Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 9. juli 2013 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1117/2920 1117 Uanmeldt tilsyn 2013 Handicapcenter Nordøstfyn, afd. Engbo / Nyborg Adresse: Skaboeshusevej 92/94 Hjemmeside: http://engbo.regionsyddanmark.dk/wm301209 Dato for tilsynsbesøg: Den 8. juli, 2013. Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og socialfaglig konsulent Martin Rasmussen. 1. Kort om tilbuddet Den 1. januar 2013 blev Region Syddanmarks sociale tilbud samlet i 8 centre med hver deres specialområder. Engbo en del af Handicapcenter Nordøstfyn, som også består af Daghjemmet Påfuglen, Aktivitetstilbuddet Askvej, Skovhuse 1a og Skovhuse 15-16, samt Bognæs. Engbo er delt i to, og har til huse i Kerteminde og Nyborg. Engbo Kerteminde flyttede 1. og 2. november 2012 til nybyggeri på Strandgårds Allé 3. Engbo Nyborg flyttede første uge i september 2012 til nybyggeri på Skaboeshusevej 92/94. Engbo er en bo-enhed, hvor målgruppen er voksne med betydeligt og varigt nedsat fysisk og psykisk funktionsevne, og har udfordringer som f. eks.: mennesker med tale, høre, syns og svære kommunikationshandicaps. mennesker med epilepsi, psykiatriske lidelser og syndromer. mennesker med autisme, spasticitet og lammelser. mennesker med adfærdsvanskeligheder såsom udadrettede og selvskadende mønstre. mennesker med Prader Willi syndrom. Botilbuddet er omfattet af Servicelovens 108 for voksne med betydelig og varig nedsat funktionsevne. Tilsynet har besøgt Engbo Nyborg, men har også spurgt til Engbo Kerteminde i forbindelse med undersøgelse af utilsigtede hændelser. 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet
Det er tilsynets vurdering, at Engbo/Nyborg er et veldrevet tilbud. Tilsynet bemærker, at der aktuelt pågår mange udviklingsaktiviteter, som følge af centerdannelsen (der trådte i kraft 1/1 2013), hvor såvel politikker, retningslinjer og udvikling af den pædagogiske praksis er i fokus. Tilsynet bemærker yderligere, at Engbo/Nyborg har fået nye fysiske rammer, der imødekommer beboernes behov, samt lever op til den regionale målsætning om 2-rums boliger til beboerne. Tilsynet vurderer, at der har været stort fokus på at gennemføre flytningen så skånsomt som muligt, samt sammensætte beboergrupperne på en ny måde i de nye fysiske rammer, der kan tilgodese både beboernes behov og medarbejdernes arbejdsbelastning. Tilsynet bemærker, at der er fokus på det psykiske arbejdsmiljø i husene, som følge af at medarbejderne kommer fra forskellige afdelinger i de tidligere fysiske rammer, samt aktuelt tungere arbejdsbelastning. Tilsynet bemærker, at antal registrerede voldsepisoder imod medarbejderne er faldet markant efter flytningen de nye fysiske rammer. Tilsynet har fremsat anbefaling om, at der udarbejdes en plan for, hvornår og hvordan beboernes mål og delmål skal skrives ind i Bosted Systemet, samt at servicedeklarationen snarest bør opdateres. Tilsynet vurderer, at der er handlet tilfredsstillende på tilsynets tidligere anbefalinger. 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling Til videre kvalitetssikring og udvikling anbefaler tilsynet: - At der udarbejdes en plan for hvordan og hvornår beboernes mål og delmål skal skrives ind i Bosted Systemet. - At servicedeklarationen opdateres snarest, og at servicedeklarationen(erne) afspejler de to enheders faktiske tilbud (jf. driftsdirektørens bemærkninger). 4. Evt. bemærkninger fra centerchef og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet Fra centerchef: Ingen. Fra driftsdirektøren: I rapporten fremstår det som om de to Engbo enheder er samme organisation. De hører begge til Handicapcenter Nordøstfyn, men har ellers ikke andet til fælles end navnet. Engbo er altså ikke som man kunne tro en samlet enhed med to adresser, men to enheder under Handicapcenter Nordøstfyn med samme navn. Driftsdirektøren præcisering af, at Engbo/Kerteminde og Engbo/Nyborg er to enheder, omhandler primært, at beskrivelsen af målgruppen ikke afspejler de faktiske forhold, idet Engbo/Nyborg ikke har et tilbud til borgere med Prader Willi syndrom. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til ovenstående anbefalinger. Driftsdirektørens bemærkninger under forrige punkt har medført en anbefaling om at servicedeklarationen(erne) afspejler det faktiske tilbud ved hver af de to enheder. Den 23. oktober 2013, ABJ. Side af 8 2
