Emalje-dentinbindere

Emalje-dentinbindere en kritisk gennemgang werner j. finger Nye emalje-dentinbindere introduceres kontinuerligt på markedet i meget hurtigt tempo. De nye produkter er tit ganske utilstrækkeligt karakteriserede fx ved angivelse af 3., 4., 5. generation, hvilket hverken er en standardiseret eller selvforklarende inddeling. I overensstemmelse med medicinproduktloven er det fabrikanternes opgave at forelægge en kvalitetsdokumentation, som både omfatter produktets sammensætning, kemisk-fysiske og tekniske egenskaber, samt en dokumentation af den kliniske effektivitet. Den kliniske dokumentation kan erstattes af en såkaldt klinisk vurdering, som kan skrives af en af fabrikantens videnskabelige medarbejdere på grundlag af den tekniske redegørelse og som ekspertudsagn om klinisk uskadelighed og effektivitet. En formel klinisk kontrolleret undersøgelse af produktet er ikke altid nødvendig. Derved er tandlægen ofte henvist til sin egen vurdering, som i mange tilfælde hovedsagelig er baseret på fabrikanternes oplysninger, når det gælder nyindførte produkter. Det kan i klinikken medføre erfaringer, som er ubehagelige for både patient og tandlæge. Nærværende artikel er en kortfattet beskrivelse af de forskellige typer af emalje-dentinbindere og deres egenskaber, samt en mere systematisk, praktisk gennemgang af de nye adhæsiver, især deres indikationer og kliniske applicering. Odontologi 2004 Munksgaard Danmark, København 2004 49

Generelt om adhæsiver Resinbaserede restaureringsmaterialer skrumper 2-3 volumenprocent under polymeriseringen. Medmindre de sikkert forankres til den omgivende tandsubstans, kan der opstå spalter, som kan medføre retentionstab, spaltemisfarvning, invasion af mikroorganismer og deres toksiner samt sekundær karies og pulpaskader. Derfor er effektive bindingssystemer indiceret. Generelt binder adhæsiverne til tandsubstansen først og fremmest ved mikromekanisk forankring. Syreætsning af emaljen skaber en mikroporøs overflade, som nemt befugtes med og penetreres af bindingsresiner, og som efter polymerisering og påføring af restaureringsplast yder en stabil mikromekanisk forbindelse. Opnåelse af en effektiv dentinbinding er derimod noget mere indviklet på grund af dentinens heterogene opbygning. Dentinkanalerne indeholder ekstracellulær væske samt odontoblastudløbere. Overfladen er hydrofil-hydrofob og kan derfor ikke umiddelbart befugtes af konventionelle hydrofobe resiner, som udgør monomerbasis for den efterfølgende kompositte plast. Yderligere er dentinen efter præparation dækket med et smørelag, som hindrer kontakt og binding mellem resin og den underliggende dentin. Derfor skal smørelaget fjernes. Tidligere har man benyttet sig af ganske milde konditioneringssubstanser, som fx en neutral EDTA-opløsning (Gluma systemet) for at eliminere det løse overfladelag. Det er nu generelt accepteret at anvende fosforsyre (mest brugt som 20-40% gel) som fælles ætsningsmiddel for emalje og dentin, den såkaldte total-etch teknik. Det har imidlertid vist sig, at denne teknik indebærer kliniske appliceringsrisici, som kan medføre utilstrækkelig forankring især til dentinoverfladen. Med nyere adhæsiver er man derfor gået endnu et skridt længere ved at anvende radikalpolymeriserende monomerer med syregrupper, som samtidig konditionerer emalje og dentin. Disse adhæsiver er desuden i besiddelse af en primer- og i nogle tilfælde også af en bindingsfunktion. Indførelse af sådanne selvætsende primer adhæsiver er principielt i overensstemmelse 50

