Dansk Anæstesi Database ÅRSRAPPORT 2007 01.09.08

Dansk Anæstesi Database ÅRSRAPPORT 2007 01.09.08

Indledning Dansk Anæstesi Database er en landsdækkende klinisk kvalitets database, som har til formål at beskrive væsentlige elementer af operationspatienters forløb før, under og umiddelbart efter bedøvelse. Databasen dækker patientforløbet i den perioperative fase, dvs. fra den indledende samtale med patienten inden anæstesi, hvor evt. risikofaktorer vurderes og anæstesiforløbet aftales med patienten, det egentlige anæstesiforløb i forbindelse med operation eller undersøgelse, samt opvågningsfasen indtil patienten kan flyttes tilbage til stamafdelingen. Det vides ikke præcist, hvor mange anæstesier, der udføres om året i Danmark, men tallet vurderes at ligge over 400.000. Konklusion og anbefalinger Konklusioner Denne årsrapport fremlægger data fra databasens tredje år - nemlig 2007 - hvor der er blevet registreret patienter i DAD. Resultaterne er fortsat præget af at databasen er under implementering samt at en ny version af DAD3 har været på vej. På mange afdelinger har man skullet ændre rutiner og arbejdsgange. På nogle afdelinger er det første gang, man registrerer patienterne systematisk. Dette betyder naturligvis, at også alle data registreret i 2007 skal tages med forbehold. Datakvaliteten er varierende. Der er mange missing data for nogle af indikatorerne, og dette har stor betydning for udregningen af disse. Der er også variation i afdelingernes anvendelse af definitionerne for en del af de aktuelle data. Den væsentligste konklusion man kan drage af den foreliggende årsrapport er, at der er store forskelle mellem de deltagende afdelinger, både hvad angår patientpopulationernes sammensætning og afdelingernes registreringskultur. De registrerede forskelle kan naturligvis også skyldes både behandlingsforskelle og kvalitetsforskelle, hvilket dog foreløbig ikke lader sig afsløre af data fra DAD. Intentionen og håbet er, at såvel definitionerne af hvad der registreres som datakomplethed og kvalitet, vil øges i årene fremover, således at både ydelsesmønster og kvalitet bliver mere præcist beskrevet i kommende årsrapporter. Fra og med næste årsrapport vil de faste kvalitetsindikatorer være ændret som beskrevet, og det er vores opfattelse og håb, at såvel registreringen og rapporteringen af luftvejshåndtering, postoperativ smerte- og kvalmebehandling som udskrivningsscorerne vil resultere i brugbare kvalitetsmål. Det er ligeledes hensigten at fastlæggelse af standarder skal kunne håndteres herudfra, ligesom fastlæggelse af grænse for hvornår patienter, der har været ude for en vanskeligt håndterbar luftvej, skal udstyres med advarselskort. Fra Enheden for Klinisk Kvalitet er det blevet annonceret, at der i løbet af 2008 bliver tilføjet en såkaldt historik-knap som ved aktivering af CPR-nummer vil meddele indtasteren i passende form, hvad der allerede vides om den givne patient fra tidligere registreringer i DAD, Landspatientregisteret og andre relevante kliniske databaser. Dette er en facilitet vi ser meget frem til og som yderligere vil bibringe incitament til indtastning og brug af DAD. Årets tema antyder dog, at adfærdsændringer blandt anæstesiologer og anæstesisygeplejersker kan konstateres på området vedrørende anvendelse af neuromuskulær blokade i.f.b.m. intubation. Anbefalinger som følge af dette forhold og at undladelse af neuromuskulær blokade i.f.b.m. intubation kan øge risikoen for vanskelig og mislykket intubation fremgår af nedenstående. Dansk Anæstesi Database 2

Anbefalinger For at databasens output i højere grad skal kunne anvendes, er det af afgørende betydning, at der bliver arbejdet for at gøre datadefinitioner og indikatordefinitioner entydige og dermed sikre, at alle afdelinger anvender de samme definitioner for data indtastet i DAD. (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser og DASAIM) Der arbejdes på at sikre, at alle afdelinger indhenter og indtaster alle data på alle patienter. Dette være sig såvel præoperative som peroperative data. (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser og EKK) Stor lokal omhu i registreringen er den bedste garanti mod utilfredsstillende resultater og konklusioner som følge af fejl eller manglende registrering. (Ansvarlige: afdelingsledelser) Der arbejdes på at gøre databasen landsdækkende, således at alle danske patientforløb i forbindelse med anæstesi bliver registreret. (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser og EKK) DAD3 er blevet ændret således, at der foreligger mulighed for at registrere typen af neuromuskulær blokade, når regional anæstesi, sedation og overvågning er blevet anvendt som følge af opgivet intubation. (Ansvarlige: styregruppen, og EKK ) Danske anæstesiafdelinger, anæstesiologer og anæstesisygeplejersker bør være opmærksomme på, at en række patienter kan være i speciel risiko for vanskelig eller mislykket intubation ved undladelse af neuromuskulær blokade, herunder akutte og overvægtige patienter. (Ansvarlige: afdelingsledelser) Det kan kræve særlige forholdsregler med ændring af øvrige forhold i forbindelse med intubationen (dosis af hypnotika og analgetika, intubatørens erfaring, patientens position i.f.b.m. intubationen etc.) at undlade at relaksere patienterne for at undgå vanskelig eller mislykket intubation. (Ansvarlige: afdelingsledelser) Der er brug for en systematisk litteraturgennemgang med meta-analyser, der adresserer hvorvidt brug eller undladelse af neuromuskulært blokerende midler er mest hensigtsmæssigt for patienterne. (Ansvarlige: forskere) Flere randomiserede kliniske forsøg som sammenligner effekten af undladelse af neuromuskulært blokerende midler med anvendelsen af neuromuskulær blokade til intubation på patientvigtige effektmål er nødvendige. (Ansvarlige: forskere) Dansk Anæstesi Database 3

Indhold Forord 5 1. Om kliniske databaser generelt 7 1.1 Faktorer af betydning for indikatorresultaterne i DAD 7 1.2 Klinisk Måle System (KMS) og analyseportalen (AP) 9 2. Baggrund 10 2.1 Organisation af databasen 10 2.2 Styregruppe 10 2.3 Årsrapportens tilblivelse 10 3. Dataindsamling og metode 11 3.1 Datagrundlag 11 3.2 Dækningsgrad og datakvalitet 11 3.3 Statistiske analyser 11 4. Årets tema: Undladelse af neuromuskulær blokade og risikoen for vanskelig eller mislykket intubation i Danmark 13 5. Indikatormålinger 19 5.1 Indikator 1: Perioperativ 48-timers mortalitet på 27 danske anæstesiafdelingers rapportering af patientforløb 21 5.2 Indikator 2: Aflyste anæstesier 22 5.3 Indikator 3: Manglende oplysninger om præoperative risikofaktorer 23 5.4 Indikator 4: Anæstesi til risikopatienter 24 5.5 Indikator 5: Akutte anæstesier 25 5.6 Indikator 6: Kombinationsanæstesier til stort abdominalindgreb 2005-2007 27 5.7 Indikator 7: Vanskelige intubationer 28 5.8 Indikator 8: Uventet vanskelig intubation 29 5.9 Indikator 9: Rangstilling. Vanskelig regional anæstesi 31 5.10 Indikator 10: Anæstesi med komplikation 33 6. Opfyldelse af kvalitetsstandarder og nye indikatorer i DAD3 34 7. Projekter med data fra Dansk Anæstesi Database 35 8.1 Alle forskere kan få adgang til DAD data 35 8.2 Igangværende projekter hvor DAD data anvendes 35 Bilag 1: Forkortelser og begreber i DAD s Årsrapport 2007 36 Dansk Anæstesi Database 4

