3228 FOKUS Ugeskr Læger 172/47 22. november 2010

3228 FOKUS Ugeskr Læger 172/47 22. november 2010 Psykiatrien rykker tættere på somatikken Der er enighed om, at psykiatrien rent fysisk skal placeres tættere på de somatiske specialer. Og med de kommende hospitalsbyggerier tages der et stort skridt i den rigtige retning, selv om økonomien mange steder er en udfordring. Klaus Larsen, kll@dadl.dk ILLUSTRATION Ugeskrift for Læ

Ugeskr Læger 172/47 22. november 2010 FOKUS 3229 Psykiatrien skal integreres i det øvrige sundhedsvæsen. Det slog Sundhedsstyrelsen fast i»national strategi for psykiatri«sidste år, og det kan der opregnes en lang række vægtige argumenter for: Psykisk syge har ofte samtidig en somatisk sygdom. Psykisk syge har en markant øget sygelighed og dødelighed pga. somatisk sygdom. Psykiatrien benytter i stigende grad udredningsteknikker, som findes i somatikken, f.eks. skanninger. På samme måde kan somatiske patienter have psykiatriske problemstillinger: Hjertepatienter lider hyppigt af depression. Lungepatienter har øget forekomst af depression og angst. Selvmordspatienter indlagt på medicinske afdelinger har ofte behov for psykiatrisk behandling og udskrives nogle gange til psykiatrisk afdeling, før den somatiske del er færdigbee patienter er generelt overeret blandt patienter med dianisk obstruktiv lungesygdom ar-sygdomme. ne stammer fra notatet ien i Det Nye Universitets- «. Cheflæge i Risskov, Per nsen, er medforfatter til no-, som ikke kun er en ønskeddel, men som ifølge Per Jørgensen bliver retningsgivende for det nye milliardbyggeri. MØNSTERELEVER I REGION MIDT Per Jørgensen ser frem til et hospital, hvor såvel voksen- som børne- og ungdomspsykiatrien flytter fra det stærkt forældede Risskov til Skejby, hvor psykiatrien skal dele adresse med somatikken. Og det, regner cheflægen bestemt med, vil gøre en positiv forskel:»vi tror på, at der i hvert fald er faglig fornuft i at få en fælles akutmodtagelse og få en behandlingsmæssig dagligdag tættere på hinanden«, siger Per Jørgensen.»Det vil give et bedre praktisk, dagligt klinisk arbejde, når de somatiske og psykiatriske specialer deler indgang, forskningsfaciliteter, mødelokaler osv.«, siger han. Ikke alene vil det fremme en fælles kultur og skabe samarbejdsflader mellem specialerne, det vil også - og især - komme patienterne til gode:»psykisk syge har ofte samtidig somatisk sygdom, der kan vanskeliggøre den psykiatriske undersøgelse, diagnostik og behandling, og de har desuden langt større sygelighed og højere dødelighed på grund af somatisk sygdom«, siger Per Jørgensen. Når patienter kommer ind med både psykiatriske og somatiske problemstillinger, må personalet og nogle gange patienterne fragtes frem og tilbage mellem Risskov og Skejby/Århus Sygehus. Det problem vil løse sig, når akutmodtagelserne i psykiatrien og somatikken samles i en fælles akutmodtagelse på det kommende universitetshospital i Skejby. Ifølge Per Jørgensen er den fælles akutmodtagelse det afgørende: Hvor det er muligt, bør psykiatrien placeres i tæt tilknytning til et somatisk sygehus. NOTAT FRA REGION SYDDANMARK, 2008»Man kommer til at tænke sygehuset på en helt anden måde, når man får en fælles akutmodtagelse, og den er vigtig at have, netop fordi man ikke altid ved, hvad patientens hovedproblem er. Det er naturligvis optimalt, hvis man også kan have sengeafsnittene og ambulatorierne på samme adresse. Men den fælles akutmodtagelse er det første store skridt i retning af at integrere psykiatrien og somatikken«, siger han. Den fælles akutmodtagelse bliver da også noget af det første, der skal bygges på Det Nye Universitetshospital Skejby. REGIONER: PSYKIATRIEN KOMMER SIDST Nogle steder som i Århus har man et stort, gammelt hospital, der som Risskov er hinsides modernisering, og har samtidig fået midler til at bygge et nyt, stort supersygehus. Her er det oplagt at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger til punkt og prikke, som man gør i Region Midtjylland. Andre steder har ekspertpanelet (Juhl-udvalget) ikke prioriteret psykiatrien særlig højt, når de har vurderet regionernes sygehusprojekter, lyder en vurdering hos Danske Regioner.»I forhold til udmøntningen af kvalitetsfondsmidler har panelet primært pri- FRA SINDSSYGEANSTALT TIL DISTRIKTSPSYKIATRI Mens sygehusvæsenet gradvist voksede frem i amtsligt regi, var det indtil 1970 erne staten, som drev en række store sindssygehospitaler. Psykiatrien var under hård kritik for at isolere og»institutionalisere«patienterne og blot gøre dem endnu mere syge. I 1976 overgik sindssygehospitalerne til de daværende amter. Nu skulle det psykiatriske behandlingssystem omstruktureres, og de psykisk syge skulle have en tilværelse så nær på det normale som muligt, og helst i eget hjem. I løbet af 1980 erne og 1990 erne udvikledes derfor distriktspsykiatrien sideløbende med, at sengepladser blev nedlagt i stort tal. I dag findes der i regionalt regi ca. 110 distriktspsykiatriske centre, hvor læger og psykologer arbejder tværfagligt sammen med kommunale socialrådgivere og sygeplejersker.