med kravet om en nem, tidsbesparende og fejlfri appliceringsmåde. Total-etch systemer Fosforsyreætsning skaber mikroporøsitet i emaljen, fjerner smørlaget fra dentinoverfladen og demineraliserer, afhængig af syrekoncentration og ætstid, inter- og peritubulær dentin i en ringe dybde. Derved frilægges dentinens kollagen, som efter omhyggelig skylning med vand fremtræder med en svampeagtig struktur, hvor mellemrummene er fyldt med vand 1.Ved lufttørring skal vandoverskuddet fjernes før applicering af en såkaldt primer. Sådanne primerer er monomerer opløst i vand og/eller et organisk opløsningsmiddel som ethanol eller acetone. De har en hydrofil gruppe til befugtning af og binding til den hydrofil-hydrofobe overflade af kollagenfibrene og en hydrofob gruppe for at kunne befugtes af og polymerisere med hydrofobe og lav-viskøse bindingsmonomerer. En typisk primermonomer er HEMA (hydroxyethylmethacrylat) med en hydrofil OH- og en hydrofob methacrylatdel, som bruges i næsten alle markedsførte adhæsiver. Bindingsmonomeren foreligger enten som separat adhæsiv komponent (tretrins system) eller indbygget i den samme opløsning som primeren (totrins system, nogle gange noget misvisende kaldt for one-bottle adhesives ). Det er helt afgørende, at den føromtalte kollagensvamp fuldstændigt penetreres med monomer, dvs. ned til demineraliseringsfronten. Herved dannes en såkaldt hybridzone, som efter polymeriseringen fungerer som det egentlige mikromekaniske forankringslag. (Fig. 1). En vigtig forudsætning for effektiv hybridisering er en korrekt våd teknik. Dvs. rummene mellem kollagenfibrene skal være fyldte med vand, som under applicering af primer- og bindingsresinen substitueres med monomer. Allerede en let overudtørring medfører, at kollagensvampen helt eller delvist kollaberer, hvorved penetration af monomererne helt eller delvist hindres. Resul- 51

Figur 1. Scanning af overgangen mellem dentinkaviteten (overfladeætset) og komposit plastfyldning. Hybrid- og adhæsivlaget har en samlet tykkelse på ca. 15 µm. tatet er utilstrækkelig hybridisering. Af praktiske grunde er det imidlertid svært, især i kombinerede kaviteter, at opnå den korrekte fugtighedsgrad 2. Tørres for lidt, vil det ikke fuldstændigt fjernede vandlag på overfladen inkorporeres i det polymeriserede adhæsivlag, som svækkes på grund af vandblistre og lav polymerisationsgrad ( over-wet phenomenon ). En undersøgelse, i hvilken tandlæger med en del erfaring blev anmodet om i laboratoriet at fylde standardiserede dentinkaviteter med komposit plast efter anvendelsen af en acetone-baseret én-flaske adhæsiv, viste marginale spalter i 28 af i alt 30 restaureringer 3. Først efter en fornyet information om betydningen af den fugtige teknik, som for øvrigt også var forklaret i brugsanvisningen og på arbejdskortet over den anvendte adhæsiv og en gentagelse af forsøget, var resultatet signifikant bedre, men dog ikke tilfredsstillende, idet kun halvdelen af fyldningerne var spaltefrie. Denne kendsgerning må give anledning til bekymring for, om det rutine- 52

mæssigt under de mere vanskelige forhold i klinikken kan lade sig gøre at opnå en korrekt hybridisering og stabil binding. En mulighed for at løse de beskrevne problemer med den våde teknik er genbefugtning efter tørblæsning af den ætsede og skyllede dentinoverflade 4. Det betyder imidlertid et yderlige behandlingstrin, som tandlæger med ønske om en enkel og tidsbesparende teknik ikke umiddelbart vil kunne acceptere. En sådan genbefugtning kan principielt gennemføres ved at påføre vand til den overudtørrede dentinflade, men det plejer ikke at løse problemerne, idet overskudsvandet skal tørres igen med den risiko, at man havner i de samme problemer. Bruges derimod en vandig opløsning af HEMA i stedet for vand, er det umuligt under praktiske forhold at fjerne HEMA samtidigt med vandet på grund af HEMAs damptryk. Mens vandet fordamper under påblæsningen, bliver HEMA liggende på kollagenfibrenes overflade og holder vejen fri for indtrængning af den hydrofobe bindingsmonomer 5. Selvom adhæsiver med en vis indbygget genbefugtningsevne er blevet markedsført (mest systemer som indeholder 10% eller mere vand bundet til estre af polyacrylsyre), tilrådes det pga. usikkerheden ved appliceringen af totrins systemer at anvende tretrins systemer med en separat primer komponent opløst i vand 6. Det gælder især, hvis tandlægen gerne vil kunne kontrollere en tilstrækkelig ætseffekt på emaljen, som visualiseres som en kridtagtig, hvidlig farvning af den ætsede emalje efter tørblæsning. Angående vurderingen af konventionelle total-etch systemer og deres anvendelse kan følgende konkluderes: 1. De fleste total-etch systemer er vel-etablerede i markedet, og der foreligger megen videnskabelig, klinisk dokumentation, som viser, at de korrekt anvendt kan fungere meget tilfredsstillende. 2. Ved appliceringen skal man være opmærksom på en del detaljer, som er helt afgørende for successen. Afvigelser fra brugsanvisninger kan resultere i reduktion af bindingsstyr- 53

