H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital
Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse Eksempler på systemfejl Eksempler på løsninger
Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle de andre landes sundhedsvæsner I skal ikke undlade at søge læge eller apotek pga eksemplerne i denne præsentation Omkring en tredjedel af læger og sygeplejersker overvejer af og til jobskifte som følge af frygt for at blive involveret i utilsigtede hændelser
Eksempel
Hvad er medicineringsfejl? Korrekt medicinering er at den rigtige patient får den rigtige medicin på det rigtige tidspunkt på den rigtige måde i den rigtige dosis Når processen går galt hedder det medicineringsfejl. Det er lovpligtigt at rapportere medicineringsfejl
Hvorfor beskæftige sig med medicineringsfejl Medicineringsfejl er hyppigste form for utilsigtede hændelse i rapporteringssystemer Patienterne forstår ikke hvorfor vi laver medicineringsfejl Det er vedkommende for alle sundhedsprofessionelle
Dansk Patientsikkerhedsdatabase 25000 20000 15000 10000 medicineringsfejl andet 5000 0 2004 2005 2006 2007
Hvor mange utilsigtede hændelser er der med medicinering 30397 patienter. Gurwitz et al 2003 177 Alvorlige bivirkninger 244 Medicineringsfejl med alvorlig skade eller med potentiale for alvorlig skade
Hvor mange utilsigtede hændelser er der med medicinering 30397 patienter. Gurwitz et al 2003 177 Alvorlige bivirkninger 244 Medicineringsfejl med alvorlig skade eller med potentiale for alvorlig skade 661 patientkontakter. Gandhi et al 2003 13 11 Alvorlige bivirkninger Alvorlige medicineringsfejl og medicineringsfejl som kunne være afhjulpet
Hyppighed af medicineringsfejl Sygehus ordination 39%, transskription 56%, dispensering 4%, administration 41% (Lisby et al 2005) Epikrise 76% (Lisby et al 2005) Egen læge ordinationsfejl 1%? Egen læge receptfejl 0,6% Egen læges egen-opfattelse 10%, Plejehjem ~40% (DK) Apoteket udlevering <0,1% Apotekets rådgivning? Hjemmeplejen 50-60%? Patienten 50% (flere lande)
7653 medicineringsfejl, heraf 10 score 3 i 2007 Tre rapporter hvor patienter, med nedsat lever og nyrefunktion fik ordineret, doseret, administreret fuld dosis af de aktuelle cytostatika. I rapporterne er beskrevet, at den ordinerende læge ikke var klar over at dosis af disse præparater skulle reduceres ved nedsat nyre og leverfunktion samt at de høje doser af cytostatika sandsynligvis havde betydning for, at patienterne efterfølgende udviklede nyreinsufficiens 1 rapport hvor en sundhedsperson administrerer metadon til en forkert patient
Om recepter Eksempler på fejl med alvorlige konsekvenser - Helt forkert dosering af risikomedicin - Helt forkert antal af malariamedicin Eksempler på hyppige fejl, som medfører at apoteket skal kontakte dig - Styrke eksisterer ikke - Præparat findes ikke - Forkert patient Eksempler på fejl, som apoteket har svært ved at finde - Noget, men ikke meget forkert styrke - efter aftale og patienten har ikke forstået aftalen rigtigt - Forkert præparat og du har ikke skrevet indikationen (Plendil mod smerter)
Hvilke lægemidler Risikolægemidler Snævert terapeutisk index - Insulin, warfarin, kemoterapi, anæstesi, morfika - (medicin der doseres individuelt) Risiko for hurtigt terapisvigt eller abstinenser ved undladelse - Epilepsimedicin, parkinson-medicin, HIV medicin - Betablokkere Almen praksis - Vacciner
Hvilke situationer Risikosituationer Undladelse af ordination Glemt CAVE Manglende patientinformation Regnefejl Dobbeltordination Indlæggelse/udskrivelse/overflytninger Analog substitution Unormalt tidsinterval receptfejl Almen praksis Forkert patient Ændring af dosisdispensering receptfejl Patientrelationen Patienten misforstår behandlingen Generisk substitution
læge patientklagenævn
Hvordan analyseres en katastrofe Reasons oste
SAS ulykke i Milano Forvirret skiltning under ombygning Dårligt vejr Misforståelser og fejl i kommunikationen mellem pilot og flyveleder Ingen jord radar
Kvinde dør af methotrexat overdosering Ny Sosuassistent Normalt tages alle tabletter hver dag. 86 årig forstyrrer SOSU-assistenten Utydelig håndskrift Design af pillen ikke taget højde for human factor
Eksempler på kerneårsager Ingen tilgængelig lommeregner Ingen standarder Forkerte oplysninger i opslagsværk Manglende dobbeltkontrol Uhensigtsmæssig dokumentation af seponering Misforståelser Afbrydelser Forvekslinger Manglende børnesikring af emballager Fælder
Misforståelse Patient i diabetes ambulatoriet. Insulin dosis skal reduceres med 2 enheder om aftenen. Patienten misforstår det og tager dobbelt dosis. Indlægges bevidstløs og med kramper 3 dage senere
Børnesikker emballage Peter vejer 14 kg og er 2½ år gammel Peters mor skifter ble på lillebror Børnevitaminerne opbevares børnesikkert på øverste hylde i køkkenskabet. Peter er lige alene et øjeblik og Peter kan nu finde ud at tage en stol hen til køkkenbordet, kravle op på bordet, åbne skabet og bryde blisterne. Peter spiser 45 tabletter i løbet af ganske kort tid.
