::::::i::::::::::,:,:::.:::::::::::i:::i:::::::::::::::: ':::;;;'::::..".: :::.:' :'.:: :":::::...:::.::"::;: :::::::":' :,,:':::..:..':.::.. :,,:"':.:' :': :::.::: :.;::::::: ::.:...':'::.: ;: :::,;::::.::::::::: ::,,,',',.."',,,,.,.,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,.,::,,,,,,,,,, ::;:::.::.::: ::::::::.:::::::::::::::::::::;::::::::::: :::::.:::::.::.: :::::::::.::.::i:::l:::::::...::::::i: l,llamib.iu.l,å: :.:'::::'1..:":,,,,."...:::.:...:.:;:.::':: ::.,.,. : :...: :.: ::.',,,,.,,,...,,, l:ll,::åf::': :tofim ': :..:..::... ::.:...::..::..::::.::..: :: :...:::...:: :i: :.::: :::.:::: :::::.::::. ::.,,:.:..:..' :.:,,:::::,,".:.::::::..,'":';.::...l,.læie=11 ie,,. :,,,:':'::":':'..'.,.,,...,,.,,...,;;',, :t:.. :: :.:. :' : :: :: ';:.:.:::::: ',,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,.:.::: : : :.: :i:.....: :: :: :.: :::.:::: ",,,... "'. "....,.1,.:.,,.i"., :..::...:.: n:ti i. : i 'l ;å. n. t.i. d,,m. etå d.o.n,u e,h,å'n.d '1.,i n...i,.b ru g 8'r8.'..,i..,..S to,f kø b,e.n,h.åv.n.''.. i.' I e n: 1 :, : 1,,,,fl ;evet,,,,,pf,iyraf,,,,' m isbrugs,kl i n i k-,,,,,ii ::::::::::.::.:::::.,,,,.i,,,,,',,,,,:::;:- :-f:]:,]i,f,,,,i,,,.,,,,,,,:.;::.:..:..:::..:.. :...:.: ::.::..: :...:...:..:.. :.. I l, :... :t.'.. I...;1,.. t.' 'i,t Tegnet af patient 89
FORORD Af følgende redegørelse for arbejdet med stofmisbrugere iden lægeligt drevne misbrugsklinik "Lægeklinikken Broen " trcmgfu de historiske forudsætninger for en brugerbetalt misbrugsklinik, opbygningen af klinikken, økonomisk og arbejdsmæssigt grundlag, målsætningen i arbejdet, visitationsprincipper, patientgrundlag, behandlingsprincipper samt en evatuedng af resuftatene opgjort efter gennemsnitlig 4 års behandling. Resterne af de 35-40 årige der har været indsprøjtningsmisbrugere i 1O-2O år som det ikke er lykkedes at udtrappe til stoffrihed tilhører en dårlig omsorgsgruppe. Det et de lavest pioriterede, mest diskriminerede, udstødte og behandtingvnææigt hjemløse mennesker i Danma*. Ubehandlet er de karakteriseret ved ofte v oldsom social deroute, stot sygelighed, stor risiko f ot Hlv-smifte samt slot dødelighed. Denne gruppe af stofmisbrugere med recidiverende narkomani må i lægelig forstand betragtes som en afgrænset patientkategori (en sygdomsenhed) der har krav på en lægelig behandling. Målgruppen for længerevarende metadonbehandling er de sociatt rimeligt velfungerende "gamle" indsprøitningsmisbrugere som trods tidligere ihærdige og ofte kostbaie forsøg-på nedtråpning ikke er lykkedes hermed. At tfnde og udvætgede patienter der egner sig til ambiant metadonbehandling er et af formålene med arbejdet i lægeklinikken (måliætning side l9 og evaluering side 62). Denne gruppe karakteriseres og afgrænses i redegørelsen. Grundlaget for en privatdrevet brugerbetalt misbrugsbehandling er som det f rcmget heft utilstrækkelige behandlingstilhud og rcsorurcetildelinger i de offenttige systemer. Del vil formenttig bredt kunne skabes eninghed om at misbrugsbehandling ikke burde være brugerbetalt men der vil næppe for indeværende kunne etabteres titstrækketig behandlingskapacitet uden. I Danmark har debatten om ambulant metadonbehandling i høj grad været præget af manglende kendskab til disse patienter. Den er og har været præget af en ofte løst funderet-, fordomspræget og stofcentreret mytedannelse, der i lige så høj grad rammer behandlere som patienter, åf indbyrdes ofte stærkt modstridende interesser blandt behandlere og behandlingssystemer samt en udpræ,get manglende vilje til at høre brugerne al behandlingssystemerne og ivaluere behandlingsresultaterne. Set fra et lægeligt synspunkt kan det forekomme absurd undertiden at skulle forsvare retten til at foretage en ofte livsreddende behandling. Ud over de rent mennekelige aspekter med mulighed for en normalisering af tilværelsen (bl,a. forbedret forsørgelsesgrundlag, mulighed for varetagelse af arbelde og omsorg for børn (side 51-84 )) kan der påvises en klar dødeligheds_. forebyggende (side 55 og 61) og H V-smitte forebyggende virkning at metadonbehandlingen (side 59-61 ). I klinikken foretages årlig overvågning af H V-status. Mod forventet 8 dødsf;ld og 8 HIV-smittede misbrugere er der ingen dødsfald og kun 1 HIV-smittet patient i behandlingstiden. Der kan endvidere påvises en klar kriminatitetsforebyggende vhkning (side E7 og 51) idet kriminaliteten blandt metadonbehandlede misbrugere faider til under 6% af den tidligere kriminalitet, At der generell set overhovedet forekommer illegal omsætning af lægeordieneret metadon er beklageligt og må bero på en dårlig selektion af patlenter samt manglende offenttig vilje til at foretage koordinerende registrering af misbrugere i behandting. I 1 gg1 blev der doglroås intensiveret indsats fra uropatrul.ien kun bestagtagt ca.l tusindedel af den lægeordinerede metadon (side 72) mod dobbelt så store mængder af and re morfika. I kliniksammenhæng ord ineres disse kun i meget sjældne tilfælde til patienterne. Benny Vittrup Jensen, jan 93
INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD INDLEDNING Udgangspunktet for metadonbehandling....6 Metadonbehandlingens omfang...7 Den offentlige behandlingskapacitet....8 HEROIN og METADONS EFFEKT OG FARMAKOLOGI Heroin...9 Den akutte abstinens........9 Den protraherede abstinens......1o Misbrugerens hverdag..,...1 O... 1 O Metadon... Fordele ved metadonsubstitution....12 DE LÆGELIGT DREVNE PRIVATE MISBRUGSKLINIKKER Historiske forudsætninger....... 1 1 Den eksperimentelle begyndelse ioffentligt regi 1972-75..13 Længerevarende metadonbehandling i privat regi 1 975-92...1 3 Nuværende status....14 LÆGEKLINIKKEN BROEN Dannelse og etablering......1 5 Kontakt...1 6 Gruppepraksisstruktur....17 Arbejdstidsbeskrivelse..17 Økonomi......1 8 Motivation og Målsætning.....1 8 PATIENTGRUNDLAG Visitation Henvisningsmønster. Ansøgning.....2O...2O Misbrugskarriere og terapeutisk tilgængelighed...21 Venteliste......21 Optagelse........22 Journalen.....22 Betingelser....22 En Patientgruppe Bosted...23 Køn, alder....23 Misbrugskarriere Hash...23 Indtagelse af LSD..23a lntravenøst misbrug.....24 Varighed af misbrug...24
Sociale forhold...25 Skolegang......25,...,.25,.,,,.26 Familiære forhold...26...26 Følgevirkninger til misbruget,.,...27...27,,..,,.28...29...29 PATIENTBEHANDLINGEN Overdoser.....3O Selvmordsforsø9.........30 Lægefunktionen......3O Prøvetid...3O Kontrolhyppighed......3O Lægekonsultationen....31 Telefonisk konsultation fra hjemmet.....31 Læge-patientforholdet.. i...\32 Dosering......32 Restriktiv behandlingspædagogik....33 Regelsæt......34 Udeblivelse fra aftalt konsultation....35 Fremmøde i påvirket eller beruset tilstand...35 Sidemisbrug...35 Satg af metadon....36 Kriminalitet....36 Fremmøde ilægens hjem...37 HIV-test......37 Ud leveringesformen Dispenseringsform.....38 Hyppighed......38 Personlig afhentning....39...39 Patienter i arbejde........39 Ferie....4O Specielle forhold Kørekort......4O Graviditet......4O Smertebehandling......41 Nerve/sovemidler......41
So cialråd giverfu n ktionen Kvalif ikationer....42 Arbejdstid.....42 Kontaktf lade...43 Arbejdsf unktion...43 Lægese kretærfu n ktionen Patientkontakt...44 Skrivef unktion...44 FORHOLD TIL ANDRE INSTANSER Samarbejdet med apoteket......44 Resourceforbrug......45 Tavshedspligt.....45 Regelsæt......45 Sundhedsstyrelse og embedslægeinstitution....47 Anmeldelse af ordination......47 Urinkontrol....47 Tilbagemelding til patientens praktiserende læge....47 Bopælsskift og lægeskift...48 Kontakt til offentlig myndigheder....49 Forhold til kommunale behandlingsinstitutioner...50 Udadgående kontakter......5o EVALUERING AF MÅLSÆTNINGEN Effektparametre..50 Sociale forhold Arbejde...51 Uddannelse...51 Bistandshjælp og førtidspensionering...52 Børn.,53 Samkvem med ikke-hjemboende børn...53 Hjemboende børn....53 Børnfødt under metadonbehandling.....53 Ophørsårsager Anden behandlingsinstans...54 Nedtrapningsresultater....54 Død...55 Terapeutisk uegnede...\56 Fortsat narkomani......56 Kriminalitet....56 Udeblivelse....56 Retentionsgrad...57 Kriminalpræventiv effekt...57 Kriminelle forhold ibehandlingsperioden....57 Bødeafsoninger....57 Domme uden narkokriminalitet......58 Længere domme ved udløsning af tidligere betingede domme...58 Mål for den kriminalpræventive effekt....58
