Sundhedsøkonomisk cost-utility analyse af en implementering af MammaPrint i pakkeforløbet for brystkræft

Sundhedsøkonomisk cost-utility analyse af en implementering af MammaPrint i pakkeforløbet for brystkræft Marie Frederikke Bruun Andersen Anne Sofie Mølbak Mathiesen Klaus Meyer Møller Kamilla Nørgaard Medicin med Industriel Specialisering Aalborg Universitet 2010

Projekttitel: Sundhedsøkonomisk cost-utility analyse af en implementering af MammaPrint i pakkeforløbet for brystkræft Projektperiode: 7. semester, d. 03.09.2010-22.12.2010 Projektgruppe: 705 Forfattere: Marie Frederikke Bruun Andersen Anne Sofie Mølbak Mathiesen Klaus Meyer Møller Kamilla Nørgaard Vejleder: Lars Ehlers Antal kopier: 6 Antal sider: 31 Bilag og type: A, B, C, D og E er trykte bilag. F kan findes på vedlagte Cd-rom. Rapportens indhold er frit tilgængeligt, men offentliggørelse (med kildeangivelse) må kun ske efter aftale med forfatterne.

ABSTRACT In Denmark, the most common cause of cancer among women is breast cancer. In the year 2009, 5.119 women were diagnosed with the disease, and the incidence is increasing. Fortunately, the mortality of breast cancer is decreasing, which among other things can be ascribed to improved diagnostic methods and treatment options. To improve the prognosis of breast cancer further, excessive research exists in the area, and an association between genetics and the pathogenesis of breast cancer has been discovered. MammaPrint is a new prognostic gene technology, which is intended to be applied in the already existing pathological diagnostics of breast cancer thereby strengthening the choice of treatment based on a more certain prognosis of the disease. MammaPrint has been validated in retrospective studies, and has been approved by the American Food and Drug Agency and is at present being further validated in the clinical trial, MINDACT (Microarray In Node negative and 1-3 positive lymph node Disease may Avoid ChemoTherapy). MammaPrint is expected to classify the breast cancer patients more accurate into low risk and high risk groups, thereby reducing the consumption of chemotherapy by 10-15 %. To investigate whether MammaPrint is cost-effective to implement in the conventional treatment of breast cancer patients in Denmark, this project is designed as a cost-utility analysis. The effect of MammaPrint is measured in quality-adjusted life years (QALY), since quality of life is of great relevance in proportion to treatment with chemotherapy. The method used in the project, follows Danish guidelines from Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. The total additional costs of the implementation of MammaPrint in the conventional regimen of breast cancer patients are estimated to +16.893 kr. / patient annually. QALY are expected to be improved by +0.0112 QALY / patient annually. To evaluate if MammaPrint is cost-effective, this analysis calculated an incremental cost-effectiveness ration (ICER) of 1.507.382.35 kr. / QALY in a one-year time horizon. MammaPrint is considered a new technology that currently is not considered cost-effective, since ICER far exceeds the threshold values for willingness to pay. Existing health economic studies concerning MammaPrint emphasize the need for a longer time horizon in a complete economic evaluation of the technology.

INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INTRODUKTION... 1 1.1. Brystkræft... 1 1.2. Konventionelle behandlingsforløb... 2 1.3. Bivirkninger og livskvalitet ved behandling med kemoterapi... 5 1.4. Ny teknologi - MammaPrint... 5 1.5. Sammenfatning... 7 2. PROBLEMFORMULERING OG FORMÅLSBESKRIVELSE... 9 2.1. Afgrænsning... 9 3. SUNDHEDSØKONOMISK METODE... 11 4. OPGØRELSE AF OMKOSTNINGER OG EFFEKTER... 13 4.1. Identifikation af ressourcer... 13 4.2. Opgørelse af ressourceforbrug... 14 4.3. Værdiansættelse af ressourceforbrug... 18 4.4. Effekter... 18 4.5. Parametre i følsomhedsanalysen... 19 5. RESULTATER... 21 5.1. Totalomkostninger... 21 5.2. Effekter... 22 5.3. Resultat for cost-utility analysen... 22 5.4. Følsomhedsanalyse... 23 6. DISKUSSION... 24 7. KONKLUSION... 28 8. TAKSIGELSER... 29 9. REFERENCELISTE... 30

1. INTRODUKTION I introduktionsdelen vil der redegøres for relevante aspekter af brystkræft, samt det konventionelle behandlingsforløb heraf. Desuden vil den nye teknologi, MammaPrint præsenteres. 1.1. Brystkræft I dette afsnit bliver brystkræfts epidemiologi, risikofaktorer samt patogenese gennemgået, for at give et indblik i omfanget af sygdommen. 1.1.1. Epidemiologi Brystkræft er i dag den hyppigste kræftform hos kvinder. Incidensen af brystkræft har været stigende siden midten af det 20. århundrede. I 2009 blev der indberettet 5.119 nye tilfælde af brystkræft (1). Det forventes, at incidensen vil stige yderligere de næste år, når mammografiscreeningsprogrammet implementeres fuldstændigt på regionalt og nationalt plan. Brystkræft forekommer oftest hos kvinder over 60 år, men der er en stigende incidens allerede fra 35-års alderen, se Tabel 1 (1). Alder (år) 34 35-39 40-49 50-59 60-69 70-74 75+ Total Brystkræft 49 91 540 1.373 1.987 375 702 5.119 Tabel 1. Incidensen af brystkræft i Danmark fordelt på alder (1). På trods af den stigende incidens, er der i de seneste 15 år observeret et klart fald i mortaliteten af brystkræft for danske kvinder fra 1.500 til 1.200 dødsfald årligt. Denne reduktion i mortaliteten skyldes blandt andet tidligere diagnostik og forbedret behandling (2). Den relative etårsoverlevelse for brystkræft ligger på 95 % (3). 1.1.2. Risikofaktorer Der er flere forskellige risikofaktorer forbundet med udviklingen er brystkræft, som er opdelt i følgende hovedgrupper; reproduktive, hormonelle, miljømæssige, livsstil og genetiske. På trods af disse risikofaktorer er identificeret, kan 75 % af tilfældene kun tilskrives stigende alder og køn, som eneste prædiktor (4). 1.1.3. Patogenese Der findes flere forskellige typer af brystkræft, alt efter oprindelsesstedet i brystet. Patogenesen af brystkræft forløber i forskellige trin og strækker sig over en lang tidsperiode. Indledningsvis opstår mutationer af DNA i den præmaligne celle i brystet. Disse præmaligne celler prolifererer hurtigere end de omkringliggende normale celler. Årsagen til disse mutationer er ikke klarlagt, men de ovenstående risikofaktorer spiller en væsentlig rolle. Yderligere kan væksthormon påvirke omdannelsen af den præmaligne celle til en malign tumorcelle. Det vigtigste af disse væksthormoner er østrogen, og hos mange brystkræftpatienter kan hormonreceptorer detekteres ved patologiske undersøgelser af den fjernede tumor (4).

