Region Syddannark Den 9. december 2006. Psykiatristaben Notat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007. 1. Indledning. I henhold til bekendtgørelsen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler skal sundhedskoordinationsudvalget udarbejde et generelt udkast til sundhedsaftaler, der efter sundhedslovens 205 skal indgås mellem regionen og hver enkelt kommune i regionen. I Region Syddanmark har man benævnt dette generelle udkast en grundaftale. Bekendtgørelsen angiver 6 obligatoriske områder, hvorpå, der skal indgås sundhedsaftaler. Som det fremgår af den dagsordenspunktet vedlagte grundaftale omhandler 5 af områderne emner inden for det somatiske område, mens det sidste område vedrører: Indsatsen for mennesker med sindslidelser. Grundaftalerne, som ifølge loven har faktisk virkning fra 1. januar 2007 skal efter forhandlinger med hver enkelt kommune indsendes til godkendelse hos Sundhedsstyrelsen senest den 1. april 2007. Idet sundhedsaftalerne som nævnt er individuelle for hver kommune skal grundaftalen drøftes med alle regionens kommuner, og der skal forhandles om eventuelle afvigelser fra grundaftalen og ikke mindst om supplerende specifikke aftalepunkter for den enkelte kommune. Processen er fastlagt således, at der indledningsvis i efteråret 2006 er foregået administrative forhandlinger med de enkelte kommuner, fortsættende med drøftelser på politisk plan mellem regionsrådet og kommunalbestyrelserne i januar/februar måned 2007, afsluttende med politisk godkendelse af sundhedsaftalerne i kommunalbestyrelserne og i regionsrådet i marts 2007. Sundhedsaftalerne skal indenfor hvert af de 6 hovedområder relatere beskrivelsen til en række centralt fastlagte specifikke krav, og indberettes til Sundhedsstyrelsen på en såkaldt elektronisk skabelon mhp. at der kan foretages tværgående sammenligninger på landsplan. 2.0. Indhold og emner på psykiatriområdet. Formålet med en aftale om indsatsen for mennesker med en sindslidelse er at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. 2.1. Generel samarbejdsforpligtelse. Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde imellem region, kommune og praksissektoren.
Fundamentet for sundhedsaftalen mellem kommuner og region og andre parter er, at alle gældende aftaler fortsætter medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen indgås der nye aftaler. 2.2. Mødefora. Der etableres mødefora på 2 niveauer. Dels på psykiatricenterniveau, dels på kommuneniveau med en mødehyppighed på henholdsvis 1 gang årligt og mellem 2 og 4 gange årligt. Der kan ligeledes opbygges samarbejdsfora på målgruppespecifikt niveau mellem den enkelte psykiatriske afdeling og en kommune. 2.3. Arbejdsdeling. 2.3.1 Gældende arbejdsdeling. Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. 2.3.2. Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region og kommune, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Der nedsættes en arbejdsgruppe til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal bestå af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv.
2.3.3. Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne oplistes i sundhedsaftalerne for de respektive kommuner. I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvaret for den psykiatriske behandling. 2.4. Koordinering mellem den sundhedsfaglige- og den socialt faglige indsats. 2.4.1. Generelt samarbejdsgrundlag. For at sikre sammenhæng i forløbet for borgeren har region og kommune pligt til at udpege kontaktpersoner i de tilfælde, hvor der er behov for en koordinerende indsats. Kontaktpersonen skal sørge for at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Er der mange instanser/myndigheder, der samarbejder med mennesket med en sindslidelse, kan der udpeges en central koordinator. I hvert konkret tilfælde aftales det mellem de involverede parter, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. Observerer personale med kontakt til mennesket med en sindslidelse ændringer i dennes tilstand, der kræver handling fra andre instanser/myndigheder, har den pågældende i samarbejde med borgeren ansvar for at kontakte disse. Der tilstræbes et godt og gnidningsløst samarbejde mellem kommune, region, borger og praktiserende læge for at sikre en optimal indsats. Der kan lokalt indgås aftaler om etablering af mødefora til koordinering af indsatsen for specielle målgrupper. 2.5. Informationsformidling. 2.5.1. Beskrivelse af hvordan man sikrer information til borgeren. Under indlæggelsesforløbet skal kontaktpersonen sørge for at borgeren orienteres om sygdommen, behandlingsplanen og det videre forløb. Vurderer personalet under den psykiatriske behandling, at der kan være behov for tilbud i kommunalt regi efter eller i forlængelse af behandlingen, skal personalet i samarbejde med borgeren kontakte kommunen. Den kommunale medarbejder vil informere borgeren om de kommunale tilbud og muligheder. 2.5.2. Gensidig information. Personale i de regionale behandlingstilbud, den praktiserende læge og personale i de kommunale tilbud skal vurdere om der er andre myndigheder, der kan have behov for oplysninger om borgerens aktuelle situation. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata.