Forord Dansk Anæstesi Database (DAD) præsenterer hermed sin tredje årsrapport med resultater fra 231.749 patienters forløb registreret i DAD i løbet af 2007. DAD er dermed fortsat landets største kliniske kvalitetsdatabase. DAD har til formål at registrere kvalitet og ydelser vedrørende anæstesiforløb i Danmark og er en klinisk kvalitetsdatabase, godkendt og finansieret af Danske Regioner. Rapporten omfatter alle patienter, som blev registreret i databasen i 2007 - renset for dobbeltregistreringer af de samme forløb. Den væsentligste konklusion man kan drage af den foreliggende årsrapport er, at der er store forskelle mellem de deltagende afdelinger, både hvad angår patientpopulationernes sammensætning og afdelingernes registreringskultur. De registrerede forskelle kan også skyldes både behandlings- og kvalitetsforskelle, hvilket man endnu ikke kan sige med sikkerhed ud fra de foreliggende data. Mortaliteten indenfor 48 timer efter universel anæstesi er 4,0 i 2007 på landsplan. Dette niveau af den perioperative mortalitet synes ikke at være større end i andre europæiske lande. Variationen mellem de enkelte afdelinger er dog betydelig. Ved 19,6% af anæstesierne opstod en eller flere komplikationer, hvilket er et fald i forhold til sidste år på 1% og på 6% siden 2005. Årets tema sætter fokus på det forhold, at procentdelen af patienter der intuberes uden neuromuskulær relaksation er næsten fordoblet fra 2005 til 2007. Dette er ikke nødvendigvis uproblematisk, eftersom undladelse af relaksation i forbindelse med intubation vedvarende synes at øge risikoen for vanskelig eller mislykket intubation i DAD. I alt 27 anæstesiafdelinger fra 21 sygehuse har indtastet data i DAD i løbet af 2007. DAD vil endnu en gang gerne takke de registreringsansvarlige sygeplejersker og læger i afdelingerne for deres store indsats med at sikre indlevering af elektroniske skemaer til DAD via Klinisk Måle System (KMS). Sammen med KompetenceCenter Øst og Enhed for Klinisk Kvalitet (EKK) har DAD arbejdet med at færdiggøre og teste version 3 (DAD3) mhp. implementering 01.04.08. I denne nye version af DAD er der foretaget adskillige ændringer mhp. at lette indtastningsprocessen, og samtidig er der tilkommet opvågningsmodul, og databasen er fusioneret med Dansk Register for Vanskelig Luftvej (DRVL). I 2007 er der også brugt en del ressourcer på at forberede automatisk overførsel af data fra diverse elektroniske patient data management-systemer (PDM) for de afdelinger, der ønsker dette. Processen er endnu ikke afsluttet, men DAD forventer i 2008 at kunne modtage data fra afdelinger, der anvender anden brugerflade. I DAD3 er data i højere grad end i DAD2 valideret, men der resterer fortsat et stort arbejde med at forsøge at højne såvel datakvalitet som datakomplethed i de kommende år. Gennem den nye Analyseportal 2007 kan afdelingerne selv analysere alle deres egne data. Årsrapporter om landsresultater kan udarbejdes på baggrund af statusrapporter, som f.eks. Status 2007, der ligger på Analyseportalen. Afdelingerne vil også i DAD3 få adgang til månedlige standardrapporter på indikatorerne fra egne data sammenlignet måned for måned og med landsgennemsnittet. DAD håber, at databasens resultater bliver genstand for interesse i de faglige miljøer, hvilket er hovedformålet. Også sygehusejerne, Sundhedsstyrelsen og politikere med interesse for sundhedsfaglige emner vil formentlig vise rapporten interesse, hvilket vi vil opfatte som en påskønnelse af den indsats, klinikerne yder for at overvåge resultatet af arbejdet i afdelingerne. Adskillige indikatorer har imidlertid endnu ikke fundet deres endelige form, og datakompletheden og kvali- Dansk Anæstesi Database 5

teten kan fortsat højnes. Afdelingsidentificerbare data offentliggøres for tredje gang i denne årsrapport, vel vidende at der fortsat resterer problemer med datakvaliteten. Det er et krav fra Danske Regioner, hvis databasen skal opretholde driftsfinansiering. Styregruppen har diskuteret, hvordan man skal forholde sig til indikatorresultater, der afviger signifikant fra landsgennemsnittet, og flere faktorer må tages med i vurderingen. Når afdelingerne sammenlignes, vil der både pga. tilfældigheder og systematiske registreringsfejl være risiko for, at afdelinger afviger signifikant fra gennemsnittet og man kan sige, at en afvigelse både kan skyldes tilfældigheder, patientpopulationens sammensætning og/eller kvalitetsproblemer. For at afbøde eventuelle virkninger af tilfældig variation vil der i denne og kommende årsrapporter for hver afdeling blive meddelt indikatorresultater for de foregående år. I DAD er det helt øjensynligt, at en særlig patientsammensætning (alder, sygdomsgrad, operationstype etc.) er medvirkende til, at afdelinger afviger fra landsgennemsnittet. DAD ville derfor gerne have taget en risikojustering med ind i analyserne, men afdelingernes patientantal og antallet af begivenheder, som f.eks. mortalitet, er stadig for lavt til, at dette er muligt. Endelig er der fejlmulighederne. DAD kan ikke garantere, at der ikke er begået enkelte fejl i behandlingen af den store mængde data, der ligger til grund for denne årsrapport. Tilsvarende kan der være fejlregistrering og fortolkningsproblemer i de enkelte afdelinger. de vil være anledning til undersøgelser af, hvordan praksis i afdelingerne forbedres. DAD indeholder mange flere data end rapporten medtager i nærværende form. Landsresultater vil være tilgængelige på Analyseportalen under Status 2007 for de afdelingsansvarlige med adgang til denne. Det er styregruppens håb, at alle brugere vil få glæde af denne rapport, og at de publicerede resultater kan give anledning til eftertænksomhed og diskussion i de faglige miljøer. Årsrapporten kan downloades fra: www.dasaim.dk eller www.kliniskedatabaser.dk Ann Møller, fmd., årsrapportgruppen Jørn Wetterslev, specialeadministrator DAD Jakob Trier Møller, fmd., DAD Alle afdelinger, der har registreret i DAD, har fået mulighed for at fremsende kommentarer til årsrapporten. Denne beslutning er truffet, fordi styregruppen ikke har til hensigt at hænge afdelinger ud med årsrapporten, og fordi afdelingernes egne kommentarer naturligvis kunne ændre eller modificere konklusionerne i rapporten. Nødvendigheden af stor omhu i den primære registrering må endnu engang understreges. I de kommende år kan det ikke undgås, at data vil give anledning til diskussion, og alle parter vil stå sig bedst med en høj datakvalitet, ikke mindst hvis Dansk Anæstesi Database 6