3230 FOKUS Ugeskr Læger 172/47 22. november 2010 Det er bare ikke det, der er prioriteret ved udmøntningen af midlerne fra kvalitetsfonden. CHRISTINA CARLSEN, KONSULENT. DANSKE REGIONER oriteret somatikken og opfordret regionerne til at finansiere de gode og mindre psykiatriprojekter af deres egne anlægsrammer«, vurderer seniorkonsulent i Danske Regioner, Christina Carlsen. I Danske Regioner er man enig med Sundhedsstyrelsen i, at psykiatrien i langt højere grad bør integreres med somatikken, og seniorkonsulent Christina Carlsen ser da også i regionernes psykiatriplaner en tendens til at ville samle psykiatrien på færre enheder.»men det er ikke givet, at det sker i integration med somatikken«, siger hun. PSYKIATRIEN UDSULTES»Nogle steder nøjes man med at samle psykiatrien et sted, men ikke nødvendigvis i sammenhæng med somatikken. Det kommer også an på, hvordan psykiatriens struktur i regionen ser ud i forvejen«.»det er oplagt, at psykiatrien trænger både til at blive samlet og til at blive integreret og mange steder også til at få nogle nye fysiske rammer. Det er bare ikke det, der er prioriteret ved udmøntningen af midlerne fra kvalitetsfonden. Midlerne er begrænsede: Der er afsat 40 milliarder kroner, og ønskerne er jo noget større. Noget af det, der skæres fra eller nedprioriteres har så vist sig at være psykiatrien«. Mens der investeres millioner i tiltrængte fornyelser af psykiatriens fysiske rammer, er psykiatrien som sådan økonomisk nødlidende. Ifølge Danske Regioner har psykiatrien i den seneste tiårsperiode kun fået tilført 10 kr. ekstra, hver gang somatikken har fået 30 kr. Satspuljeaftalen for de kommende år fastholder psykiatrien på det nuværende niveau.»det er udtryk for en utidssvarende opfattelse af sygdom og diskrimination af en stor patientgruppe, at politikerne ikke i denne omgang har villet give dem samme betingelser som syge med fysiske lidelser har«, lød en kommentar til finansloven for 2011 fra Lægeforeningens formand, Mads Koch Hansen, og han tilføjede:»kunne man forestille sig, at kræft- eller hjertepakker skule finansieres via puljer, som kan være større eller mindre fra år til år? Men sådan er det, når det handler om psykisk sygdom«, siger Mads Koch Hansen, der betegner det som»uværdigt«. PRAGMATIKERE I REGION SYD I 2008 fastslog man i Region Syddanmark i et notat med titlen»god psykiatrisk bygningsstandard«, at»hvor det er muligt, bør psykiatrien placeres i tæt tilknytning til et somatisk sygehus af hensyn til det faglige samarbejde mellem de lægelige specialer, psykiatriens behov for kliniske servicefunktioner samt øvrige driftsmæssige fordele«. Desuden, tilføjes det, vil en placering ved somatikken»bidrage til afstigmatisering af psykiatrien«. I Region Syddanmark bliver de gode hensigter i notatet ført 100 procent ud i livet i hvert fald i Sønderjylland, når regionen bygger et nyt somatisk akutsygehus i Aabenraa, her samler man også de akutte psykiatriske aktiviteter fra det sønderjyske område, siger anlægschef for psykiatrien i regionen, Torben Kyed Larsen.»Pengene er sat af, og det hele er i gang«.»det andet sted, hvor vi også skal i gang, er i Odense, hvor politikerne har bestemt, at psykiatrien skal indgå i det nye Odense Universitetshospital«. Lidt anderledes ser det ud på de to andre matrikler, hvor regionen fremover skal have psykiatriske senge, nemlig i Vejle og Esbjerg. I Vejle er det meningen, at der skal samarbejdes med sygehuset i Kolding om den akutte psykiatri.»sådan har det hele tiden været planlagt, vel vidende, at det indebærer adskilte akutfunktioner. Men der er også andet, f.eks. lokale forhold, der spiller ind«, siger Torben Kyed Larsen. I Esbjerg ligger somatikken og psykiatrien på to adskilte adresser i hver sin ende af byen; det har den altid gjort, og det er der ingen planer om at lave om på. SJÆLLAND: ADSKILT, MEN TÆT PÅ I Slagelse skal der bygges et helt nyt psykiatrisk sygehus, som skal stå klart i 2014. Det bliver det første egentlige psykiatrisy- Index 140 130 