Midlertidig evaluering af hjerneskadeindsatsen Baggrundsinformation: Den akutte behandling af erhvervet hjerneskade har i en årrække været i fokus såvel nationalt som internationalt med gode resultater til følge. Flere overlever alvorlige traumer og sygdomme i hjernen, hvilket betyder, at flere personer lever med eller har risiko for en hjerneskade. Det har medført et øget behov for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Sygehusene har i stigende grad omlagt patientbehandlingen til ambulante og accelererede forløb for både akutte og planlagte patienter. Det medfører at stadigt flere patienter har brug for en hurtig kommunal indsats med døgnhjemmepleje, genoptræning og andre tilbud for at sikre den rette indsats. Sundhedsstyrelsen udarbejdede i juni 2011 Forløbsprogram for rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade, hvorefter kommunerne havde mulighed for at søge puljemidler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Holbæk Kommune fik bevilget 1.830.000 kr. til et 3-årigt projekt, som er forankret i Sundhedscenteret, hvor der er projektansat en hjerneskaderådgiver og en projektleder frem til udgangen af 2014. WHO s definition af rehabilitering: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Oversat af Sundhedsstyrelsen i 2010 Forløbsprogram: Forløbsprogrammet er nationalt, og det er hensigten, at regioner og kommuner i samarbejde anvender, konkretiserer og tilpasser forløbsprogrammet i deres lokale tilrettelæggelse af hjerneskaderehabiliteringen. Sundhedsstyrelsen forventer, at forløbsprogrammet vil bidrage til at styrke indsatsen og øge kvaliteten i rehabiliteringen af personer med erhvervet hjerneskade. Sundhedsstyrelsen Formålet med udviklingsprojektet er at implementere forløbsprogrammets anbefalinger og at styrke og forbedre rehabiliteringsindsatsen for borgere med erhvervet hjerneskade mellem 18 og 65 år i Holbæk Kommune. Indsatsen skal være individuelt tilrettelagt for den enkelte borger og indsatsen skal være forankret på tværs af sektorer og tværfagligt i Holbæk Kommune. Der skal implementeres en central koordinationsfunktion og et neurofagligt koordinationsudvalg som kan udarbejde en tværfaglig og og helhedsorienteret rehabiliteringsplan. Frontpersonalet, der møder de senhjerneskadede borgere skal opnå en basal neurofaglig viden gennem kompetenceudvikling på tværs i organisationen. Der skal udvikles et tværgående samarbejde mellem Kalundborg, Odsherred, Ringsted og Holbæk Kommune, som skal udarbejde en læringsmodel på tværs af sektorskel og en arbejdsmodel, der understøtter vedvarende brug af specialistviden.
Status: Hvor er vi nu? Der er i juni 2013 udarbejdet en midtvejsevaluering til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som viser at projektet arbejder planmæssigt fremad. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram anbefaler, at kommunerne etablerer en hjerneskadekoordinationsfunktion. Projektet har afprøvet en model med at etablere hjerneskadekoordinationsfunktionen placeret på én hjerneskadekoordinator, men erfaringen har vist, at denne model er for sårbar både for borgeren og for organisationen. Herefter blev det på baggrund af de gode erfaringer besluttet at afprøve en model med en Hjerneskadekoordinationsfunktion, bestående af tværfaglige teams omkring hver borger koordineret af tovholdere i samspil med et neurofaglig koordinations udvalg og hjerneskaderådgiver. Hjerneskadekoordinatorens erfaringsgrundlag: Hjerneskadekoordinatoren har haft længerevarende kontakt med ca. 60 borgere i 2013, der har haft behov for et tværfagligt forløb i Holbæk Kommune. 15 sager har været behandlet i det neurofaglige koordinationsudvalg. Statistiske tal for Holbæk Kommune: I et samarbejde mellem Arbejdsmarkedscenteret, Socialcenteret og Samlet antal borgere med en S undhed- og Ældrecenteret er der etableret et neurofagligt koordinationsudvalg, erhvervet hjerneskade: 521 som indtil nu har koordineret de mest komplekse sager og udarbejdet Nytilkomne borgere med hjerneskadede pr. år i alt: 138 Hjerneskadede borgere med en samlet rehabiliteringsplan for disse borgere. Det giver borgeren tryghed at kende en plan for deres samlede indsats, hvilket betyder at borgeren kan arbejde mere målrettet med sin rehabilitering. En behov for rehabilitering: 83 samlet plan understøtter tilrettelæggelsen af et forløb fremfor en række af enkeltstående indsatser i arbejdet med at give den rette indsats til den rette tid. Heraf hjerneskadede borgere i mellem 18-65 år: 40 Videnscenter for Hjerneskade, Socialstyrelsen Der har været kompetenceudvikling i Arbejdsmarkedscenteret, Socialcentret og Sundhed- og Ældrecenteret af medarbejdere, der til daglig møder borgere med erhvervet hjerneskade. I efteråret 2014 er der planlagt tværfaglig kompetenceudvikling af tovholderne indenfor den neurofaglige viden og evnen til helhedstænkning og koordinering på tværs. Denne kompetenceudvikling foregår i samarbejde med 5 andre Vestsjællandske kommuner.
