K O G N I T I V T E R A P I S i d e 1 a f 8 Mindfulness-baseret kognitiv terapi I Morten Sveistrup Hecksher Træning af bevidst nærvær Mindfulness-baseret kognitiv terapi er en ny form for kognitiv adfærdsterapi, som i stigende grad anvendes også i Danmark. Mindfulness er evnen til at være opmærksom på en bevidst måde i det aktuelle øjeblik - at være i»being mode«frem for»doing mode«. Mindfulness skaber fleksibilitet i i tænkningen og øger muligheden for at styre opmærksomheden - tanker ses som tanker - og ikke som en afspejling af virkeligheden. BIOGRAFI: Forfatter har været privatpraktiserende psykolog siden 2001 og har sin kliniske erfaring dels fra det psykiatriske behandlingssytem, dels fra sit arbejde i KognitivGruppen i Århus. KognitivGruppen arbejder med kognitiv terapi og mindfulnessbaseret kognitiv terapi og udbyder desuden psykoterapeutuddannelse og kurser i kognitiv terapi. FORFATTERS ADRESSE: KognitivGruppen, Rolighedsvej 45B, 8240 Risskov. E-mail: mh@kognitivgruppen.dk www.kognitivgruppen.dk Generelle principper Inden for de sidste seks år er kognitiv adfærdsterapi blevet udvidet med en ny og anderledes tilgang til behandling af psykiske og somatiske vanskeligheder. På verdenskongressen for kognitiv adfærdsterapeutisk behandling i Göteborg i 2005 omhandlede ⅓ af alle oplæg, symposier, foredrag og workshopper såkaldt mindfulness-baseret tilgang til behandling. Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT, er et eksempel på»tredje bølge«af kognitiv adfærdsterapi (Hayes et al, 2004). Den nyere forskning inden for området viser lovende resultater inden for behandling af angst, stress, kronisk smerte, spiseforstyrrelser, affektive forstyrrelser og som supplerende behandling af helbredsmæssige problemer (Allen et al, 2006). Nærværende artikel bygger dels på forskningsresultater inden for området og dels på forfatterens erfaringer med metoden i forhold til patienter med stress, angst og tidligere tilbagevendende depressive episoder. Herudover i forhold til erfaring med uddannelse af trænere. Hvad er mindtulness? Mindfulness bliver defineret som evnen til at være opmærksom, på en bevidst måde, i det aktuelle øjeblik, uden at dømme (Kabat- Zinn, 1990). I behandlingen optræner man patientens færdigheder i at opleve tanker som netop tanker og ikke som virkelighed. Træningen fore-
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 2 a f 8 Intention Fig. 1. Opmærksomhed Holdning går gennem gentagen og systematisk praksis. Målet er at optræne en bevidst opmærksomhedskontrol; en form for informationsbearbejdning, der ikke er forenelig med den tænkning, som karakteriserer forskellige former for psykiske lidelser, som depression, angst, stress o.a. (Teasdale, 1999).Den positive effekt ved mindfulness-træning kan forklares ved, at metoden udvikler en metakognitiv opmærksomhed, dvs. personen lærer at observere tankeprocesserne, mens de foregår. Derved skabes en ændring i relationen til de oplevede mentale begivenheder - tanker ses som tanker - og ikke som en afspejling af virkeligheden. Mindfulnesstræning skaber fleksibilitet i tænkningen og øger muligheden for at styre opmærksomheden. Metakognitiv opmærksomhed gør det endvidere lettere at opfange begyndende tegn på f.eks. stress. Målet med mindfulness-træning er at opnå så stor tilstedeværelse i nuet som muligt. De fleste mennesker kender fornemmelsen af at være i en konkret sammenhæng, og i sine tanker at være et andet sted: Køre i bil, og pludselig blive overrasket over at være kørt så langt. Eller at sidde med en tom kop foran sig, og være i tvivl om det er en selv, der har drukket en kop kaffe eller ej. Inden for mindfulness-terminologen taler man om at være i doing mode og i being mode (Segal et al 2002). Når man er i doing mode, også kaldet automatpilotmode, følger man de tanker, der dukker op i hovedet. Man bevæger sig fra den ene aktivitet til den anden. Når man bliver stresset, er man styret af sine tanker og mister evnen til at vurdere, om de enkelte tanker er relevante eller ej. Man får nemt fornemmelsen af ikke at kunne følge med, og bliver overvældet og mister evnen til at huske og at kunne samle