ke, retentionssvigt, spaltedannelser og postoperativ overfølsomhed 7. 3. Den korrekte fugtige teknik er vanskelig at overholde i klinikken. Applicering på dentin, som kun er lidt for meget lufttørret, medfører dårlig hybridisering, ringe styrke, mikrolækage og postoperativ overfølsomhed. 4. Ætsningen startes ved at påføre syregelen til emaljen først, hvor det skal indvirke i ca. 30 sekunder, og derefter til dentinen, hvor ætstiden helst ikke må overskride 20 sekunder for at undgå for dyb demineralisering og derved problemerne med at få kollagenlaget fuldstændigt infiltreret med resin. 5. Syregelen afvaskes omhyggeligt i mindst 10 sekunder. 6. Meget forsigtig tørring med trykluft eller en vatpellet. Præparationens overflade skal se fugtigt-glinsende ud, dog uden synligt vandlag. Overfladevand skal være fuldstændigt fjernet. Såfremt præparationen er blevet overtørret, skal overfladen genbefugtes med en HEMA-holdig primer. 7. Primer eller primer-bond opløsningen påføres straks efter tørringen. Forsinket applicering på blot 10 sekunder resulterer i spontan fordampning af så meget vand fra den overfladiske dentin-kollagen svamp, at kollagenfibrene kollaberer og monomerinfiltrationen hæmmes. Resultatet er en ufuldstændig hybridisering. 8. Primer-bond væsken eller den separate bond opløsning skal i mindst 10, hellere 20 sekunder, ligge uforstyrret på tanden, inden væsken fordeles ganske let med en svag luftstrøm. For kraftig udtynding betyder ringe lagtykkelse og derved mindre kapacitet til at absorbere deformationer 8,9. 9. Lysaktivering med en effektiv halogen lampe på mindst 600 mw/cm 2 i 20 sekunder. Derved er man på den sikre side. 10. Tandlæger, som er vant til appliceringen og tilfredse med deres total-etch adhæsiver, skal ikke nødvendigvis skifte til selvætsende primer adhæsiver. Erfaring og øvelse er de bedste forudsætninger til at opnå reproducerbare og gode resultater. 54

Selvætsende adhæsiver Som navnet siger, er selvætsende adhæsiver bindingssystemer, som ikke kræver en separat ætsning af emalje eller dentin. Sådanne adhæsiver indeholder sure monomerer, hovedsagelig fosforsyre-, fosfonsyre-, eller carboksylsyreestere, som i de fleste tilfælde har en primerfunktion samtidig. De første selvætsende primer adhæsiver blev udviklet og indført i Japan for mere end ti år siden. I de senere år har en del fabrikanter internationalt introduceret sådanne systemer, og for tiden findes der mere and 20 forskellige produkter på markedet. Der indgår følgende komponenter i sammensætningen: sure monomerer, krydsbindende monomerer, vand, organiske opløsningsmidler, et aktiveringssystem og nogle gange små monomethacrylater som diffusionspromotorer og fillere. En meget væsentlig komponent er vand, som kræves for dissociation af syren og derved frisættelse af H + -ioner. Organiske opløsningsmidler som ethanol og/eller acetone indsættes for at holde de hydrofobe monomerer i opløsningen. Selvætsende adhæsiver kan opdeles efter antallet af applikationstrin: 1. Totrins systemer (Clearfil SE, AdheSE), som omfatter en komponent med ætsning og primerfunktion og en anden komponent som monomer bindingsopløsning. Den vandholdige, sure primer påføres præparationen i et eller flere lag, hvor den indvirker i 10 til 30 sekunder, før man grundigt (meget vigtigt!) tørblæser med trykluft. Derefter appliceres den anden væske i 10 til 20 sekunder, efterfulgt af en udtynding med en svag luftstrøm inden lysaktiveringen. 2. Ettrin systemer indeholder enten alle komponenter og funktioner i én væske (AQ Bond og Brush & Bond/Sun Medical (som dog begge to skal appliceres med en polyurethan svamp eller en speciel stick indeholdende en coinitiator) og ibond/heraeus), eller to væsker hver for sig (Prompt L- Pop/3M-ESPE, One-up Bond F/Tokuyama, Xeno III/Dentsply), hvor den ene fortrinsvis indeholder vand og den anden monomer, som så skal blandes sammen lige inden appliceringen. I et enkelt produkt (Prompt L-Pop) foreligger de to væsker i blistre, 55

