Nationale retningslinjer - i et overordet og internationalt perspektiv - Mads Uffe Pedersen Professor Center for Rusmiddelforskning CENTER FOR RUSMIDDELFORSKNING AARHUS UNIVERSITET
Hvorfor skal vi have nationale retningslinjer? For at sikre den enkelte borgers rettigheder og for at tilgodese den enkelte borgers behov. For at sikre en overordnet synlig ramme for hvad man kan, bør og skal. For at sikre ensartede muligheder for alle borgere i Danmark. Som baseline til evaluering af den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark. Herunder evaluere hvorvidt borgeren får tilbudt den aktuelt bedst dokumenterede behandling på området. Hvilket betyder retningslinjerne bør kunne måles. CENTER FOR RUSMIDDELFORSKNING AARHUS UNIVERSITET
3 niveauer Paradigme Retningslinjer Handlinger og eksempler
Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes BR, Richardson WS (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. In: BMJ, 312:71-72 3 niveauer Evidensbaseret behandling er den samvittighedsfulde, eksplicitte og velovervejede brug af den aktuelt bedste dokumentation i beslutninger om behandlingen af den enkelte borger. Borgerens behov Behandleren Erfaringer, dømmekraft, kompetencer Behov Social stofmisbrugsbehandling Bedst tilgængelige eksterne evidens Forskning dokumentation Organisationen skaber mulighederne for ovenstående kan finde sted
3 niveauer Paradigme EQUS og DDKM Retningslinjer vs kliniske retningslinjer
EQUS (European QUality Standards) Standarder for Tilgængelighed Udredningsprocedurer (rusmidler, somatisk, psykiatrisk, socialt) Individuel behandlingsplan Intervention Monitorering af forandring Samarbejde/koordinering med relevante andre hjælpesystemer Udskrivning Etc. Fysiske rammer/omgivelser: Behandlernes uddannelse Behandlergruppens sammensætning Etc.
DDKM (Den Danske KvalitetsModel) Retningslinje Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde. F.eks. retningslinje for udskrivning, individuel behandlingsplan, udrending Klinisk retningslinje Systematisk udarbejdet evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret i henhold til deres metodologiske styrke, der anvendes i klinisk praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer
2.7.2. Behandlingsplaner i psykiatrien, fællespsykiatrisk retningslinje Formål Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Dokumentation Ansvar Referencer Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at der udarbejdes en behandlingsplan for alle patienter i psykiatrisk regi, uanset om de er akutte, elektive, indlagte eller ambulante. Formålet med en behandlingsplan er at sikre: et effektivt og koordineret patientforløb at der for den enkelte patient kun findes én behandlingsplan, som revideres i forbindelse med overgange mellem stationært og ambulant regi inddragelse af patienten når muligt inddragelse af nærmeste pårørende og relevante samarbejdsparter uden for institutionen, hvor patienten tillader det at behandlingsplanen er udformet så den kvalificerer patientens overblik over behandling og udredning og kan danne grundlag for et informeret samtykke Tilbage til top Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Alle patienter, der udredes og behandles i psykiatrien. Tilbage til top
Definition af begreber Behandlingsplan En behandlingsplan er et redskab til styring af behandlingen i forhold til den psykiatriske patient. Behandlingsplanen er en nedskrevet, individuel plan for et udrednings- og/eller behandlingsforløb, som justeres på baggrund af løbende vurderinger af patienten, undersøgelsesresultater og behandlingens effekt. I henhold til Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (pdf) kap 2 3 Stk. 3 skal der udarbejdes en behandlingsplan for alle patienter, der indlægges i psykiatrien. Behandlingsplanen skal være udarbejdet senest 7 dage efter indlæggelsen. Der skal udleveres en kopi af behandlingsplanen til patienten, medmindre patienten modsætter sig dette. Ved revidering af behandlingsplanen skal den nye behandlingsplan udleveres til patienten. For ambulante patienter skal der senest udarbejdes en behandlingsplan i forbindelse med det 2. ambulante besøg. Planen skal udleveres til patienten senest ved 3. besøg. Observationsplan En observationsplan udgøres af de aktiviteter, der iværksættes på