sig om det, man er i gang med. Når man er i being mode, har man fuld opmærksomhed på sin tilstedeværelse fra øjeblik til øjeblik. Når man i being mode får tanker, lægger man mærke til det, og vender så blidt opmærksomheden tilbage til den situation, man er i. Mindfulness-træning er at bringe fuld opmærksomhed til det der er, uden at forsøge på at lave om på de følelser eller kropslige fornemmelser, klienten oplever. Deltageren bliver trænet i at blive mere opmærksom på vanemæssige og automatiske måder at reagere på. Ved kedsomhed har tanker en tilbøjelighed til vandre andre steder hen; hvis man bliver vred, vil man have et ønske om at slippe af
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 3 a f 8 med følelsen. Det kan også være, at man ikke ønsker at give slip på bestemte oplevelser eller følelser. Mindfulness er en øjeblik til øjeblik-process, som kan beskrives ud fra tre grundlæggende faktorer. Med udgangspunkt i Kabat-Zinns definition af mindfulness:»at være opmærksom, på en bevidst måde, i det aktuelle øjeblik, uden at dømme.«intentionen bag mindfulness-træningen minder patienten om, hvorfor han træner. Jeg træner, fordi jeg gerne vil forebygge depressive episoder. Denne kan ændre sig undervejs til: Jeg træner, fordi jeg gerne vil blive mere venlig mod min ægtefælle. Opmærksomhed på hvad der foregår indeni: Hvilke kropslige fornemmelser eller emotioner, der påkalder sig opmærksomhed, og hvilke tanker, der går gennem hovedet. Det vil sige hæmme sekundære evaluerende bedømmelser af tanker, følelser, og kropslige fornemmelser. Holdningen om at bringe venlighed, åbenhed og accept ind i oplevelserne er en central del af mindfulness-træningen. Intention, opmærksomhed og holdning er alle centrale dele af mindfulnesstræningen og vil påvirke hinanden indbydes (Shapiro et al, 2006). Hvad er det der sker, når man træner mindfulness? Mindfulness-træning indebærer bevidst at holde opmærksomheden på et bestemt objekt, fx fysiske fornemmelser i kroppen når åndedrættet bevæger sig ind og ud fra øjeblik til øjeblik. Når opmærksomheden vandrer, som den uundgåeligt vil, ud i tanker, følelser eller kropslige fornemmelser, er det vigtigt at registrere, hvor opmærksomheden er, og venligt og blidt at lede opmærksomheden tilbage til det sted, der er udvalgt som fokus for opmærksomheden. Denne proces gentages igen og igen og er en central del af den daglige mindfulness-træning. Denne træning giver gentagen erfaring i at forholde sig til tanker som begivenheder i opmærksomhedsfeltet. Processen fremmes ved at udvælge et kropsligt opmærksomhedsfokus (ikke tankerelateret) som det primære fokus. Når der dukker tanker op, klassificeres disse som begivenheder på niveau med andre begivenheder. Individet er bevidst fra øjeblik til øjeblik. I modsætning til at tankerne er bevidsthedens og opmærksomhedens centrale aspekt. Denne måde at decentrere opmærksomheden på, kaldes metakognitiv indsigt, ikke at forveksle med metakognitiv viden. Teasdale skelner mellem metakognitiv indsigt og metakognitiv viden, hvor metakognition i form af propositionel betydning, faktuel viden (som fx:»alle tanker er ikke faktuelt korrekte«) sjældent vil have indflydelse på følelser (Teasdale, 1999). Metakognitiv indsigt omfatter at opleve tanker som del af opmærksomhedsfeltet. Vi kan have opmærksomhed på forskellige aspekter af en begivenhed. Hvis fx vi hører en person tale, vil vi kunne have opmærksomheden på kvaliteten af hans stemme, lys, mørk, sagte. Vi vil også kunne have opmærksomheden på betydningen af det sagte, og endelig vil vi kunne have opmærksomhed på, at vi får tanker om den person, vi hører tale (Teasdale, 1999). Den metakognitive indsigt fremmes ved at bemærke tankerne og tankernes indhold, når de dukker op, lade dem passere, og vende opmærksomheden tilbage til det primære fokus. I den sammenhæng kan