Figur 2. Inter- og peritubulær dentin hybridlag dannet efter applicering af selvætsende primer adhæsiv med ph 1,1. som skal udtrykkes og derved blandes til den færdige opløsning inden applicering med en applikationsstick. Væsken påføres i et til tre lag i ialt 15 sekunder inden grundig tørblæsning og lysaktivering i 10 sekunder. Den afgørende fordel ved denne adhæsivgruppe er, at de simultant ætser emalje og dentin, mens monomererne samtidigt penetrerer den opstående ruhed på emaljen og det eksponerede kollagenlag i dentinen. Derved løser man automatisk problemerne med at skaffe den korrekte grad af fugtighed, som nok må anses for at være den altdominerende og vanskeligst kontrollerbare fejlkilde hos total-etch adhæsiverne. Selvætsende adhæsiver karakteriseres ved ph værdier mellem 1 og 2,5. Kun få af produkterne er meget sure (Prompt L-Pop, Xeno III, Etch & Prime 3,0) med en ph værdi omkring 1 og ætser derved emaljen ganske kraftigt. Ætsmønstret ligner det, man kender fra svage fosforsyreopløsninger. På dentinen fjerner de 56

Figur 3. Replika af ætsmønster på emalje som efter præparation med mellemkornet diamant afvaskedes med en selvætsende primer med ph 2,2. fuldstændigt smørelaget og demineraliserer den underliggende hårde substans til en dybde af ca. 3 mm (Fig. 2). De fleste selvætsende systemer er imidlertid langt mindre sure med ph værdier mellem 1,5 og 2,5. Det er derfor indlysende, at de er mindre aggressive og producerer et mindre udpræget, meget fladt ætsmønster på præpareret emalje (Fig. 3). På upræpareret emalje kan de ikke anvendes. Det er velkendt, at ætsdybden ikke er korreleret med bindingsstyrken, men at den samlede effektive overflade er det afgørende kriterium. Smørelaget fjernes helt eller delvist fra dentinen. I alle tilfælde kommer den sure væske i kontakt med den hårde dentinoverflade, hvor man typisk finder en demineraliseringsdybde svarende til tykkelsen af hybridlaget på 400 til 1000 nm (Fig. 4). Der findes ingen systematisk sammenhæng mellem hybridiseringsdybden og bindingens effektivitet, målt som bindingsstyrke eller spalteforebyggelse i kaviteter. 57

Figur 4. Dentin hybridlag på ca. 800 nm efter anvendelse af selvætsende primer adhæsiv med ph 2,2. Anvendelse af selvætsende adhæsiver Præparation af kaviteten Kavitetsudformning følger de almindelige regler. Emalje skal altid være mekanisk bearbejdet med præparationsinstrumenter pga. den svage syreætsningseffekt på upræpareret emalje. Hvor indiceret, anvendes en bevelpræparation. Til slutpræparationen bruges fortrinsvis fin- eller mellemkornede diamantinstrumenter for at minimere smørelagets tykkelse på dentinen. Det er blevet hævdet, at tykke smørelag efter anvendelse af forholdsvis grove præparationsinstrumenter ikke penetreres eller opløses af de svage syrer. Begrundelsen var, at de svagt sure adhæsiver, appliceret i små volumina, neutraliseres allerede under opløsningen af smørelaget. Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at applicering af tre forskellige adhæsiver med ph værdier mellem 1,1 og 2,5 på dentin, dækket med smørelag på 1 til 3 mm tykkelse, svarende til 58