2.6. Tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov. 2.6.1. Koordinering af indsatsen for borgeren. Såfremt psykiatrisk afdeling formoder, at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for borgeren efter udskrivning, skal afdelingen i samarbejde med borgeren tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af borgerens situation. I tilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks. praktiserende læge m.v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet med at planlægge det videre forløb for borgeren. Psykiatrisk afdeling har under behandlingen ansvaret for at tage initiativ til at etablere det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere borgeren og, under forudsætning af borgerens samtykke, de pårørende om hvilke tiltag, der iværksættes. 2.6.2. Afsluttet behandling. Ved udskrivning efter indlæggelse på psykiatrisk afdeling skal afdelingen kontakte relevante parter med henblik på koordinering af den eventuelle opfølgende indsats. Ligeledes tages der med patientens samtykke kontakt til de pårørende. 2.6.3. Varsling af udskrivning. Psykiatrisk afdeling skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt udskrivning, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. I forbindelse med indlæggelse tages der efter gældende regler og ved behov kontakt til kommunen, og under indlæggelsen vil der være løbende kontakt mellem kommunen og afdelingen, således at kommunen er godt informeret om patientens behandlingsplan og udskrivningstidspunkt. Varslingsfrister ved dels ukomplicerede og dels såkaldt komplicerede udskrivninger fastsættes med et bestemt antal dage i aftalerne. Dette har desuden betydning i forhold til de nye regler om kommunal betaling for indlagte færdigbehandlede patienter. 2.6.4. Forebyggelse af genindlæggelser. For at hindre uhensigtsmæssige genindlæggelser skal parterne være opmærksomme på forløb, hvor der tegner sig et mønster af gentagne indlæggelser. Observeres et sådant mønster skal parterne i samarbejde undersøge, hvad der kan gøres i det enkelte tilfælde for at bryde mønstret. 2.7. Indsatsen for børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse. Aftalen skal sikre, at der foretages en vurdering af behovet for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse. Indsatsen er rettet mod alle berørte børn i familien dvs. børn i den udvidede familie: biologiske, samboende, tidligere samboende mv. børn/søskende, hvis det vurderes at der er behov for indsats
for disse. Derudover er der fokus på gravide sindslidende. Aftalen gælder for såvel voksen-, som børne- og ungdomspsykiatrien. 2.7.1. Ansvarsfordeling. Personer, der udøver offentlig tjeneste eller hverv, har pligt til at underrette kommunen, hvis de under udøvelse af tjenesten eller hvervet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte. Hvor kommunen finder behov for samarbejde med psykiatrisk afdeling om indsatsen for barnet, tager kommunen efter aftale med forældremyndighedsindehaveren(ne) kontakt til psykiatrisk afdeling eller indkalder til samarbejdsmøde. 2.7.2. Beskrivelse af relevante tilbud. Region og kommune skal beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder, der findes i eget regi, sørge for tilgængelig information om tilbudene og holde hinanden gensidigt orienteret om disse tilbud. 2.7.3. Udviklingsopgaver: Region og kommune skal sikre at alle parter med kontakt til mennesker med en sindslidelse er aktivt opsøgende og giver en alderssvarende information til børnene, der omtaler de tilbud og problemstillinger, deres forældre eller søskende er omfattet af. Region og kommune skal arbejde på at der i tilbuddene til de sindslidende skabes gode vilkår og fysiske rammer for børnenes kontakt med deres forældre eller søskende. 2.8. Opfølgning. Regionen og kommunerne skal i fællesskab se på om der er målgrupper, for hvilke der er behov for at udvikle tilbud enten kvalitativt eller kvantitativt. Parterne er forpligtet til at holde hinanden orienteret om ændringer i kapacitet og tilbud, som kan påvirke den anden parts tilbud. Derudover er skal der løbende foretages en opfølgning på sundhedsaftalens indhold, hvor alle generelle og specifikke aftalepunkter samt særlige fælles udviklingsprojekter drøftes, herunder kvalitetsovervågning via udveksling af relevante data mellem parterne. Denne opfølgning sker i de tidligere nævnte mødefora.