Prostitutionpræventiv effekt....59 Opsporing af hepatitis B smittebærere...59 HIV-smitte præventiv effekt....59 Opsporing af HIV- smittede...60 H V-konvertering under metadonbehandling.....60 H V-konvertering hos terapeutisk uegnede.....61 Dødelighedsforebyggende effekt....61 Formindskede samfundsmæssige omkostninger......63 Livskvalitet....,....64 Bivirkninger til metadonbehandling.....,.64 Manden i langtidsmetadonbehandling i gennemsnitstal....65 Kvinden i langtidsmetadonbehandling i gennemsnitstal....66 APPENDIX: Metadonbehandlingsmetodens fremkomst........67 Dole-Nyswanders behandlingsform...68 Vedligeholdelsesbehandlingens må....68...7o Narkotikadødsfald i Danmark.. HIV-smitte, AIDS og stofmisbrug idanmark......71 Beslaglagt mængde lægeordineret narkotika....72 REFERENCER.I'I"' """74 FIGURER: Fig.1:Antal narkomaner i længerevarende metadonbehandling....7 Fig.2: Abstinenssymptomer....... 1 O Fig.3: Effekt og metadonkoncentration i plasma..11 Fig.4: Struktur Lægeklinikken Broen Fig.5: Aldersfordeling......23 Fig.6: Debutalder for brug af Hash Fig.6A: Antal indtagelser af LSD...23a Fig.6B: Alder for første og sidste indtagelse af LSD..23a Fig.6C:Årstal for første og sidste indtagelse af LSD..23a Fig.7: Debutalder for opiatmisbrug.......24 Fig.8: Varighed af opiatmisbrug før metadonbehandling....25 Fig.9: Skolegang...25 Fig. 1 O: Børn...26 Fig.11:Afsonet kriminalitet.....28 Fig.12: Leverbetændelse,overdoser,selvmordsforsøg......29 Fig. 1 3: Metadondoser..33 Fig.14: Bopælsskift efter behandlingstid...49 Fig.15: Lægeskift efter behandlingstid...49 Fig. 1 6: Socialstatusskift...52 Fig.17: Fordeling af ophørsårsag...55 Fig.18: Narkotikadødsfald (hele Danmark).....7O Fig. 1 9: AIDS-patienter - Antal diagnosticerede med sygdommen.......71 Fig.2O: A DS-patienter - Kumuleret antal med sygdommen...71 Fig.21 : Andel af HlV-smittede som udvikler AIDS....71 Fig. 22: Beslaglagt mængde Iægeordineret narkotika....72 5
INDLEDNING Udg a ngspu n ktet for metado nbehandling Vedligeholdesbehandling med metadon efter Dole-Nyswanders metode fra 1966 indebærer legal ordination af det kunstige morfinpræparat metadon til opiatmisbrugere. Ligesom andre former for vedligeholdesbehandling har også denne store medicinske og sociale fordele. Tilgangsvinklen til behandlingen er rent medicinsk. Teorien Er, at der efter flere års heroinmisbrug kan indtræde en irreversibel dysfunktion i hjernens opiatreceptorfunktion, hvorefter hjernens arbejde ikke længere kan modificeres af de endorfiner, der produceres her. Denne dysfunktion kan korrigeres med metadon. Grundsynspunktet er således at recidiverende narkomani er en medicinsk sygdom, der kræver lægetig behandting!'t'a's Dole og Nyswander har fået flere anerkendelser for deres pionerarbejde indenfor dette svært, kontroversielle og emotionelt ladede område af medicinen e. lmange lande inkl. USA ses narkotikamisbrug primært som et medicinsk og psykiatrisk problem. Forskningen har derfor specielt i USA fokuseret på en medicinsk, biologisk vinkel til tilvænningsproblemet.2't'1t. Der er dog enighed om, at forklaringen ikke alene kan skytdes hjernepåvirkninø men at der også er indbygget en form for betinget adfærd, der er vanskelig at bryde. Det sociale pres og accept af stofferne bidrager til tilvænningsproblemet. Således er et tværfagligt samarbejde påkrævet omkring de multifaceterede problemer i stofmisbrugerbehandligen. Ovenstående citat påpeger klinikkens betydning for en individualiseret patientbehandling. Brugen af legal ordination af morfinpræparater (opiater) til behandling af recidiverende narkomani kan variere meget fra det ene land og behandlingsprogram til det andet. I Danmark har en lang række betænkninger, vejledninger og rapporter gennem de sidste 15 årdannet grundlagforen ofte ophedetdiskussion om metadon, som 6
middel i behandlingen af stofmisbrugetelt'2,'22. Debatten har hovedsageligt drejet sig om i hvilket regi behandlingen skulle foregå: et lægeligt eller et socialpædagogisk og om behandlingens varighed spændende fra nedtrapning over 1 4 dage til nedtrapning over år. Traditionelt er behandlingen foregået i socialpædagogisk regi, og der harværet en vis modvilje mod behandling i!ægeligt regi. Den officielle politik har været at bruge metadon til korttidsnedtrapninger over 2-3 uger ofte med ringe resultat, mens der har været nogen tilbageholdenhed mod stillingtagen til langtidsbehandling.l "2.delrapport fra narkoarbejdsgruppen om behandling og organisation på narkoområdet" tra Københavns Kommune,19921121 anføres følgende: "Set ihistorisk perspektiv synes isærtre forhold at have skabt problemer for behandling af stofmisbrugere i Københavns kommune. For det første har der været ført en ret uforsonlig debat for og imod behandling med metadon, som formentlig har stillet sig i vejen for en mere sammenhængende planlægning. For det andet, på trods af ret omfattende målbeskrivelser, men ofte isoleret fra helheden, har der kun været beskedne forsøg på evaluering. For det tredje synes en del af den tilbudte behandling ikke isærlig grad at have været ifuld overensstemmelse med misbrugernes