præparationer med meget finkornede til meget grove diamanter, ikke medførte statistisk signifikante forskelle i bindingsstyrken 10. Omgivelsesfugtigheden Ikke mindst med hensyn til fugtigheden i mundhulen, som kan kompromittere bindingen med almindelige total-etch adhæsiver, er det blevet anbefalet, at bruge kofferdam til absolut tørlægning 11. Denne regel gælder imidlertid ikke for selvætsende primer adhæsiver, der som væsentlig funktionskomponent indeholder vand. Man har hverken fundet forskel i bindingsstyrken eller i marginal kavitetsadaptation efter applicering af tre karakteristiske selvætsende adhæsiver på emalje eller dentin ved variationer af den relative fugtighed mellem 33 og 100% 12. Det er en kendsgerning, at kofferdam ikke anvendes ret tit på tandlægeklinikker. Tørlægning med vatruller er fuldt ud forsvarligt ved anvendelse af selvætsende adhæsiver i modsætning til total-etch systemer, medmindre kontamination af præparationen med blod eller saliva under behandlingen ikke sikkert kan udelukkes. Applikation Fabrikanternes brugsanvisninger skal følges nøje, både med hensyn til antallet af appliceringer og indvirkningstider. Er man i tvivl, skal ikke bare piktogrammerne på arbejdskortene men også brugsanvisning konsulteres. Bevægelse af væskerne under appliceringen som en diffusionsfremmende foranstaltning er ikke nødvendig, men det skader hellere ikke. Tørblæsning Tilstrækkelig lang og intensiv tørring af den selvætsende primer komponent eller all-in-one væsken er måske den mest afgørende detalje, som man skal være særdeles opmærksom på 13. Fabrikanterne har en tilbøjelighed til at opgive meget korte tider, idet tidsfaktoren er blevet et væsentligt marketingsargument. Med hensyn til den store vandmængde i selvætsende adhæsiver, er kendsgerningen, at selv små rester af vand nedsætter polymerisationen 59

KP AL D Figur 5. Adhæsivlaget af selvætsende primer indeholdende en del mindre og større vandblistre efter utilstrækkelig fordampning af vand (AL = adhæsivlag, D = dentin, KP = komposit plast). meget kraftigt, hvorfor omhyggelig tørblæsning er helt afgørende for bindingsresultatet. Det skal også huskes, at det bliver tiltagende mere vanskeligt at få fjernet de sidste små vandrester i forbindelse med hydrofile monomerer pga. damptryksforholdene, som forandres med aftagende vandindhold. En nyere undersøgelse af effekten af tørblæsning har gjort det tydeligt, at der i hvert fald skal tørres i mindst 10 dog helst 20 sekunder for at opnå den maksimale bindingsstyrke og den største spalteforebyggende effekt (Fig. 5). Nogle undersøgelser har påvist, at en del selvætsende adhæsiver muligvis ikke yder langtidsstabile bindinger til dentinen. Årsagen er muligvis tilknyttet vandindholdet og visse hydrofile monomerers tendens til at danne permeable hydrogeler. Man har ved elektronmikroskopiske undersøgelser fundet så- 60