I den sluttelige udvikling fra præmalignitet til malignitet er en opregulering af specifikke onkogener og et tab af tumorsuppressor gener involveret. Herved mister den maligne celle dens normale evne til at undergå apoptose, hvilket vil lede til progressiv vækst og dermed diagnosticerbar brystkræft, som ubehandlet kan progrediere til fremskreden metastatisk sygdom (4). 1.2. Konventionelle behandlingsforløb Regeringen og de danske regioner besluttede i 2008 at udarbejde et samlet pakkeforløb i behandlingen af alle kræftsygdomme for at optimere patientforløbet. Pakkeforløbet er et standard forløb, der beskriver handlingsmuligheder og tidsforløb fra begrundet mistanke om kræftsygdom hos brystkræftpatienten til udredning, behandling og efterbehandling. I 2009 udgav Sundhedsstyrelsen et særskilt pakkeforløb, som var specifik indenfor behandlingen af brystkræft (5). 1.2.1. Indgang til pakkeforløb Ved begrundet mistanke og fund af symptomer ved konsultation hos den praktiserende læge skal brystkræftpatienten henvises til udredning og behandling i henhold til pakkeforløbet. Forløbstiden er tre hverdage, hvor påbegyndelse af udredningen skal ske på pakkeforløbets fjerde hverdag (5). 1.2.2. Udredning Udredningen af brystkræftpatienten skal foretages eller superviseres af en speciallæge og sker via triplet-testen, der indbefatter følgende: - Klinisk undersøgelse - Mammografi/ultralydsskanning - Nålebiopsi På en konsensuskonference tolkes udfaldet af udredningsforløbet, herunder valg af behandlingstype. Udredningens forløbstid er seks hverdage, hvoraf triplet-testen udføres på førstedagen, mens analyse af biopsien tager fire hverdage og den sidste hverdag bruges på konsensuskonferencen (5). 1.2.3. Behandling Efter udredningen vil 85-90 % af brystkræftpatienterne være tilgængelige for en helbredende behandling via en primær operation, hvorimod den resterende andel ikke kan opereres på grund af dissemineret eller lokal fremskreden sygdom. En operation for brystkræft omfatter enten en fjernelse af hele brystet (mastektomi) eller brystbevarende kirurgi (lumpektomi) samt eventuel operation af lymfeknuder i aksillen (5). 1

I relation til behandlingsmuligheder ved de operable brystkræftpatienter er der følgende inddeling: 1) Primær operation efterfulgt af systemisk behandling og strålebehandling: - Lavrisikogruppen tilbydes dog ikke systemisk behandling, men udelukkende stråleterapi. Disse brystkræftpatienter opfylder følgende karakteristika: operation ved lumpektomi, ingen lymfeknudespredning og tumor < 2 cm, hormonreceptor positiv, HER-2 negative og alder > 35 år. - Højrisikogruppen udgør de resterende brystkræftpatienter og tilbydes både systemisk medicinsk behandling og stråleterapi som efterbehandling. 2) Primær systemisk behandling efterfulgt af operation og strålebehandling: - Disse brystkræftpatienter tilbydes systemisk medicinsk behandling og administreres i tre til fire måneder med henblik på at mindske tumorens størrelse og spredning forud for operationen, således en brystbevarende operation kan muliggøres. For en brystkræftpatient, der skal modtage primær operation, som indledende behandling er forløbstiden ni dage, hvoraf tre dage går med administrativt arbejde, to dage afsættes til forundersøgelser, tre dage til patientrefleksion og vurdering af ko-morbiditet og den sidste dag udføres operationen (5). 1.2.4. Efterbehandling Postoperativt tilbydes alle brystkræftpatienter i højrisikogruppen, som nævnt i ovenstående, systemisk behandling. Den systemiske behandling omfatter kemoterapi, endokrin- og herceptinbehandling samt stråleterapi. Gruppe B: Hormonreceptor +, alder < 60 år (HER-2 + ) Kemoterapi + endokrin terapi (Herceptin) Højrisikogruppe Gruppe C: Hormonreceptor +, HER-2 -, alder > 60 år Endokrin terapi Gruppe D: Hormonreceptor - (HER-2 + ) Kemoterapi (Herceptin) Figur 1. Inddeling af højrisikogruppen (B, C, D) i forhold til den systemiske medicinske behandling. Bemærk at kvinder over 60 år med både hormonreceptorpositiv tumor og HER-2 positiv tumor tilhører gruppe B. Grupperingen af brystkræftpatienterne er baseret på de danske protokol indberetninger fra Danish Breast Cancer Cooperative Group og gruppe A er ikke medtaget her, da denne dækker over lavrisikogruppen, som ikke modtager medicinsk behandling (1). 2

1.2.5. Kemoterapi Alle brystkræftpatienter under 60 år tilbydes behandling med kemoterapi hvilket er illustreret under gruppe B i Figur 1. Behandlingen tilbydes brystkræftpatienter over 60 år, hvis patientens tumor er hormonreceptor negativ, gruppe D i Figur 1. Behandling med kemoterapi er en højt specialiseret opgave, da der findes mange forskellige præparater og kombinationer heraf. I pakkeforløbet for brystkræft anbefales, at der først behandles med antracyklinerne, Epirubicin og Cyklofosfamid i 3 cykler, hvorefter der behandles med taxanet Docetaxel i 3 cykler. Kemoterapien administreres intravenøst med tre ugers interval, hvilket betyder 18 ugers behandling i alt (5). 1.2.6. Endokrin behandling Endokrin behandling tilbydes alle brystkræftpatienter i højrisikogruppen med en hormonreceptorpositiv tumor, som det fremgår af gruppe B og C i Figur 1. Den endokrine behandling påbegyndes efter operationen hos de brystkræftpatienter, der ikke skal behandles med kemoterapi. Er kemoterapi en del af den samlede behandling, påbegyndes den endokrine behandling først en uge efter sidste afsluttede kemoterapicyklus. 1.2.7. Herceptin Herceptin anbefales til HER-2 positive brystkræftpatienter og gives i kombination med kemoterapi (5). Brystkræftpatienterne fordeles i gruppe B og D alt efter øvrige karakteristika, som det fremgår af Figur 1. Herceptin er et monoklonalt antistof rettet mod den ekstracellulære del af den humane epidermale vækstfaktorreceptor (HER-2), som udtrykkes på nogle brystkræfttumorer (6). Stoffet administreres intravenøst 17 gange med 3 ugers intervaller efter afsluttet kemoterapi (5). 1.2.8. Stråleterapi Strålebehandling anbefales til alle brystkræftpatienter, der er opereret ved lumpektomi. Disse patienter modtager en standardbehandling med 48-50 Gy givet i fraktioner af 2 Gy dagligt. Hos brystkræftpatienter opereret ved mastektomi tilbydes stråleterapi kun til patienter med følgende indikationer: - Tumor > 5 cm - Lymfeknudemetastaser - Uradikal operation Hvis der er indikation for behandling med både kemoterapi og stråleterapi, skal stråleterapien påbegyndes 2 uger efter den sidste cyklus med kemoterapi (5). 1.2.9. Afslutning på pakkeforløb Efter endt pakkeforløb tilbydes rutinemæssig klinisk kontrol af brystkræftpatienten, hvor formålet er forbedring af overlevelsen og evaluering af den primære behandling(5). 3