ønsker." Metado nbeha ndlingens omfa ng Fra at have en forholdvis restriktiv politik på metadonbehandlingsområdet er denne gennem Fio.1 Antal narkomaner (hele landet) i metadonbehandling i over 6 måneder 8O-erne gradvist blevet Iempet. Dette skyldes primært ønsket om at begrænse HlV,smitteudbredningen, sekundært de dårlige behandlingsresultater i stoffrie programmer. Langtidsbehandling med metadon (over 6 mdr) er således på landsplan steget fra 400 i 1 98 1 tt 2142 i 1 991. Stigningstakten ser nu ud til at aftage. Der skønnes at antallet af intravenøse stofmisbrugere i 2,000 1,500 I,ooo 500 Storkøbenhavns kommuner er på 3-4.000 2'. Omkring 75o/o af disse skønnes at være sværere 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 belastede. lfølge en rapport fra Danmarks Apotekerforening aug.199232 får 1744 misbrugere tvj a/e2 metadonbehandling udleveret fra 67 apoteker. 7
Heraf er de 95o/o (1657) i længerevarende behandling. Misbrugerne er fordelt med 73o/o (1265) til Københavns kommune, 22o/o (385) til Københavns Amt og 5o/o 194) til Frederiksberg Kommune. Under 3o/o (45l,indtager metadon under overvågning. Behandlingen varetages hos 58o/o (101O) af privatpraktiserende læger og 42o/o (73O) af ambulatorier/klinikker herunder de lægeligt drevne private misbrugs klin ikker. Den offentlige behandlingskapacitet Selvom misbrugsgruppen talmæssigt er relativt lille er det en både økonomisk og arbejdsmæssigt meget resourcekrævende og ofte vanskelig patientgruppe. Som det ser ud idag kan det offentlige behandlingssystem ikke rumme alle de stofmisbrugere som er i længerevarende metadonbehandling. I Storkøbenhavn hvor metadonproblemerne er koncentreret anbefales det i en rapport fra socialministeriet fra 1990 " atopbygge "ambulatoriemodeller" eller "metadonbehandiingsklinikker", idet de er relativt billige. Man taler herom atdifferentiere behandlingen med forskellige tilbud til forskellige grupper af misbrugere" Hovedproblemet har været og er resourcetildeling. ltølge København Kommunes seneste behandlingsplanfra aug. 92 ska! behandlingssystemetforstofmisbrugere ikke tilføres flere resourcer. De resourcekrævende pladser på døgn, dag og familiepleje området skal beskæres med 160/o (28 pladser), således at de ambulante behandlingspladser(inklusive "entreprisepladser")kan øges med 12-22o/o (53-1OO pladser). Der foreslås oprettet 4 distriktscentre, der hver skal varetage metadonbehandling af 5O stofmisbrugere eller ialt ca. 2OO misbrugere. Hvert center skal bemandes med 1 5 medarbejdere hvoraf en halvtidsnormeret læge til at varetage metadonordinationen 'o. Hertil kommer afdelingen for HlV-smittede på Rudolph Berghs hospital med ca. 5O pladser. Behandlingskapaciteten bliver således på ialt 25O pladser eller maximalt 2oo/o (25011265) af de der aktuelt får metadon i Københavns Kommune. Behandlingsindsatsen skal specielt koncentrere sig om unge, gravide eller stofmisbrugere med børn samt HlV-smittede mens tilbuddene til de ældre stofmisbrugere generelt beskæres" Der er ikke peget på nogen løsning for den restgruppe på ca.10oo misbrugere, der aktuelt er imetadonbehand ling. Behandlingsplanen udtrykkerden generelle politiske holdningtilog resourcepriori- 8
tering af de "gamle", misbrugsmæssigt tungt belastede, men socialt rimeligt tilpassede stofmisbrugere. Behandlingsindsatsen overfor denne gruppe er derfor hovedsageligt kommet fra privatpraktiserende lægers side herunder de lægeligt drevne private misbrugsklinikker. Nedenf or tølger en redegørelse fra Lægektinikken Broen, historiske forudsætninger, målsætning, opbygning, patientgrundlag, behandlingsprincipperog evaluering af behandlingen. Som det fremgår foretages den understøttende behandling udfra et lægeligt grundsynspunktomfattende pædagogiske, sociale og rådgivende tiltag. HEROIN OG METADONS EFFEKT OG FARMAKOLOGI: Farmakologisk set har metadon, morfin og heroin strukturelle ligheder. Det antages at morfinanalgetika virker ved at binde sig til de samme receptorer som endorfinerza. Endorfiner er kropsegne substanser med morfinlignende virkning, der varetager kroppens eget forsvar mod smerte. Endorfiner produceres i forskellige hjerneregioner og antages at have en modificerende indvirkning på hjernens arbejde. Efter års opiatmisbrug kan der indtræde et dysfungerende opiatreceptorsystem med receptorblokade og ændringer i hjernefunktionen, der efterhånden kan blive mere eller mindre irreversibel HEROIN: Heroin har været kendt i Danmark