KAPITEL 1 Om kliniske databaser generelt I en landsdækkende klinisk database registreres oplysninger om alle patienter med en bestemt sygdom. Hermed muliggøres en sammenligning af behandlingsresultaterne. Målet er at følge og vurdere, om resultaterne lever op til det ønskede niveau, at fastholde og forbedre resultaterne, samt at lokalisere årsagerne til evt. utilfredsstillende resultater. Kvalitetsniveauet kan f.eks. forbedres ved indførelse af ny teknik og nye behandlinger eller ved at ændre arbejdsgange i forhold til undersøgelse, behandling, pleje mv. En klinisk database er først og fremmest et redskab til kvalitetsudvikling i den kliniske afdeling, men det er også hensigten at synliggøre kvaliteten overfor borgerne. I Danmark har vi frit sygehusvalg, men muligheden for selv at vælge behandlingssted får først rigtig værdi, når det bliver til et informeret valg og det kan det bl.a. blive gennem oplysninger fra de kliniske databaser. Sundhedsstyrelsen arbejder aktuelt med Den Danske Kvalitetsmodel, der har som mål at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. De kliniske databasers bidrag af oplysninger hertil vil være af afgørende betydning. Faktorer af betydning for indikator-resultaterne i DAD I tabel 1.1. ses de vigtigste faktorer, som indgår i og påvirker et anæstesiforløb, og som en klinisk database ideelt bør indeholde oplysninger om. Endvidere er de konkrete parametre, som DAD indeholder, angivet. Det drejer sig overordnet om faktorer, der vedrører patienten, anæstesien og operationen. Det er også heri, forklaringer på gode og mindre gode behandlingsresultater kan søges. Når resultaterne skal sammenlignes mellem afdelingerne, består kunsten i at måle resultatet af sundhedsvæsenets indsats (behandling og organisation) og justere for patientrelaterede faktorer. Det er f.eks. ikke rimeligt at vurdere overlevelsen efter en operation på to afdelinger efter samme målestok, når afdelingerne får henvist vidt forskellige typer af patienter, med forskellig sygdomsgrad og bedøvelser til vidt forskellige operationer og har patienter i deres optageområder, som er belastede af livsstilsfaktorer i meget forskellig grad. Arbejdet med at måle kvaliteten af behandlingen af patienterne er både vanskeligt og ressourcekrævende: Det er svært på nationalt niveau at fastsætte, hvad der er god kvalitet indenfor et givent behandlingsområde. Indsamling, bearbejdning, fejlretning og tolkning af data er et møjsommeligt arbejde. I praksis er det ofte svært at foretage retfærdige sammenligninger mellem afdelingerne, fordi patientsammensætningen kan være forskellig fra afdeling til afdeling. Det er en almindelig observation, at den enkelte afdelings resultater kan udvise tilfældige, periodiske udsving uden påviselige årsager. Dansk Anæstesi Database 7

Tabel 1.1. Faktorer af betydning for mortalitet og indikatorværdier i DAD Udgangspunkt Eksempler på variabler Valgte variabler i DAD Patienten Demografiske faktorer (alder, køn, højde og vægt) Livsstilsfaktorer (rygning, alkohol, kost og motion) Interesse og engagement i behandling Konkurrerende sygdomme Alder Højde og vægt Tobaks- og alkoholforbrug ASA score + Operationen / sygdommen Operationstype ASA score Præoperative diagnoser Operationstype SKS kode for væsentligste procedure ASA score Anæstesi varighed, procedurevarighed + Anæstesien Anæstesitype Evidensbaseret praksis Generel-, regional-, sedation eller overvågning Kombinationsanæstesi Luftvejsplan Luftvejshåndtering Håndtering af regional anæstesi Komplikationer + Organisationen Anæstesipersonalets kompetencer Arbejdstilrettelæggelse Brug af kliniske retningslinier Samarbejde Ventetid Anæstesipersonalets uddannelse Aflysninger Mortalitet + Resultat Mortalitet (24-48 timer) Komplikationer under anæstesi Komplikationer efter anæstesi Tid i opvågningsafsnit Dansk Anæstesi Database 8

1.2 Klinisk Måle System (KMS) og analyseportalen (AP) DAD er oprettet med netbaseret indtastning i 2004, hvilket medfører en række store fordele for databasen bl.a. tidstro data og administrative lettelser. Vi har derfor fundet det relevant at give en kort beskrivelse af systemet i årsrapporten. Klinisk Måle System KMS er et generelt klinisk databasesystem til registrering af kliniske data mhp. måling af sundhedsfaglig kvalitet. KMS anvender generelle skabeloner, som muliggør opbygning af nye databaser relativt hurtigt og billigt. KMS bygger endvidere på en sikker netbaseret teknologi, som tillader brugere at indtaste data via enhver PC tilsluttet sundhedsdatanettet, hvorfor de tekniske krav til de enkelte afdelinger er overkommelige. Indtastede data kan valideres (klinikeren kan få advarsler/kan rette fejlindtastninger med det samme) og transmitteres til en central databaseserver. hvor data fra alle afdelinger i specialet kan sammenstilles. Sådanne rapporter kan publiceres som faste eller dynamiske rapporter, hvor brugeren selv bestemmer hvilke data der skal indgå. Hvem bruger KMS: AP? KMS er valgt som IT-platform for det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og opfylder dermed de tekniske krav, der er opstillet til brug for etablering af nye databaser. KMS er endvidere valgt som platform af næsten alle kliniske databaser tilknyttet KCØ og Enhed for Klinisk Kvalitet (EKK) det drejer sig samlet om ca. 70 databaser. For yderligere beskrivelse henvises til www.kliniskedatabaser.dk Analyseportalen AP er et SAS-baseret rapporteringsværktøj, som tilbydes databaser, der drives af KompetenceCenter Øst (KCØ). Adgang til AP sker direkte via et menupunkt i KMS, både for KMS databaser og databaser, som ikke anvender KMS til dataregistrering. I AP har brugeren umiddelbart adgang til alle data fra egen afdeling. Data i AP opdateres en gang i døgnet, men kan ved tildeling af særlig rettighed opdateres, så de højst er en halv time gamle. Ved hjælp af peg og klik kan der f.eks. foretages udtræk af patientlister, tabeller, grafer og frekvenstabeller. Data kan filtreres (f.eks. kvinder mellem 40-59 år) og eksporteres til et PDF format, Word, Excel eller SPSS, hvor der kan ske videre bearbejdning. Brugerne kan desuden publicere lokalt udarbejdede rapporter (lister, tabeller, tests og grafer) således, at de kan ses af andre brugere i afdelingen enten med et givet dataindhold (Faste Rapporter) eller som en rapportskabelon, der viser rapporten med tidsaktuelle data (Dynamiske Rapporter). I AP er det endelig muligt for autoriserede datamanagere at udarbejde alle typer rapporter (f.eks. årsrapporter og indikatorrapporter), Dansk Anæstesi Database 9