1.3. Bivirkninger og livskvalitet ved behandling med kemoterapi Som nævnt tidligere er mortaliteten af brystkræft i løbet af den seneste årrække blevet væsentligt reduceret (5). I forhold til den medicinske behandling har specielt kemoterapien en række alvorlige bivirkninger, som kun accepteres da behandlingens overordnede terapeutiske mål er at redde liv. Kemoterapi medfører bivirkninger, som både influerer brystkræftpatientens fysiske og psykiske velbefindende samt dennes opfattede livskvalitet. Litteraturen beskriver hyppigt specifikke bivirkninger som kvalme, opkastning, hårtab, anæmi, udmattelse, kognitiv dysfunktion og overordnet en nedsat livskvalitet. Det er i høj grad individuelt, hvordan brystkræftpatienterne tolererer bivirkningerne, og hvordan det påvirker deres opfattede livskvalitet. Dog estimeres det, at en tredjedel af brystkræftpatienternes kognitive funktion nedsættes i en så væsentlig grad, at det påvirker livskvaliteten negativt, og endvidere kan denne livskvalitetsforringelse fortsætte lang tid efter behandlingen er afsluttet (4, 7). Det anslås, at 90 % af alle nydiagnosticerede brystkræftpatienter modtager medicinsk behandling og 50 % heraf modtager kemoterapi. På trods af, at der både forskes intensivt indenfor brystkræftområdet, og at der findes mange cytotoksiske præparater, er behandlingen af brystkræft i relativt høj grad standardiseret og i lav grad individualiseret, som det fremgår af Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for brystkræft (5). Dette betyder, at en stor del af de postoperative brystkræftpatienter enten under- eller overbehandles. Studier estimerer, at op til 80 % af den patientpopulation, som gennemgår et kemoterapiforløb er overbehandlede (8). Yderligere viser studier og ekspertudtalelser, at ca. 10 % af den patientpopulation, som ikke gennemgår et kemoterapiforløb, er underbehandlede og burde modtage kemoterapi (9-10). Samlet set, er der således 70 % der overbehandles, hvorfor der eksisterer et stort potentiale i forhold til forbedring og individualisering af behandlingen ud fra flere faktorer end nuværende patologiske undersøgelsesmetoder. En relevant teknologi til at individualisere behandlingen af den enkelte brystkræftpatient, er genanalyse af brystkræfttumoren i forhold til at vurdere risikoen for at udvikle recidiv og metastaser. I det følgende beskrives et eksempel på en sådan teknologi. 1.4. Ny teknologi - MammaPrint Det postoperative behandlingsforløb for brystkræftpatienter er i det konventionelle behandlingstilbud tilrettelagt ud fra objektive vurderinger af primær tumor og patientens alder (5). MammaPrint er en genbaseret prognostisk test, som kan anvendes til at forbedre diagnosticeringen i de tidlige brystkræftstadier. Testen benytter microarray-teknologien til analyse af 70 specifikke gener fra tumor. Genanalysen udføres på baggrund af en biopsi fra den fjernede brystkræftstumor og kvantificerer primært gener, som er involveret i celleproliferation samt gener associeret med metastasering, invasion og angiogenese (11). MammaPrint kan via tumorens komplekse genprofil estimere brystkræftpatientens individuelle risiko for at udvikle recidiv kræftsygdom indenfor 5-10 år efter primær operation, og klassificerer ud fra denne risiko enten patienten i en lav- og højrisikogruppe. Resultatet kan sammen med de øvrige patologiske fund give brystkræftpatienten en mere sikker prognose, og kan dermed specificere 4

behandlingsvalget i forhold til den konventionelle diagnostik alene. Under- og overbehandling af brystkræftpatienter kan dermed minimeres til stor gavn for såvel patient som samfund (12) I 2007 blev MammaPrint godkendt af det amerikanske Food and Drug Agency til klinisk brug i diagnosen af brystkræft. Gentesten er rettet mod brystkræftpatienter, som opfylder følgende kriterier(13): - Alder < 61 år - Brystkræft i stadie I eller II - Invasivt carcinom - Tumorstørrelse < 5 cm - Ingen lymfeknudespredning MammaPrint er på nuværende tidspunkt valideret ud fra retrospektive studier. Det igangværende kliniske multi-center prospektive fase III randomiserede studie, MINDACT (Microarray In Node negative and 1-3 positive lymph node Disease may Avoid ChemoTherapy) har derfor til formål at validere testens kliniske anvendelse yderligere, således MammaPrint kan benyttes til brystkræftpatienter i alle aldre og brystkræftpatienter med lymfeknudespredning til 1-3 lymfeknuder. MINDACT involverer 6.000 brystkræftpatienter og forventes afsluttet sidst i 2011 (12, 14). 5

Registering Højrisiko 55 % Uoverensstemmelse 32 % Lavrisiko 13 % Kemoterapi Randomisering Endokrinterapi Højrisiko Lavrisiko Kemoterapi Endokrinterapi Figur 2. Illustration af det kliniske MINDACT studie. Her ses inddelingen af brystkræftpatienter i de forskellige grupper. Uoverensstemmelsesgruppen skyldes forskel mellem nuværende patologiske inddeling og MammaPrint klassifikation (13). Figur 2 illustrerer det forventede forløb i det kliniske MINDACT studie, hvor 13 % af brystkræftspatienterne vil klassificeres i lavrisikogruppen, mens 55 % klassificeres i højrisikogruppen. De resterende 32 % vil i første omgang placeres i uoverensstemmelsesgruppen. Denne gruppering skyldes, at der er at der forskel mellem nuværende patologisk klassifikation og MammaPrints inddeling. Det er uoverensstemmelsesgruppen, som MINDACT forsøget efterfølgende omklassificerer til enten lav- eller højrisikogruppen. Denne omklassificering skønnes at have stor betydning for behandlingen med kemoterapi, og det forventes at 10-15 % af brystkræftpatienterne kan undgå denne ved en styrket diagnostik med MammaPrint (13). 1.5. Sammenfatning Brystkræft er en sygdom med en stigende incidens, og er den hyppigste kræftform blandt kvinder i den danske befolkning. I 2009 døde 1.200 kvinder af brystkræft, hvilket er et lavere tal end for ti år siden. Den mindskede mortalitet skyldes, at sygdommen opspores tidligere i dag, samt at behandlingen er forbedret (2). Desværre er der flere ukendte faktorer involveret i sygdomsforløbet, hvilket også kommer til udtryk i behandlingen. Der findes i dag et overordnet behandlingsforløb i form af pakkeforløbet til alle brystkræftramte, men da sygdommen er kompleks og udtrykkes forskelligt i hver enkelt 6

brystkræftpatient, er nuværende behandling ikke optimal. Dette resulterer i, at flere brystkræftpatienter enten under- eller overbehandles. Behandlingen med kemoterapi har en lang række alvorlige bivirkninger, der forringer patienternes livskvalitet og accepteres derfor kun på baggrund af det terapeutiske formål. I patogenesen af brystkræft er adskillige genetiske mekanismer involveret, hvorfor der forskes intensivt i at undersøge denne sammenhæng nærmere. Et af de områder hvor genteknologi kan være relevant, er i forhold til behandlingen. På baggrund heraf er den prognostiske gentest, MammaPrint, blevet udviklet. Ved anvendelse af denne gentest vil det i højere grad være muligt, at forudsige om brystkræften er recidiv, og derved om kemoterapi skal anvendes eller ej. Dette er specielt relevant nu, da brystkræft opdages i tidligere stadier, inden den har nået at metastasere. MammaPrint formodes derfor at kunne afhjælpe under- og overbehandling med kemoterapi. 7