siden 1975. Det har gennem sine kemiske egenskaber let ved at passere blod-hjernebarrieren og giver en næsten øjeblikkelig 1O - 15 min. varende intensiv, euforisk følelse - det såkaldte "kick". lndtaget gennem munden indtræder der ikke noget "kick" og effekten bliver mere langtrukket. Herefter følger en periode, hvor narkomanen befinder sig i en tilstand af relativ psykisk ballance ("straight"). Den akutte abstinens: Abstinenssymptomer sætter ind 8-1 2 timer efter sidste indgift i form af kuldegysninger, svedtendens, næseflod, tåreflod, sygdomsfølelse, urolig søvn stigende til gåsehud, muskeltrækninger, ryg-muskel-smerter og frysefornemmelser. Den maximale intensitet nås efter 24-28 timer". Efter 30-36 timer er narkomanen rastløs, aggressiv, har kvalme, opkastningstendens, diarre, vægttab, stigende respirationsfrekvens og blodtryk. Efter 7-1O dage forsvinder de ydre tegn på
abstinenser, mens søvnrytmen først normaliseres efter 3-4 uger. Fi9.2. Abstinenssymptomer (Modlficeret eftergoldberg (1 1)) Den protraherede ahstinens: Relativ intensitet (enheder) Lang tid efter at den akutte abstinens er ophørt kan misbrugeren have psykiske problemer i form af depression, initiativløshed, apati og stressfølelse. Nogle bliver mistænksomme mod omgivelserne ("noia"l.2' Misbrugerne beskriver en tilstand af ligegyldighed, indre 02468101214 Dage lntenslteten af abstinenser er mindre ved metadon, men arealet under kurven større. EVJ 0/02 psykisk kulde og manglende livsglæde, men fkke rent fysfsk ubehag. Mishrugerens hverdag: En etableret opiatmisbrugers sindsstemning pendler hele tiden mellem stofoplevelsens eufori og angst for abstinenssymptomer. Normalt bruger en narkoman ca.4 indsprøjtninger dagligt. Dagen starter som regel med en morgenindsprøjtning, der ligger klar. Herefter er narkomanen abstinensfri og kan skaffe penge til næste indsprøjtntning 6-8 timer senere (ved 13-15 tiden), igen ved 20-21 tiden ved sengetid samt til næste morgens indsprøjtning Døgndosis ligger i Danmark på Y, - 1 gram heroin. METADON:!ndtaget gennem munden (peroralt)virker metadon efter ca. 3O min. Biotilgængeligheden er 40-1OO o/o. Den højeste plasmakoncentration nåes efter 1-2 timer efterfulgt af stabile plasmaniveauer i op til 24 timer efter indtagelsen a'8. Halveringstiden i plasma er på 15-22 timer med betydelige individuelle forskellela. Dette modsvarer den korte halveringstid for heroin l2-4 timer) og morfin (4-6 timer). Metadon ophobes ivævene hos patienter som får daglig vedligeholdelsesbehandling. Det nedbrydes iførste række ileveren og udskilles iurin, galde, afføring og sved. Øget svedtendens er et af de almindeligste bivirkninger til ved- 10
ligeholdelsesbehandling. Metadonetselv og dets hovedmetabolit udskilles i urinen ilige store mængder. Efter indgift af 10 mg. metadon kan det påvises iurinen efter ca. 1OO timer'o. Urinudskillelsen er afhængigt af urinens ph således at halveringstiden ved surt ph er ca. 20 timer, ved basisk ph ca. 40 timer (et forhold, der er kendt af "gamle" misbrugere). Ved kronisk indgift øges metaboliseringen af metadon hos ca.25o/o, såkaldt metabolisk tolerance, således at halveringstiden nedsættes til ca.20 timer ". Dette kan tøre til abstinenssymptomer under sidste halvdel af dosisintervallet hos disse patienter. Farmakologisk set er ideen med vedligeholdesesbehandling med metadon at man successivt opbygger tolerance mod opiater. Toleransudviklingen overfor Fig.s. Effekt og metadonkoncentration efter en peroral dosis hos en stabiliseret patient i'ved ligeholdelsesbehand ling. o o)co^ 2 1 = ff.' -L Q] o= <(r F o= æ1 ZU Lo- Oq) =2 0# ke I(r 2o tu.s o= z o.5.1.05.01.005.001-2 0 2 4 6 8 't0 12,t4 16 18 20 22 24 HOURS AFTER DOSAGE In maintenance patients stabiiized on an adequate daily dose (Guat[- from 50 to 100 mitligrams) the concentration of methadone in the blood is kept at all times above the threshold for withdrawal symptoms. (In a few cases a higher dose may be required if the elimination of methadone is unusuaily fast.) The peak concentration in a stabilized patient remains wetl berow the ihreshold for narcotic eftects. when a maintenance patient is stabilized on a correct daily dose of methadone, he is functionally normal, protected from narcotic eftects by his pharmacological tolerance of the drug and from withdrawal symptoms by the constant presence of methadone in his bloodstream. Patienten er funktionel normat, beskyttet mod narkotisk effekt af sin farmakologiske tolerancå og nioa abstinenaai åi åjn ko nsta nte ti tste devæ re tse af mera-d o n i u to aei: (Fr; boij iåi.al Ll-