KAPITEL 2 Baggrund 2.1 Organisation af databasen DAD blev oprettet i 2004 og har i dag en styregruppe med en formand udpeget af Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) og en af DAD s styregruppe vedtaget forretningsorden, der sikrer følgende sammensætning af styregruppen: 3 medlemmer valgt på DASAIM s generalforsamling (et medlem skal repræsentere forskning og udvikling og et medlem skal repræsentere uddannelse). Under DAD er følgende udvalg etableret: Styregruppen for databasen Årsrapportgruppen Flg. grupper har deltaget i arbejdet med udvikling af DAD3: Opvågningsmodulgruppen Fusion DAD / DRVL gruppen Skema I: Anæstesiforløbsskema omhandlende demografiske data, ASA klassifikation, livsstilsfaktorer, anæstesitidspunkt og varighed, procedure tidspunkt og varighed, luftvejshåndtering, anæstesibeskrivelse SKS koder, operationstype SKS kode, håndtering af regional anæstesi og komplikationer. Hans Kirkegaard, overlæge dr.med. (fmd. DASAIM) Ann Møller, overlæge, dr.med. (fmd. anæstesiudvalget DASAIM) Jan Utzon, overlæge (KCØ) Charlotte Rosenstock, overlæge ph.d. (DRVL) (fra juni 2008) Niels Christian Hjortsøe, overlæge (DSDK) Anne Lichtenberg (Region Hovedstaden) (fra juni 2008) Lotte Reiter (anæstesisygeplejerskernes organisation (FSAIO)) 2.3 Årsrapportens tilblivelse Der er afholdt møder i årsrapportgruppen samt 1 styregruppemøde i forbindelse med udarbejdelsen af årsrapporten, og mange supplerende diskussioner er foregået pr. e-mail. Overlæge Steffen Høgskilde (EKK) har opsat Status 2007 i Analyseportalen 2007, hvorfra data er hentet, og Jørn Wetterslev, overlæge (Copenhagen Trial Unit, Rigshospitalet), Lars Hyldborg Lundstrøm, klinisk assistent (Herlev Hospital), Grethe Astrup, overlæge (Århus Hospital) og Ann Møller, overlæge (Herlev Hospital) har udformet tabeller og diagrambeskrivelser i rapporten. Anæstesiologerne fra årsrapportgruppen har ansvaret for de lægefaglige kommentarer til de forskellige tabeller og figurer. Ann Møller og Jørn Wetterslev har udformet rapporten. Databasen er placeret i Region Hovedstaden og tilknyttet KCØ. Driften finansieres af Danske Regioners Fællespulje for Kliniske Databaser. 2.2 Styregruppe Sammensætningen af databasens styregruppe er fastlagt i DAD s vedtægter. Styregruppens ordinære medlemmer består aktuelt af: Jakob Trier Møller, klinikchef, dr.med. (fmd. DAD) Jørn Wetterslev, overlæge ph.d. (specialeadministrator DAD) Dansk Anæstesi Database 10

KAPITEL 3 Dataindsamling og metode 3.1 Datagrundlag I rapporten opgøres bl.a. resultaterne for de kvalitetsindikatorer, DAD har besluttet at anvende i overvågningen. Indikatorantallet er 10. Datamaterialet i rapporten stammer fra patienter behandlet på 27 danske anæstesiafdelinger i perioden 1. januar til 31. december 2007. Det drejer sig om i alt 231.749 patienter. Alle patienter med gyldigt CPRnummer blev inkluderet, og kun dobbeltregistreringer af forløb, hvor både CPR-nr. og operationstidspunkt er identiske, er blevet reduceret til én registrering. Fejlbehæftet eller mangelfuld udfyldning af skemaerne kan betyde, at nogle tabeller kan omfatte færre patienter, end der er sendt skemaer ind på. 3.2 Dækningsgrad og datakvalitet Dækningsgraden er 27 ud af ca. 50 anæstesiafdelinger i Danmark. De resterende afdelinger afventer udvikling af automatisk overførsel af data fra allerede eksisterende lokale kliniske databaser. Dette forventes muligt i løbet af 2008. Listen over afdelinger, der bidrog til DAD i 2007 ses i tabel 3.4.1. Datakomplethed 2007 Indikator 5.3 angiver, hvor stor en andel af de indsendte skemaer, der er fyldestgørende udfyldt mht. opgørelsen af præoperative oplysninger. Denne er langt fra tilfredsstillende og afspejler vidt forskellig registreringspraksis og -kultur. Dette understreger betydningen af at tage DAD output med stor forsigtighed. Når implementeringen af DAD3 er afsluttet, bliver den næste store udfordring at øge kvaliteten og kompletheden af de indtastede data nationalt. 3.3 Statistiske analyser De 10 indikatorer, DAD har udvalgt, præsenteres i tabelform med angivelse af procentsatser, og for de enkelte afdelinger angives figurer med 95% sikkerhedsgrænser baseret på den eksakte binomialfordeling, og landsgennemsnittet er vist. I kapitel 4 er der undersøgt en kohorte af patienter i DAD udvalgt af samtlige patienter registreret i DAD i årene 2005-2007. De 103.784 patienter som alle var planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi er udvalgt som det fremgår af figur 4.1 i kapitel 4. Den statistiske analyse er foretaget efter multipel imputation af missing data med logistisk regression. P<0.05 er anset for statistisk signifikant. DAD har ikke valgt standarder, da dette ikke er muligt på nuværende tidspunkt. I nærværende rapport er afdelingernes patientantal og antallet af events (f.eks. ved mortalitet) for lille til risikojustering. Alle analyser er derfor ujusterede. Det betyder, at der ved sammenligning af afdelingernes resultater ikke kan tages hensyn til afdelingernes forskellige patientsammensætning (alder, køn, konkurrerende sygdomme mv.). I en række tilfælde kan ujusterede data indeholde relevant information, men i andre tilfælde vil forskellene mellem indikatormålingerne på afdelingerne i en vis udstrækning skyldes forskelle i patientsammensætningen. Når der er flere års observationer for hver afdeling, vil styregruppen vurdere, hvor stor betydning risikojustering har for resultaterne. Dansk Anæstesi Database 11