Som et led i styrkelsen af neurorehabilitering i de Vestsjællandske kommuner, er der udarbejdet et tilbud om neurorehabilitering til kommuner i samarbejde med Filadelfia, som er målrettede pakkeforløb til mennesker med erhvervede hjerneskader. Uddrag af Brev fra et forældrepar: Det som er rart, i denne meget lange proces for vores søn, er at I alle byder ind med jeres forskellige faglighed, personlighed og erfaringer og det hele mynder ud i at vores søn har et super godt team omkring sig. Supervisionen fra BOMI har været med til at give et stort skub fremad, og frem for alt at få viden, redskaber og forståelse for vores søn og bevidstgjort hvad der virker og hvad der ikke virker. Det er også dejligt at se at kommunen godt kan se at det kan betale sig at vores søn fortsat får så meget genoptræning og at ledelsen på Kildehaven har støttet op omkring rehabiliteringen af ham. Her er I også rigtigt gode til at dokumentere jeres indsats og hans fremgang. Men frem for alt så VIL I vores søn. Tænk da han blev udskrevet fra Hvidovre var der store udsigter til at han ville leve resten af sit liv som grønsag med døgnpleje det skal man huske på en gang i mellem når tingene føles lidt svært. Så kort sagt så er vi meget stolte over vores søn er kommet så langt det ved vi jo alle at det har absolut ikke været nemt. Men vi er også mere end glade for alt det I yder for ham og utroligt glade for at I ikke opgiver ham i de svære perioder. Og tak for at I også hjælper os med faglige input når vi føler at det hele er ved at være lidt for hårdt vi har jo også nogle følelser i klemme.. Nu glæder vi os til at holde sommerferie med hele vores familie INKL. vores søn. Det havde vi aldrig troet ville blive muligt. Fremtidige anbefalinger: Hvor skal vi hen? Hjerneskadeprojektet anbefaler at hjerneskadekoordinationsfunktionen i Holbæk kommune gøres permanent. Neurofagligt Koordinations Udvalg (NKU): -Sammensat af neuropsykolog, hjerneskaderådgiver samt repræsentanter fra Socialcenteret, Arbejdsmarkedscenteret og Sundhed og Ældrecentret. Der kan derudover være fleksible pladser til f.eks. Børneområdet. - NKU anbefaler en fagligt underbygget rehabiliteringsplan og udpeger en tovholder til alle borgere med avanceret og specialiserede forløb, hvor bevillingerne er afklaret. I dag arbejder hjerneskadekoordinationsfunktionen med borgere i aldersgruppe 18 til 65 år og vi anbefaler, at fremover vil hjerneskadekoordinationsfunktionen være tilgængelig for alle Holbæk Kommunes borgere uanset alder, da borgere der ikke længere er på arbejdsmarkedet også har brug for en koordineret tværgående rehabilitering for at opnå mest mulig uafhængighed og selvstændighed.