metadons beroligende og smertestillende effekter er fuldstændig, mens den for visse autonome funktioner (som forstoppelsestendens og impotens) udvikles langsom. Samtidig bliver nervesystemet tilpasset tilstedeværelsen af metadon og patienten bliver fysisk afhængigt af præparatet. Metadonkoncentrationen i plasma må derfor holdes over en kritisk nedre grænse for at forhindre abstinenssymptomer samtidig med at den ikke blive så høj at den giver euforieffekter (Fig 3). Mellem disse grænser findes en funktionel zone indenfor hvilken man må forsøge at stabilisere metadonkoncentrationen i plasma. Den højeste koncentration en velindstillet patient når op på bør ligge vel under euforitærsklen. Patienten i den funktionelle zone befinder sig ien tilstand af relativ psykisk balance ("straight"l 24-36 timer efter hver dosis. Begæret ("craving") efter andre opiater antages at blive udslugt og de heftige svingninger mellem euforioplevelser og fysiske abstinenser som er typiske ved heroinmisbrug lindres. Fordele ved metadonsubstitution o''u: Metadon har sammenlignet med andre narkotika følgende fordele ved vedligeholdelsesbehandling: 1) Det er effektivt selv ved indtagelse gennem munden og har en lang halveringstid {.15-22 timer). 2l Det har ingen alvorlige bivirkninger ved normale vedligeholdelsesdoser. 3) Det giver misbrugeren mulighed for at bryde indsprøjtningsvanerne og afvikle sit stof misbrug. 4l Det giver ingen euforieffekter indtaget gennem munden i terapeutiske doser og patienten kan fungere relativt normalt. s) Det er et syntetisk præparat og kan derfor fremstilles under kontrollerede former således at de forureninger, der er sædvanlige ved indsprøjtningsmis brug, kan undgås som f.eks. bakterie- og virusinfektioner (hjertehindebetændelse, lungehindebetændelse, årebetændelse, smitsom leverbetændelse, HIVsmitte) L2
DE LÆGELIGT DREVNE, PRIVATE MISBRUGSKLINIKKER. HISTO RIS KE FO RU D S.ÆTN IN G E R : Den eksperimentelle begyndelse i offentligt regi 1972-75. Ambulant behandling med metadon i Danmarktog sin begyndelse først i 7o-erne. ( Ovl. Mogens Nimb, Bispebjerg Hospital, Ovl. Torben Jersild). I 1971 påbegyndte narkobehandlingsinstitutionen Højbjerggård senere Frydekær metadonnedtrapning over flere uger. Resultaterne af de korterevarende behandlingsperiodervurderet ved stoffrihed var dog utilfredsstillende, idet misbrugerne hurtigt recidiverede og vendte tilbage til institutione i ofte meget forringet tilstand. Behovet for behandling var påtrængende og institutionens få døgnpladser (25-30) langt fra tilstrækkelige hvorfor der i begyndelsen at 1972 blev påbegyndt ambulant metadonbehandling ito mindre institutionsenheder i København itilslutning til hovedinstitutionen. Længerevarende metadonbehandling i privat regi 1975-92 I 1975 i forbindelse med socialreformens overførsel af børne- og ungdomsforsorgen fra statslig til amtskommunalt regi ophørte den ambulante metadonbehandling som led i behandlingen på Højbjerggård på grund af amts- og primærkommuners dengang meget kritiske holdning til at anvende metadon i misbrugsbehandlingen. En del af patienterne overgik til fortsat behandling ien ad hoc etableret institution med kapacitet til 15-20 misbrugere. En initiativgruppe bestående af en gruppe læger, psykologer, politikere og andre forsøgte at tilvejebringe et formelt og økonomisk grundlag for et større ambulant behandlingsprogram. Arbejdet blev afbrudt da den privatpraktiserende læge Ole Hjortø på grund af ukontrolleret udskrivning af metadon til et stort antal misbrugere ved udgangen af 1978 blev frataget sin ret til at ordinere narkotika. Han efterlod derved en stor gruppe misbrugere, der ikke uden videre kunne slippes. Man så sig nødsaget til at revidere den officielle ret restriktive metadonbehandlinspolitik. Københavns kommune anmodede om medvirken ved behandling at 124 at hans misbrugere med det formål at nedtrappe disse patienter. Der blev ihast organiseret midlertidige ambulatorier iførste halvdel af 1979. Det viste sig imidlertid vanskeligere at nedtrappe patienterne end antaget hvilket skabte stor uro blandt behandlere ikøbenhavn. Der var stor usikkerhed om hvilken holdning samfundet skulle indtage i metadonbehandlingsspørgsmålet. Medarbejderne i dissse ambulatorier t_3