6. Tilsynsbesøgets forløb Fokuspunkter: I 2013 har tilsynet et gennemgående fokus på utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering og sundhedsfaglige opgaver, hvilket der er blevet spurgt til. Forløb Tilsynet ankom til Engbo/Nyborg kl. 11.45. Centerlederen og Engbo/Nyborgs to afdelingsledere var til møde andet sted, men blev varslet om tilsynet, hvorefter forløbet for besøget blev aftalt. Tilsynet interviewede en medarbejder og afdelingslederne (som ankom efter aftale ca. 1 time efter tilsynets ankomst). Tilsynet fik også en rundvisning i de nye fysiske rammer, hvor bl.a. en beboer ville vise sin lejlighed frem. Tilsynet afsluttet kl. 14.00. Deltagere: Afdelingslederen for hus 1 og 2, afdelingslederen for hus 3 og 4 og en medarbejder/sygeplejerske. 7. Aktuel situation Beboergruppen Alle beboerne i Engbo/Nyborg er flyttet med over fra de tidligere fysiske rammer. I forbindelse med flytningen fra de tidligere fysiske rammer i Nyborg blev 7 beboere flyttet til afdelingen i Kerteminde, hvilket blev gennemført i samarbejde med den enkelte beboers kommune og pårørende. Faglige problemstillinger I Engbos servicedeklaration fremgår, at der arbejdes ud fra en tilgang i neuropædagogik og systematik i pædagogikken. Afdelingslederne fortalte, at de i juni var til seminar for afdelingslederne i det nye center (Handicapcenter Nordøstfyn), hvor der var fokus på at den pædagogiske tilgang skal udvikles. Afdelingslederne fortalte, at der vil komme endnu mere fokus på neuropædagogik samt Basal Stimulation og KRAP (kognitiv, ressourcefokuseret og anerkendende pædagogik). Basal Stimulation og KRAP er noget der arbejdes med i andre af centerets afdelinger. I Engbo er man aktuelt i gang med at indføre `kollegial sparring (gælder både medarbejderne i Kerteminde og Nyborg). Ifølge afdelingslederne vil den planlagte udvikling af den pædagogiske tilgang først starte, når dette er på plads. Både medarbejderen og afdelingslederne fortalte, at de fleste af beboerne er ved at føle sig hjemme i de nye lejligheder. Der er dog enkelte beboere, som fortsat er utrygge. Afdelingslederne fortalte, at man har stort fokus på de nye beboergrupper, og hvordan man skal arbejde på en ny måde (med nye kolleger). Afdelingslederne fortalte, at alle beboerne har en individuel plan, hvor der er formuleret mål og delmål. Det er dog ikke alle, som er lagt ind i Bosted Systemet, hvor der derfor dokumenteres samlet under dagbogsnotaterne i stedet for under hvert delmål. I hus 1 og 2 er der en plan for, at dette løses løbende i forbindelse med evaluering af den enkelte beboers individuelle plan. I hus 3 og 4 foreligger der ikke en konkret plan for, hvornår dette skal gennemføres. Tilsynet anbefaler, at der udarbejdes en plan for, hvordan og hvornår beboernes mål og delmål skal skrives ind i Bosted Systemet. Magtanvendelser: I 2012 er der indberettet i alt 16 magtanvendelser, heraf 1 omsorgspligt, 3 under sundhedsloven, 9 tilladt/akut fastholdelse, 2 ikke-tilladt akut fastholdelse og 1 ansøgning om alarm. Side af 8 3
