommentering Indikatoren er vigtig for at have et friskt sammenligningsgrundlag, hvis der under behandlingen skulle fremkomme nye symptomer. Den for visse afdelingers vedkommende mangelfulde opfyldelse af standarden kan skyldes, at det kan være vanskeligt at planlægge tidspunktet for behandlingsstart, når tidspunktet for en bestilt MR scanning ikke er kendt på forhånd. Overskridelser af 3 mdrs. tidsgrænsen vil i mange tilfælde være små og klinisk betydningsløse og for at begrænse perioden uden behandling, kan det i nogle tilfælde være mere hensigtsmæssigt at starte behandling før MR scanningen foreligger. Derfor medregnes perioden 3 måneder før og 2 måneder efter behandlingsstart ved beregningen af indikatoren. Den aktuelle periode ændres til MRscanning højst 4 måneder inden start til 4 måneder efter start af behandlingen i næste års årsrapport. Manglende registrering af rettidige MR scanninger kan med stor sandsynlighed være årsagen i nogle klinikker, hvis beskrivelsen ikke foreligger ved behandlingsstart. Anbefalinger til indikator 5 Udover at foretage scanningerne i alle tilfælde er det vigtigt at registrere scanningerne i databasen, også med dato. Indtastning af MR datoer af andre faggrupper end læger uafhængigt af patientkonsultation kan føre til højere komplethed.
Indikator 5: MR-scanning ved behandlingsstart på landsplan og regionsniveau. Indikator 5: MR-scanning ved start af behandling per hospitalsafdeling
Indikator 5: Funnelplot for MR-scanning ved start af behandling
Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet Multipel sclerose(ms) er en immunsygdom, der medfører skader på centralnervesystemet med deraf følgende risiko for neurologiske og kognitive funktionsforstyrrelser. Det er en kronisk sygdom, der ikke kan helbredes. Man rammes typisk i alderen 25 til 45 år, men sygdommen kan begynde i teenageårene, endda i barndommen (meget sjældent). Omvendt ses i stigende grad sygdomsstart helt op til omkring 60-års alderen. Sygdommen forkorter levetiden med i gennemsnit 10 år, og 10 år efter sygdomsstart er sandsynligheden for at være førtidspensioneret 50% imod mindre end 10% i en aldersmæssigt tilsvarende baggrundsbefolkning. Der er knap 16.500 patienter med MS i Danmark, og der diagnosticeres årligt omkring 600 patienter. Incidensen af sygdommen er over 40 år fordoblet hos kvinder og svagt stigende hos mænd. Sygdomsmodificerende behandling tilbydes patienter med attakvis MS, hvor sygdommen har to hovedfaser: 1) Attakfasen, bestående af gentagne pludselige sygdomsangreb med forskellige neurologiske forstyrrelser af ugers til måneders varighed og med ofte - års mellemrum med stabil tilstand, og 2) den sekundære progressive fase, der typisk starter efter 15-20 års sygdom, og hvorunder der sker gradvis forværring. Til enhver tid befinder anslået 1/3 af alle patienterne sig i en ren attakvis fase, og ved sygdomsstart er det 85%. Behandlingerne nedsætter beviseligt antal attakker med mellem 1/3 og 2/3 og bremser udviklingen af funktionsnedsættelse udsætter måske også tidspunktet for overgang til den sekundære progressive fase. Det er patienter i attakfasen, der har gavn af de sygdomsmodificerende behandlinger. Virkningerne af behandlingerne er ikke vist i den sekundære progressive fase, hvis der ikke også samtidigt er attakker, eller hos de ca. 15%, hvor sygdommen blot starter gradvist uden attakker (de primære progressive). Det første præparat til sygdomsmodificerende behandling blev i Danmark taget i anvendelse i 1996, og i den forbindelse blev Sclerosebehandlingsregistret oprettet. Siden er adskillige flere præparater kommet til. Behandlingskvaliteten måles i procesindikatorerne og resultatindikatorerne, men det er vigtigt at erkende, at kvaliteten - herunder patientens oplevelse af denne - i høj grad også beror på adskillige andre faktorer, der ikke kan kvantificeres eller rapporteres.
Oversigt over alle indikatorer Der henvises til tabel 1, hvor alle indikatorer er beskrevet i skemaform (sammen med landsresultaterne). Datagrundlag I denne årsrapport er datagrundlaget indrapportering til Sclerosebehandlingsregistret via COMPOS; de neurologiske afdelinger er i oktober 2015 overgået til denne online inddateringsplatform. Det nye system er meget brugervenligt og vil til enhver tid give en hurtig oversigt over den enkelte patients forløb til stor hjælp under konsultationen og til optimering af den faglige kvalitet af behandlingen. Derfor vil indtastning være mere integreret i konsultationen og ikke blot noget, der skal gøres ekstra efter endt konsultation eller ambulatoriedag. Det vil utvivlsomt øge kompletheden af indberetningerne. Denne indrapportering finder sted på de enkelte klinikker af de læger, der ser patienterne til undersøgelse eller kontrol. Det kan dreje sig om læger med stor erfaring i behandling af MS, men også om yngre læger, der uddannelsesmæssigt kun er kortvarigt i MS-klinikkerne. Dette kan naturligvis give en vis variation af den måde, skemaerne udfyldes på. Det gælder for alle indikatorer, at efterindberetning af patienter kan medføre, at resultaterne fra tidligere år kan afvige en smule fra tidligere offentliggjorte rapporter, idet datagrundladet kan have ændret sig lidt. Ved udregning af indikatorerne refereres der til det sygehus, hvor behandlingen pågår.