2. PROBLEMFORMULERING OG FORMÅLSBESKRIVELSE I introduktionen har der været en gennemgang af nuværende konventionelle behandlingsstrategi og den nye teknologi, MammaPrint. I den kommende del af projektet vil der blive udarbejdet en sundhedsøkonomisk analyse, som skal afklare om implementering af MammaPrint i det nuværende behandlingsregi er omkostningseffektiv. På baggrund af dette er følgende problemformulering blevet opstillet: Hvad er de sundhedsøkonomiske omkostninger og effekter for ét år ved implementering af MammaPrint i det nuværende konventionelle behandlingsforløb hos postoperative brystkræftpatienter? For at afklare denne problemformulering, udarbejdes en alternativ-analyse, der sammenholder det nuværende konventionelle behandlingsforløb med et behandlingsforløb hvor MammaPrint er implementeret. Omkostninger for begge valg opstilles og værdisættes. Effekterne ved de to forløb opgøres i kvalitetsjusterede leveår, QALY. På baggrund af de identificerede omkostninger og effekter udarbejdes en cost-utility analyse for at undersøge, hvorvidt en sundhedsøkonomisk gevinst kan opnås i et samfundsmæssigt perspektiv ved implementering af MammaPrint i det eksisterende konventionelle behandlingstilbud. Til vurdering af hvorvidt teknologien er omkostningseffektiv at indføre beregnes den inkrementielle cost-effectiveness-ratio (ICER). 2.1. Afgrænsning I forhold til problemformuleringen er en afgrænsning af projektets omfang nødvendig da projektperioden kun forløber over et enkelt semester, og udarbejdelsen af en fuldstændig sundhedsøkonomisk analyse er tids- og ressourcekrævende. I denne sundhedsøkonomiske analyse undersøges effekten af MammaPrint derfor kun i et etårigt perspektiv, selvom vi har forståelse for, at udfaldet af analysen kunne være anderledes set i en længere tidshorisont. MammaPrint forventes som nævnt at påvirke brystkræftpatienternes prognoseinddeling, hvilket primært formodes at influere forbruget af kemoterapi, hvorfor der i den sundhedsøkonomiske analyse fokuseres på de ændrede omkostninger til denne behandlingsform. Det formodes derfor, at de andre behandlingsvalg kun i ringe grad influeres, hvorfor dette aspekt ikke medtages i projektet. Var det muligt at lave estimater omkring de øvrige terapiformer, ville også en kostbar behandling som Herceptin være relevant at inkludere i analysen. Udgifterne til kemoterapi er opgjort på baggrund af DRG-takster, hvilket betyder at omkostningerne er opgjort ud fra et gross-costing perspektiv. På trods af, at denne metode er mindre detaljeret og patientspecifik end ved micro-costing, er hovedargumentet for 8

perspektivvalget, at opgørelse ved DRG-takster medfører at resultatet er mere generaliserbart på et samfundsmæssigt niveau. I projektet opgøres antallet af brystkræftpatienter på baggrund af tal fra år 2009 fra Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Der er hermed ikke taget hensyn til, at antallet af brystkræftpatienter har været stigende de seneste mange år, og at den fulde implementering af mammografiscreeningsprogrammet blandt alle danske kvinder i aldersgruppen 50-69 år kan forstærke denne tendens. Derfor forventer vi, at MammaPrint med tiden vil være relevant for en større patientgruppe årligt, end der medtages i denne analyse. Tidshorisonten for denne sundhedsøkonomiske analyse er ét år, hvorfor MammaPrint ikke forventes at influere mortaliteten for brystkræftpatienter i denne begrænsede periode. Derimod forventes sundhedstilstanden og livskvaliteten blandt de brystkræftpatienter, der skånes for behandling med kemoterapi at forbedres, hvorfor sundhedseffekten af MammaPrint opgøres i QALY. Ved at anvende QALY som effektmål i den sundhedsøkonomiske analyse, må det fravælges at opgøre den vundne arbejdsfortjeneste ved brugen af MammaPrint, da den ændrede morbiditet afledt af behandlingen med kemoterapi allerede er inkluderet i QALY. 9

3. SUNDHEDSØKONOMISK METODE I en sundhedsøkonomisk analyse er formålet at undersøge forholdet mellem omkostninger og effekter ved implementering af en ny medicinsk teknologi, set i forhold til en allerede eksisterende teknologi (15). Omkostninger opgøres i tre trin: 1) Identifikation af ressourcer (type) 2) Opgørelse af ressourceforbrug (mængde) 3) Værdisættelse af ressourceforbrug (pris) Til at identificere, opgøre og værdisætte ressourcer (trin 1-3) vil DRG-takster, videnskabelige litteratur samt ekspertudsagn blive anvendt. Når omkostninger er opgjorte, er det væsentligt at sundhedsgevinster og konsekvenser af den eksisterende teknologi opgøres, i forhold til den nye alternative teknologi, MammaPrint. I denne analyse forventes den mest markante effekt at være en forbedret sundhedstilstand for brystkræftpatienterne, og værdisættes derfor i QALY. Næste skridt i den sundhedsøkonomiske analyse er diskontering. Diskontering er væsentlig, når omkostninger og effekter af en ny teknologi først indtræffer i fremtiden. I denne analyse har det ikke været relevant at diskontere de fremtidige omkostninger ved implementering af MammaPrint, da teknologien ikke kræver nyanskaffelse af apparatur, og analysens tidshorisont er desuden begrænset til et enkelt år. I en vurdering af omkostningseffektiviteten ved MammaPrint i forhold til det eksisterende behandlingsforløb, beregnes de samlede omkostninger og effekter. Herefter sammenlignes resultaterne i henhold til cost-effectiveness beslutningsmatricens ni udfald (Se Tabel 2). Ny teknologi vurderet overfor gammel teknologi Lavere omkostning C ny < C gammel Lavere effekt E ny < E gammel 1. Ingen klar beslutning - ingen dominans Samme effekt E ny = E gammel 4. Indfør ny teknologi - nye dominerer gamle Højere effekt E ny > E gammel 7. Indfør ny teknologi - nye dominerer gamle Samme omkostning C ny = C gammel Højere omkostning C ny > C gammel 2. Behold gamle teknologi - gamle dominerer nye 3. Behold gamle teknologi - gamle dominerer nye Tabel 2. Cost-effectiveness beslutningsmatrice (15). 5. Teknologierne er lige gode 6. Behold gamle teknologi - gamle dominerer nye 8. Indfør ny teknologi - nye dominerer gamle 9. Ingen klar beslutning - Ingen dominans Ud fra cost-effectiveness matricen kan det vurderes hvilken medicinsk teknologi, der er mest fordelagtig i et samfundsøkonomisk perspektiv. Det vil således være mest omkostningseffektivt 10

