Sundhed for alle eller kun for de velopdragne? Den sociale ulighed i sundhed i Danmark er veldokumenteret i flere undersøgelser. Men hvordan kan vi skabe større lighed, så fattige og socialt udstødte lever lige så længe som resten af befolkningen og har samme gavn af sundhedssystemet som alle andre? Det debatterede fagfolk på et gå-hjem møde og fattigdom og sundhed hos Sundhedsstyrelsen. Af journalist Tina Juul Rasmussen Danmark skal være blandt de ti lande i verden, hvor man lever længst. Det mål har regeringen sat sig i planen Danmark 2020: viden, vækst, velstand, velfærd. Men flere undersøgelser tegner et dystert billede af sundhedstilstanden blandt samfundets svageste. Så hvordan kan vi nå de fattige og socialt svage grupper med tilbud om forebyggelse og behandling, så deres sundhedstilstand bliver bedre? Det var baggrunden for et gå-hjem møde i Sundhedsstyrelsens kantine fredag den 19. november 2010 under overskriften Fattigdom og sundhed. Mødet var arrangeret af European Anti Poverty Network (EAPN) og Socialpolitisk Forening i samarbejde med Sundhedsstyrelsen som et led i det europæiske år for bekæmp else af fattigdom. Foto: Gitte Lauritsen 1
De fattiges egen skyld Landsekretær Per K. Larsen fra EAPN konstaterede i sin velkomst, at fattigdomsåret ikke har haft særligt fokus på sundhed, men at formålet har været at skabe opmærksomhed og debat om fattigdom og social eksklusion. Et mål, Per K. Larsen synes er blevet opfyldt. - Vi har set større omtale og interesse, og fattigdom er blevet et valgtema frem til næste valg. Det er ikke så dårligt. Om det har rokket ved opfattelsen hos de 60 procent af danskerne, som mener, at vi ikke har fattigdom i Danmark, og at det er deres egen skyld, hvis de er fattige, ved jeg ikke, sagde Per K. Larsen og fortsatte: - De, som har fulgt med i debatten i årets løb, ved, at Danmark er et land med relativt få fattige og høj lighed, når vi sammenligner os med andre lande i EU. Men fattigdommen og uligheden er vokset de seneste ti år, også i Danmark. Flere lejere sættes ud af deres boliger, færre får revalidering, børn, enlige mødre, unge voksne og i stigende grad også pensionister, som kun har folkepensionen at leve af, marginaliseres. Og vi ser social dumping og romaer som vandrer over grænserne, sagde han. Det er ikke nyt, at Danmark oplever social ulighed i sundhed. Det har man været opmærksom på siden 1980 erne. Og det har tilmed været undersøgt en tradition, man ikke har på andre områder, gjorde Per K. Larsen opmærksom på. - Vi ved, at sundhedsniveauet og levealderen er steget generelt. Man skulle så tro, at i det tiår, der netop er gået med høj beskæftigelse og øget velstand, ville sundheden for de ud satte også være blevet bedre. Men det er ikke sket. Der er derimod skabt en ulighed, som er påvist i undersøgelserne: At selvom hele samfundet bliver rigere, kan sundheden godt blive forværret for visse grupper. Og en af årsagerne er, at der er sket en nedregule ring af de offentlige ydelser, og at der mangler helhed og kvalitet i den offentlige service. Hvordan man skaber denne kvalitet og sammenhæng, som efterlyses i alle sektorer, er et godt spørgsmål. Fem procent er fattige i Danmark Udover at øge middellevetiden har Danmark også som EU-land forpligtet sig til at være med til at løfte 20 ud af de 120 mio. fattige EUborgere ud af fattigdom inden år 2020. Ligesom man har tilsluttet sig de tre indikatorer, EU måler fattigdom med: At man er fattig, når man har under 60 procent af landets medianindkomst at leve for (dvs. under 9.6000 kr. efter skat), hvis man oplever materielle afsavn, eller man lever i en husholdning hvor forsørgeren er langtidsarbejdsløs. - I runde tal kan man sige, at i Danmark lever ti procent i risiko for fattigdom på det økonomiske mål, 10 procent lider materielle afsavn, og otte procent lever uden beskæftigelse. Men disse grupper er ikke lig med hinanden, så som tommelfingerregel kan man sige, at 15-20 procent lever udsat, mens fem procent er meget fattige og udsatte, ramt af flere indikatorer på en gang, forklarede Per K. Larsen og pointerede, at Danmarks nationale mål og indikatorer endnu er uklare. Der er ingen beslutninger endnu. Vi ved, at der er et flertal i Folketinget imod en fast fattigdomsgrænse, men også at regeringen har tilsluttet sig, at vi skal have indikatorer. Noget