Tabel 3.4.1. Afdelingsbetegnelser Betegnelse ABD RH JMC RH HOC RH NC RH TKC RH BBH Hvidovre Amager Frbg. Herlev Herning Horsens Vejle Brædstrup Thisted Horsens Randers Kolding Bornholm Næstved Silkeborg Skejby Nykøbing F Århus Holstebro Fakse Odder Afdeling Anæstesiklinikken Abdominalcentret Rigshospitalet Anæstesiklinikken Juliane Marie Centret Rigshospitalet Anæstesiklinikken HovedOrtoCentret Rigshospitalet Anæstesiklinikken Neurocentret Rigshospitalet Anæstesiklinikken Hjertecentret Rigshospitalet Anæstesiafdelingen Bispebjerg Hospital Anæstesiafdelingen Hvidovre Hospital Anæstesiafdelingen Amager Hospital Anæstesiafdelingen Frederiksberg Hospital Anæstesiafdelingen Herlev Hospital Anæstesiafdelingen Herning Sygehus Anæstesiafdelingen Horsens Sygehus Anæstesiafdelingen Vejle-Give Sygehus Anæstesiafdelingen Brædstrup Sygehus Anæstesiafdelingen Thisted Sygehus Anæstesiafdelingen Horsens Sygehus Anæstesiafdelingen Randers Central Sygehus Anæstesiafdelingen Fredericia-Kolding Sygehus Anæstesiafdelingen Bornholms Sygehus Anæstesiafdelingen Næstved Sygehus Anæstesiafdelingen Silkeborg Sygehus Anæstesiafdelingen Skejby Sygehus Anæstesiafdelingen Nykøbing F Sygehus Anæstesiafdelingen Århus Sygehus Anæstesiafdelingen Holstebro Sygehus Anæstesiafdelingen Fakse Sygehus Anæstesiafdelingen Odder Sygehus LÆSEVEJLEDNING Hver afdeling identificeres med en betegnelse, som det fremgår af tabel 3.4.1. Dansk Anæstesi Database 12

KAPITEL 4 Undladelse af NMB og risikoen for vanskelig eller mislykket intubation i DK Vanskeligheder med at håndtere luftvejen eller decideret mislykket intubation efter flere intubationsforsøg kan være en årsag til alvorlig perioperativ anæstesirelateret morbiditet og mortalitet (1-4). At kunne forudsige den vanskelige intubation sætter anæstesiologen i stand til at træffe en række forholdsregler mhp. at reducere risikoen for patientskader i forbindelse med intubation af lutrøret. Derfor har adskillige studier forsøgt at fastslå risikofaktorerne for vanskelig intubation (5-6). Men vanskelig intubation afhænger ikke bare af patientrelaterede faktorer men også af praktiske færdigheder, de til rådighed stående faciliteter og de lokale omstændigheder (7-8). En række randomiserede forsøg, selvom de er små og udført med anvendelse af mindre betydende effektmål, antyder at mål, antyder at undladelse af NMB øger risikoen for vanskelig og mislykket intubation og efterfølgende ubehag hos patienterne (9-17). Brugen af neuromuskulær blokade er aftagende fra 2005 til og med 2007 Vi har analyseret data i DAD på 103.784 patientforløb for patienter, der alle var planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi (Figur 1). Nedenstående tabel 1 viser udviklingen i hyppigheden af anvendelsen eller undladelsen af NMB i Danmark fra 1. januar 2005 til 31. december 2007 i DAD version 2. Antallet af anæstesier af denne type registreret i DAD er steget fra 17.843 til 50.443. Hyppigheden af undladelse af NMB er steget fra 17,5% i 2005 til 31,6% i 2007. 2005 2006 2007 Total Undladelse af NMB 3.115 (17,5) 9.162 (25,8) 15.924 (31,6) 28.201 (27,2) Non-depolariserende NMB 9.269 (51,9) 15.779 (44,5) 18.346 (36,4) 43.394 (41,8) Depolariserende ± nondepolariserende 5.459 (30,6) 10.557 (29,7) 16.173 (32,1) 32.189 (31,0) NMB Total 17.843 35.498 50.443 103.784 Tabel 1. Brugen af NMB fra 2005-2007 i Danmark. Tabellen omhandler kun fuldstændigt oplyste forløb i DAD, 84 patienter havde manglende information om brugen af NMB. Parentes angiver søjleprocenter. Tabellen demonstrerer et markant fald i hyppigheden af anvendelsen af NMB i forbindelse med intubation. Faldet synes helt overvejende at udspille sig for brugen af udelukkende non-depolariserende relaksantia, mens brugen af depolariserende relaksantia alene eller i kombination med non-depolariserende relaksantia er tæt på at være konstant. I lyset af denne adfærdsændring ved intubation har vi undersøgt, hvorvidt vanskelig intubation er forbundet med undladelse af anvendelse af NMB ved direkte laryngoskopi. Undladelse af NMB ved intubation kan øge risikoen for vanskelig og mislykket intubation I forhold til en referencegruppe af akutte patienter, hvor der er anvendt NMB (gruppen med lavest hyppighed af vanskelig intubation), øges risikoen for vanskelig intubation med en faktor 1,78 til 3,22, afhængig af om der er anvendt NMB, og hvorvidt patienten er registreret som akut eller elektiv i DAD. Størst risiko for vanskelig intubation ved undladelse af NMB har de akutte patienter, hvor risikoen er øget mere end 3 gange i forhold til akutte patienter der er neuromuskulært blokerede. Men også patienter registreret som elektive i DAD har en overhyppighed af vanskelig intubation ved undladelse af NMB, idet overhyppigheden af vanskelig intubation øges fra en faktor 1,78 til 2,13 ved undladelse af NMB (p<0.0001). Dansk Anæstesi Database 13

Figur 1. Udvælgelse af kohorten. 148,546 registreringer 441 registreringer duplikater eksluderede 148,105 registreringer 4,041 registreringer af intubationer af patienter som allerede er intuberet ved ankomsten til operationsstuen 144,064 registreringer 14,267 eksluderede registreringer af børn < 15 år 129,797 registreringer 3,308 eksluderede registreringer af intubationer af patienter planlagt til fiber optisk intubation 126,489 registreringer 22,621 eksluderede registreringer af intubationer udover den sidste for hver patient 103,868 registreringer af den sidste intubation af hver patient i studie kohorten 15,512 registreringer af den næstsidste intubation af patienter intuberet mere end en gang Kohorten inkluderer primært 148.546 forsøg på intubation af patienter i generel eller kombineret anæstesi. Registrerede intubationer blev eksluderet som vist. Undergruppen af 15.512 registreringer repræsenterende næstsidste intubation af patienter som blev intuberet mere end én gang blev tilføjet til den korresponderende sidste intubation for den specifikke patient. Herved blev verificeret information angående tidligere vanskelig intubation tilgængelig. 88.282 patienter blev kun intuberet én gang, 15.512 patienter blev intuberet to eller flerer gange mens der manglede information om 84 patienter. Dansk Anæstesi Database 14