at indføre MammaPrint, hvis teknologien udviser højere effekt og lavere omkostninger, eller højere effekt og samme omkostninger, eller samme effekt og lavere omkostninger, i forhold til det konventionelle behandlingstilbud. Dette svarer til beslutningsudfaldene 4,7 og 8 i Tabel 2. Omvendt vil det være implicit at beholde den gamle teknologi, hvis denne har lavere omkostninger og/eller højere effekt end MammaPrint, hvilket illustreres i beslutningsudfald 2,3 og 6 i Tabel 2. Såfremt den nye teknologi vurderes til at have lavere effekt og lavere omkostninger, eller højere effekt og højere omkostninger, som det ses af beslutningsudfald 1 og 9 i Tabel 2, er det langt sværere at vurdere om MammaPrint er omkostningseffektiv. Her er det ikke tilstrækkeligt, at udføre en simpel sammenligning af omkostninger og effekter, men derimod væsentligt at afklare om den ekstra effekt, der kan vindes, er de øgede omkostninger værd. Den inkrementelle cost-effectiveness ratio (ICER) beregnes derfor til at belyse, hvad omkostningen for produktion af en ekstra effektenhed, QALY, er. ICER beregnes ud fra følgende formel: = Ud fra ICER kan beslutningstageren vurdere om der er samfundsøkonomisk betalingsvilje til at indføre MammaPrint i det konventionelle behandlingsforløb. I det danske sundhedssystem findes ingen konsensus omkring den maksimale pris, som samfundet er villig til at betale for en ekstra QALY. I denne analyse anvendes i stedet retningslinjer vedrørende betalingsvilje fra det engelske sundhedssystem, hvor der er fastsat en maksimal willingness to pay på op til 20.000 per QALY (180.000 kr., kurs 8,98 d. 15/12-10). I tilfælde, hvor ICER for en given teknologi beregnes til en værdi mellem 20.000-30.000 (180.000-270.000 kr.) per QALY skal teknologiens anvendelighed yderligere vurderes af et rådgivende organ for at blive accepteret (16). Slutteligt udarbejdes en følsomhedsanalyse, hvor robustheden af resultatet i analysen testes. I følsomhedsanalysen ændres typisk på de mest usikre parametre som eksempelvis mængde og pris. I følsomhedsberegningerne for denne cost-utility analyse varieres udvalgte parametre enkeltvis, hvilket benævnes one-way-analyse. 11

4. OPGØRELSE AF OMKOSTNINGER OG EFFEKTER 4.1. Identifikation af ressourcer Figur 3 illustrerer et flowdiagram, hvor ressourceforskellene mellem det konventionelle behandlingsforløb hos brystkræftpatienter og ved indførelsen af MammaPrint identificeres. Ressourcerne i det konventionelle behandlingsforløb er identificeret på baggrund af Sundhedsstyrelsen udgivelse, Pakkeforløb for brystkræft, 2009 mens Agendia BV har været behjælpelige med at vurdere ressourceforbrug ved MammaPrint, Bilag A (5). Konventionelt behandlingsforløb DRG-takst ved behandling: Kemoterapi, stråle-, hormon-, og antistofbehandling. Biopsiprøve og analyse Behandlingsvalg DRG-takst ved behandling: Kemoterapi, stråle-, hormon-, og antistofbehandling. Ændret rutine ift. biopsiprøve og analyse Ny teknologi: MammaPrint Nyt udstyr Logistik Figur 3. Identificering af ressourcer ved det konventionelle behandlingsforløb og ved MammaPrint. DRG: Diagnoserelaterede grupper. DRG-taksten i Figur 3 omhandler den medicinske behandling af brystkræftpatienter, og kan variere mellem de to behandlingsforløb. Som nævnt i afgrænsningen forventes det dog, at kun mængden af brystkræftpatienter i behandling med kemoterapi påvirkes ved implementeringen 12

af MammaPrint, mens forbruget af de tre øvrige behandlingsformer, stråle-, hormon- og antistofbehandling, antages at være identiske ved de to forløb. Ved MammaPrint skal rutinen i forbindelse med biopsiprøvetagning og analyse ændres i forhold til nuværende behandlingsforløb, Figur 3. En væsentlig ændring er, at en biopsiprøve fra den fjernede tumor skal fryses eller fikseres i en RNA-bevarende væske indenfor en time. Derefter skal biopsiprøven analyseres ved hjælp af MammaPrint. Via e-mail-korrespondance med producenten af MammaPrint, Agendia BV, er ressourceforbruget omkring denne ændrede rutine blevet klarlagt. Tidsforbruget patologen skal bruge til udtagelse af en biopsiprøve til MammaPrint, vurderes at være så minimalt, at dette ikke medregnes i den videre analyse. Selve analysen af biopsiprøven med MammaPrint foretages på Agendia BVs laboratorium i Holland og er inkluderet i den samlede udgift til testen. Af samme årsag kræver MammaPrint ikke nyanskaffelse af udstyr i hospitalsregi og denne ressource medregnes ligeledes ikke i opgørelsen af omkostninger. Endeligt oplyser Agendia BV, at al logistik i forhold til MammaPrint, er inkluderet i den samlede udgift til testen. Den samlede korrespondance med Agendia BV fremgår af Bilag A. Samlet set forventes de eneste ressourceændringer ved implementering af MammaPrint i det konventionelle behandlingsforløb at være forbruget af kemoterapi og selve MammaPrint-testen. 4.2. Opgørelse af ressourceforbrug I dette afsnit opgøres mængden af de identificerede ressourcer. 4.2.1 Forbrug af kemoterapi Det estimeres, som nævnt tidligere, at MammaPrint kan omklassificere brystkræftpatienterne, således at 10-15 % af disse ikke længere bør modtage den adjuverende behandling med kemoterapi. I denne analyse arbejdes videre med en antagelse af, at 12,5 % af brystkræftpatienterne omklassificeres, således kemoterapi er unødvendig. De 12,5 % er et udtryk for middelværdien af de 10-15 %. 4.2.2 Patientgruppe Her identificeres den patientgruppe, som kan diagnosticeres via MammaPrint. Yderligere beregnes, hvor stor en andel af brystkræftpatienterne i den identificerede patientgruppe, der skal behandles med kemoterapi i det konventionelle behandlingsforløb og i det forløb, hvor MammaPrint reducerer forbruget af kemoterapi med 12,5 %. Til opgørelse af antallet af brystkræftpatienter, der vil kunne diagnosticeres ved hjælp af MammaPrint, er deterministiske data fra Kvalitetsindikator Rapporten udarbejdet af DBCG benyttet. DBCG s rapport er baseret på indberetninger fra alle brystkirurgiske afsnit i Danmark (1). Først gennemgås den samlede patientgruppe, hvorefter afgræsningen heraf foretages. 13