tyder dog på, at man ønsker indikatorer og målinger, som ikke viser en stigning i fattigdom og ulighed. Det kræver en ualmindelig dygtige embedsmand at nå det resultat, sagde Per K. Larsen og tilføjede, at der ikke findes EU-mål for sundheden blandt fattige og udstødte, så her Danmark også stadig mulighed for at fastsætte egne mål. Undersøgelser dokumenterer uligheden Pia Vivian Pedersen, ph.d-studerende ved Statens Institut for Folkesundhed, gjorde som første oplægsholder status over vores viden om socialt udsattes sundhed. Og hun pointerede, at fattigdom og sundhed er en del af et større problemfelt, der handler om social ulighed i sundhed. - Det viser sig på to forskellige måder: Dels 2
rammer det hele befolkningen som en gradient, hvor sundhedstilstanden bliver værre for hvert trin, vi går ned af den sociale rangstige. Men samtidig er der en stor kløft mellem de socialt udsatte og den øvrige befolkning. De socialt udsatte har en markant dårligere sundhedstilstand og er samtidig udsat for mange belastende livsomstændigheder på én gang. De to perspektiver er vigtige, fordi de har betydning for, hvilke indsatser man skal sætte i gang, sagde Pia Vivian Pedersen. De socialt udsatte er imidlertid en gruppe, forskerne ikke kan nå med de nationale sundhedsundersøgelser. Derfor besluttede Statens Institut sammen med Rådet for Socialt Udsatte at undersøge denne gruppes sundhedstilstand. Det er blevet til fire undersøgelser fra 2007-2010. - Et af resultaterne (spørgeskemaundersøgelsen SUSY Udsat, red.) viste, at 80 procent af befolkningen har et virkelig godt eller godt selvvurderet helbred. Det samme gælder kun for cirka 30 procent blandt de socialt udsatte en markant stor forskel. Dykker man ned i de forskellige undergrupper af socialt udstødte misbrugere, alkoholikere, sindslidende, hjemløse osv. er andelen med et godt selvvurderet helbred endnu lavere, sagde hun. Møder mangel på omsorg Samme mønster viser sig, når det gælder andelen, som har fire eller flere sygdomme eller helbredsproblemer. Selvmordforsøgsraten er med 40 procent også voldsomt meget højere blandt socialt udstødte end i den almindelige befolkning, hvor en procent har forsøgt selvmord inden for det seneste år. Den højere sygelighed medfører også et markant højere forbrug af sundhedsvæsnet, fortalte Pia Vivian Pedersen. Der er altså en helt klar sammenhæng mellem helbredstilstanden og livsomstændighderne jo mere socialt udsat man er, jo dårligere et helbred har man, konstaterede Pia Vivian Pedersen. - I interviewrapporten Dårligt liv, dårligt helbred fandt vi også ud af, at der er et behov for at forbedre de socialt udstødte møde med sundhedspersonalet. De møder en udtalt mangel på omsorg, bliver ikke behandlet for deres smerter og oplever at blive mødt med en nedladende tone. Der er også behov for større viden om, hvordan man skal håndtere denne patientgruppe, fordi de taler og opfører sig anderledes. Men hun fremhævede også, at ikke alt ser håbløst ud: - Mange socialt udsatte har omsorg for deres eget helbred. For eksempel er mange stofmisbrugere meget påpasselige, når de skal fixe, de går op i smittefare og hygiejne, og de interesserer sig for, hvordan de har det, trods omstændighederne. Det er en vigtig pointe, som måske kan udbredes til andre områder af deres sundhedsadfærd, for eksempel rygning, sagde Pia Vivian Pedersen. De fire undersøgelser har dannet grundlag for et projekt i Servicestyrelsen i fire kommuner, som både skal styrke sundhedsindsatsen over for socialt udsatte grupper og sikre brobygning til det øvrige sundheds- og sociale hjælpesystem. - 3
Nørrebro matcher Mexico i middellevealder Annemarie Knigge, konstitueret centerchef i Sundhedsstyrelsen, fortsatte med at fortælle om styrelsens indsats over for de socialt udsattes sundhed med fokus på forebyggelse. - Vi beskæftiger os ikke særligt med fattigdom eller socialt udsatte, men med mennesker, som er udsat for ulighed i sundhed. Jeg vil dog gerne dvæle ved gradienten, som betyder, at vi har et problem, der ikke udelukkende handler om gruppen af hjemløse, narkomaner osv., men om at der er en stigende sygdomsbyrde i takt med faldende indkomst og uddannelse. Det er altså en problemstilling, der skal adresseres generelt og ikke kun i forhold til en bestemt gruppe, sagde Annemarie Knigge. Sundhedsstyrelsen fokuserer