Risikofaktorer OR 95 % CI. P-værdi [NMB = [Ja] og Prioritet = [Planlagt] 1.78 (1.64-1.93) <0.000 [NMB = [Nej] og Prioritet = [Ikke-planlagt] 3.22 (2.84-3.65) <0.000 [NMB = [Nej] og Prioritet = [Planlagt] 2.30 (2.11-2.52) <0.000 Køn = [Mand] 1.36 (1.29-1.44) <0.000 [BMI >= 35] 1.25 (1.12-1.40) <0.000 Mallampati = [III & IV] 3.67 (3.40-3.96) <0.000 Tidl. vanskelig intubation, TVI = [Ja] 4.79 (3.98-5.76) <0.000 Alder 1.01 (1.01-1.01) <0.000 Proceduretid 0.99 (0.99-0.99) 0.002 Tabel 2. Multivariat model for forudsigelse af vanskelig intubation. Brug af NMB er dikotomiseret som [Ja] eller [Nej]. Da der er interaktion mellem brug af NMB og prioritet. Er der anvendt en kombineret kovariat. Referencer: [NMB = [Ja] og Prioritet = [Ikke-planlagt]; TVI = [Nej & Ukendt]; Køn = [Kvinde]; Mallampati = [I & II]; [BMI < 35]. På grund af et uhensigtsmæssigt design af DAD2, hvor registreringen af brugen af NMB ikke fandt sted, når mislykket intubation førte til anvendelsen af regional anæstesi eller sedation, har vi anvendt forskellige multivariate analyser efter multipel imputation af disse manglende data. Alle disse analyser identificerer ligeledes undladelsen af NMB som en statistisk signifikant risikofaktor for mislykket intubation med en faktor 1,7 til 2,0. Stigningen i hyppigheden af undladelse af neuromuskulær blokade har ikke ført til en generel stigning i hyppigheden af vanskelig intubation Trods stigningen i hyppighed af intubation uden NMB er den overordnede hyppighed af vanskelig og mislykket intubation ikke steget. Således var frekvensen af vanskelig intubation i 2005, 2006 og 2007 henholdsvis 5,8%, 4,9% og 5,1%. Diskussion Vi kan ikke garantere, at kontrollerede og ensartede betingelser var til stede og opfyldt for alle patienterne på grund af den heterogene population af såvel patienter som rapportører og på grund af manglen på en national rekommandation for luftvejshåndtering. Dette kan reducere den interne validitet. Det er ligeledes en begrænsning ved denne undersøgelse, at der ikke foreligger nogen registrering af graden af relaksation målt med nervestimulator under intubationsforsøg. Dette fordi timingen relateret til graden af relaksation er vigtig for succesfuld intubation. Adskillige studier har evalueret den optimale dosis af brugte bedøvelsesmidler ved forskellige intubationsregimer med eller uden brug af NMB (13, 19-21). I denne undersøgelse foreligger der ingen registrering af brugte bedøvelsesmidler. Derfor kan vi ikke udelukke, at manglende optimal administration af sovemidler og smertestillende midler medvirker til resultaterne. I den forbindelse er det af speciel interesse, at undladelsen af NMB synes at forøge risikoen for vanskelig og mislykket intubation på trods af, at frekvensen af vanskelig intubation ikke er øget i den samme periode, som den registrerede fordobling af undladelsen af NMB finder sted. Der kan være adskillige forklaringer på dette: For det første er antallet af registrerede akutte anæstesier faldet med ca. 5% i perioden, hvilket gør det sværere for en risikofaktor, som tilsyneladende fortrinsvis gør sig gældende blandt akutte patienter, at slå afgørende igennem. For det andet kan registreringspraksis have ændret sig især fra 2005 til 2006 med 16% signifikant færre vanskelige intubationer i 2006 end i 2005. For det tredje kan sammensætningen og karakteristika af populationerne registreret i DAD meget vel have ændret sig fra specielt 2005 til 2006 på grund af tilgangen af 11 nye afdelinger i DAD, og dermed sammensætningen af de andre Dansk Anæstesi Database 15

risikofaktorer for vanskelig intubation i perioden. Sidst men ikke mindst kan anæstetisterne og afdelingerne have lært at håndtere intubation uden brug af NMB uden at dette afstedkommer en vanskelig eller mislykket intubation. Det er ydermere en begrænsning ved denne undersøgelse, at det ikke er muligt at indhente oplysninger om uddannelsesniveauet eller anciennitet i specialet for intubatørerne. Ligeledes var der heller ikke information om den overvægtige patients position under intubationsforsøget. En eleveret position sammenlignet med sniffing position kan forbedre intubationsbetingelserne hos den overvægtige patient (22). Endelig er antallet af mulige kendte risikofaktorer for vanskelig intubation begrænset i denne undersøgelse. Yderligere risikofaktorer for vanskelig intubation kan ændre vigtigheden af NMB-status som selvstændig risikofaktor for vanskelig intubation i en fremtidig analyse. I ikke-randomiserede studier er det velkendt, at confounding by indication introducerer systematiske fejl ved evaluering af interventionseffekten (23). Det kliniske valg af intubation af luftrøret med eller uden brug af NMB afhænger af adskillige faktorer (se tabel 3), som kan være relateret til patienten, kirurgien eller andre dele af den kliniske situation. Nedenstående tabel illustrerer, hvilke faktorer der kan påvirke valget af om NMB anvendes eller undlades (fra DAD fra 2005 til 2007). Risikofaktorer OR 95% CI. P value Køn = [Mand] 1.17 (1.13 1.20) <0.000 Prioritet = [Planlagt] 2.65 (2.51 2.79) <0.000 Tid på dagen for kirurgi = [Dagtid] 1.91 (1.78 2.05) <0.000 ASA = [3 & 4] 0.64 (0.61 0.68) <0.000 ASA = [5 & 6] 0.93 (0.57 1.52) 0.763 [BMI>= 35] 0.48 (0.44 0.52) <0.000 Mallampati = [III & IV] 1.11 (1.04 1.18) <0.000 TVI = [Ja] 1.26 (1.04 1.53) 0.019 Alder 0.98 (0.98 0.99) <0.000 Proceduretid 0.99 (0.99 0.99) <0.000 Tabel 3. Multivariat model for faktorer der påvirker undladelsen af NMB. Referencer: TVI = [Nej & Ukendt]; Køn = [Kvinde]; Mallampati = [I & II]; [BMI < 35]; Prioritet = [Ikke-planlagt], ASA = [1 & 2]; Tid for kirurgi = [Vagt]. Luftvejshåndteringen af en forventet vanskelig luftvej afviger sandsynligvis fra en uventet vanskelig luftvej. Derfor vil en forventet vanskelig intubation påvirke valget af om NMB skal anvendes eller ej. Sandsynligvis vil en mere erfaren anæstetist blive tildelt opgaven med at intubere, eller patienten vil blive planlagt til fiberoptisk intubation, hvilket i så fald betyder, at patienten ikke er inkluderet i denne analyse. Det er sandsynligt, at der vil blive valgt en mere erfaren intubatør, hvis et indgreb på en patient bliver bedømt som akut. I denne undersøgelse er registreringen som akut muligvis forbundet med høj prioritet af det kirurgiske indgreb, hvilket kan forklare forbindelsen mellem nedsat risiko for vanskelig intubation og elektiv kirurgi. Resultaterne illustrerer en dramatisk ændring i den kliniske adfærd på danske anæstesiafdelinger, hvor undladelsen af NMB under anæstesi næsten er fordoblet fra 2005 til 2007. Selvom adskillige forsøg (12, 15, 24-26) antyder flere mulige uhensigtsmæssigheder forbundet med undladelsen af NMB, er det sandsynligt, at risikoen for vanskelig intubation, kardiovaskulære problemer under induktionen, halssmerter og hæshed kan være blevet ignoreret. Endvidere synes det Dansk Anæstesi Database 16