Vold beboerne imellem: I den kvartalsvise opgørelse fremgår, at der i perioden 2. kvartal 2012 til og med 1. kvartal 2013 er indberettet 2-5 episoder med vold beboerne imellem pr. kvartal (heraf 1 trussel om vold/overgreb, og de resterende episoder var af karakteren fysisk overgreb/vold). Personalesituationen I forbindelse med flytningen blev det besluttet, at man ikke ville bevare den tidligere opdeling i beboergruppen, hvor immobile beboere boede i egen afdeling og mobile beboere i andre. Dette medførte, at både beboerne og medarbejderne fik nye naboer og kolleger. Afdelingslederne fortalte, at der har været et stort planlægningsarbejde i forbindelse med flytningen. Medarbejderne fra de tidligere 5 afdelinger fik mulighed for at ønske, hvor de ville arbejde. Ifølge afdelingslederne har alle medarbejderne fået opfyldt deres 1. eller 2. valg. Det er afdelingsledernes indtryk, at medarbejderne har taklet flytningen meget godt. Det er tilsynets indtryk, at der er fokus på de fordele og udfordringer, der har vist sig i forbindelse med, at medarbejderne har fået nye kolleger. Der er bl.a. afholdt personalemøder, hvor man har drøftet, hvordan personalegrupper fra de tidligere afdelinger skal arbejde godt sammen i den nye afdeling. Der har vist sig udfordringer i et af husene, hvor enkelte beboere har fået et større behov for pleje/støtte. Afdelingslederne fortalte, at der er sat ekstra ressourcer ind i en periode, og der er planlagt gennemførelse af arbejdsgangsanalyse. : Vold imod medarbejderne: I den kvartalsvise opgørelse fremgår, at der i 2012 blev indberettet følgende antal episoder med vold imod medarbejderne: 2. kvartal: 398 episoder (heraf 371 trusler/psykisk vold og 11 fysisk vold), 3. kvartal: 134 episoder (heraf 1 trussel/psykisk vold og 133 fysisk vold) og 4. kvartal: 34 episoder (heraf 1 trussel/psykisk vold og 33 fysisk vold). I 2013 er der i 1. kvartal indberettet 22 episoder, som alle er af karakteren fysisk vold. Ifølge afdelingslederne er de nye fysiske rammer årsagen til det store fald i episoder med vold imod medarbejderne. De fysiske rammer Engbo/Nyborg flyttede ind i nye fysiske rammer i september 2012. Byggeriet er bygget som et H, bestående af 4 afdelinger/huse (hus 1, 2, 3 og 4) og en mellemgang med fællesfaciliteter. Husene er bygget således, at alle beboere både har adgang til sin egen lille have, samt adgang til fællesarealer. Beboernes døre til fællesarealerne ligger forskudt på en sådan måde, at der ikke er to døre ovenfor hinanden. Beboernes lejligheder består af to rum og et badeværelse. Alle badeværelserne er bygget med en størrelse, der overholder kravene for at kunne rumme en badebåre. Tilsynet blev inviteret indenfor af en beboer. Fællesarealerne i hvert hus indeholder bl.a. en stue og et tilberedningskøkken, samt dør ud til fællesareal i haven. Husene er malet i hver deres farve, og er indrettet efter de aktuelle beboergruppers behov. Væggene er dekoreret med malerier, som lokale kunstnere har udført. Afdelingslederne, som viste rundt, fortalte om de udbedringer, der er gennemført efter byggeriet stod færdig, herunder bl.a. anden farve på væggene i et af husene, idet den oprindelige farve ikke var hensigtsmæssig for svagtseende beboere. Yderligere var der en sprække i gulvet, som er dækket med mørk tape (indtil udbedring), hvilket også kan være udfordrende for enkelte af beboerne. Tilsynet bemærkede, at der er dørtrin, som kan besværliggøre at trille kørestole fra fællesstuen ud til terrassen. Ifølge afdelingslederne er der fokus på, at dette skal udbedres. Det er tilsynets vurdering, at fællesarealerne har et hjemligt præg. Tilsynet bemærkede, at der var rent og ryddeligt i fælleslokalerne. Der pågår aktuelt byggeri ved siden af Engbo/Nyborg, hvor daghjemmet Påfuglen og Aktivitetstilbuddet Askvej skal flytte ind. Driftsforhold Alle 32 pladser i Engbo/Nyborg er belagt. Side af 8 4