derfor på de sociale determinanter for sundhed det, som har betydning for, hvor sund og syg man er. Det er blandt andet rygning, alkohol og motion, men også sociale relationer, fællesskaber, uddannelse, arbejdsvilkår samt hele det socioøkonomiske, kulturelle og miljømæssige landskab. - For at kunne påvirke den enkelte skal alle elementer med. Det kan ikke løses ensidigt hos én myndighed, men kun ved et tværgående arbejde, konstaterede Annemarie Knigge og tilføjede, at Sundhedsstyrelsens fokus også tager afsæt i regeringens målsætning om at øge danskernes middellevetid, som hænger tæt sammen med den sociale ulighed i sundhed. - For eksempel er middellevetiden i Nakskov som i Mexico 74 år. På Nørrebro er den som i Vietnam - 71 år. Hele Danmark er som i USA med 77,5 år og Søllerød som Sverige med 81 år. Hvor vi bor, og hvad vi tjener, afgør altså vores sundhed, sagde Anne Marie Knigge. Ulighedens grimme ansigt Uligheden har også et sygdomsansigt: KOL, depression, alkoholmisbrug, hjertesygdom, lungekræft, demens osv. Samtidig deltager socialt udsatte i færre forbyggende tilbud end befolkningen generelt, de har flere skadestuekontakter, flere kontakter til praktiserende læge, færre til private sundhedstilbud, mindre brug af tandlæger osv. - Der er altså nok at tage fat på, fordi vi både har en problematik med social gradient og med en social ulighed. Det er en udfordring for hele sundhedsvæsnet. Annemarie Knigge listede et par af de tiltag, Sundhedsstyrelsen har sat i gang på området, blandt andet et stort lighed i sundhed -projekt med seks kommuner, et projekt med fokus på gravide med alkoholmisbrug samt oplysningskampagner. - I år har vi så også kastet os ude i en større satsning efter engelsk forbillede, der handler om at afdække de sociale determinanter i sundhed. Det bliver til en dansk epidemiologisk afdækning af ulighed i sundhed med analyse af årsager til uligheden og af effektive metoder og politikker. Vi er jo ikke herre over for eksempel uddannelsessystemet, men vi kan pege på steder, hvor der er brug for policy. Og så kunne jeg også kaste disse spørgsmål ind i debatten: Bør den sundhedsmæssige indsats være en del af den sociale indsats? Hvilke områder inden for social ulighed i sundhed bør Sundhedsstyrelsen prioritere? Og: Hvor stopper den ene indsats, og hvor begynder den næste, rundede Annemarie Knigge af. Er sundhed kun for de velopdragne? Preben Brandt, stifter og leder af Projekt Udenfor og formand for Udsatterådet i Københavns Kommune, greb som den næste bolden og lod straks provokationen runge: - Er velfærd også hvad angår sundhed først og fremmest for de velopdragne? Sådan ville jeg nok spørge. Og jeg vil tilføje til de forrige indlæg, at jeg er fortaler for, at der ikke kun er 4
en gradient, men et gap i den sociale ulighed i sundhed. Hvis vi ikke accepterer det at nogle er på den grønne gren og andre i den sorte gryde ender vi netop med at fokusere vores indsats på de velopdragne. Vi må også diskutere den politiske italesættelse: At det skal kunne betale sig at tage sig af folk, og her kan det bedst betale sig at behandle de velopdragne, sagde Preben Brandt og illustrerede sin pointe med et kort over København: - Afstanden fra Østerbro til Sydhavnen er syv år i middellevetid og 130.000 kr. i indkomst. Og der er måske ti kilometer i geografisk afstand. Jeg er også nødt til at sige lidt om, hvem de socialt udsatte er: Det er mennesker med meget tunge, sammensatte problemer, der hver især har en negativ, stigmatiserende karakter. Hvis man for eksempel tilhører en etniske minoritet og har en psykisk sygdom, er man mere ilde stedt end en dansker med samme sygdom. Jeg tror, at det gap omfatter fire-fem procent af befolkningen eller cirka 150-250.000 danskere. Og jeg tænker tit, at det ikke ville være svært at nå så lille en del af befolkningen, sagde Preben Brandt. Og fortsatte med at fremhæve en særligt udsat gruppe, han frygter, kan blive gemt dem med alvorlige psykiske lidelser, et misbrug ved siden af, uden sociale netværk og af anden etnisk baggrund. - Når vi taler om psykiske lidelser, siger man, at en procent af befolkningen eller cirka 50.000 lige nu har et udbrud eller en kronisk lidelse. På den baggrund kan vi meget let udskille den gruppe, som har meget sværere problemer. De udgør måske 10-15 procent af de 50.000. Og de