som om, at problemer forbundet med brugen af neuromuskulære relaksantia så som postoperativ myalgia (9, 27), allergier, postoperativ rest-neuromuskulær blokade og forhøjet kalium koncentration i blodet kan være blevet betragtet som vigtigere. Konklusion Danske anæstesiologers og anæstesisygeplejerskers adfærdsmønster i forbindelse med brug af NMB ved intubation synes at ændre sig dramatisk i disse år. Undladelse af NMB i forbindelse med intubation synes at være forbundet med øget risiko for vanskelig og mislykket intubation. Hyppigheden af undladelse af NMB i Danmark er de sidste tre år næsten fordoblet. Dette har dog ikke ført til en generel forøget forekomst af vanskelig eller mislykket intubation. Anbefalinger 1. Danske anæstesiafdelinger, anæstesiologer og anæstesisygeplejersker bør være opmærksomme på, at en række patienter kan frembyde speciel risiko for vanskelig eller mislykket intubation ved undladelse af neuromuskulær blokade, herunder akutte og overvægtige patienter. 2. Det kan kræve særlige forholdsregler, herunder ændringer af øvrige forhold i forbindelse med intubationen (dosis af hypnotika og analgetika, intubatørens erfaring, patientens position i.f.b.m. intubationen etc.), at undlade at relaksere patienterne for at undgå vanskelig eller mislykket intubation. Referencer 1. Hove LD, Steinmetz J, Christoffersen JK, Moller A, Nielsen J, Schmidt H. Analysis of deaths related to anesthesia in the period 1996-2004 from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Anesthesiology 2007; 106: 675-80 2. Rosenstock C, Moller J, Hauberg A. Complaints related to respiratory events in anaesthesia and intensive care medicine from 1994 to 1998 in Denmark. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 53-8 3. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-9 4. Cooper GM, McClure JH. Anaesthesia chapter from Saving mothers' lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Br J Anaesth 2008; 100: 17-22 5. Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg 2006; 102: 1867-78 6. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103: 429-37 7. Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS, Lippert A, Ruhnau B, Rasmussen LS. Residents lack knowledge and practical skills in handling the difficult airway. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1014-8 8. Rosenstock C, Hansen EG, Kristensen MS, Rasmussen LS, Skak C, Ostergaard D. Qualitative analysis of unanticipated difficult airway management. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 290-7 9. Alcock R, Peachey T, Lynch M, McEwan T. Comparison of alfentanil with suxamethonium in facilitating nasotracheal intubation in day-case anaesthesia. Br J A- naesth 1993; 70: 34-7 10. Alexander R, Booth J, Olufolabi AJ, El-Moalem HE, Glass PS. Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium following propofol anaesthesia for tracheal intubation. Anaesthesia 1999; 54: 1032-6 11. Harsten A, Gillberg L. Intubating conditions provided by propofol and alfentanil--acceptable, but not ideal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 985-7 Dansk Anæstesi Database 17

12. McNeil IA, Culbert B, Russell I. Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 micrograms kg-1 or 4 micrograms kg-1. Br J Anaesth 2000; 85: 623-5 13. Scheller MS, Zornow MH, Saidman LJ. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil. Anesth Analg 1992; 75: 788-93 14. Woods AW, Allam S. Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. Br J A- naesth 2005; 94: 150-8 15. Combes X, Andriamifidy L, Dufresne E, Suen P, Sauvat S, Scherrer E, Feiss P, Marty J, Duvaldestin P. Comparison of two induction regimens using or not using muscle relaxant: impact on postoperative upper airway discomfort. Br J Anaesth 2007; 99: 276-81 16. Lieutaud T, Billard V, Khalaf H, Debaene B. Muscle relaxation and increasing doses of propofol improve intubating conditions. Can J Anaesth 2003; 50: 121-6 17. Stevens JB, Vescovo MV, Harris KC, Walker SC, Hickey R. Tracheal intubation using alfentanil and no muscle relaxant: is the choice of hypnotic important? Anesth Analg 1997; 84: 1222-6 18. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-11 19. Grant S, Noble S, Woods A, Murdoch J, Davidson A. Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil. Br J Anaesth 1998; 81: 540-3 20. Stevens JB, Wheatley L. Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol without muscle relaxants. Anesth Analg 1998; 86: 45-9 21. Woods AW, Grant S, Harten J, Noble JS, Davidson JA. Tracheal intubating conditions after induction with propofol, remifentanil and lignocaine. Eur J Anaesth 1998; 15: 714-8 22. Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan RM. Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the "sniff" and "ramped" positions. Obes Surg 2004; 14: 1171-5 23. Deeks JJ, Dinnes J, D'Amico R, Sowden AJ, Sakarovitch C, Song F, Petticrew M, Altman DG. Evaluating non-randomised intervention studies. Health Technol Assess 2003; 7: iii-173 24. Alexander R, Olufolabi AJ, Booth J, El-Moalem HE, Glass PS. Dosing study of remifentanil and propofol for tracheal intubation without the use of muscle relaxants. Anaesthesia 1999; 54: 1037-40 25. Coghlan SF, McDonald PF, Csepregi G. Use of alfentanil with propofol for nasotracheal intubation without neuromuscular block. Br J Anaesth 1993; 70: 89-91 26. Klemola UM, Mennander S, Saarnivaara L. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 465-9 27. Collins L, Prentice J, Vaghadia H. Tracheal intubation of outpatients with and without muscle relaxants. Can J Anaesth 2000; 47: 427-32 Dansk Anæstesi Database 18

