Dansk Børnecancer Register

Dansk Børnecancer Register National årsrapport 1985-2017 3. oktober 201 14. november 2018 version 10.0

Side 2 af 97 Hvorfra udgår rapporten Rapportens indikatoranalyser og epidemiologisk kommentering er udarbejdet af Regionernes Kliniske Kvalitetsudvikling Program (RKKP), Olof Palmes Allé 15, 8200 Aarhus N. De biostatistiske programmer til dataanalyser er foretaget af cand.scient. Tea Naamansen Nikolov, mens overlæge, ph.d. Linda Kærlev har varetaget tilpasning af beregningsregler og den epidemiologiske kommentering. Styregruppen for databasen har forestået validering af anvendte algoritmer, den faglige kommentering og de anførte anbefalinger. Databasens formand Overlæge, ph.d., Lisa Lyngsie Hjalgrim, Børneonkologisk Afd., Rigshospitalet. Kontaktpersoner i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) Klinisk Epidemiolog, overlæge, ph.d., Linda Kærlev, Afdeling for Cancer & Cancerscreening, Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), Kløvervænget 30, Indgang 216, st.th. Odense Universitetshospital (OUH) 5000 Odense C, tlf.: 2115 7441, e-mail: LINKAE@RKKP.DK Biostatistiker Tea Naamansen Nikolov, Afdeling for Cancer & Cancerscreening, Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), Kløvervænget 30, Indgang 216, st.th. Odense Universitetshospital (OUH) 5000 Odense C, tlf.: 2963 1742, e-mail: TEANIK@RKKP.DK Kontaktperson for DBCR er Kvalitetskonsulent, cand.scient.san, Inge Øster, Afdeling for Cancer & Cancerscreening, Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), Olof Palmes Allé 15, 8200 Aarhus N, tlf.: 2168 7668, e-mail: INGOEE@RKKP.dk Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 3 af 97 Indholdsfortegnelse 1. Konklusioner og anbefalinger... 4 1.1. Indikatorer... 4 1.2. Konklusioner på standarderne... 4 1.3. Anbefalinger... 6 2. Oversigt over alle indikatorer og resultater... 8 3. Indikatorresultater... 10 Indikator 1: Andel patienter der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier og internationale registre ud af alle rapporterbare patienter... 10 Indikator 1a: Rapportering til internationale studier og internationale registre... 11 Indikator 1b: Rapportering til internationale studier og internationale registre solide tumorer... 12 Indikator 2: 5-års recidivfri overlevelse... 15 Indikator 3: 5-års overlevelse... 18 Indikator 4: Behandlingsrelaterede dødsfald... 23 Indikator 4a. Behandlingsrelaterede dødsfald, inddelt i 3-års tidsperioder efter diagnoseårstal og sammenlignet med de 2 foregående 3 års tidsperioder... 24 Indikator 5: Tid til behandlingsstart... 27 4. Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet... 30 5. Datagrundlag... 31 6. Styregruppens medlemmer... 34 7. Appendikser... 36 Appendiks 1. Nævnerpopulationer og fordelingen af cancertyper per år... 36 Appendiks 2. Patienter rapporteret til internationale protokoller eller internale registre... 51 Appendiks 3. Supplerende analyser til Indikator 3: Overlevelseskurver... 57 Appendiks 4. Supplerende analyser til Indikator 4: Overlevelse og dødsårsager... 76 Appendiks 5. Supplerende analyser til Indikator 5: Tid til behandlingsstart... 83 Appendiks 6: Vejledning i fortolkning af resultater... 88 Appendiks 7. Indikator beregningsregler... 90 Appendiks 8. Supplerende analyser på CVK- og bakteriæmi kommenteret ved arbejdsgruppen under ledelse af Henrik Schrøder... 92 8. Regionale kommentarer... 97 Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 4 af 97 1. Konklusioner og anbefalinger 1.1. Indikatorer På baggrund af 5 indikatorer (2 procesindikatorer og 3 resultatindikatorer) samt supplerende analyser for centralt venekateter (CVK) og bakteriæmi skal årsrapporten for Dansk Børnecancer Register (DBCR) søge at belyse: 1. Om kvaliteten af den danske behandling af børnecancer opfylder de fastlagte standarder. 2. Om der er klinisk betydningsfuld variation i kvaliteten af behandlingen mellem de centre, som varetager behandlingen i Danmark. DBCR har siden 1. januar 2003 registreret alle patienter under 15 år diagnosticeret med cancer fra 1985 og frem. Data for patienter mellem 15 og 18 år, der er behandlet på et af de fire centre er ligeledes registreret. Der er i denne periode i alt registreret 5674 patientforløb i databasen. I 2014 blev CVK- og bakteriæmidatabasen under DBCR godkendt som en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase, og resultaterne er præsenteret i Appendiks 6.1 i årsrapporten for DBCR. I 2017 blev der registreret 214 nye patientforløb, heraf 29 unge 15 år på diagnosetidspunktet (Appendiks 1, Tabel 0C). Til sammenligning blev der i 2016 og 2015 registreret henholdsvis 174 og 179 nye patientforløb Kompletheden af databasen på patientniveau vurderes at være 100 % hos patienter < 15 år, men endnu ikke for de unge mellem 15 og 18 år. Styregruppen vurderer på denne baggrund, at DBCR giver et rimeligt retvisende billede af kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats for børn og unge med cancer. Samtidigt vurderes det, at størsteparten af de resultater, som opnås i Danmark, er på et højt internationalt niveau. I de seneste 6 år er en række patientgruppers udredning og behandling blevet centraliseret til Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (fx CNS tumorer og sarkomer) og der er kun i meget begrænset omfang taget hensyn til dette i de afdelings-stratificerede analyser. 1.2. Konklusioner på standarderne Forekomsten af børnecancer registreret var 214 i 2017 mod 175 i 2016, 179 i 2015, 178 i 2014 og 194 i 2013. Det er uvist om stigningen er reel eller forårsaget af registreringspraksis i DBCR (Appendiks 1, Tabel 1C og 1H). Specielt er der registreret flere unge over 15 år ved diagnose. Specialeplanen for pædiatri blev ændret juni 2017, således at al pædiatri dækker børn og unge op til 18 år ved diagnose. Dette gælder således også på kræftområdet. Dette kunne være en forklaring på den aktuelle stigning i registrerede nye kræfttilfælde i DBCR. Indikator 1. Deltagelse i internationale studier og internationale registre: 117 børn svarende til 100 % af de børn, der kunne rapporteres, er blevet rapporteret til protokollernes studiecentre/registre. Herved er standarden opfyldt. Det er vigtigt, at fastholde og forfine denne kvalitetsindikator, da det er den eneste måde at sikre den bedste behandling til patienterne, herunder