Patientgruppe Antal Mastektomi 1.588 Lumpektomi 3.189 Opererede i alt 4.777 Ikke opererede 342 Patienter i alt 5.119 Tabel 3. Antal brystkræftpatienter i 2009 (DBCG, 2010). Tabel 3 viser fordelingen af operationstyper i år 2009. Af tabellen ses, som tidligere nævnt, at 5.119 kvinder i alt blev diagnosticeret med brystkræft, hvoraf 4.777 enten blev opereret ved mastektomi eller lumpektomi. 342 brystkræftpatienter blev ikke opereret, hvilket blandt andet skyldes et så fremskredet sygdomsforløb, at en henvisning til primær operation ikke var hensigtsmæssig. Lavrisikogruppe Diagnosticerede (N= 5.119) Opererede patienter (N=4.777) Ikke opererede (N= 989) Højriskogruppe (N=3.370) Ukendt Ingen kemoterapi (N=1.628) Kemoterapi (N=1.742) (N = 342) (N=418) Figur 4. Prognoseinddeling af alle brystkræftpatienter diagnosticeret i 2009 (1). I Figur 4 ses prognoseinddeling for de 5.119 brystkræftpatienter, der blev diagnosticerede i 2009. Som nævnt blev 4.777 af disse henvist til primær operation og gennemgik den konventionelle behandlingsstrategi for adjuvant medicinsk behandling herefter. Brystkræftpatienterne i det postoperable forløb er inddelt i henholdsvis en lavrisikogruppe og højrisikogruppe på baggrund af tumors patologiske profil og patientens alder. Yderligere ses en gruppe af 418 brystkræftpatienter som ikke er klassificeret, grundet enten manglende indberetning til DBCGs dataregister eller at sygdommen ikke er protokolbar. I alt er 3.370 i højrisikogruppen. I denne gruppe bliver en andel af brystkræftpatienterne henvist til kemoterapibehandling svarende til 1.724 personer (1). 14

Som beskrevet tidligere, er det kun en begrænset patientgruppe, som er relevant at klassificere via MammaPrint. En del af brystkræftpatienterne er ved operationstidspunktet så fremskredne i deres kræftsygdom, at adjuvant medicinsk behandling implicit er nødvendig. I det følgende, vil den afgrænsede patientgruppe identificeres (1). De opererede brystkræftpatienter, som kan henvises til diagnostik ved MammaPrint, skal opfylde følgende kriterier (12): - Tumor < 5 cm - Lymfeknudespredning: 0-3 lymfeknuder Patientgruppe Antal Patienter i lavrisikogruppen 989 Relevant højrisikogruppe: Lymfeknudespredning: 0-3 lymfeknuder 2.741 Lymfeknudespredning: 0-3 lymfeknuder + tumor > 5 cm (ekskluderes) 60 I alt 2.681 Patienter i alt 3.670 Tabel 4. Opgørelse af den relevante patientgruppe, som kan klassificeres via MammaPrint, Bilag D. I Tabel 4 identificeres den endelige patientgruppe, som MammaPrint kan klassificere. Alle 989 brystkræftpatienter i lavrisikogruppen har per definition en tumorstørrelse på under to centimeter og ingen lymfeknudespredning, hvorved hele denne gruppe opfylder kravene for MammaPrint. Til at identificere de relevante brystkræftpatienter i højrisikogruppen har DBCG været behjælpelige med yderligere indsigt i deres database. Her oplyses, at 2.741 brystkræftpatienter i højrisikogruppen har lymfeknudespredning fra 0 til 3 lymfeknuder samt at 60 heraf har tumorstørrelse på over fem centimeter. Sidstnævnte brystkræftpatienter ekskluderes, og derved er den endelige højrisikogruppe på 2.681. Den samlede patientgruppe, som MammaPrint er anvendelig overfor, består altså af 3.670 brystkræftpatienter i alt, Bilag D. 15

Ikke medtaget (N=1.107) Lavrisikogruppe Konventionel behandlingsstrategi (N=3.670) (N= 989) Højrisikogruppe (N=2.681) Ingen kemoterapi (N=1.310) Kemoterapi Opererede brystkræftpatienter (N=4.777) MammaPrint 12,5 % Lavrisikogruppe (N=?) (N=1.371) Ingen kemoterapi (N=635) (N=3.670) Højrisikogruppe (N =?) Kemoterapi (N=1.200) Figur 5. Prognoseinddeling for den identificerede patientgruppe ved det konventionelle forløb og ved MammaPrint, hvor 12,5 % brystkræftpatienterne omklassificeres fra højrisikogruppen til lavrisikogruppen. Det er endnu uklart hvorledes patientfordelingen mellem lav- og højrisikogruppen for MammaPrint er. Dog er det anslået at kemoterapiforbruget reduceres med 12,5 % ved MammaPrint i forhold til det konventionelle behandlingsforløb (1, 13). Figur 5 illustrerer prognoseinddelingen af brystkræftpatienterne i den identificerede patientgruppe ved det konventionelle behandlingsforløb og ved implementeringen af MammaPrint (1, 13). I det konventionelle forløb udgøres højrisikogruppen af 2.681 brystkræftpatienter, svarende til 73 % af det samlede antal brystkræftpatienter. 1.371 af disse brystkræftpatienter modtager kemoterapi (1). 16

Hvis MammaPrint kan omklassificere brystkræftpatienterne, således at 12,5 % skånes for kemoterapi, forventes det, at 1.200 brystkræftpatienter modtager denne behandling. Dette svarer til 88,5 % af 1.371, som er det antal brystkræftpatienter der ifølge det konventionelle behandlingsforløb behandles med kemoterapi (13). Det er på nuværende tidspunkt stadig uklart, hvordan den præcise procentfordeling mellem lav- og højrisikogrupperne bliver, og dette kan først afklares endeligt når MINDACT er færdiggjort. De studier, der på nuværende tidspunkt har valideret MammaPrint og hvorledes testen kan omklassificere brystkræftpatienterne, har haft en anderledes defineret patientgruppe end i denne analyse. Som tidligere nævnt, er der i eksisterende litteratur kun konsensus omkring, at MammaPrint forventes af kunne mindske kemoterapiforbruget med 10-15 %. I nedenstående ses Tabel 5, hvor mængden af de identificerede ressourcer opsummeres: MammaPrint test 3.670 Patienter i kemoterapibehandling, konventionelt forløb 1.371 Patienter i kemoterapibehandling, MammaPrint 1.200 Tabel 5. Opsummering af mængden af ressourcer. 4.3. Værdiansættelse af ressourceforbrug I dette afsnit prissættes de identificerede og opgjorte ressourcer. 4.3.1. Pris på et forløb med kemoterapi Med hjælp fra økonomiansvarlig på Aalborg Sygehus, Flemming Bøgh Jensen, er den hyppigst anvendte DRG-takst for behandling med kemoterapi af kræftpatienter på Aalborg Sygehus blevet identificeret. Prissætningen af DRG-takster er indhentet hos Indenrigs- og Sundhedsministeriets takstsystem fra 2010 (17). Den endelige pris for kemoterapibehandlingen forløber sig til 72.450 kr./patientforløb, Tabel 6. Behandling 9 cykler basis kemoterapibehandling á 8050 kr. 72.450 DRG-takst (kr.) Tabel 6. Pris for et patientforløb ved den mest anvendte DRG-takster. DRG: Diagnoserelaterede gruppe. (17). 4.3.2. Pris for MammaPrint Ressourceforbruget ved implementering af MammaPrint er identificeret via e-mailkorrespondancer vedrørende pris på eksempelvis prøvekit og logistik med Agendia BV, Holland. Alle udgifter er inkluderet i en samlet pris på 20.276 kr./patientforløb, Tabel 7. Ressourcer MammaPrint 2.675 (20.276 kr., kurs 7.6, d. 1/12-10) Pris Tabel 7. Omkostning til MammaPrint per brystkræftpatient, Bilag A. 4.4. Effekter Kvalitetsjusterede leveår anvendes som effektmål i denne sundhedsøkonomiske analyse, da implementeringen af MammaPrint forventes at ændre brystkræftpatienternes 17