foranledning af dels lægelige ordinationer, dels plejepersonalets observationer i daglig praksis. Dokumentationen af de forskellige observationer og aktiviteter/ydelser fremgår af de til formålet oprettede SFI er. En observationsplan er således ikke en konstant størrelse, men vil variere fra patient til patient, alt efter dennes behov. En samlet status på og plan for observationer indgår som en del af den behandlingsplan, der skal være udarbejdet efter 7 døgn. Se evt. definitioner på behandling, behandlingsplan, udredning og udredningsforløb i DDKM her: http://ikas.dk/sygehuse/akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/begrebsliste.aspx Tilbage til top
Fremgangsmåde Udarbejdelse af behandlingsplan En behandlingsplan udarbejdes i samarbejde med patienten, medmindre patientens tilstand taler imod/umuliggør dette. Behandlingsplanen kan påbegyndes ved indlæggelsen, men skal foreligge efter 7 døgn. Pårørende inddrages om muligt og informeres om behandlingsplanen, med patientens accept. Indhold i behandlingsplan Behandlingsplaner for indlagte patienter indeholder beskrivelse af: 1. Psykiatriske og somatiske diagnoser 2. Beskrivelse af de problemstillinger, der underbygger diagnoserne 3. Plan for de undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske og behandlingsmæssige grunde 4. Stillingtagen til foreliggende undersøgelsessvar og observationsfund 5. Mål - aktuelle og langsigtede 6. Observationsplan 7. Plan for behandling a) Medicinsk b) Psykoterapeutisk c) Miljøterapeutisk d) Socialt e) Livsstil 8. Forventet varighed af behandlingen 9. Samarbejde med pårørende, herunder børn 10. Patientens accept eller manglende accept af behandlingsplanen, samt patientens egne ønsker til behandlingen. 11. Samarbejde med andre, herunder eventuelle udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, planer for rehabilitering og/eller forebyggelse og sundhedsfremme (indhold af udskrivningsaftale/koordinationsplan skal ikke fremgå af behandlingsplanen, blot at den er udarbejdet samt gyldighedsperiode) 12. Behandlingsplanen evalueres senest 13. Behandlingsansvarlig læge Behandlingsplaner for ambulante patienter medtager og beskriver de elementer fra ovenstående indholdsliste, der er relevante. For patienter idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling gælder særlige dokumentationskrav. Der henvises til den fællespsykiatriske retningslinje: Behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling, fællespsykiatrisk retningslinje. Brug af behandlingsplan Behandlingsplanen bruges som et styrings- og samarbejdsredskab mellem behandlere og patient, samt internt i det tværfaglige behandlerteam. Behandlingsplanen er et dynamisk redskab og udvikler sig i takt med den aktuelle situation.
Dokumentation Behandlingsplanen dokumenteres i den kontinuerlige SFI "Behandlingsplan", som holdes åben så længe patienten har kontakt med psykiatrien I behandlingsplanen anvendes samme skabelon i hele psykiatrien. De faste overskrifter må dermed ikke slettes. Derimod kan der suppleres med ekstra underpunkter hvis der er behov for det. De faste overskrifter som indsættes som standardtekst er: 1. Psykiatrisk og somatisk diagnose 2. Aktuelle problemstillinger/symptomer der underbygger diagnoserne 3. Plan for undersøgelser 4. Foreliggende undersøgelsessvar og observationsfund 5. Behandlingsansvarlig læge 6. Mål - aktuelle og langsigtede 7. Observationsplan 8. Plan for behandling a) Medicinsk b) Psykoterapeutisk c) Miljøterapeutisk d) Socialt e) Livsstil f) Andet 9. Forventet varighed af behandlingen 10. Samarbejde med pårørende, herunder børn 11. Patientens samtykke til behandlingsplanen 12. Samarbejde med andre, herunder udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, planer for rehabilitering og/eller forebyggelse og sundhedsfremme 13. Behandlingsplanen evalueres senest Udlevering af behandlingsplanen til patienten, eller hvis patienten ikke ønsker at modtage behandlingsplanen dokumenteres dette i SFI'en "Udlevering af journalmateriale" Tilbage til top Ansvar Det er den behandlingsansvarlige overlæges ansvar, at der udarbejdes en behandlingsplan, og at denne opdateres. Overlægen kan uddelegere udfærdigelsen af behandlingsplanen til det personale, der er mest involveret i patientens behandling.