kaldte watertrees, dvs. kanaler i adhæsivlaget, hvorigennem væske fra dentinsiden kan penetrere og danne blistre i adhæsivlaget eller ved grænsen til restaureringsresinen 14. Dette antyder, at selvætsende adhæsiver under sådanne forhold må anses for at være (semi)permeable membraner. Under applicering af nogle all-in-one adhæsiver sker der derimod en faseseparation i væsken, som dog på ingen måde kompromitterer bindingen. Appliceringstid for bindingskomponenten Bindingsopløsningen skal af hensyn til diffusionstiden indvirke i mindst 10 sekunder. Produkter med en separat bindingskomponent har følgende fordele i sammenligning med all-in-one systemer: 1. Højere viskositet, idet der ikke er tilført opløsningsmiddel. 2. Kan indeholde filler til yderlige justering af konsistens og styrke. 3. Enkelte produkter (fx Fluorobond) indeholder PRG filler (pre-reacted glass-ionomer) til frigørelse af F -ioner. Lyshærdning Adhæsiverne skal lyshærdes i mindst 10 sekunder med en effektiv halogenlampe, længere tid kan være fordelagtigt. Medmindre fabrikanten opgiver, at hærdning med høj-energi lyskilder og/eller LED-lamper er mulig, skal kun halogenlamper bruges. Kombination med lys-, dual- eller selvhærdende plast Sure monomerer fra selvætsende adhæsiver er altid til stede i den ikke-polymeriserede, ilt-inhiberede overflade. Sådanne monomerer diffunderer ind i restaureringsplast, hvor de kan disintegrere coinitiatorene (aminer) og derved inhibere polymerisationen helt eller delvist 15,16. Diffusionen er en tidsafhængig proces. Derfor er den skadende effekt på lysaktiveret plast, som polymeriserer umiddelbart efter appliceringen, ringe i modsætning til redoxsystemer, som ikke polymeriserer tilstrækkeligt ved grænsefladen. Effekten er mindre udpræget ved adhæsiver med sepa- 61

rate bindingskomponenter, idet det polymeriserede bindingslag er en slags barriere for diffusionen af sure monomerrester. Ved kombinationen med selvhærdende plast, som dualhærdende resincementer eller opbygningsmaterialer, anbefales det indtil videre at anvende konventionelle total-etch systemer. Der er imidlertid ifølge nyere forskningsresultater løsninger på vej for at overkomme denne begrænsning. Generel vurdering af selvætsende adhæsiver og konklusioner Emalje På grund af det flade ætsmønster og/eller adhæsivernes kohæsive styrke er den gennemsnitlige bindingsstyrke ringere end den, man opnår efter fosforsyreætsning. Det er ikke klart, hvilken af de to faktorer, der udgør den dominerende effekt. De fleste adhæsiver opnår alligevel bindingsstyrker på mere and 20 MPa på emaljen, som må anses for at være en god basis. Der er imidlertid også laboratorieundersøgelser, der finder aftagende langtidseffektivitet efter gentagne termiske belastninger. Man kan spekulere på, om sådanne effekter har sammenhæng med vandindholdet. Selvætsende adhæsiver bør udelukkende bruges på præpareret emalje, hvorimod man ved fissurforsegling, pålimning af ortodontiske brackets og applikation i små emaljebegrænsede defekter, fx emaljehypoplasier, hellere skal henvises til konventionelle total-etch adhæsiver. Dentin Selvætsende adhæsiver er ikke helt så teknikfølsomme. Demineraliseringsdybde og hybridlagets tykkelse er identiske. Bindingsstyrken er i de fleste tilfælde noget ringere end den, man opnår med total-etch systemer. Undersøgelser af brudmorfologien efter bindingsforsøg viser dog tit kohæsive frakturer i resinen, som tyder på en pålidelig forsegling af dentinen (Fig. 6). Den kliniske 62

Figur 6. Karakteristisk kohæsiv brudflade ved overgangen mellem adhæsiv og komposit plast efter forsøg med forskydningsstyrke. betydning af bindingsstyrkeværdier er stadigvæk usikker, idet der ikke er fundet sammenhæng mellem bindingsstyrke og kantadaptation i intradentale kaviteter. Indtil videre kan selvætsende adhæsiver pga. manglende kompatibilitet med selvhærdende resiner kun bruges i forbindelse med lyshærdende plast. Laboratorierapporter om nanolækage og hydrolytisk degradation sætter spørgsmålstegn ved langtidseffektiviteten. Den endelige vurdering kan imidlertid kun foretages, når resultater af uafhængige og kontrollerede kliniske undersøgelser over en årrække foreligger. Pga. den mildere ætseffekt skal sklerotisk dentin altid bearbejdes med diamanter. Totrins systemer anses i en del laboratorieundersøgelser for at være mere effektive og pålidelige end all-in-one produkter, men der er ingen konsensus mellem forskerne. Selvom det påstås fra 63