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 4 a f 8 åndedrættet fungere som en slags anker for opmærksomheden. Det vil sige, hvis man glider væk i eller forsvinder væk i tanke strømmen, har man mulighed for igen at vende tilbage til blot at registrere det, der er. Det der dukker op. Når en person observer tankerne komme og gå, kan det give mulighed for at genkende gamle vante tankemønstre. Det vil sige at kunne genkende disse mønstre i modsætning til at se dem som en nøjagtig beskrivelse af virkeligheden. Som et resultat af at kunne betragte tankerne fra et metakognitivt perspektiv kan man tænke:»denne depression er ikke mig«,»denne smerte er ikke mig«,»disse tanker er ikke mig«. Udviklingen af metakognitive færdigheder kræver daglig opmærksomhedstræning eller meditation for at mestre det at regulere opmærksomheden, dvs. færdigheder i at fokusere og skifte opmærksomhed. Mindfulness-træning synes at have indflydelse på to forskellige former for kognitive processer: 1. Opmærksomhedsregulering 2. At indtage en accepterende, ikkestræbende attitude. I kognitive, adfærdsterapeutiske termer kan man tale om at mindfulness øger evnen til at kontrollere aktiveringen af problematiske skemata og ændre indholdet af disse tanker (Hamilton, 2006). Det vil sige, at patienten ved at registrere og ikkeidentificere sig med tanker eller antagelser kan undgå at aktivere disse. Generelle aspekter ved mindfulness-baseret kognitiv terapi-træning (1-6) 1. INDLEDENDE INTERVIEW OG PSYKOEDUKATION Forud for iværksættelsen af mindfulnesstræning er det relevant at interviewe patienten. Det er dels vigtigt at få oplysning om patientens aktuelle problemer og eventuelt diagnose med henblik på at vurdere, om mindfulness er det rigtige tilbud til denne. Dels er det centralt at finde ud af, om patienten egner sig til at deltage i gruppe eller skal have et individuelt tilbud. Inden start er det en god ide at give patienten informationsmateriale om mindfulness, og hvad mindfulnesstræning indebærer. I MBCT indgår kognitive teknikker, såsom psykoedukation omkring symptomer ved depression, og negative tankers rolle. Hvordan rumination, undgåelse, undertrykkelse og kampen med de ikke hjælpsomme problemløsningsstrategier og tanker kan vedligeholde ubehaget snarere end at fjerne det. Patienten lærer at blive opmærksom på små dagligdags begivenheder, som ellers ville forbigå patientens opmærksomhed. Herudover lærer patienten at fremme antallet af nærende aktiviteter i dagligdagen og at være opmærksom på advarselssignaler i forhold til depressivt tilbagefald (Williams et al, 2006) 2. MINDFULNESS TRÆNING KAN FOREGÅ INDIVIDUELT ELLER I GRUPPE MBCT er en evidensbaseret behandlingsform og kan tilpasses den specifikke problemstilling, klienten har. Inden opstart af behandling er det vigtigt at vurdere, hvilken tilgang der er forskningsmæssigt
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 5 a f 8 belæg for at bruge. I forhold til akut deprimerede patienter er det stadig traditionel kognitiv terapi, der er den mest effektive og veldokumenterede behandlingsform. Hvor patienter, som har haft tre eller flere depressive episoder og er ude af den akutte fase, kan profitere af MBCT (Segal et al, 2002). Mindfulness-træning kan som kognitiv terapi både foregå individuelt og i gruppe. Rationalet, metode og rækkefølgen af elementer beskrives mere indgående i næste artikel, hvor der gives et eksempel på et 8-sessioners behandlingsforløb. I forhold til træning i gruppe informeres deltagerne om, at det ikke er traditionel gruppeterapi, de skal deltage i, men derimod træning af den enkeltes problemløsningsfærdigheder i gruppe. Deltagelse i mindfulness-træning kræver ikke, at den enkelte deltager fortæller om sin personlige historie eller personlige problemer i gruppen. Det anføres, at der kan være fordele ved at træne i gruppe, idet det fremmer den enkeltes indlæring at høre andre deltageres tilbagemelding på oplevelser. Det indledende interview kan være med til at afgøre, hvorvidt patienten kan profitere af at deltage i en gruppe eller i individuel træning. Det kan blandt andet være begrundet i, at en patient er meget talende og har vanskeligt ved at være stille. Gruppeaktiviteterne kræver, at den enkelte deltager kan udholde at være stille i forbindelse med meditationerne, og de andres tilbagemeldinger, da det ellers vil blive vanskeligt at gennemføre træningen. 