Før projektets opstart kunne Holbæk Kommune tilbyde Borgerne en række af særskilte indsatser ydet af mange forskellige faggrupper. I dag arbejder vi mod at Hjerneskadekoordinationfunktionen tilrettelægger helhedsorienterede velkoordineret forløb fremfor enkeltstående indsatser. Fremtidens Kommunale service Medarbejdere med neurofaglig viden, tovholder(mørkeblå) og borgeren arbejder sammen på tværs rundt om borgeren og sammen med borgeren for at få så mange vinkler og dermed løsningsmuligheder frem så muligt. Alt dette bliver borgerens rehabiliteringsplan (orange), som alle i fællesskab herefter arbejder frem efter. Tovholder: -Sikre at forløbene samles på færre hænder, så fagligheden bibeholdes -Er borger og pårørendes primære kontakt i kommunen og sikre én indgang -Etablerer teams som skaber den nødvendige kontakt mellem udfører og indkalder til tværfaglige møder -Samarbejder med hjerneskaderådgiveren om tilrettelæggelse af forløb -Ansvarlig for at der udarbejdes og opdateres rehabiliteringsplaner for alle borgere med et avanceret forløb. Hjerneskadekoordinationsfunktionen sikrer at alle borgere med erhvervet hjerneskade identificeres i Holbæk Kommune og alle borgere vurderes på kompleksitetsgrad, således at alle avancerede og specialiserede sager behandles i NKU. Denne vurdering kræver en neurofaglig viden, som Neuropsykolog og hjerneskaderådgiver tilsammen besidder. Det er endnu ikke muligt at konkludere på de økonomiske konsekvenser af indførelse af en hjerneskadekoordineringsfunktion i Holbæk Kommune, da effekterne af de enkelte forløb først viser sig på længere sigt, og da det kun er ganske få borgere, der har afsluttet et forløb. Antagelsen er midlertidig, at med en intensiv koordineret indsats i starten af et forløb vil kunne spare penge på længere sigt i form af færre udgifter til forsørgelse, mindre hjemmehjælp og færre borgere der skal placeres i botilbud. Det forventes at der kan evalueres på de økonomiske konsekvenser over en 5 årig periode fra projektets idriftsættelse. Neuropsykolog: -Sikre en høj faglighed i rehabiliteringsplanen. -Gennemgår borgerens journaler og afgør i samarbejde med hjerneskaderådgiveren, hvilke sager der er på avanceret og basalt niveau. -Arbejder tæt sammen med borger, familie og pårørende i de sager, hvor der er et øget behov for fokus på familien som helhed -Udarbejder neuropsykologiske test, hvor der er behov for dette. Erfaringer fra Egedal Kommune, som siden 2008 har haft en systematisk og koordineret indsat for borgere mellem 18 og 65 år med erhvervet hjerneskade er, at de gennemsnitlige udgifter pr. borger er faldet med
Hjerneskaderådgiver: -Rådgiver med neurofaglig viden for alle tovholdere. -Varetager tovholderrollen på alle specialiserede borger forløb. -Varetager kontakten til eksterne leverandører af specialiserede neurofaglige ydelser. -Fast plads i det Neurofaglige koordinations udvalg. -Opsamler data til økonomisk kortlægning af hjerneskadeindsatsen og identificering af alle senhjerneskadede borgere 44 %, svarende til 128.000 kr. brutto pr. år. Dette beløb skal korrigeres for statsrefusioner, da der ikke i Egedal kommunes beregninger er taget højde for dette. Tallene fra Egedal Kommune kan ikke overføres direkte på Holbæk Kommune, da indsatsen før og efter indførelsen af hjerneskadekoordination ikke er fuldstændig sammenlignelig, men tendensen er klar. Det må derfor forventes, at der også i Holbæk Kommune vil kunne opstilles en positiv business case for oprettelsen af Hjerneskadekoordinationsfunktionen. I det følgende præsenteres 2 beregnede eksempler, hvor det første vil tage udgangspunkt i koordinatorfunktionen, mens det andet vil tage udgangspunkt i et sundhedsøkonomisk perspektiv. Koordinationsperspektiv Det antages at en systematisk og koordineret indsat for borgere mellem 18 og 65 år med erhvervet hjerneskade i Holbæk Kommune er den samme som i Egedal Kommune. Dvs. at den årlige kommunale besparelse pr. borger er kr. 128.000. Det antages at en gennemsnitlig årlig udgift for en koordinator er kr. 500.000. Antallet at forløb der kræves for at koordinatorfunktionen hviler i sig selv økonomisk er: (500.000/128.000) 3,90 borger pr. år. Note: Som tidligere nævnt i fakta boks har koordinatorfunktionen koordineret 15 borgerforløb i 2013. Sundhedsøkonomisk perspektiv Af åbenlyse årsager er det vanskeligt at udtale sig om alternativet ved en given koordineret indsats. På trods af dette vil omkostninger fra et faktisk koordinationsforløb blive sammenlignet med en tænkt alternativomkostning genereret via Ældreområdet. Hjemmehjælp beregnes med en gennemsnitsomkostning á 368 kr. pr time. Der antages at borgeren, uden koordination, ville have et behov á 30 timer pr. uge. Årlig omkostning Investering Årlig omkostning Med koordination 390.000 14.589 Uden koordination 0 382.720 Indsatsen hviler i sig selv efter 1,1 år.