fabrikanternes side, skal man ikke tro, at selvætsende adhæsiver er meget nemme og teknisk ufølsomme at anvende. De kræver lige som total-etch adhæsiver koncentreret opmærksomhed omkring applikationsdetaljer, specielt skal man være opmærksom på effektiv tørblæsning for at få opløsningsmidler, specielt vand, fuldstændigt fjernet inden polymeriseringen. Klinisk erfaring med selvætsende adhæsiver Det er indlysende, at der ikke kan foreligge tilstrækkelig langtidserfaring med denne nye gruppe af adhæsiver på nuværende tidspunkt. Der findes imidlertid enkelte undersøgelser, hvor plastfyldninger bundet med tidlige udgaver af denne adhæsivgruppe (Clearfil Liner Bond 2/Kuraray) efter syv år (77% af fyldninger evalueret efter USPHS kriterier) udelukkende blev vurderet som Alpha og Bravo, dvs. klinisk acceptable. Antallet af skift fra Alpha til Bravo med årene var dog ganske iøjnefaldende. En nyere undersøgelse ved to af hinanden uafhængige kliniske centre af i alt 80 par fyldninger, bundet i cervikale defekter uden makromekaniske retentioner med to forskellige all-in-one adhæsiver, viser efter ét års forløb mere end 90% Alpha og ingen Charly eller Delta scores, dvs. uacceptable fyldninger pga. tab eller fraktur. Andre korttidsobservationer ser ligeledes ganske lovende ud. Sammenfatning Den forholdsvis nye gruppe af selvætsende primer adhæsiver er under stadig udvikling. Deres hovedfordel i sammenligning med konventionelle total-etch systemer er, at man helt automatisk opnår en fuldstændig hybridisering som bindingslag til dentinen. Begrænsninger er den noget svagere binding til emalje og inkompatibiliteten med selvhærdende resiner. De hidtil opnåede resul- 64

tater på laboratorier og i enkelte korttids kliniske undersøgelser tegner lovende. litteratur 1 Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res 1982;16:265-73. 2 Kanca J III. Wet bonding: effect of drying time and distance. Am J Dent 1996;9:173-6. 3 Finger WJ, Balkenhol M. Practitioner variability effects on dentin bonding with an acetone-based one-bottle adhesive. J Adhesive Dent 1999;1:311-4. 4 Finger WJ, Balkenhol M. Rewetting strategies for bonding to dry dentin with an acetone-based adhesive. J Adhesive Dent 2000;2:51-6. 5 Hitmi L, Bouter D, Degrange M. Influence of drying and HEMA treatment on dentin wettability. Dent Mater 2002;18:502-11. 6 Hansen EK, Asmussen E. Improved efficacy of dentin-bonding agents. Eur J Oral Sci 1997;105:434-9. 7 Peutzfeldt A, Asmussen E. Adhesive systems: Effect on bond strength of incorrect use. J Adhesive Dent 2002;4:233-42. 8 Ausiello P, Apicella A, Davidson CL. Effect of adhesive layer properties on stress distribution in composite restorations a 3D finite element analysis. Dent Mater 2002;18:295-303. 9 Uno S, Finger WJ. Function of the hybrid zone as a stress-absorbing layer in resin-dentin bonding. Quintessence Int 1995;26:733-8. 10 Tani C, Finger WJ. Effect of smear layer thickness on bond strength of three all-in-one self-etching priming adhesives. J Adhesive Dent 2002;4:283-9. 11 Asmussen E, Peutzfeldt A. The influence of relative humidity on the effect of dentin bonding systems. J Adhesive Dent 2001;3:123-7. 12 Finger WJ, Tani C. Effect of relative humidity on bond strength of self-etching adhesives to dentin. J Adhesive Dent 2002;4:277-82. 65

13 Jacobsen T, Söderholm KJ. Some effects of water on dentin bonding. Dent Mater 1995;11:132-6. 14 Tay FR, Pashley DH. Water treeing A potential mechanism for degradation of dentin adhesives. Am J Dent 2003;16:6-12. 15 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKY, Sanares AME, Wei SHY. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemically-cured or dual-cured composites. Part I. Single-step self-etching adhesive. J Adhes Dent 2003;5:27-40. 16 Sanares AME, Itthagarun A, King NM, Tay FR, Pashley DH. Adverse surface interactions between one-bottle light-cured adhesives and chemically-cured composites. Dent Mater 2001;17:542-6. 66