fordi Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 5 af 97 data rapporteret til studiet har direkte indflydelse på den næste behandlingsprotokol for alle de maligne sygdomme, vi behandler. Indikator 2. Recidivfri 5-års overlevelse: Den recidivfrie 5-års overlevelse af børn med cancer i Danmark er 73,1 %. Herved er standarden på 70 % opfyldt på landsplan og på alle fire børneonkologiske afdelinger. Det børneonkologiske område indeholder 12 forskellige hoveddiagnosegrupper og over 30 forskellige underdiagnosegrupper. Derfor er der så få patienter (<10/år) inden for de enkelte grupper, at yderligere opdeling af resultatet på diagnosegrupper ikke umiddelbart er meningsfuldt på nær indenfor den største diagnosegruppe nemlig akut lymfatisk leukæmi (40-45/år). Recidivfrekvensen inden for de forskellige sygdomsundergrupper varierer fra 5-75 %. Overlevelsen efter recidiv er meget forskellig afhængig af diagnose og alder ved diagnose. Der synes ikke umiddelbart at være sket en forbedring i den samlede 5 års-recidivfrie overlevelse siden perioden 1998-2002, trods det, at der sket en forbedring i den samlede 5 års overlevelse (se indikator 3). Indikator 3. 5-års overlevelse: I indikatorberegningen indgår kun børn, der har fået diagnosen for mindst 5 år siden, og her er overlevelsen for perioden 2008-2012 steget til 86,3 %, hvilket er signifikant højere end i perioden 1998-2002 hvor overlevelsen var 80,3 %. Herved er standarden på 80 % opfyldt på landsplan og på alle fire børneonkologiske afdelinger trods forskelle i patientsammensætning på de forskellige centre. Der er sket, om end varierende, forbedring i 5-årsoverlevelsen indenfor næsten alle hoveddiagnosegrupper. Det børneonkologiske område indeholder 12 forskellige hoveddiagnosegrupper og over 30 forskellige underdiagnosegrupper. Derfor er der så få patienter inden for de enkelte grupper (<10/år), at yderligere opdeling af resultatet på diagnosegrupper på centerniveau ikke umiddelbart er meningsfuld fraset den største af diagnosegrupperne nemlig akut lymfatisk leukæmi. Indikator 4. Behandlingsrelateret mortalitet: Der blev registreret 4 behandlingsrelaterede dødsfald inden for det første år efter diagnosen hos børn diagnosticeret i 2016, hvor der ikke var nogen behandlingsrelaterede dødsfald i 2014 og 2015 på landsplan. Dette svarer til en indikatorværdi på 2,3 % mod en forventet standard på mindre end 3 %. Standarden er således klart opfyldt på landsniveau. Indikator 5. Behandlingsstart inden for 14 dage efter diagnosen: I 2017 var 74,5 % af alle patienter påbegyndt behandling inden for 14 dage efter diagnosedatoen. Aalborg og Odense opfylder begge standarden over 80%. Det er dog usikkert om diagnosedato registreres ensartet på tværs af de 4 centre, herunder for patienter med en usikker diagnose, og der er ikke taget højde for den inhomogene patientpopulation mellem centre i analysen. Når første fremmødedato på den enkelte afdeling anvendes til beregning af tid til behandlingsstart, forbedres tallene for alle centre, og kun Rigshospitalet opfylder ikke standarden. Der er behov for, at sikre ensartede standarder for registrering af diagnosedatoen, samt at hver afdeling årligt analyserer de pågældende patientforløb mhp. at finde årsager til forsinkelsen og eventuelt optimere forløbene i fremtiden. Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 6 af 97 1.3. Anbefalinger Ligesom sidste år er der stadigvæk en række patienter, der ikke kan rapporteres til protokol, fordi en ny protokol endnu ikke er klar, og fordi det tager måneder til år at få anmeldt og godkendt en eksisterende protokol. Her er vi som dansk gruppe afhængig af det arbejde, der foregår internationalt med design af nye opdaterede behandlingsprotokoller, ligesom vi er afhængig af ressourcer til at anmelde protokollerne nationalt. Der arbejdes fortsat på at tilvejebringe ressourcer til anmeldelse og optimering af rapporteringen. Indtil nu har vi været afhængige af midler fra Børnecancerfonden til implementering af nye internationale protokoller i Danmark samt til rapportering af data til internationale protokollerede studier. RKKP har i 2017, 2018 og 2019 ligeledes bevilliget støtte til udviklingen af kliniske retningslinjer (protokoller) i børneonkologisk regi (DAPHO). Vi ønsker, at specificere indikator 1 i fremtiden, så den mere retvisende afdækker, hvilke patienter, som rent faktisk havde mulighed for at deltage i protokoller, men hvor protokollen endnu ikke er initieret nationalt og hvor der kan ligge en national forsinkelse. Vi anbefaler fortsat, at regionerne fremadrettet afsætter tilstrækkelige midler til implementering af protokoller samt til rapportering af data på børneonkologiske patienter. Der bør også afsættes midler til deltagelse i internationale arbejdsgruppemøder under de enkelte protokoller således at centrene kan være opdaterede på den nyeste viden inden for en behandling til direkte gavn for patienterne. Der vil i 2019 blive foretaget supplerende overlevelsesanalyser for såvel den 5-års recidivfrie overlevelse som den totale 5- årsoverlevelsen, indenfor såvel de større sygdomsgrupper som på centerniveau, med justering for alder, køn og sygdomsstadie. Ved tilbagefald er der et voksende behandlingstilbud om protokolleret behandling og FASE 1+2 forsøg til børn og unge. Styregruppen anbefaler derfor, at registreringen af såvel de kliniske oplysninger om patienternes tilbagefald og hvilken behandling de modtager forbedres i DBCR. Det kunne være en ny indikator at registrere, hvor mange patienter med tilbagefald, som indgik i klinisk forsøg, nøjagtig som ved førstelinje behandlingen. Da ikke alle børn og unge med kræft, påbegynder deres behandling indenfor 14 dage efter diagnosedatoen, er der behov for, at hver afdeling årligt analyserer de pågældende patientforløb med henblik på at finde årsager til forsinkelsen og optimere forløbene i fremtiden. Det vil fremadrettet fremgå af årsrapporten, hvilken type forsinkelse patienterne oplever indenfor hoveddiagnosegrupperne. Der er en del patienter, hvor der ikke er konsensus om registreringen af behandlingsstart, eller om alle patienter overhovedet kan indgå i indikator 5 analysen. Det drejer sig eksempelvis om patienter bosiddende i udlandet, Grønland etc., patienter med sekundære maligne tilstande, godartede tumorer og patienter med kroniske tilstande, hvor patienterne med fx godartede hjernetumorer, udelukkende observeres. Der har ikke været en systematisk gennemgang af patienterne i år angående disse problemstillinger. Dette arbejde vil pågå det kommende år og der vil blive udarbejdet retningslinjer for, hvordan behandlingsstart, 1. fremmødedato og diagnosedatoen skal registreres for alle typer af patienter i DBCR. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 7 af 97 Desuden ønsker vi i fremtiden, at analysen tid til start på behandling ud fra første fremmødedato på børneonkologisk afdeling også fremgår af årsrapporten, da det giver et mere retvisende billede af udredningsforløbet på selve de børneonkologiske afdelinger. Da behandlingsrelaterede dødsfald er sjældne og udsving fra år til år meget små, bør disse altid gennemgås ved årlig audit i DAPHO regi. Oktober 2018 Styregruppen for DBCR Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 8 af 97 2. Oversigt over alle indikatorer og resultater Indikator 1. Deltagelse i internationale studier og internationale registre (proces-indikator) Andel patienter, der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier og internationale registre. Indikator er dels opgjort samlet og dels opdelt i akut leukæmi (Indikator 1a) og solide tumorer (Indikator 1b) Standard: 80% (samlet), = 100% (akut leukæmi) og 70% ( solide tumorer) Indikator 2. Recidivfri 5-års overlevelse (resultat-indikator) Andel patienter, der fortsat er i live og uden konstateret recidiv 5 år efter diagnosedato. Standard: 70% Indikator 3. 5-års overlevelse (resultat-indikator) Andel patienter, der fortsat er i live 5 år efter diagnosedato. Standard: 75% Indikator 4. Behandlingsrelaterede dødsfald (resultat-indikator) Andel patienter der dør af behandlingsrelateret årsag inden for 1 år efter diagnose. Standard: < 3% Indikator 5. Tid til behandlingsstart (proces-indikator) Andel patienter, hvor behandling iværksættes inden 14 dage efter diagnose. Standard: > 80% Opgørelsesmåde og resultater for supplerende analyse 6, 7 og 8, vedr. bakteriæmi og CVK, er i appendiks 8. Tabellerne i oversigtstabellerne nedenfor viser en oversigt over de samlede indikatorresultater på landsplan for aktuelle årsrapport, samt to tidligere års indikatorresultater. Kolonnen uoplyst angiver andelen af patienter med manglende data for én eller flere af de variable, der er nødvendige til at beregne den enkelte indikator. Bemærk at indikatorerne, på grund af forskelle i opgørelsesperioder, ikke er listet i kronologisk rækkefølge. For nævnere og populationer som indgår i Årsrapporten henvises til kapitel 5 Datagrundlag og Appendiks 1. Til Indikator 1 er supplerende analyse i Appendiks 1 og 2. Specielt for indikator 1 var nævner lavere på grund af flere kriterier der skal være opfyldt for at indgå i nævner vedr. mulig protokol. Til Indikator 2 er supplerende analyse i Appendiks 1, tabel 0A og 0B. Til Indikator 3 er supplerende analyse i Appendiks 3. Til Indikator 4 er supplerende analyse i Appendiks 4. Til Indikator 5 er supplerende analyse i Appendiks 5. Bruttonævner i 2017 var 214 (Rigshospitalet 101, Aarhus 64, Odense 42 og Aalborg 7) heraf 200 med behandlingsstart dato i indikator 5 og 14 uoplyste (observeres uden behandling). Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 9 af 97 Oversigtstabel Tæller/ Indikatoropfyldelse Indikator Standard Nævner 01/01/2017-31/12/2017 01/01/2016-31/12/2016 01/01/2015-31/12/2015 1: Andel patienter der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier. 1a: Andel patienter med akut leukæmi der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier. 1b: Andel patienter med solid tumor der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier. 4: Andel patienter der dør af behandlingsrelateret årsag inden for 1 år efter diagnose. 5: Andel patienter hvor behandling iværksættes inden 14 dage efter diagnose. >= 80% 117/117 100 (97-100) 98 (93-100) 100 (96-100) = 100% 56/56 100 (94-100) 100 (92-100) 100 (90-100) >= 70% 61/61 100 (94-100) 96 (87-100) 100 (94-100) < 3% 4/172-2 (1-6) 0 (0-2) > 80% 149/200 75 (68-80) 78 (71-84) 74 (66-81) Tæller/ Indikatoropfyldelse Indikator Standard Nævner 01/01/2008-31/12/2012 01/01/2003-31/12/2007 01/01/1998-31/12/2002 2: 5 års recidivfri overlevelse efter diagnose. >= 70% 676/925 73 (70-76) 73 (70-76) 75 (72-77) 3: 5 års overlevelse efter diagnose. >= 75% 798/925 86 (84-88) 83 (80-85) 80 (78-83) Tæller/ Indikatoropfyldelse Indikator Standard Nævner 01/01/2014-31/12/2016 01/01/2011-31/12/2013 01/01/2008-31/12/2010 4a: Andel patienter der dør af behandlingsrelateret årsag inden for 1 år efter diagnose. Grupperet i 3-års grupper. < 3% 4/520 1 (0-2) 1 (0-2) 2 (1-4) Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 10 af 97 3. Indikatorresultater Indikator 1: Andel patienter der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier og internationale registre ud af alle rapporterbare patienter Standard 80% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2017-31.12.2017 01.01.2016-31.12.2016 01.01.2015-31.12.2015 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 117/117 0(0) 100 (96,9;100,0) 98,0(93,0;99,8) 100,0(96,2;100,0) Rigshospitalet Ja 56/56 0(0) 100 (93,6;100,0) 100,0(92,6;100,0) 100,0(92,6;100,0) OUH Odense Universitetshospital Ja 28/28 0(0) 100 (87,7;100,0) 100,0(87,2;100,0) 100,0(80,5;100,0) Aarhus Universitetshospital Ja 29/29 0(0) 100 (88,1;100,0) 95,0(75,1;99,9) 100,0(85,8;100,0) Aalborg Universitetshospital Ja 4/4 0(0) 100 (39,8;100,0) 80,0(28,4;99,5) 100,0(54,1;100,0) Figur 1. Andel patienter der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier og internationale registre Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 11 af 97 Indikator 1a: Rapportering til internationale studier og internationale registre - akut leukæmi. Standard = 100 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2017-31.12.2017 01.01.2016-31.12.2016 01.01.2015-31.12.2015 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 56/56 0(0) 100 (93,6;100,0) 100,0(92,1;100,0) 100,0(89,7;100,0) Rigshospitalet Ja 26/26 0(0) 100 (86,8;100,0) 100,0(84,6;100,0) 100,0(81,5;100,0) OUH Odense Universitetshospital Ja 14/14 0(0) 100 (76,8;100,0) 100,0(69,2;100,0) 100,0(39,8;100,0) Aarhus Universitetshospital Ja 12/12 0(0) 100 (73,5;100,0) 100,0(71,5;100,0) 100,0(69,2;100,0) Aalborg