Både afdelingslederne og medarbejderen gav udtryk for, at centerdannelsen ikke har medført væsentlige udfordringer i det daglige arbejde, og at Engbos medarbejdere er omstillingsparate. Tilsynet har undersøgt Engbos servicedeklaration, og bemærker at denne ikke er opdateret (henvises bl.a. til adressen til de tidligere fysiske rammer og takst for 2012). Tilsynet anbefaler, at servicedeklarationen opdateres snarest. 8. Fokuspunkter Tilsynet har haft særligt fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering og sundhedsfaglige opgaver. Oplysningerne omhandler Engbo / Nyborg, medmindre det også tydeligt fremgår, at det også gælder Engbo / Kerteminde. - Antal beboere der får medicin: Alle. - Antal beboere, der får hjælp til medicinhåndtering: Alle. - Antal beboere, der får støtte til andre sundhedsfaglige opgaver: De fleste får hjælp til andre opgaver, som f.eks. måling af blodsukker eller blodtryk, pleje af sonde o.l. - Er de retningsgivende dokumenter vedrørende hhv. utilsigtede hændelser og medicinhåndtering implementeret? De retningsgivende dokumenter for hhv. medicinhåndtering og utilsigtede hændelser, der blev benyttet i de tidligere tilbud er, ifølge medarbejderen, implementeret. Der er nedsat en arbejdsgruppe, der er ved at revidere de retningsgivende dokumenter, som vil gælde for hele centeret. Medarbejderen fortalte, at der er behov for en del yderligere lokale tilføjelser, hvilket er ved at blive formuleret. - Antal utilsigtede hændelser og de utilsigtede hændelsers karakter: I perioden 1/1 2013 til 31/5 2013 er der i Engbo/Nyborg og Engbo/Kerteminde registreret i alt 12 utilsigtede hændelser. Hændelsernes karakter er som følger: Januar: Ingen Februar: 1. Borger får ikke sin aftenmedicin 2. Borger har ikke fået sin morgenmedicin 3. Borger får ikke noget af sin medicin til morgen, da der var glemt at blive bestilt medicin hjem. Marts: 1. Uoverensstemmelse mellem medicinskema og det doserede medicin 2. Borger har fået sin morgenmedicin i stedet for sin aftenmedicin 3. Borger får ikke morgenmedicin til tiden (3 timer for sent) 4. Borger får ikke sin morgenmedicin 5. Ordineret medicin fra psykiater ikke iværksat April: Ingen Maj: Side af 8 5
1. Borger i penicillinbeh, hvor penicillin ikke medgives på dagtilbud 2. Borger har fået P.N., som ikke stod på medicinskema 3. Borger har ikke fået morgenmedicin til tiden 4. Borger, som er sat i akut penicillinbehandling. Behandling iværksættes først næste dag, da den, som har modtaget medicinen, ikke giver besked til rette vedkommende - Antal medicinansvarlige medarbejdere (der har medicinkursus): Hus 1 og 2 har hver to medicinansvarlige, hus 3 har 4 medicinansvarlige, og hus 4 har 3 medicinansvarlige. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser: Når der sker en utilsigtet hændelse, indberetter medarbejderne dette til Dansk Patient Sikkerheds Database, hvorefter Engbos sygeplejerske, der er initialmodtager, får besked. Sygeplejersken videresender beskeden til vicecenterlederen. Der har været tekniske udfordringer ved oprettelsen i systemet. Der arbejdes på at finde en løsning således, at der ikke skal sendes besked til vicecenterlederen, men derimod afdelingslederne, som er sagsbehandlere på de utilsigtede hændelser - Proceduren for at forebygge og sikre læring ved utilsigtede hændelser, samt hindre gentagelse: Der er udarbejdet et skema, hvor alle beboernes medicintider er angivet. Skemaet ligger fremme, så det er synlig, for medarbejderne. Hver morgen udpeges en medarbejder i hvert hus, som skal sikre, at medicinen bliver givet på rigtig, tidspunkt. Ifølge medarbejderen har dette initiativ medvirket, at antal utilsigtede hændelser, som skyldes forglemmelser, er faldet markant. Medarbejderen fortalte, at man på Engbo betragter indberetningsproceduren, med dertil hørende sagsbehandling, som en model for læring. Utilsigtede hændelser drøftes på personalemøder, og man inddrager sygeplejersken efter behov. - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere: Engbo har to sygeplejersker ansat (med ansvar for hver deres afdelinger). Introduktionen til medicinhåndteringsopgaven foregår på to niveauer. De to sygeplejersker gennemgår de retningsgivende dokumenter ved 1/2 temadag for nyansatte medarbejdere. Introduktionen foregår også lokalt i afdelingen, hvor nyansatte medarbejdere introduceres til den konkrete opgave af den sygeplejerske, der har ansvar for den pågældende afdeling. 9. Andet: Opfølgning på tidligere anbefalinger: Anbefalinger fra tilpasset tilsyn den 29. oktober 2012: - At den lovpligtige indberetning af utilsigtede hændelse på medicinområdet til DPSD implementeres straks. Opfølgning: Er implementeret, se fokuspunkter. - At der straks tages initiativ til at forebygge, at medarbejderne glemmer at give medicin. Opfølgning: Er gennemført i form af bl.a et skema med beboernes medicintider, der ligger synlig fremme for medarbejderne, se fokuspunkter. Side af 8 6