120 Siden 2002 er midlerne til psykiatrien kun steget ganske lidt, mens der afsættes markant flere penge til somatikken. Grafen viser udviklingen i perioden 2002-2008, men tendensen er fortsat gennem 2009. Figuren er opgjort i indeks 100-tal. 110 Somatik Kilde: Danske Regioner Psykiatri 100 90 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ugeskr Læger 172/47 22. november 2010 FOKUS 3231 gehus siden de store byggerier i Oringe, Middelfart og Risskov i 1880 erne. Og hvordan stemmer det så med de fremherskende ideer om at integrere psykiatrien med somatikken?»der bliver ikke tale om en fælles akutmodtagelse«, siger psykiatridirektør i Region Sjælland, Michael Werchmeister,»men det nye psykiatrisygehus kommer til at ligge nærmest midt i byen, syd for og klos op ad det eksisterende sygehus, der skal udbygges som akutsygehus. Der vil kun være en parkeringsplads mellem de to indgange«, siger han. Psykiatrisygehuset får 190 pladser fordelt på 110 almenpsykiatriske senge, 50 pladser til retspsykiatrien og 30 på sikringen. Her samles en stor del af regionens psykiatri, mens de hidtidige tilbud i Dianalund, Holbæk og Nykøbing Sj. nedlægges. I planlægningen har man i regionen lagt vægt på tanken om at integrere psykiatrien med de somatiske specialer, og det var et af parametrene i arkitektkonkurrencen, fortæller psykiatridirektøren. Han havde gerne set en løsning i stil med den, som er planlagt ved Det Nye Universitetshospital i Århus.»Og skulle vi have bygget helt nyt, havde vi nok gjort noget lignende«.»de to sygehuse vil ligge så tæt på hinanden, og i øvrigt være forbundet med underjordiske korridorer, at de får nemt ved at dele diagnostiske og andre servicefunktioner«, siger Michael Werchmeister. SÅ SVÆRT ER DET HELLER IKKE På mange af de gamle hospitaler havde, eller har, man psykiatriske afdelinger. Og her kunne man i virkeligheden i en snæver vending realisere tanken om at integrere psykiatri og somatik: Det eneste, der mangler, er groft sagt en fælles akutmodtagelse, der også omfatter speciallæger i psykiatri.»ja, mere indviklet behøver det ikke at være«, siger formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab, Anders Fink-Jensen, som accepterer, at man ikke alle steder kan starte helt forfra, som man gør det i Århus. Helst ser han, at man som i Region Midtjylland sammenbygger psykiatrien med de øvrige lægelige specialer. Så da han hørte, at Region Sjælland ville samle hele regionens psykiatri på ét stort, nybygget psykiatrisk hospital, undrede han sig først: Oringe II? Så meget mere kunne han glæde sig, da vinderprojektet blev udpeget den 8. november, og han kunne konstatere, at løsningen skønt ikke ideel, så dog i høj grad tager hensyn til ønsket om at integrere psykiatrien.»og der er naturligvis også pragmatiske hensyn at tage«, erkender Anders Fink-Jensen. Samme pragmatiske syn anlægger han på Region Hovedstaden, der samler den københavnske psykiatri for Indre By og brokvartererne på et center, der får adresse på Bispebjerg Hospital:»Jeg tror ikke, man kan gøre det meget anderledes inden for de givne rammer«, siger han. Vi tror på, at der er faglig fornuft i at få en fælles akutmodtagelse og få en behandlingsmæssig dagligdag tættere på hinanden. CHEFLÆGE PER JØRGENSEN, RISSKOV»VI MÅ SE, OM DER BLIVER RÅD«Psykiatrisk Center København indretter sig på Bispebjerg Hospital adskilt fra, men nær ved og integreret med somatikken. Det projekt, der er søgt penge til i kvalitetsfonden, er ét samlet projekt, hvor tingene er integreret. Projektet indebærer to akutmodtagelser, som er adskilte, men kommer til at ligge ved siden af hinanden, siger psykiatridirektør i Region Hovedstaden Martin Lund. Hvis ekspertudvalget ellers imødekommer regionens ansøgning, vil de relativt nye psykiatribygninger i matriklens nordlige ende blive revet ned, og på tomten skal der bygges et nyt somatisk hospital. Psykiatrien skal derefter indrettes i de eksisterende, bevaringsværdige pavilloner og bygninger.»noget af det første, der indrettes i somatikken, bliver den nye akutmodtagelse, og det første, der laves i psykiatrien, bliver ligeledes akutmodtagelsen. De kommer til at ligge nogle få hundrede meter fra hinanden«. Martin Lund mener dog ikke, at geografisk nærhed er en ufra-