Universitetshospital Ja 4/4 0(0) 100 (39,8;100,0) 100,0(15,8;100,0) 100,0(15,8;100,0) Figur 2. Andel patienter med akut leukæmi, der er rapporteret til internationale studier og internationale registre Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 12 af 97 Indikator 1b: Rapportering til internationale studier og internationale registre solide tumorer Standard 70 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2017-31.12.2017 01.01.2016-31.12.2016 01.01.2015-31.12.2015 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 61/61 0(0) 100 (94,1;100,0) 96,4(87,5;99,6) 100,0(94,1;100,0) Rigshospitalet Ja 30/30 0(0) 100 (88,4;100,0) 100,0(86,8;100,0) 100,0(88,4;100,0) OUH Odense Universitetshospital Ja 14/14 0(0) 100 (76,8;100,0) 100,0(80,5;100,0) 100,0(75,3;100,0) Aarhus Universitetshospital Ja 17/17 0(0) 100 (80,5;100,0) 88,9(51,8;99,7) 100,0(76,8;100,0) Aalborg Universitetshospital Ja 0/0 0(0) 100 (0,0;0,0) 66,7(9,4;99,2) 100,0(39,8;100,0) Figur 3. Andel patienter med solide tumorer, der er rapporteret til internationale studier og internationale registre. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 13 af 97 Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar til indikator 1 Denne indikator beskriver andel af patienter, der bidrager til evaluering af behandlingskvalitet ved rapportering til internationale studier og internationale registre ud af alle rapporterbare patienter. I nævneren i indikator 1 indgår de patienter, der kan indrapporteres til et internationalt studie eller et internationalt register. Dvs. at patienter hvor protokol anvendes, men protokollen ikke er anmeldt, patienter hvor der ikke findes en aktiv protokol eller patienter, som ikke kan registreres i en anmeldt protokol er ekskluderet i beregningen. Der er i Appendiks 2, Tabel 2A og 2B indsat supplerende tabeller over fordelingen på diagnoser og på afdelinger af alle patienter, både rapporterbare og ikke-rapporterbare. Tabel 2C er en supplerende analyse over antal med manglende rapportering og årsager hertil. I indikator 1, 4 og 5 indgår både patientens primære cancerdiagnoser og evt. sekundære cancerdiagnoser (sekundære maligne neoplasmer (SMN)), imens i indikator 2 og 3, og i overlevelsesanalyserne (indikator 3 og i appendiks) indgår kun patientens primære cancerdiagnose (efterfølgende sekundære cancerdiagnoser er ekskluderet). Patienter med recidiv af primær cancer indgår aldrig i nævner i tidsperioden for recidiv i nogen af analyserne. Alder i denne årsrapport er for alle indikatorer: 0- < 18 år ved patienternes primære cancerdiagnose. For indikator 1, 4 og 5 (men ikke indikator 2 og 3) kan alder være over 18 år ved patienternes evt. sekundære cancerdiagnose, som også indgår her i disse indikatorer- se tabellerne over aldersfordelinger i appendiks. På landsplan kunne i alt 117 børn, der blev diagnosticeret i 2017, rapporteres til et internationalt studie eller et internationalt register, hvoraf alle 117, svarende til 100 %, blev indrapporteret, hvilket er klart over standarden på mindst 80 %. Alle centre levede op til standarden. For akut leukæmi (indikator 1a), hvor standarden er 100 %, levede alle behandlingssteder derfor ligeledes op til den høje standard baseret på 56 børn. For solide tumorer (indikator 1b) var indikatorniveauet på alle behandlingssteder ligeledes på 100 %, hvilket er langt over standarden på mindst 70 %, og baseret på 61 børn. Faglig klinisk kommentar til indikator 1 Det, som sikrer, den bedste behandling til børn og unge med kræft, er, at patienterne behandles i internationalt forsøg (protokol). Dette skyldes de høje krav, der er til behandlingen, når patienterne indgår i forsøg så som: 1) kriterier til start på behandling og stram tidsplan, 2) centralt review på eksempelvis patologi og scanningsbilleder og 3) risikostratificering, som sikrer en ensartet og korrekt behandling til patienterne. I henhold til indikator 1 er 100 % af de rapportérbare patienter rapporteret til et internationalt studie (protokol), hvilket er samme niveau som de seneste år. 117 patienter kunne rapporteres i en international protokol/register dvs.97 af patienterne ikke kunne.. Dette kan der være flere årsager til. En årsag er, at en behandlingsprotokol er oftest aktiv i 4-8 år, hvorefter den efterfølges af en ny. Den nye protokol er ofte Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 14 af 97 baseret på resultaterne af den forrige protokol. Derfor opstår der næsten altid en interim-periode mellem den forrige protokol er afsluttet, og indtil den nye træder i kraft. En anden årsag er, at det kan være et ganske tidskrævende og omfattende arbejde for den nationale protokolansvarlige speciallæge anmelde og få åbnet et studie i Danmark, idet der skal opnås de nødvendige tilladelser ved Lægemiddelstyrelsen, Den Videnskabsetiske Komité, Datatilsynet, kontraktforhandlinger med sponsor og GCP initiering mv. Denne proces kan strække sig fra måneder til år. Inden for dansk børneonkologi anvender vi i dag knap 40 forskellige internationale protokoller, og hvert år skal der implementeres ca. 4 nye protokoller. Det er DAPHO, som bestemmer hvilke internationale protokoller danske børn, skal behandles efter, og udpeger den nationalt forsøgsansvarlige læge. Det er ikke sjældent der opstår betydelige forsinkelser under anmeldelsesprocessen. Det er blandt andet disse forhold, der forklarer hvorfor 97 af patienterne ikke var rapporteret til protokol. Der er på nuværende tidspunkt 4 protokoller under anmeldelse eller endnu ikke åbnet. Vanligvis mødes DBCR-styregruppens medlemmer og afklarer, i hvilke protokoller patienterne kan registreres og i hvilke, de ikke kan, dette er i 2017 rapporten ikke gjort. Der findes internationale studier til hovedparten af kræftsygdommene, man ser hos børn og unge. Anbefaling til indikator 1 Det er ikke muligt at ændre på den interimperiode, som er mellem to protokoller, men selve den nationale protokolinitering kan forbedres, således at protokollerne anmeldes uden forsinkelse. Vi anbefaler, at regionerne afsætter tilstrækkelige midler til arbejdet med protokolinitiering, således at danske børneonkologiske patienter så hurtigt som muligt får adgang til de nyeste internationale behandlingsprincipper, og således at kliniske data på danske børn med kræft kan indgå i de internationale anbefalinger til behandling af børn og unge med kræft. DAPHO bør diskutere om indikator 1 skal ændres, så den bedre beskriver, hvilke internationale studier patienterne reelt kan indgå i og hvilke studier, som endnu ikke er åbne. DAPHO har allerede sat en standard på 6 måneder for at åbne en protokol. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 15 af 97 Indikator 2: 5-års recidivfri overlevelse Andel patienter, der er i live og recidivfri 5 år efter diagnose ud af alle patienter, der er fulgt 5 år efter diagnosedato i perioden 2008-2012. Standard 70 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2008-31.12.2012 01.01.2003-31.12.2007 01.01.1998-31.12.2002 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 676/925 6(1) 73,1 (70,1;75,9) 73,1(70,0;76,0) 74,7(71,7;77,5) Rigshospitalet Ja 318/452 5(1) 70,4 (65,9;74,5) 74,0(69,4;78,2) 77,5(73,0;81,6) OUH Odense Universitetshospital Ja 129/159 0(0) 81,1 (74,2;86,9) 76,4(68,6;83,1) 70,1(62,5;77,0) Aarhus Universitetshospital Ja 181/250 1(0) 72,4 (66,4;77,8) 67,9(61,9;73,5) 72,1(66,4;77,3) Aalborg Universitetshospital Ja 45/59 0(0) 76,3 (63,4;86,4) 81,2(69,9;89,6) 79,5(68,8;87,8) Figur 4. Andel i live og recidivfri 5 år efter diagnosen Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 16 af 97 Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar til indikator 2 Andel patienter, der er i live og recidivfri 5 år efter diagnose ud af alle patienter, der er fulgt 5 år efter diagnosedato i perioden 2008-2012. Standarden er beregnet på alle børn og unge registreret i DBCR, som er diagnosticeret i perioden 2008-2012, som derfor har haft mulighed for minimum 5 års opfølgning. I indikator 1, 4 og 5 indgår både patientens primære og evt. sekundære cancerdiagnoser, imens i indikator 2 og 3, og i overlevelsesanalyserne (indikator 3 og i appendiks) indgår kun patientens primære cancerdiagnose (efterfølgende sekundære cancerdiagnoser er ekskluderet). Patienter med recidiv af primær cancer indgår aldrig i nævner i tidsperioden for recidiv i nogen af analyserne. Patienter med recidiv indenfor 5 år er ekskluderet fra tæller i indikator 2 til beregning af recidivfri overlevelse, imens de fortsat er med i indikator 3 til beregning af overlevelse uanset om recidiv eller ej. Indikator 2 og 3 har således samme nævnerpopulation. Alder i denne årsrapport er for alle indikatorer: 0- < 18 år ved patienternes primære cancerdiagnose. For indikator 1, 4 og 5 (men ikke indikator 2 og 3) kan alder være over 18 år ved patienternes evt. sekundære cancerdiagnose, som også indgår her i disse indikatorer- se tabellerne over aldersfordelinger i appendiks. For børn og unge diagnosticeret i perioden 2008-2012 manglede der på opgørelsestidspunktet statusoplysninger på i alt 6 (1 %) børn (pga. patienterne har haft et midlertidigt cpr-nummer) og disse indgår derfor ikke i beregningen. I alt indgik på landsniveau således 925 børn diagnosticeret i perioden 2008-2012 i beregningen, hvoraf 676 (73,1 %) fortsat var i live og uden recidiv 5 år efter diagnosen. Den recidivfrie 5-års overlevelse er således over den forventede standard på 70 %. Den varierede på de 4 behandlingscentre mellem 70,4 % og 81,1 %. Således, at alle centre ligger over standarden. Der er ikke taget højde for forskelle i patientsammensætning (diagnoser, sygdomsstadie og alder) mellem centrene, så man kan derfor ikke direkte sammenligne den samlede recidivfrie overlevelse imellem behandlingscentrene eller mellem perioderne. Der er ikke lavet Kaplan Meier-kurver over recidivfri overlevelse af cancer i denne årsrapport, da det var for omfattende, men vil være relevant i de kommende årsrapporter. Faglig klinisk kommentar til indikator 2 Indikator 2 beskriver andelen af børn og unge, som fortsat var raske 5 år efter deres primære behandling uden at have oplevet tilbagefald. Det børneonkologiske område indeholder 12 forskellige hoveddiagnosegrupper og over 30 forskellige underdiagnosegrupper. Derfor er der få patienter (< 10/år) inden for de enkelte grupper, og en yderligere opdeling af resultatet på diagnosegrupper og samtidig centerniveau er ikke umiddelbart meningsfuldt, fraset den største patientgruppe nemlig akut lymfatisk leukæmi. Recidivfrekvensen inden for de forskellige undergrupper varierer fra 5-75 % og overlevelsen efter recidiv er meget forskellig indenfor de enkelte sygdomme. Der synes ikke, at være sket en forbedring i den samlede 5 års-recidivfrie overlevelse siden perioden 1998-2002, trods der synes, at være sket en forbedring i den samlede 5-års-overlevelse (se indikator 3). Der bør fortages en egentlig overlevelsesanalyse med justering for alder, køn og Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 17 af 97 sygdomsstadie indenfor de enkelte sygdomsgrupper for at belyse den recidivfrie overlevelse blandt børn og unge med kræft. Anbefaling til indikator 2 Kun gennem deltagelse i internationale studier kan danske børn få adgang til de seneste og bedste behandlinger, der vil medvirke til at øge den recidivfrie overlevelse og øge vores viden om, hvilke børn og unge som får recidiv, på en given behandling. Af den grund bør der være tilstrækkelige ressourcer til hurtigt at kunne implementere en ny behandlingsprotokol, således at danske børn kan få gavn af den seneste udvikling inden for diagnostik og behandling af børn med kræft. Der bør også afsættes midler til deltagelse i internationale arbejdsgruppemøder under de enkelte protokoller således at centrene kan være opdaterede på den nyeste viden inden for en behandling til direkte gavn for patienterne. Ved tilbagefald er der et voksende behandlingstilbud om protokolleret behandling og FASE 1+2 forsøg til børn og unge. Styregruppen anbefaler derfor, at registreringen af såvel kliniske oplysninger om patienternes tilbagefald og hvilken behandling de modtager forbedres i DBCR. Det kunne være en ny indikator at registre, hvor mange patienter med tilbagefald, som indgik i klinisk forsøg, nøjagtig som ved førstelinje behandlingen. Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 18 af 97 Indikator 3: 5-års overlevelse Andel patienter, der er i live 5 år efter diagnose ud af alle patienter, der er fulgt 5 år efter diagnosedato i perioden 2008-2012. Standard 75 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2008-31.12.2012 01.01.2003-31.12.2007 01.01.1998-31.12.2002 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 798/925 6(1) 86,3 (83,9;88,4) 82,7(80,1;85,2) 80,3(77,5;82,8) Rigshospitalet Ja 394/452 5(1) 87,2 (83,7;90,1) 84,2(80,2;87,6) 82,6(78,4;86,3) OUH Odense Universitetshospital Ja 144/159 0(0) 90,6 (84,9;94,6) 82,6(75,4;88,4) 73,8(66,4;80,3) Aarhus Universitetshospital Ja 205/250 1(0) 82,0 (76,7;86,6) 78,6(73,2;83,4) 80,1(74,9;84,6) Aalborg Universitetshospital Ja 52/59 0(0) 88,1 (77,1;95,1) 91,3(82,0;96,7) 83,3(73,2;90,8) Figur 5. Andel patienter i live 5 år efter diagnose (2008-2012) Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 19 af 97 Figur 6a. Kaplan-Meier overlevelseskurve for børn diagnosticeret med cancer i perioderne 1985-1993, 1994-2002 og 2003-2017. Alle børn uanset alder ved diagnose. Gruppe Antal observationer 5-års overlevelse (95% CI) 1985-1993 1351 0.71 (0.68-0.73) 1994-2002 1553 0.78 (0.76-0.8) 2003-2017 2557 0.85 (0.83-0.86) Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 20 af 97 Figur 6b. Kaplan-Meier overlevelseskurve for børn diagnosticeret med cancer i perioderne 1985-1993, 1994-2002 og 2003-2017. Alle børn under 15 år Gruppe Antal observationer 5-års overlevelse (95% CI) 1985-1993 1340 0.71 (0.69-0.73) 1994-2002 1523 0.78 (0.76-0.8) 2003-2017 2364 0.85 (0.84-0.87) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar til indikator 3 Andel patienter, der er i live 5 år efter diagnose ud af alle patienter, der er fulgt 5 år efter diagnosedato i perioden 2008-2012. Standarden på 75 % er beregnet på alle børn og unge registreret i DBCR fra 1985 og frem som har haft minimum 5 års opfølgningstid. Til Indikator 3 er supplerende analyser placeret i Appendiks 3. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 21 af 97 I indikator 1, 4 og 5 indgår både patientens primære og evt. sekundære cancerdiagnoser, imens i indikator 2 og 3, og i overlevelsesanalyserne (indikator 3 og i appendiks) indgår kun patientens primære cancerdiagnose (efterfølgende sekundære cancerdiagnoser er ekskluderet). Patienter med recidiv af primær cancer indgår aldrig i nævner i tidsperioden for recidiv i nogen af analyserne. Patienter med recidiv indenfor 5 år er ekskluderet fra tæller i indikator 2 til beregning af recidivfri overlevelse, imens de fortsat er med i indikator 3 til beregning af overlevelse uanset om recidiv eller ej. Indikator 2 og 3 har således samme nævnerpopulation. Alder i denne årsrapport er for alle indikatorer: 0- < 18 år ved patienternes primære cancerdiagnose. For indikator 1, 4 og 5 (men ikke indikator 2 og 3) kan alder være over 18 år ved patienternes evt. sekundære cancerdiagnose, som også indgår her i disse indikatorer- se tabellerne over aldersfordelinger i appendiks. For børn og unge diagnosticeret i perioden 2008-2012 manglede der på opgørelsestidspunktet statusoplysninger på i alt 6 (1 %) børn (pga. børnene har haft et midlertidigt cpr-nummer) og disse indgår derfor ikke i beregningen. I alt indgik på landsniveau således 925 børn diagnosticeret i perioden 2008-2012 i beregningen, hvoraf 798 (86,3 %) fortsat var i live 5 år efter diagnosen. Fem-års overlevelsen er således over den forventede standard på 75 %. Den varierede på de 4 behandlingscentre mellem 81,9 % (Aarhus) og 90,6 % (Odense) således, at alle centre ligger over standarden, og det til trods for at der ikke er højde for forskelle i patientsammensætning mellem centre. Der er behov for en supplerende overlevelsesanalyse for akut lymfatisk leukæmi med justering for casemix mellem afdelinger, jvf figuren i Appendiks 3, figur 3.6b. Supplerende Kaplan Meier kurve er vist i figur 6. Denne bekræfter, at overlevelsen er steget betydeligt over tid, fra en 5-års overlevelse på 71 % i 1985-93 til 85 % i 2003-2017. Faglig klinisk kommentar til indikator 3 Siden 1985 er overlevelsen for kræft hos børn og unge i Danmark steget signifikant og overlevelsen ligger nu på ca. 85 % for perioden 2003-2017 (Appendiks 3, Figur 3.1). Når man opdeler overlevelsen i hele perioden 1985-2017 på de 4 børneonkologiske centre er der ingen forskel i overlevelsen mellem centrene (Appendiks 3, figur 3.4) til trods for der er stor forskel i diagnosegrupperne mellem centrene. Det samme gør sig gældende for perioden 2008-2012 (figur 5). Det børneonkologiske område indeholder 12 forskellige hoveddiagnosegrupper og over 30 forskellige underdiagnosegrupper. Som man kan se af overlevelseskurverne i Appendiks 3, er der sket forbedringer over tid for de fleste hoveddiagnosegrupper, men der er stor forskel i overlevelse mellem grupperne. Disse forskelle er velkendt også internationalt. Det er derfor mest meningsfyldt at opgive overlevelsen for de enkelte diagnosegrupper for sig, ligesom sammenligning af resultater mellem de fire centre bør foregå mellem de diagnosegrupper, som alle 4 centre har fælles. Da der er få patienter inden for hver diagnosegruppe, er det ofte ikke muligt at se forbedringer i overlevelsen, uden det er over en lang tidsperiode, eller kun eventuel store udsving i overlevelsen mellem centre vil kunne identificeres. Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 22 af 97 Den største diagnosegruppe hos børn og unge med kræft er akut lymfatisk leukæmi med ca. 45 nye tilfælde årligt. Behandlingen af ALL foregår på alle 4 centre efter den samme behandlingsprotokol, så det giver umiddelbart mening at sammenligne centrene. Der er ikke statistisk signifikant forskel i overlevelsen efter ALL mellem centrene i perioden 2003-2017Hvis man ser på perioden 2008-2017 som dækker perioden for den seneste fælles behandlingsprotokol, er det igen ikke muligt at afgøre, om der er forskel i overlevelsen mellem centrene, som tallene er præsenteret aktuelt. Der bør i næste årsrapport foretages en egentlig overlevelsesanalyse for ALL patienterne mellem centrene under hensyntagen til undertypen af ALL, køn og alder ved diagnose for at afdække, om der er forskel mellem centre eller alle klarer sig lige godt Denne analyse vil også inkludere de større diagnosegrupper, hvis data i DBCR tillader det. Anbefaling til indikator 3 Fortsat grundig patientselektion, anvendelse og inkludering af patienter i de nyeste behandlingsprotokoller, tæt observation og iværksættelse af hurtig og relevant understøttende behandling ved børneonkologiske speciallæger er påkrævet med henblik på fortsat at øge overlevelsen indenfor alle diagnosegrupper. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 23 af 97 Indikator 4: Behandlingsrelaterede dødsfald Andel patienter, der dør af behandlingsrelateret årsag inden for 1 år efter diagnose. Standard < 3 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2016-31.12.2016 01.01.2015-31.12.2015 01.01.2014-31.12.2014 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 4/172 3(2) 2,3 (0,6;5,8) 0,0(0,0;2,1) 0,0(0,0;2,1) Rigshospitalet Ja #/# 2(2) # 0,0(0,0;4,0) 0,0(0,0;4,2) OUH Odense Universitetshospital Ja #/# 0(0) # 0,0(0,0;10,3) 0,0(0,0;14,2) Aarhus Universitetshospital Ja 0/47 1(2) 0,0 (0,0;7,5) 0,0(0,0;8,6) 0,0(0,0;6,4) Aalborg Universitetshospital Nej #/# 0(0) # 0,0(0,0;33,6) 0,0(0,0;36,9) Figur 7. Andel behandlingsrelaterede dødsfald indenfor 1 år efter diagnose Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 24 af 97 Indikator 4a. Behandlingsrelaterede dødsfald, inddelt i 3-års tidsperioder efter diagnoseårstal og sammenlignet med de 2 foregående 3 års tidsperioder Standard < 3 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2014-31.12.2016 01.01.2011-31.12.2013 01.01.2008-31.12.2010 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 4/520 12(2) 0,8 (0,2;2,0) 0,7(0,2;1,7) 2,0(1,0;3,6) Rigshospitalet Ja #/# 7(3) # 0,4(0,0;2,0) 1,5(0,4;3,8) OUH Odense Universitetshospital Ja #/# 0(0) # 1,1(0,0;5,7) 2,1(0,3;7,3) Aarhus Universitetshospital Ja 0/144 4(3) 0,0 (0,0;2,5) 1,1(0,1;4,0) 3,3(1,1;7,6) Aalborg Universitetshospital Nej #/# 1(4) # 0,0(0,0;9,7) 0,0(0,0;10,0) Figur 8. Andel behandlingsrelaterede dødsfald inden for 1 år efter diagnose, opgjort samlet for en 3-års tidsperiode Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 25 af 97 Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar til indikator 4 og 4a Andel patienter, der dør af behandlingsrelateret årsag inden for 1 år efter diagnose, opgjort pr år (Indikator 4) og for en 3 års tidsperiode sammenlagt (indikator 4a). Standard < 3%. Til Indikator 4 er supplerende analyser placeret i Appendiks 4. I indikator 1, 4 og 5 indgår både patientens primære og evt. sekundære cancerdiagnoser, imens i indikator 2 og 3, og i overlevelsesanalyserne (indikator 3 og i appendiks) indgår kun patientens primære cancerdiagnose (efterfølgende sekundære cancerdiagnoser er ekskluderet). Patienter med recidiv af primær cancer indgår aldrig i nævner i tidsperioden for recidiv i nogen af analyserne. Alder i denne årsrapport er for alle indikatorer: 0- < 18 år ved patienternes primære cancerdiagnose. For indikator 1, 4 og 5 (men ikke indikator 2 og 3) kan alder være over 18 år ved patienternes evt. sekundære cancerdiagnose, som også indgår her i disse indikatorer- se tabellerne over aldersfordelinger i appendiks. Der er ikke taget højde for forskelle i patientsammensætning mellem centrene, så man kan ikke sammenligne overlevelsen mellem centrene, med mindre man udelukkende kigger på de diagnoser, som er ens og hvor behandlingen foregår på de steder man sammenligner Indikator 4: Der var 3 børn (2 %) som havde manglende information, og disse indgår ikke i beregningen. Der var 4 ud af i alt 172 børn diagnosticeret med cancer (diagnosticeret i 2016), som var registreret med behandlingsrelateret dødsfald i løbet af det første år efter diagnosen. Dette svarer til en indikatorværdi på 2,3 % mod en forventet standard på mindre end 3 %. Standarden er således klart opfyldt på landsniveau, imens tallene var for små til at kunne kommenteres som andele regionalt, da et enkelt dødsfald på en lille afdeling kan flytte procenten meget, imens et enkelt dødsfald på en stor afdeling ikke flytter procenten ret meget. OBS Når tabel 4E sammenholdes med indikator 4: Indikator 4 viser patienter der er døde inden for et år efter diagnosen. Tabel 4E viser årsager til død opdelt på center og diagnose årstal. Hvis en patient i en kolonne for en afdeling det enkelte år i tabel 4E er diagnosticeret i fx 2016 og død året efter er patienten kun med i indikator 4, hvis der er mindre end et år mellem de to datoer. Hvis der er mere end et år mellem dignosedato og dødsdato indgår patienten ikke i indikator 4. Indikator 4a: behandlingsrelateret dødsfald i løbet af det første år efter diagnosen opgjort for en 3 års tidsperiode efter diagnose sammenlagt for årstal 2014-2016 og sammenlignet med de foregående 2 3-års tidsperioder 2011-2013 0g 2008-2010. Der var 12 børn (2 %) med missing information i 2014-2016. Blandt 520 børn diagnosticeret i perioden 2014-2016 med information, blev der konstateret 4 behandlingsrelaterede dødsfald i løbet af det første år efter diagnosen. Dette svarer til en indikatorværdi på 0,8 % imod 0,7 % og 2,0 % de foregående 2 tidsperioder. Behandlingscentrene Aarhus Universitetshospital, Rigshospitalet og Odense Universitetshospital opfylder alle standarden på mindre end 3 % i 2014-2016, - Aalborg har anonymiseret værdi på grund af for få cases til at kunne kommenteres som andel regionalt. Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 26 af 97 Faglig klinisk kommentar til indikator 4 og 4a I lighed med de tidligere år sker 80 % af de toksiske dødsfald sker inden for det første år efter diagnosen. 80 % af de behandlingsrelaterede dødsfald sker i gruppen akut leukæmi og lymfom. I årene 2008-2011 var der relativt mange dødsfald forårsaget af invasive svampeinfektioner hos børn med leukæmi. I 2011 indførtes på grundlag heraf en fælles profylaktisk behandling mod invasive svampeinfektioner i Danmark. Dette kan have været medvirkende til, at forekomsten af behandlingsrelaterede dødsfald er faldet i både 2012-2015. De 4 dødsfald fordelt på flere centre i 2016 kan skyldes en lang række faktorer som f.eks. antallet af højrisikopatienter det pågældende år. Anbefaling til indikator 4 Kompleksiteten af behandlingen og bivirkningsgraden af den onkologiske behandling betyder, at det er en højt specialiseret opgave også at varetage den understøttende behandling af bivirkninger, såsom livstruende infektioner. Derfor bør denne vigtige del af behandlingen fortsat ske på et af de fire børneonkologiske centre, og kan ikke udlægges til de regionale pædiatriske afdelinger. Pga. deres sjældenhed bør alle dødsfald indenfor det første år efter diagnose gennemgås ved fælles audit en gang om året i DAPHO regi, for at sikre der ikke pludselig er et gennemgående problem som kræver en intervention. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 27 af 97 Indikator 5: Tid til behandlingsstart Andel patienter, hvor behandling iværksættes indenfor 14 dage efter diagnose ud af alle børnecancerpatienter. Standard > 80 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2017-31.12.2017 01.01.2016-31.12.2016 01.01.2015-31.12.2015 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 149/200 14(7) 74,5 (67,9;80,4) 78,0(70,7;84,2) 73,9(66,4;80,5) Rigshospitalet Nej 64/96 5(5) 66,7 (56,3;76,0) 78,9(68,1;87,5) 71,6(61,0;80,7) OUH Odense Universitetshospital Ja 29/35 7(17) 82,9 (66,4;93,4) 90,0(73,5;97,9) 91,3(72,0;98,9) Aarhus Universitetshospital Nej 49/62 2(3) 79,0 (66,8;88,3) 65,2(49,8;78,6) 68,3(51,9;81,9) Aalborg Universitetshospital Ja 7/7 0(0) 100 (59,0;100,0) 100,0(59,0;100,0) 77,8(40,0;97,2) Figur 9. Andel patienter, der starter behandling inden for 14 dage efter diagnosedato Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017

Side 28 af 97 Supplerende analyse: Andel patienter, hvor behandling iværksættes inden for 14 dage efter dato for udredning start ud af alle børnecancerpatienter Standard > 80 % Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 01.01.2017-31.12.2017 01.01.2016-31.12.2016 01.01.2015-31.12.2015 opfyldt nævner (%) % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 160/199 15(7) 80,4 (74,2;85,7) 87,4(81,2;92,1) 83,4(76,7;88,9) Rigshospitalet Nej 71/95 6(6) 74,7 (64,8;83,1) 86,8(77,1;93,5) 85,7(76,4;92,4) OUH Odense Universitetshospital Ja 29/35 7(17) 82,9 (66,4;93,4) 86,7(69,3;96,2) 87,0(66,4;97,2) Aarhus Universitetshospital Ja 53/62 2(3) 85,5 (74,2;93,1) 87,0(73,7;95,1) 78,0(62,4;89,4) Aalborg Universitetshospital Ja 7/7 0(0) 100 (59,0;100,0) 100,0(59,0;100,0) 77,8(40,0;97,2) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar til indikator 5 og 5a Andel patienter, hvor behandling iværksættes indenfor 14 dage efter diagnose(dato) ud af alle børnecancerpatienter. Standard > 80 %. Til Indikator 5 er supplerende analyser placeret i Appendiks 5. I indikator 1, 4 og 5 indgår både patientens primære og evt. sekundære cancerdiagnoser, imens i indikator 2 og 3, og i overlevelsesanalyserne (indikator 3 og i appendiks) indgår kun patientens primære cancerdiagnose (efterfølgende sekundære cancerdiagnoser er ekskluderet). Patienter med recidiv af primær cancer indgår aldrig i nævner i tidsperioden for recidiv i nogen af analyserne. Børn fra Grønland, Færøerne og udlandet indgår i Årsrapporten 2017, men det kan jvf Kapitel 5 Datagrundlag ændre sig fremover. Alder i denne årsrapport er for alle indikatorer: 0- < 18 år ved patienternes primære cancerdiagnose. For indikator 1, 4 og 5 (men ikke indikator 2 og 3) kan alder være over 18 år ved patienternes evt. sekundære cancerdiagnose, som også indgår her i disse indikatorer- se tabellerne over aldersfordelinger i appendiks. Dansk Børnecancer Register (DBCR) National årsrapport 2017

Side 29 af 97 Der var 14 børn, der manglede information om behandlingsstart (formentligt fordi de kun er observerede) og de indgår ikke i analysen. Af de resterende 200 børn blev 149 sat i behandling indenfor 14 dage fra diagnosedatoen sv.t. en indikatorværdi på 74,5 %. For de fire behandlingssteder varierede andelen mellem 66,7 % og 100 %, både Ålborg- (100%) og Odense (82,9%) Universitetshospital opfyldte standarden. Udover at anvende den internationalt anerkendte dato for diagnosen, har vi også rapporteret en supplerende analyse baseret på en anden dato: dato for første fremmøde ved børneonkologisk afdeling indtil behandlingsstart. Ved brug af første fremmødedato, som referencedato, steg andelen af patienter, som blev sat i behandlingen indenfor 14 dage på landsplan til 80,4 %, og Århus opfyldte nu også standarden på over 80%. Rigshospitalets indikatorværdi steg fra 66,7 % til nu 74,7 %. Disse analyser er lavet uden hensyntagen til hvilke diagnosegrupper, som udredes og behandles ved de 4 afdelinger, og der mangler konsensus for en række patienter om, hvordan registrering af start på behandling, diagnosedato og 1. fremmøde dato skal fortages. Faglig klinisk kommentar indikator 5 Det er vigtigt, at understrege at definitionen diagnose i denne sammenhæng betyder den dato, hvor patienten første gang har fået fortaget billeddiagnostik eller taget en blodprøve, som sidenhen viste, at der var tale om kræft. Det gør sig også gældende, selvom der er gået uger til måneder, før patienten overhovedet er henvist til en børnekræftafdeling, og det gælder også selvom man på tidspunktet for undersøgelsen ikke havde mistanke om kræft. Denne måde at sætte diagnosedatoen på viser et generelt billede det eventuelle delay, som børn og unge med kræft oplever frem til de sættes i behandling. Alle børn og unge med kræft bør udredes og behandles på et af de 4 børneonkologiske centre. Hvis man i stedet for ovenstående diagnosedato, anvender den dato, hvor patienterne første gang kommer til udredning på et børneonkologisk center til at beskrive tid til behandlingsstart, så får man et mere retvisende billede af udredningsforløbet ved de fire centre. Denne måde at definere tid til behandlingsstart beskriver hvor hurtigt de børneonkologiske centre er til at udrede, stadieinddele og lave forundersøgelser frem til patienten sættes i behandling. Anbefaling til indikator 5 Det anbefales, at man fremadrettet anvender såvel diagnosedatoen, som første fremmødedato ved de børneonkologiske afdelinger til at beskrive tid til behandlingsstart, for at fastholde et mere nuanceret billede af udredningsforløbet. Da kompleksiteten af patientpopulationen er stor og inhomogen mellem centre, og der er mange diagnosegrupper involveret, bør DBCR styregruppe en gang årligt gennemgå de patientforløb, som er forsinkede. Resultaterne vil blive præsentere som appendiks i grupperet form under forskellige årsager til forsinkelsen, som eksemplevis: Behov for gentagne biopsier, second opinion i udlandet, godkendelse til eksperiment behandling, patientens ønske at vente, helligdage, etc. Styregruppen vil i det næstkommende år definere, hvordan registreringen af start på behandling, diagnosedato og 1. fremmøde dato skal fortages for alle typer af patienter og definere hvilke patienter, som kan indgå i indikator 5 beregningen. Dansk Børnecancer Database (DBCR) National årsrapport 2017