Beregningsregler for Sclerosebehandlingsregistret Indikator* Nævner Tæller Uoplyst Eksklusion Standard Indikator 1 85% JCV- antistof bestemmelse Andel af patienter i behandling med Tysabri, der er JCV antistof-negative, der har mindst en årlig kontrol af anti-jcv antistoffer. Indikator 2 Anti-Tysabri antistof bestemmelse Andel af patienter der starter Tysabri, der har kontrol af anti-tysabri antistof i løbet af det første år i behandling. Indikator 3 Årlig MR-scan Andel af patienter i andetvalgsbehandling der har en årlig MR-scan Indikator 4 Årlig EDSS scoring/kontrolbesøg Andel af patienter i immunmodulerende behandling der haver en årlig EDSS scoring eller kontrolbesøg* Indikator 5 MR-scan ved behandlingsstart Andel af patienter der starter andetvalgsbehandling der får MR-scanning ved behandlingsstart Antal patienter, der har været behandlet med Tysabri i mindst 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden og som ved indgangen af denne periode var kendt JCV-negative. Antal patienter der har startet og været i behandling med Tysabri i 12- måneder inden for opgørelsesperioden Antal patienter, der har været i samme andet-valgsbehandling 1 i mindst 12 måneder før en kontrol i løbet af opgørelsesperioden. Alle patienter der er i immunmodulerende behandling 2 (skiftende behandling inkluderet) i minimum 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden (01.10.16-30.09.17), og hvor behandling ikke er afsluttet inden første skæringsdato* Alle patienter i SCBR der startede andetvalgsbehandling i opgørelsesperioden Patienter i nævneren, der har fået foretaget mindst en bestemmelse af anti-jcv antistoffer i opgørelsesperioden Patienter i nævneren der har have fået foretaget enten to negative eller en positiv antistofmåling indenfor 14 måneder efter behandlingsstart Patienter i nævneren der har fået foretaget mindst en MR-scanning inden for de sidste 14 måneder Patienter i nævneren hvor der er registreret enten kontrol og/eller dato for EDSS-scoring Patienter i nævneren der har fået en MR-scanning højst 4 måneder inden start til 2 måneder efter start af behandlingen Mangler navn på kontrol-hospital eller startdato/ordnationsd ato Mangler navn på kontrol-hospital, start-dato Mangler navn på kontrol-hospital, start-dato eller dato for kontrol Mangler navn på kontrol-hospital, start-dato eller dato for kontrol. Mangler navn på kontrol-hospital, start-dato Personer der er døde i årsrapportperioden eller har et ugyldigt cpr eller seneste kontrol mere end 3 år Personer der er døde i årsrapportperioden eller har et ugyldigt cpr eller seneste kontrol mere end 3 år Personer der er døde i årsrapportperioden eller har et ugyldigt cpr eller seneste kontrol mere end 3 år Personer der er døde i årsrapportperioden eller har et ugyldigt cpr eller seneste kontrol mere end 3 år Personer der er døde i årsrapportperioden eller har et ugyldigt cpr eller seneste kontrol mere end 3 år * Alle indikatorer er beregnet ud fra hospital hvor behandling pågår 1 Medicintyper for andet-valgsbehandling: Gilenya, Lemtrada, Tysabri 2 Medicintyper for immunmodulerende behandling: Aubagio, Avonex, Betaferon/Extavia, Copaxone, Gilenya, Lemtrada, Mabthera, ofatumumab, Plegridy, Rebif22, Rebif44, Tecfidera, Tysabri 85% 90%. 90% 90% 26
Styregruppens medlemmer Professor, overlæge, dr.med. Per Soelberg Sørensen, Rigshospitalet (Formand) Professor, overlæge, dr.med. Finn Sellebjerg, Rigshospitalet Overlæge, ph.d. Melinda Magyari, Scleroseregistret og Rigshospitalet (Daglig leder) Professor, overlæge, dr.med. Jette Frederiksen, Glostrup Hospital Overlæge, ph.d. Lars Storr, Roskilde Sygehus Professor, overlæge Egon Stenager, Sønderborg Sygehus og Syddansk Universitet Overlæge, dr.med. Thor Petersen, Aarhus Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Claudia Pfleger, Aalborg Universitetshospital Klinisk epidemiolog, ph.d. Elisabeth Svensson, RKKP
Regionale kommentarer Kommentarer til Scleroseregisterets rapport fra OUH: Generel fremgang i målopfyldelse vedrørende JC og antistof målinger pga. bedre registrering, da registreringsopgaven er flyttet fra behandlende læge til sygeplejerske. Årlig MR scanning af patienter i 2. valgs behandling. Reflekterer ikke at disse patienter ikke scannes, men mere en nedgang i lægeressourcer. Disse patienter ses hos speciallæger og registreres i forbindelse med besøg. I den beskrevne periode har der været midlertidig afgang af speciallæge-ressourcer. Dermed er mange konsultationer blevet udskudt hvilket har forsinket registreringen. Der er tilført flere speciallæge-ressourcer i slutningen af 2018 og begyndelsen af 2019. Derudover arbejdes der med omlægning af arbejdsgangen således at registrering foregår ved andre personalegrupper. EDSS scoring af alle behandlinger. Nedgang i lægeressourcer har betydet ventetid på konsultationer og dermed forsinket registrering. MR scanning indenfor 4 mdr ved opstart af 2. linie behandling. Der har været ventetid på opstart af 2. linie behandlinger, der gør at mange MR scanninger når at blive ældre end 4 mdr. I disse tilfælde er der foretaget en individuel vurdering om der var klinisk behov for gentagelse (dvs risiko for pml eller andre kontraindikationer) vejet op imod ønsket om en rebaseline scanning 4 mdr inde i ny behandling.