ønskede behandlingsvirksomheden fortsat, mens Københavns Kommune ikke ønskede at medvirke hertil. I aug 1979 dannede de den selvejende, privatdrevne institution "Forsøgsklinikken til behandling af stofmisbrugere "efter at Sundhedsstyrelsen og indenrigsministeriet havde givet grønt lys dertil under visse betingelser bl.a. krav om " forsvarlig ledelse og rimelig kontrol af patienterne herunder socialpædagogisk bistand ". I 1984 blev klinikken opdelt i to selvejende institutioner. Overlæge Cornelius Stuip dannede "Forsøgsklinikken" (den nuværende klinik i Classensgade), der siden f ik kommunal overenskomst, mens speciallæge i psykiatri og senere overlæge ved Anstalten ved Herstedvester Preben Freitag sammen med læge Keld Gufler dannede "Ambulatoriet for Stofmisbrugere" med hjemsted i Turesensgade. Ambulatoriet blev drevet uden offentlige tilskud alene ved patienternes egenbetaling. Til denne klinik blev siden tilknyttet læge Poul Brix (1985), Flemming Mandrup Nielsen (1986), Benny Vittrup Jensen (febr. 1987) og Jan Roland Petersen (febr.89). Ambulatoriet blev d revet under Preben Freitags Iedelse og lægerne var ansatte med fast måneds!øn. I august 1988 opretttede Keld Gufler og Poul Brix en selvstændig klinik, Lykkeshøjklinikken, på Amager. lfebr. 199O etablerede Jan Roland Petersen og Benny Vittrup Jensen Lægeklinikken Broen primært med hjemsted på Nørrebro senere på Østerbro. Efter embedslæge Torben Børglum Madsens pensionering fra stadslægeembedet i 1990 (hvor han bl.a. havde haft ansvar for narkobehandlingsområdet)blev han tilknyttet Ambulatoriet for Stofmisbrugere. I marts 1991 blev læge Finn Olsen tilknyttet Lægeklinikken Broen. NUVÆRENDE STATUS: Der eksisterer således nu 3 (4) på mange måder forskellige privatdrevne klinikker. De drives af ialt 8 læger der sammenlagt varetager behandlingen af omkring 500 patientersvarendetil Iidt overen fjerdedel (500/1744!,af alle metadonbehandlede patienter i Storkøbenhavn. 1) Ambulatoriet for Stofmisbrugere (1983): Preben Freitag, Flemming Mandrup Nielsen, Torben Børglum Madsen. Turesensgade 1 1 kld, 1368 København K L4
2l Lykkeshøjklinikken (1988): Keld Gufler og Poul Brix Engelandsvej 1-23OO København S 3) Lægeklinikken Broen (1990): Benny Vittrup Jensen, Jan Roland Pedersen og Finn Olsen Faksegade 1 7-21 O0 Københ avn Ø. (4) Herudover ligger det private ambulatorium i Classensgade (1984) ledet af Cornelius Stuip, der har indgået samarbejdsaftale med Københavns kommune. Her sker udleveringen af metadon på hverdage hovedsageligt på klinikken, med weekendudlevering fra apotek. Herudover drives den stort set efter de samme principper som de andre privatklinikker, men med en betydeligt højere driftspris pr. patient (ca. 2500 kr.pr. måned). LÆGEKLINIKKEN BROEN. DANNELSE OG ETABLERING. Lægeklinikken Broen har eksisteret siden febr.1990 hvor Benny Vittrup Jensen og Jan Roland Petersen etablerede denne ilejede lokaler på Nørrebro som en selvstændig klinik. Ambitionen var at opbygge et lægeligt drevet ambulant behandlingstilbud til opiatmisbrugere i en udadrettet, funktionel klinikstruktur med speciel vægtning på den sociale dimension. For at styrke den udadgående kontakt blev lægesekretærfunktionen prioriteret højt Der blev indført bånddiktafon, skrivemaskine og kopieringsmaskine, anskaffet telefon samt indført obligatorisk standardiseret journal. For at styrke den sociale dimension blev socialrådgiver Jan Jensen et halvt år efter etableringen senere i sept.199o tilknyttet klinikken. På grund af øgede udgifter og ønske om at holde patienternes klinikbetaling nede på et rimeligt niveau blev klinikken i marts 1991 udvidet med Læge Finn Olsen. I marts 1992 konsoliderede klinikken sig ved atkøbe større, lysere, mere venlige og velegnede lokaler på Østerbro. Ved lokalekøbet blev klinikken omdannet til et anpartsselskab. Klinikken er herefter pligtig til at få foretaget extern revision af regnskabetved autoriseret revisor. Der er endvidere dag til dag bogføringspligt. t_5
KONTAKT: Adresse: Lægeklinikken Broen Aps, Faksegade 17 kld, 21OO København Ø. Telefon: 31.42 61 44 Personale: Læge Jan Roland Petersen. Konsultation Mandage 16-22 Konsultationstelefon fra hjemmet: 31.87 29 58, Læge Benny Vittrup Jensen. Konsultation Tirsdage 15-23 Konsultationstelefon fra hjemmet: 42.35 95 77, Læge Finn Olsen. Konsultation Onsdage 16-22 Konsultationstelefon fra hjemmet: 44.47 47 67, Socialrådgiver Jan Jensen. Konsultation 3-4 gange om måneden 16.30-21. Efter aftale med lægerne. Lægesekretær Birgitte Rasborg (mandage og tirsdage) og Gitte Kofoed (onsdage). Udenfor klinikåbningstiden 16-22 mandage, tirsdage og onsdage er der telefonsvarer i klinikken. Her kan beskede r fra f.eks. diverse myndigheder indtales. Patienterne kan udenfor konsultationsaftenerne opnå lægekontakt på fastlagte telefontider pe udleverede telefonnumre på lægernes hjemmeadresser. Her er ligeledes tilkoblet en telefonsvarer således at der altid kan opnås kontakt. Ændringer i patienternes medicinordinationer kan dog kun foretages efter direkte kontakt med lægerne. Da der er en bred søgning til klinikken udleveres telefon- L6