helbredsrelaterede livskvalitet. Det igangværende kliniske studie MINDACT, som evaluerer MammaPrint, er endnu ikke er afsluttet, hvorfor ingen specifikke patientoplysninger er tilgængelige. Der er i stedet fortaget en videnskabelig litteratursøgning til at estimere værdien af en gennemsnitlig QALY hos de brystkræftpatienter der modtager kemoterapi, i forhold til dem der ikke modtager denne behandling. Den systematiske videnskabelige litteratursøgning er foretaget i PubMed med søgeordene: ("Breast Neoplasms"[Mesh] AND "Quality-Adjusted Life Years"[Mesh]) AND) AND "Anthracyclines"[Mesh]) AND "Taxoids"[Mesh]). Herved matchede syv artikler, hvoraf fem viste at være anvendelige i denne analyse. Desuden er kilder til de fem artikler også vurderet. Resultatet af søgningen ses i Bilag C og præsenteres i Tabel 8. En QALY udregnes ved, at et vundet leveår ved MammaPrint kvalitetsjusteres med en QALYvægt mellem 0 og 1, hvor 0 betyder at patienten er død, mens 1 refererer til en perfekt helbredstilstand. QALY skal vægtes både før og efter implementering af en ny teknologi (15). QALY kategori QALY QALY Kemoterapi 0,71 QALY Ingen kemoterapi 0,95 Tabel 8. Gennemsnitlig QALY for en brystkræftpatient, der henholdsvis modtager behandling med kemoterapi og en der ikke behandles, Bilag C. 4.5. Parametre i følsomhedsanalysen I følsomhedsanalysen ændres der som nævnt på anvendte parametre og antagelser, for at afklare hvorvidt dette kan influere resultatet. I denne sundhedsøkonomiske analyse er der udarbejdet to simple one-way analyser på baggrund af de mest usikre parametre. 4.5.1. One-way analyse 1 Første one-way analyse tager udgangspunkt i Agendia BV s estimat af at 10-15 % af det nuværende kemoterapiforbrug kan reduceres, hvis MammaPrint implementeres i det eksisterende behandlingsforløb for brystkræftpatienter. Denne første one-way analyse undersøger derfor resultaternes følsomhed overfor om forbruget af kemoterapi reduceres 10 eller 15 %. Herefter opstilles et fremtidigt perspektiv, hvor det nuværende kemoterapiforbrug kan reduceres 70 %, og hvilken betydning dette har for analysens resultat. Denne antagelse er baseret på en udtalelse fra Torben A. Kruse, professor i medicinsk molekylær genetik, i Ugeskrift for Læger, der forsker i at identificere den andel af brystkræftpatienter, der overbehandles (8). Denne forskning tyder på, at op imod 80 % af brystkræftpatienter overbehandles. Dog skal der hertil tilføjes, at 10 % af brystkræftpatienter underbehandles, hvilket sammenlagt medfører en overbehandlingsandel på 70 % (9). 4.5.2. One-way analyse 2 Anden one-way analyse tager udgangspunkt i ændringer i DRG-taksten, der som nævnt er en gross-costing tilgang til at estimere den gennemsnitlige pris på en kemoterapeutisk behandling af en brystkræftpatient. Der er dog flere problematikker og usikkerheder knyttet til anvendeligheden af DRG-taksten ved beregning af totale omkostninger. Problematikkerne ved anvendeligheden af DRG-taksten kan tillægges, at normeringen af taksten ændres årligt og at den er politisk fastlagt. Endvidere har det i denne analyse været svært at estimere, hvorvidt 18

DRG-taksten for kemoterapibehandling også dækker over de mange bivirkninger, der skal tilskrives denne behandlingsform. I one-way analysen vil der derfor foretages en op- og nedjustering af DRG-taksten på 25 %. 19

5. RESULTATER 5.1. Totalomkostninger For at opgøre totalomkostningerne for et patientforløb, beregnes henholdsvis omkostningerne til kemoterapi og MammaPrint først separat. Alle beregninger uddybes i Bilag F. Totalomkostninger til behandling med kemoterapi: Pris (kr.) Mængde (patienter) Pris x mængde (kr.) Forskel (kr.) Konventionel 72.450 1.371 99.328.950 - MammaPrint 72.450 1.200 86.912.831 12.416.119 Tabel 9. De forventede udgifter til behandling med kemoterapi ved et konventionelt patientforløb og ved brug af MammaPrint, Bilag F. I Tabel 9 fremgår det, at prisen på et patientforløb med kemoterapi er konstant på 72.450 kr., mens mængden varierer. I det konventionelle forløb beregnes den samlede udgift til kemoterapi til ca. 99 mio. MammaPrint forventes at reducere det samlede forbrug af kemoterapi med 12,5 %, hvilket betyder en årlig besparelse på ca. 12.4 mio. kr. Totalomkostning ved brug af MammaPrint: Pris (kr.) Mængde (stk.) Pris x mængde (kr.) MammaPrint 20.276 3.670 74.414.755 Tabel 10. Opgørelse af totalomkostningerne til MammaPrint, Bilag E, F. Tabel 10 viser totalomkostningen til MammaPrint, hvis testen skal anvendes på samtlige brystkræftpatienter i den formodede patientgruppe. Dette vil medføre en meromkostning på ca. 74 mio. kr. Slutteligt kan totalomkostningerne ved det konventionelle behandlingsforløb og ved implementering af MammaPrint beregnes. De totale omkostninger ved det konventionelle forløb udgøres udelukkende af udgiften til kemoterapibehandlingen, mens totalomkostningen ved MammaPrint er summen af udgiften til kemoterapibehandlingen og udgiften til gentesten. De samlede omkostninger beregnes herefter per patient. Resultaterne præsenteres i Tabel 11. Totale omkostninger (kr.) Totale omkostninger per patient (kr.) Konventionel 99.328.950 27.065 MammaPrint 86.912.831 43.959 Tabel 11. Totalomkostninger i alt samt totalomkostninger per patient for henholdsvis det konventionelle forløb og ved brugen af MammaPrint, Bilag E, F. 20