3232 FOKUS Ugeskr Læger 172/47 22. november 2010 vigelig betingelse for et tæt samspil mellem psykiatri og somatik:»f.eks. fungerer samarbejdet mellem psykiatrien i Ballerup og somatikken i Herlev stort set sømløst, uanset, at der er otte km imellem dem«. Så I vælger helt bevidst en helt anden løsning, end man gjorde i Århus?»Det kan man ikke sige. Hvor det er muligt, lægger vi det tæt på hinanden. I Århus har de haft muligheden for at bygge psykiatrien ind i somatikken, da de skulle bygge et nyt hospital«. Det ville I også gøre, hvis der var mulighed for det?»ja, der er bare ikke økonomi til det på Bispebjerg«. Hvordan kommer det så til at se ud, når I bygger nyt superhospital i Hillerød?»Der er indtænkt areal i ansøgningen til ekspertudvalget, så der i fremtiden kan blive plads til at bygge til psykiatrien. Men der er ikke ansøgt om penge til psykiatribyggeri«, siger Martin Lund med henvisning til, at der allerede findes en moderne og gennemrenoveret psykiatri i Hillerød.»Og der skal jo prioriteres«. REGION NORD SATSER PÅ FÆLLES AKUTMODTAGELSERNE I Region Nordjylland hedder det i psykiatriplanen fra 2008, at»der bør være øget fokus«på at styrke samarbejdet mellem psykiatrien og somatikken, og at det ikke vil være fremsynet at opbygge psykiatriske og somatiske universitetshospitaler hver for sig«. Hvordan ser det så ud i praksis? Byggemæssigt sker der ikke så meget i øjeblikket, siger psykiatridirektør Per Lund Sørensen, som også nævner økonomien. Så længe, man holder sig inden for strategien, kan vi godt leve med, at man bruger forskellige modeller. LONE DE NEERGAARD, SUNDHEDSSTYRELSEN»Det første, der konkret kommer til at ske i 2011-2012, bliver et tættere samarbejde i forbindelse med etablering af fælles akutmodtagelse (FAM). Her skal psykiatri og somatik hænge sammen i FAM-konstruktionerne. Rundt om i landet har man jo diskuteret, om»fælles akutmodtagelse«betyder fælles for somatiske specialer. Her siger vi, at det betyder fælles for alle specialer, dvs. også de to psykiatriske specialer«, siger Per Lund Sørensen. Hvad betyder det konkret?»at vi i de mellemløsninger, der skal ske inden de store byggerier går i gang, konkret tænker specialerne sammen, så der går speciallæger i psykiatri i vagt sammen med de andre specialer i FAM erne«. Per Lund Sørensen understreger, at regionen betragter integrationen af psykiatri og somatik som værende vigtigt.»men det handler om at starte der, hvor man nu kan. Og i vores projekter er det i FAM-modellerne«, siger han. DE NEERGAARD: FLERE MODELLER Ifølge Sundhedsstyrelsens planlægningschef, Lone de Neergaard, har regionerne relativt frie hænder i tolkningen af, hvordan psykiatrien kan integreres med somatikken. Da strategien blev drøftet, viste det sig nemlig, at der var meningsforskelle også lægefaglige:»der var ik hvor meget der skal integreres«, siger hun.»nogle mente, at integreringen kræver, at man flytter sammen. Andre, at det godt kan foregå på større afstand. Da ingen kunne komme med evidens for, at den ene løsning var bedre end den anden, lavede vi en model, hvor der skal samarbejdes men hvor det kan foregå på forskellig vis«. Der er også rent pragmatiske grunde til Sundhedsstyrelsens laissez-faire i denne sag: Forudsætningerne varierer jo meget fra sted til sted:»nogle steder skal man bygge nyt og kan vælge frit, andre steder må man bruge det eksisterende. Så længe, man i øvrigt holder sig inden for strategien og følger de mange forskellige krav og hensigter, kan vi godt leve med, at man bruger forskellige modeller«, siger Lone de Neergaard. Sundhedsstyrelsen vil dog»lægge vægt på, at regionerne opsamler viden og data om fordele og ulemper ved de forskellige modeller«for derved at tilvejebringe bedre evidens, tilføjer hun.