KAPITEL 5 Indikatormålinger Regler for beregning af de 10 indikatorer i DAD s årsrapport med tilhørende gennemsnit for 2005-2007 Indikator-navn Postoperativ 48- timers mortaliet på 27 danske anæstesiafdelinger i 2005-2007 Indikat or nr. Tæller Nævner Landsgennemsnit 2007 (95 % KI) 5.1 Antal døde i CPRregistret indenfor 48 timer fra anæstesistart Aflyste anæstesier 5.2 Antal registrerede aflyste anæstesier Manglende oplysninger 5.3 Antal patienter med om præope- registrering af alle rative risikofaktorer præoperative data Anæstesi til risikopatienter 5.4 Antal patienter med en eller flere risikofaktorer Akutte anæstesier 5.5 Antal anæstesier registreret som akutte i DAD Kombinationsanæstesier til stort abdominalindgreb 2005-2007* Vanskelige intubationer Uventet vanskelig intubation Rangstilling. Vanskelig regional anæstesi Anæstesi med komplikation 5.6 Antal kombinationsanæstesier (SKS kode defineret*) 5.7 Antal patienter der er forsøgt intuberet med intubationsscore >2 5.8 Antal patienter der er forsøgt intuberet med intubationsscore >2 og som har mallampati <3 og som ikke er planlagt til fleksibel optisk intubation 5.9 Antal patienter hvor der er forsøgt anlagt regional anæstesi med regional score>1 5.10 Antal patienter med en eller flere komplikationer (tandskade, vanskelig intubation, vanskelig regional, forlænget suxa virkning., anafylaksi, mors in tabula) Alle anæstesier registreret i DAD Alle anæstesier registreret i DAD Alle anæstesier registreret i DAD Antal patienter med registrering af alle præoperative data Alle anæstesier registreret i DAD Alle anæstesier til stort abdominalindgreb (SKS kode defineret*) Antal patienter der er forsøgt intuberet Antal patienter der er forsøgt intuberet som ikke er planlagt til fleksibel optisk intubation Antal patienter hvor der er forsøgt anlagt regional anæstesi Alle anæstesier registreret i DAD 4,0 (3,7-4,3 ) - 66% 36% 27,6% (27,4-27,9%) 55% (53-58%) 6,4% (6,2-6,7%) 3,1% (2,9-3,2%) 10,4% (10,1-10,7%) 19,6% *Se nedenstående tabel over kirurgiske indgreb og SKS-koder, der indgår i denne indikator Dansk Anæstesi Database 19

Operation Pancreatoduodenectomia (Whipple's operation) Pancreatoduodenectomia totalis Cystectomia Cystoprostatectomi Cystectomi med fjernelse af genitalia feminina Anden cystectomi Resektion af colon sigmoideum med colostomi Resectio recti cum colostomia (Hartmann) Hemicolectomia dxt. Hemicolectomia sin. Resektion af colon sigmoideum Total colectomi Ileoceocal resektion Anden kolonresektion Resektion af colon transversum Leverresektioner Kolecystectomi Galdegangsresektioner SKS Kode KJLC30 KJLC40 KKCC00 KKCC10 KKCC30 KKCC96 KJFB60 KJGB10 KJFB30 KJFB43 KJFB46 KJFH KJFB20 KJFB50 KJFB40 KJJB00-60 KJKA20 KJKC10-96 Dansk Anæstesi Database 20

5. 1 Indikator 1: Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 27 danske anæstesiafdelingers rapportering af patientforløb. Diagrambeskrivelse: Rangstillingsdiagrammet viser fraktionen af dødsfald af samtlige anæstesier registreret i DAD i 2007 (blå), 2006 (rød) og 2005 (grøn) indtil 48 timer efter startdato for anæstesi på 27 anæstesiafdelinger. Kun afdelinger med mere end 50 patienter er medtaget. Blandt alle anæstesiforløb er mortaliteten 4,0 (95% KI 3,7-4,3 ) i 2007 mod 4,2 (3,9-4,6 ) i 2006 og 4,2 (3,7-4,7 ) i 2005. Ved beregning af den perioperative mortalitet på denne måde er der ikke taget hensyn til, at flere patienter bedøves flere gange på et år. Mortaliteten i Danmark overstiger ikke vurderingen af 2 døgns perioperativ mortalitet i UK i 1987 hvor den var 8 beregnet på baggrund af 485.850 operationer (Lunn JN et al. Confidential Enquiry of Peri-Operative Deaths, 1987). Forbehold: I DAD i 2007 er 689 patienter registreret som døde indenfor 48 timer efter 171.439 anæstesiforløb. 48 timers mortalitetsestimaterne for Danmark som helhed og for afdelingerne skal betragtes med forbehold men udviser stor stabilitet. Dette afspejles i konfidensintervallerne for estimatet i 2007, der stort set indeholder tidligere års estimater. Mortaliteten er ikke korrigeret for risikofaktorer hos afdelingernes patientpopulationer og afspejler først og fremmest patienternes præoperative morbiditet og de kirurgiske indgrebs kompleksitet. Mortaliteten afspejler således hvor belastede afdelingerne er af meget syge patienter. Dette fremgår af at mediane ASA score for NC RH er 2 (50% af patienterne har højere ASA score end 2,) mens mediane ASA score for de elektive kirurgiske centre er 1 (50% af patienterne har ASA score 1 og den anden halvdel ASA score 2). Den ukorrigerede mortalitet udsiger intet om kvaliteten af de leverede anæstesiydelser. Størrelsen af afdelingernes mortalitet i 2007, 2006 og 2005 er ikke væsensforskellig for hvad man på forhånd måtte forvente ud fra kendskabet til de enkelte afdelingers primære funktion og patientpopulation. Dansk Anæstesi Database 21

Sammenligning af afdelingerne: Variationen mellem afdelingernes mortalitet er betydelig og strækker sig fra 0 i de dagkirurgiske afsnit på Brædstrup, Odder og Frederiksberg til 18 (11-19 ) på NC RH. Kolding, Næstved, Bispebjerg, ABD RH, Skejby og NC RH har en mortalitet, der er statistisk signifikant højere end landsgennemsnittet, mens de dagkirurgiske centre samt Silkeborg, Horsens, Bornholm, HOC RH, JMC RH, Thisted og Vejle har 48 timers mortalitet statistisk signifikant lavere end landsgennemsnittet. 5.2 Indikator 2: Aflyste anæstesier I 2007 blev 1,8% af alle planlagte anæstesier aflyst. Imidlertid har det vist sig, at der på ingen måde er konsensus imellem afdelingerne eller internt i afdelingerne om, hvornår en anæstesi skal registreres som aflyst. Denne indikator vil derfor ikke længere blive refereret fast. Dansk Anæstesi Database 22