Indhold Evidensens kvalitet og anbefalingernes styrke 6 Centrale budskaber 7 1. Indledning 9 1.1 Formål 9 1.2 Afgrænsning af patientgruppe 10 1.3 Målgruppe/brugere 10 1.4 Emneafgrænsning 10 1.5 Patientperspektivet 11 1.6 Juridiske forhold 11 Udredning 12 2. Brug af rating scales i udredningen af børn og unge med ADHD 13 2.1 Fokuseret spørgsmål 1 13 2.2 Anbefaling 13 2.3 Baggrund for valg af spørgsmål 13 2.4 Litteratur 13 2.5 Gennemgang af evidens 13 2.6 Arbejdsgruppens overvejelser 14 3. Direkte observation i udredningen af børn og unge med ADHD 15 3.1 Fokuseret spørgsmål 2 15 3.2 Anbefaling 15 3.3 Baggrund for valg af spørgsmål 15 3.4 Litteratur 15 3.5 Gennemgang af evidens 16 3.6 Arbejdsgruppens overvejelser 16 Behandling 18 Ikke-farmakologiske interventioner 18 4. Tilskud med flerumættede fedtsyrer 18 4.1 Fokuseret spørgsmål 3a 18 4.2 Anbefaling 18 4.3 Baggrund for valg af spørgsmål 19 4.4 Litteratur 19 4.5 Gennemgang af evidens 19 4.6 Arbejdsgruppens overvejelser 22 5. Diæter uden farvestoffer 23 5.1 Fokuseret spørgsmål 3b 23 5.2 Anbefaling 23 5.3 Baggrund for valg af spørgsmål 23 5.4 Litteratur 23 5.5 Gennemgang af evidens 23 5.6 Arbejdsgruppens overvejelser 24 6. Diæter uden sukker 25 6.1 Fokuseret spørgsmål 3c 25 6.2 Anbefaling 25 6.3 Baggrund for valg af spørgsmål 25 6.4 Litteratur 25 6.5 Gennemgang af evidens 25 6.6 Arbejdsgruppens overvejelser 26 7. Computerbaseret kognitiv træning 27 7.1 Fokuseret spørgsmål 4 27 7.2 Anbefaling 27 7.3 Baggrund for valg af spørgsmål 27 7.4 Litteratur 28 7.5 Gennemgang af evidens 28 7.6 Arbejdsgruppens overvejelser 29 8. Social færdighedstræning 29 8.1 Fokuseret spørgsmål 5 29 8.2 Anbefaling 29 8.3 Baggrund for valg af spørgsmål 30 8.4 Litteratur 30 8.5 Gennemgang af evidens 30 8.6 Arbejdsgruppens overvejelser 31 9. Forældertræning 32 9.1 Fokuseret spørgsmål 6 32 9.2 Anbefaling 32 9.3 Baggrund for valg af spørgsmål 32 9.4 Litteratur 33 9.5 Gennemgang af evidens 33 9.6 Arbejdsgruppens overvejelser 35 Farmakologiske interventioner 36 10. Farmakologisk behandling 37 10.1 Fokuseret spørgsmål 7 37 10.2 Anbefaling 37 10.3 Baggrund for valg af spørgsmål 37 10.4 Litteratur 38 10.5 Gennemgang af evidens 38 10.6 Arbejdsgruppens overvejelser 41 11. Medicinpauser 42 11.1 Fokuseret spørgsmål 8 42 11.2 Anbefaling 42 11.3 Baggrund for valg af spørgsmål 42 11.4 Litteratur 43 11.5 Gennemgang af evidens 43 11.6 Arbejdsgruppens overvejelser 47 Kombinerede interventioner 47 12. Farmakologisk behandling kombineret med ikkefarmakologisk behandling 47 12.1 Fokuseret spørgsmål 9 47 12.2 Anbefaling 48 12.3 Baggrund for valg af spørgsmål 48 12.4 Litteratur 48 12.5 Gennemgang af evidens 48 12.6 Arbejdsgruppens overvejelser 50 13. Bilagsfortegnelse 51
3 niveauer Paradigme Retningslinjer
3 niveauer Paradigme Retningslinjer
3 niveauer Paradigme Retningslinjer Handlinger og eksempler Et kommunalt misbrugsbehandlingscenter kan ikke kun tilbyde én intensitet (f.eks. tilbud om samtale hver anden uge for alle) Er det nok at sige vi har både medicinsk og social behandling? Eller at der kommer en psykiater en gang om ugen så vi har flere tilbud?
Tak for opmærksomheden