5.2. Effekter I dette afsnit udarbejdes en totalopgørelse af QALY i alt (etårs tidsperspektiv) samt en totalopgørelse af QALY per patient for det konventionelle behandlingsforløb og behandlingsforløbet ved implementering af MammaPrint. Resultatet er præsenteret i Tabel 12: Patienter i kemoterapi Patienter uden kemoterapi Patienter i alt QALY, total QALY /patient Konventionel 1.371 2.299 3.670 3.157,46 0,8603 MammaPrint 1.200 2.470 3.670 3.198,59 0,8716 Tabel 12. Totalopgørelse af QALY i alt og per patient for henholdsvis det konventionelle forløb og ved brugen af MammaPrint, Bilag C, E, F. QALY: Quality adjusted life years. 5.3. Resultat for cost-utility analysen Resultatet for cost-utility analysen er illustreret i Tabel 13. Omkostninger Konventionel MammaPrint Effekt QALY Konventionel MammaPrint Total Resultat: 99.328.950 kr. 161.327.586 kr. 3.157,46 QALY 3.198,59 QALY Per patient Total Forskel Per patient 27.065 kr. 43.958kr. +61.998.636 kr. +16.893 kr. 0,8603 0,8716 41,13 0,0112 Tabel 13. Opgørelse af forskellen i totalomkostninger og effekten ved henholdsvis det konventionelle forløb og ved brugen af MammaPrint, Bilag E, F. QALY: Quality adjusted life years. Resultatet af cost-utility analysen viser, at den nye teknologi er forbundet med højere omkostninger og en bedre effekt. Dette stemmer overens med beslutningsudfald 9 i costeffectiveness beslutningsmatricen, hvor det ikke klart kan afgøres om teknologien er omkostningseffektiv. Derfor beregnes ICER for at estimere omkostningerne til produktion af en ekstra QALY ved implementeringen af MammaPrint, Tabel 14. ICER 1.507.382,35 kr./ QALY Tabel 14. ICER ved implementeringen af MammaPrint i det konventionelle behandlingsforløb, Bilag E, F. QALY: Quality adjusted life years. 21

5.4. Følsomhedsanalyse 5.4.1. One-way analyse 1 Ændret parameter ICER (kr./qaly) MammaPrint 10 % 1.961.926 MammaPrint 15 % 1.205.839 MammaPrint 70 % 21.207 Tabel 15. Resultat for one-way analyse 1. Tabellen viser, hvorledes ændringer i MammaPrints prognostiske værdi vil ændre i ICER, Bilag E, F. QALY: Quality adjusted life years. ICER: Incremental costeffectiveness ratio. Kan MammaPrint reducere kemoterapiforbruget med 10 %, beløber de totale omkostninger sig til 1.959.697 kr. / QALY. Såfremt 15 % af brystkræftpatienterne spares for kemoterapibehandling, vil omkostningerne mindskes og dermed udgør 1.205.839 kr. /QALY. Der er en forskel i omkostningerne på 753.857 kr. / QALY, alt efter om MammaPrint kan reducere forbruget af kemoterapibehandling med 10 eller 15 %. Såfremt MammaPrint kan spare 70 % af brystkræftpatienterne for kemoterapibehandling, vil det resultere i, at ICER bliver 21.207 kr./qaly, Tabel 15. 5.4.2. One-way analyse 2 Ændret parameter ICER (kr./qaly) MammaPrint 12,5 %, DRG +25 % 1.431.914 MammaPrint 12,5 %, DRG -25% 1.582.851 Tabel 16. Resultat for one-way analyse 2. Tabellen viser, hvorledes ændringer i DRG-taksten vil ændre ICER, Bilag E, F. DRG: Diagnoserelaterede grupper. QALY: Quality adjusted life years. ICER: Incremental cost-effectiveness ratio. Denne one-way analyse undersøger cost-utility-analysens følsomhed overfor udsving i DRGtaksten for kemoterapibehandling. Derfor er DRG-taksten ændret med ± 25 %. Bliver DRGtaksten øget med 25 % bliver ICER 1.431.914 kr./qaly, hvorimod et fald på 25 % giver 1.582.851 kr. /QALY. Derved bliver forskellen 150.937 kr./qaly, Tabel 16. 22

6. DISKUSSION Ved implementering af MammaPrint, hvor 12,5 % af brystkræftpatienterne kan skånes for kemoterapibehandling, er de totale omkostninger udregnet til 43.958 kr./patient årligt. Når dette sammenholdes med omkostningerne til det konventionelle behandlingsforløb, hvor totalomkostningerne er 27.065 kr./patient, resulterer dette i en meromkostning på +16.893 kr./patient. Effekten af MammaPrint er i denne analyse vurderet i QALY, da den helbredsrelaterede livskvalitet forbedres hos de brystkræftpatienter, der kan skånes for kemoterapi, set i forhold til den konventionelle diagnosticeringsmetode. Såfremt MammaPrint kan skåne 12.5 % af brystkræftpatienterne for kemoterapi, vil den vundne QALY-gevinst være 0,0112 QALY/patient. Omkostningerne for én ekstra QALY vil ved implementering af MammaPrint være 1.507.382 kr./ QALY. Cost-effectiveness beslutningsmatricen er blevet anvendt til at vurdere, hvorvidt MammaPrint vil være omkostningseffektiv at indføre i pakkeforløbet for brystkræft. I sammenligningen af de to medicinske teknologier fandt vi, at omkostningerne til MammaPrint er højere i forhold til det konventionelle behandlingstilbud, hvorimod effekten af MammaPrint målt i QALY, er forbedret i relation til eksisterende behandlingstilbud. Når den nye teknologi vurderes overfor den gamle teknologi i henhold til beslutningsmatricen, fås en placering i beslutningsudfald nr. 9. Der er således ingen klar dominans for én af teknologierne. Det er hermed op til beslutningstagernes betalingsvillighed at afgøre om den nye teknologi er omkostningseffektiv og bør implementeres. I det danske sundhedssystem eksisterer der som tidligere nævnt endnu ingen klar konsensus, når det drejer sig om betalingsvillighed ved implementering af nye medicinske teknologier. I England er der af sundhedsmyndighederne fastlagt den såkaldte to-delte willingness to pay tærskelværdi på op til 270.000 kr. / QALY hos samfundet. Ud fra denne betragtning må en ICER ved MammaPrint på 1.507.382,35 kr. / QALY være udtryk for at teknologien ikke er omkostningseffektiv (18). I forhold til resultatet af one-way analyse 1, vil en implementering af MammaPrint, hvor 10 % af brystkræftpatienterne kan skånes for kemoterapibehandling, medføre at de totale omkostninger udregnes til 44.635 kr. /patient. Derimod er de totale omkostninger beregnet til 43.281 kr./patient, hvis 15 % af brystkræftpatienterne ikke behandles med kemoterapi. Når de totale omkostninger ved MammaPrint sammenholdes med den konventionelle behandling, hvor de totale omkostninger er beregnet til 27.065 kr. /patient, findes en forskel på henholdsvis +17.570 og +16.217 kr./patient, alt efter om 10 % eller 15 % af brystkræftpatienterne kan undgå kemoterapi. Ved implementering af MammaPrint, hvor 10 % af brystkræftpatienterne undgår kemoterapibehandling i forhold til det konventionelle behandlingsforløb, er den vundne QALYgevinst opgjort til 0,0090 /patient. Endvidere, hvis 15 % af brystkræftpatienterne omdiagnosticeres i forhold til det konventionelle behandlingsforløb, er den vundne QALY-gevinst 0,0134. Omkostningerne for én ekstra QALY ved implementering af MammaPrint er udregnet til 23