numrene kun til patienter i behandling, apotekere, myndigheder og samarbejds- grupper iøvrigt. G R U P P E P RAKS'SS TÆ U KTU R : Klinikken f ungerer som en gruppepraksis hvor den enkelte læge fungerer autonomt med en patientgruppe Fig.4. STRUKTUR Lægeklinikken Broen under den fælles klinikstruktur med fælles faciliteter og fælles brug af socialrådgiver. Lægeligf sef har den enkelte læge eneansvar for sine patienter. Da det er vor erfaring med disse patienter at behandlingen forudsætter et ret indgående kendskab til patienten foretages der ikke intervention i en patientbehandling fra de andre læger i klinikken uden efter nærmere aftale. Patienterne tilknyttes den enkelte læge på samme måde som gruppe 1 sikrede patienter i almen praksis er tilknyttet den praktiserende læge. PERSONALE Rengøring Sekretærer Socialrådgiver Lægeklinikken DRIFT Lokaler lnventar Gæld Vedligeholdelse Daglig drift Løn etc. Patienter BVJ 9/92 ARBEJDSBYRDE og ØKONOMI: A rb ejd stid s h es kr ive ls e : Ved et patientgrundlag på omkring 7O omfatter det ugentlige arbejde for lægen alene omkring 35 timer eller 2 timer pr. patient pr. måned. Heri er indeholdt den direkte patientkonfrontation med den faste ugentlige konsultation (ca. 8 timer) samt, ved specielt komplicerede, tidskrævende patientproblemer (indvisitation, børnesag I, sociale problemer etc) yderligere en konsultationsdag (ca. 1 gang månedligt, 1 time ugl.). Dertil kommer den daglig telefontid fra hjemmet (4timer ug!.), telefonordinationer dels efter konsultationen (4 timer) dels efter administrative ændringer aftalt itelefontiden lca.2 timer ugl.), personalemøde 1-2 gange månedligt (ca. 2 timer ugl.), løbende lægekonferencer om patientbehandling t7
og klinikdrift (mindst 2 timer ug!.), møder med andre instanser (f.eks. uropatruljen, apotekere, andre behandlingsinstitutioner, socialforvaltninger etc.) (1 gang månedligt ca. 1 time ugl.), regnskab og klinikdrift (4-5 timer ugl.), skriverier, ajourføring af computerbaseret database, opgørelser etc. etc (3-4 timer ugl.), transport til konsultation og møder (2 timer ugl.). Økonomi: Driftsudgifter: De største udgiftspostet er personalelønninger(sekretær, socialrådgiver, revisor, rengøring, sekuritasvagt) og husleje, varme og administrationsudgifter til ejerlejlighed. Hertil kommer nyanskaffelser af inventar, renteudgifter og afdrag på kassekredit, og løbende driftsudgifter iform forsikringer, af telefon såvel i klinikken som ihjemmet, kaffe og rengøringsmidler, kontorartikler, inventar, bil og benzinudgifter etc. etc. Driftsudgifterne udgør ca. 60o/o af indtægterne. Det skattepligtigt overskud eller løn til lægen bliver herefter svarerende til en timeløn på ca. 100 kr. Brugerbetaling: Patienterne er selvbetalende med en fast månedlig ydelse til klinikken på 4OO kr. Systemet bygger på en art selvforsikring idet patienterne iperioder isvingende grad kræver resourcer fra læge og socialrådgiver. Således vil mindre arbejdsintensive patienter betale for resourcekrævende patienter. Det er lykkedes at fastholde patienternes betaling til klinikdriften på aoo kr. gennem de sidste 2% år. Behandlingen burde være dækket af sygesikringen eller det offentlige f.eks. ved overenskomst. Bortset fra, at nogle af patienterne ikøbenhavns Amt får behandlingen betalt, har det offentlige ikke villet betale behandlingen. MOTTVATTON og MÅ\SÆTN NG: Vor motivation bæres af et lægeligt og socialt engagement i en lægeligt og socialt forsømt patientgruppe. Det er personligt tilfredsstillende at opbygge en velfungerende klinik præget af vore visioner om et efter de økonomiske omstændigheder anstændigt og fungerende behandlingstilbud til denne patientgruppe af ældre, recidiverende (kroniske) misbrugere. Motivationen bæres af en målsætning opsat på et efter vor mening realistisk ambitionsniveau. 1-8
At rehabititere,og resocialisere recidiverende (kroniske) heroinmisbrugere,,,:,,,:,,,,, l_9