3. KRAV TIL KLIENTEN OM HJEMMEARBEJDE OG TRÆNING AF FÆRDIGHEDER Afhængigt af kontakten og kendskabet til den enkelte patient vil denne i forbindelse med det indledende interview eller den første session blive oplyst om, at mindfulness-træning kræver en times daglig træning derhjemme mellem de enkelte sessioner. Ansvaret for dette er patientens. I nogle mindfulness-sammenhænge opfordrer man eksplicit deltagerne til at undlade træningen, hvis de ikke kan gøre plads til en times træning dagligt (Bögels et al, 2006). 4. PÆDAGOGISK METODE Indlæringsmetoden i gruppen er erfaringsbaseret indsigt, hvor den enkelte lærer gennem direkte oplevelse. Det vil sige mærker, hvordan dynamikken mellem opmærksomhed, tanker, kropslige sensationer fungerer i sig selv. Man kan godt formidle intellektuel viden, som kan stimulere lysten til at afprøve, men denne form for viden er utilstrækkelig i sig selv. I MBCT lægges der derfor vægt på, at deltagerne er eksperter på sig selv og de pædagogiske metoder. Disse kan sammenfattes som syv væsentlige principper: 1.»Bed altid om feedback umiddelbart efter hver øvelse eller træning i sessioneme, og fra alt hjemmearbejde. 2. Brug åbne spørgsmål og inviter deltagerne til at give udtryk for tvivl, vanskeligheder eller forbehold. 3. Tydeliggør den centrale læring der ligger implicit eller eksplicit i deltagernes feedback. Vær konkret og specifik i feedback og instruktioner. 4. Hold den røde tråd fra erfaringer med
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 6 a f 8 hjemmearbejdet, hvis det dukker op i forbindelse med sessionen. 5. Hjælp deltagere med at kunne se ideen i at træne i forhold til deres egne ønsker (ikke målorienteret). 6. Hold en balance mellem»at give slip«på forventninger (kan virke demotiverende hvis det får overvægt) og ønsket om, at der vil kunne ske vigtige ændringer gennem forløbet. 7. Styrk nysgerrigheden som en måde at undersøge oplevelser på også selvom de er kedelige eller negative«(segal et al, 2002). 5. CENTRALE FÆRDIGHEDER SOM TRÆNES I MBCT Koncentration - evnen til at fokusere på et bestemt sted, opmærksomhed på kvaliteten af at samle og sprede opmærksomheden Opmærksomhed på tanker, følelser og kropslige sensationer At kunne være i nuet Decentrering - at kunne registrere uden af glide med Accept - hverken fastholde eller afvise, men venlig opmærksomhed Kunne give slip på indre oplevelser man har haft, følelser eller tanker At kunne være med; i stedet for at skulle handle på. Uden at være styret af bestemte mål eller opnå en bestemt tilstand At kunne bringe opmærksomhed til de fysiske fornemmelser, der er knyttet til et opstået problem 6. HVAD SKAL MAN KUNNE SOM TRÆNER? Der lægges vægt på, at man som træner selv skal have en daglig meditationspraksis. Segal, Williams & Teasdale anvender analogien om, at man som svømmetræner ikke kan nøjes med at have viden om legemer og væsker, men at en forudsætning er, at man selv kan svømme. I forhold til at lære mindfulness fra sig, er det vigtigt at kende metoden indefra, have»metakognitiv indsigt«, og ikke blot en intellektuel forståelse af metoden. Der skal ikke herske tvivl om, at der er delte meninger om dette aspekt. Nogen synes det er for skrappe krav at stille til trænere, og andre er kompromisløse i krav til sig selv og andre trænere (Segal et al, 2002). Kan man kombinere kognitiv terapi med mindfulness? MBCT er et eksempel på, at disse to tilgange kan kombineres, og at integrationen af mindfulness i traditionel kognitiv terapi reducerer depressive tilbagefald signifikant hos personer som har haft tre eller flere depressive episoder (Segal et al, 2002). Kombinationen af de to tilgange ses også i dialektisk adfærdsterapi, DBT, brugt i forhold til personer med emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelser. Et centralt redskab i forhold til denne gruppe er valideringen, det vil sige anerkendelsen af det patienten oplever. Behandlingen har signifikant effekt på suicidaladfærd, selvmutilering, impulsstyret adfærd og misbrug (Lau & McMain, 2005). Det er min erfaring, at den kognitive grundmodel, det vil sige den systemiske sammenhæng mellem tanker, følelser, fysiologi og adfærd, også giver god mening i mindfulness-træningen. Endelig er den kognitive terapis grundantagelse om at vi konstruerer vores egen virkelighed, fuldt ud kompatibel med den grundlæggende antagelse i mindfulness: at tanker er mentale konstruktioner og ikke virke-