Fælder
Særlige fælder i dosering Ugentlig dosering En patient på ortopædkirurgisk afdeling fik metotrexat dagligt i stedet for ugentligt Der dør hvert år en patient i Danmark som følge af daglig i stedet for ugentlig ordination Forveksling af mg/stk og mg/ml En patient misforstår en Marevan ordination du skal tage 5 5 mg eller 5 stk patienten tager 5 stk Patienten indlægges med hjerneblødning Mætning En patients mætningsdosering med gentamycin fortsætter Patienten får svær nyrepåvirkning
Hvad kan vi selv gøre? Skrive læseligt Fjerne forkortelser Bruge metoder for sikker mundtlig kommunikation- også med patienten Opbevare ens flasker separat eller fjerne den ene Undgå husmorløsninger på hospital (og i almen praksis?) Fremme kultur mod afbrydelser Kontrollere ordinationer, overskrivninger og labels Opbevare medicin aflåst i hjemmet Sig til hvis noget er usikkert
Husmoderløsninger Foto Stig Ejdrup Andersen
Navneforvekslinger 10-20% af medicineringsfejl skyldes forvekslinger af navne (lyd eller skrift) Corodil-Cardil Imperal-Enderal V penicillin-b Combin Marevan-Imovane Kodein-Corodil Pinex-Pinotex
Skrive læsbart Insulin 6 I.E./ insulin 61. l./ insulin 61. e. Stig Ejdrup Andersen og 2003
Look alike: valg af linjer
Digoxindosering Lægemiddelkataloget 10/10-2005 : Dispenseringsform, styrke og varenummer tabl. 62,5 mikrogram183400 100 stk.64,95 tabl. 250 mikrogram 183434 100 stk.82,05
Look alike Propoferol -Er et anæstesimiddel. -En dag sov alle patienterne en time længere til alle operationerne. Apoteket havde forvekslet styrken af lægemidlet -Personalet dobbelttjekkede, men de så det de forventede at se -Flaskerne var forskellige men åbenbart ikke forskellige nok!
Yderemballage
Rapport fra august 2006 Der gives 2 ml suxamthonium, som stopper vejrtrækningen hos patienten og bruges ved bedøvelse. Injektionen afbrydes da det opdages, at der er sket en forveksling. Der skulle være givet smertestillende lidokain 2 % + adr. I medicinskuffen findes 2 hætteglas med vanlig blå etikkette. Hætteglasene er dog mindre end normalt. På baggrund af etiketteudseendet alene optrækkes medicinen i den tro, at det er lidokain 2 % + adr.
Om sygehistorierne Fejl kan ikke undgås Og især ikke hvis man er afhængig af den enkeltes hukommelse Det er utilgiveligt ikke at lære af fejlene Det er afgørende, at man tænker på den menneskelige faktor i design Når det sker Sig til med det samme Langt det meste forårsager ingen skade og de fleste potentielt farlige situationer kan reddes hvis man ved det
www. patientsikkerhed.dk www.trygpatient.dk www.dpsd.dk