- At der straks iværksættes en målrettet indsats for at sikre læring af de utilsigtede hændelser, der kan forebygge, at de samme hændelser gentages flere gange over tid. Opfølgning: Er gennemført, se fokuspunkter. - At der indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at identificere mønstre i de utilsigtede hændelser. Opfølgning: Er gennemført, se fokuspunkter. Anbefalinger fra uanmeldt tilsyn den 27. september 2011 (på Engbo, Borgmester Hansensvej 10 A): - At der er opmærksomhed på, at rådgivning fra VISO rekvireres af tilbuddet selv, medens anmodning om udredning fra VISO skal ske via kommunens socialforvaltning eller PPR. Opfølgning: Tilsynet har fået oplyst, at der ifølge afdelingslederen Kerteminde, er udarbejdet VISO rapport omkring en borger, og der er rekvireret VISO til anden borger. Anbefalinger fra anmeldt tilsyn den 1. februar 2011 (på Engbo, Nyborg): - At der sker en afklaring i forhold til det manglende antal boliger i nybyggeriet. Opfølgning: Alle beboerne, der boede i Engbos tidligere fysiske rammer (i Nyborg) har fået en ny lejlighed. Syv af beboere blev flyttet til Engbo/Kerteminde, hvilket foregik i samarbejde med den enkelte beboers kommune og pårørende, og de øvrige 32 beboere har fået lejlighed i Engbo/Nyborg. - At relevante aktører kontaktes, og at evt. driftsproblemer søges løst, således at Bosted Systemet understøtter det daglige behov for dokumentation og kommunikation med beboernes aktivitetstilbud. Opfølgning: Der er fundet både tekniske og praktiske løsninger, som ifølge afdelingslederne sikrer en velfungerende kommunikation med dagtilbuddet. - At Engbo udarbejder en brugerpolitik i tråd med den regionale brugerpolitik. Opfølgning: Der er planlagt udarbejdelse af en brugerpolitik på centerniveau. - At Engbo udarbejder deres egen syge- og fraværspolitik. Opfølgning: Der er ved at blive udarbejdet en syge- og fraværspolitik på centerniveau, der ifølge afdelingslederne, bygger på regionens syge- og fraværspolitik med bl.a. 1, 5, 15 -ordningen (angivelse af hvilke dage man skal kontakte en sygemeldt medarbejder). - At der snarest muligt udarbejdes en voldspolitik. Opfølgning: Der er aktuelt arbejde i gang med, at udarbejde en voldspolitik på centerniveau. Indtil denne er færdig anvendes Engbos tidligere politik (der er en revideret udgave fra tidligere Strandvænget). - At der straks udarbejdes en handlingsplan for nedbringelse af antal voldsepisoder mod personalet. Opfølgning: Det blev indført, at voldsindberetningerne skulle gennemgås på personalemøder 1 gang pr. måned, hvor man drøftede muligheden for at finde pædagogiske løsninger på udfordringer, som medførte vold. Indberetningerne blev også drøftet ved møder i MED- udvalget. Tilsynet bemærker, at antal episoder med vold imod medarbejderne er faldet markant efter flytning til de nye fysiske rammer. - At der udarbejdes diverse andre egne politikker for Engbo. Opfølgning: Ifølge afdelingslederne, arbejdes der, også jf. ovenfor, med at udarbejde nye politikker for hele centeret. - At socialområdet sikrer, at den nødvendige oplæring i LIS stilles til rådighed. Opfølgning: Tilsynet fik oplyst, at Regnskab og Finans ikke afholder kurser i LIS-systemet. Side af 8 7
- At socialområdets ledelsesgrundlag benyttes fremadrettet. Opfølgning: Ifølge afdelingslederne, indgår socialområdets ledelsesgrundlag i etableringen af det nye center. Afdelingslederne fortalte, at der ved afdelingslederseminaret, der blev afholdt i juni, blev drøftet vision, mission og lignende. Side af 8 8