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 7 a f 8 lighed. Det vil sige, at psykisk lidelse ofte er forbundet med begrænset opmærksomhed på den ydre eller indre verden. Forskning Der er lavet effektundersøgelser i forhold til en række problemstillinger, blandt andre: Stress (Kabat-Zinn, 1990), depressionsforebyggelse (Segal et al, 2002), angst, spiseforstyrrelser, misbrug (Witkiewitz et al, 2005), bryst- og prostatacancer, socialfobi (Bögels et al, 2006), søvnforstyrrelser (Bootzin & Stevens, 2005), forebyggelse af selvmord (Williams et al, 2006) og psoriasis. Litteraturen peger på, at mindfulnessbaserede interventioner kan hjælpe med at bedre en række forskellige mentale helbredsproblemer og mindske patienternes symptomniveau. Området er nyt, og der er stadig knyttet forskningsmæssige og metodiske vanskeligheder til dette. Undersøgelserne viser, at der blandt deltagerne i mindfulness-programmerne er en meget stor gennemførelsesprocent. Trods høje krav i forhold til hjemmearbejde bliver en stor del af dem ved med at praktisere mindfulness, også efter at træningsprogrammet er afsluttet. Hvor traditionel kognitiv terapi er en ændringsfokuseret tilgang, kan mindfulness supplere denne ved at arbejde på at fremme patientens accept. Det er interessant, at patienter efter kognitiv terapi ofte fortæller, at det, der var centralt og virksomt, var at kunne se tanker som relative og ikke som en entydig afspejling af verden. Hvor mindfulness-baserede tilgange arbejder på at hjælpe patienten med at udvikle en decentreret opmærksomhed, dvs. at kunne betragte tanker uden at glide med dem. Måske er det virksomme element i begge tilgange ikke så forskelligt. I næste artikel af samme forfatter følger et konkret eksempel på et 8-sessioners træningsprogram i mindfulness. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR Allen NBR, Chambers, et al. Mindfulness-based psychotherapy: a review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006; 40: 285-94. Bögels SM, Sijbers GFVM, Voncken M. Mindfulness and task concentration training for social fobia: a pilot study. Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quarterly 2006; 20(1). Bootzin RR, Stevens SJ. Adolecents, substance abuse, and the treatment of insomnia and daytime sleepyness. Clinical Psychology Review 2005; 25: 629-44. Hayes SC, Follette VM, Linehan MM. Mindfulness and acceptance. New York: The Guilford Press, 2004. Hamilton AN. Enhancing health and emotion: mindfulness as a missing link between cognitive therapy and positive psychology. Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quarterly 2006; 20: 123-34. Hecksher MS. Kognitiv terapi en behandlingsform i udvikling. Psykologisk Set 14 2005. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living, using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and Illness. New York: Dell Publishing, 1990. Lau MA, McMain SF Integrating mindfulness meditation with cognitive and behavioural therapies: the challence of combining acceptanceand change-based strategies. Canadian Journal of Psychiatry 2005; 50(13). Linehan MM. Cognitive-behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness based cognitive therapy for depression. New York: The Guilford Press, 2002. Shapiro SL, Carlson LE, et al. Mechanisms of
K O G N I T I V T E R A P I S i d e 8 a f 8 mindfulness. Journal of Clinical Psychology 2006; 62: 373-86. Teasdale JD. Metacognition, Mindfulness and the modification of mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy 1999; 6: 146-55. Williams JMG, Duggan DS, Crane C, Fennel MJV. Mindfulness-based cognitive therapy for prevention of recurrence of suicidal behaviours. Journal of Clinical Psychology: In Session 2006; 62: 201-10. Witkiewitz K, Marlatt GA, Walker D. Mindfulnessbased relapse prevention for alkohol and substance use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quarterly 2005; 19.