er virkelig sat udenfor. Alle her ved, hvordan det går for en misbruger med en alvorlig psykisk lidelse: Det kan ikke kan betale sig at gøre noget for ham. Vi har talt om, hvad vi skal gøre ved dobbeltdiagnoserne, og vi er ikke kommet videre, sagde Preben Brandt og fortsatte: - Og hvor kommer disse mennesker så fra? Hvilken barndom har de haft? Jeg vil gerne stramme Vagn Christensens disputats fra 1956, som jeg stadig holder meget af og sige, at børn, der vokser op i svære materielle kår, i højere grad bliver udsat for svigt af mange forskellige karakterer, seksuelle overgreb osv. Derfor er det vigtigt i arbejdet for social lighed i sundhed også at tænke forebyggelse. Men det siger også noget om, at når vi står over for en voksen uden en ordentlig barndom, er det et menneske, som ikke er blevet socialiseret til at klare tilværelsen, herunder også sundhedsvæsnet, sagde Preben Brandt. Fra kram til knus I debatten om sundhed og forebyggelse er KRAM som bekendt godt, men KNUS er bedre, hævede han videre. - Knus kræver nemlig Kram (Kost, Rygning, Alkohol, Motion, red.) plus Narko, Udstødt og Sygdom altså KNUS. Og tænderne er også en vigtig del af sundhedstilbuddet. Kun en halv procent af de 14-35 årige har mindre end 20 tænder tilbage. Det gælder for 20 pct. af de socialt udsatte, sagde Preben Brandt og rundede af med en række forslag, som han mener, er nødvendige for at sparke til uligheden i sundhed. - Vi er nødt til at vægte socialmedicinen, når vi taler uddannelse af sundhedspersonale. De skal virkelig have en fornemmelse af, at nogle har brug for noget helt særligt. Og jeg tror, at vi skal satse på socialsygeplejekser. Jeg har opgivet lægerne, selvom jeg selv tilhører standen. Jeg tror også, at et bedre samarbejde mellem social- og sundhedsvæsnet er nødvendigt. Måske skal man slå de to ministerier sammen! Og så er det indlysende for mig, at hvis man vil reducere fattigdommen i stedet for at skabe den ved at flere får en uddannelse, et arbejde osv. vil det også forbedre sundhedstilstanden generelt, sagde Preben Brandt. Får ikke den nødvendige behandling Den afsluttende paneldebat handlede blandt andet om de socialt udsattes overforbrug af 5
sundhedsydelserne, som de ikke profiterer af. - Hvordan tager man fat i det, så man ikke spilder ressourcerne, og alle får mere ud af det, spurgte Ole Kjærgaard fra Rådet for Socialt Udsattes sekretariat. - Nogle er ikke gode til at møve sig frem og får derfor ikke den behandling, de har brug for. Men det handler også om, at socialt udsatte har et klart overforbrug af den primære sundhedssektor, men de kommer ikke videre til ambulatorier osv., Det hænger sammen med, at der er noget galt med systemerne og personalet. Det hele er meget bureaukratisk struktureret, og de socialt udsatte forstår ikke alt, hvad der foregår. Her savner jeg den socialmedicinske uddannelse, svarede Preben Brandt. Pia Vivian Pedersen supplerede: - I vores undersøgelser så vi også et overforbrug af sundhedsydelser, men billedet er mere broget, for nogle har slet ikke kontakt med systemet på grund af dårlige erfaringer. Måske er det også et problem, om denne gruppe overhovedet bliver færdigbehandlet, når de er kommet inden for dørene. Men også, at nogle socialt udsatte i nogle tilfælde kan have andre prioriteter end sundhedspersonalet. Deres tanker kan være mere på at få stoffer end behandling. Så der er flere faktorer i forhold til en succesfuld oplevelse. Annemarie Knigge var enig i, at det ville være positivt, hvis flere socialt udsatte kunne pro - fitere bedre af sundhedsydelserne. - Men vi har at gøre med så komplicerede billeder, at hvis de sociale vilkår ikke er i orden, har det en indvirkning på udbyttet af behandlingen. Vi har for eksempel gennemført et projekt med kulturelle mediatorer, som skulle hjælpe etniske minoriteter til et bedre møde med sundhedsvæsnet, men det var ikke en ubetinget succes. Så det har ikke altid noget med strukturer og onde viljer at gøre. Det er et meget kompliceret område, og med de trængte ressourcer, der er i øjeblikket, kan man godt frygte, at dem, som ikke råber så højt, har svært ved at komme til. Fokus på løsninger, ikke problemer Per K. Larsen mindede om, at vi nok om, hvordan tingenes tilstand er. Fokus skal flyttes til løsningerne. - Min erfaring fra arbejdet med blandt andet hjemløse er, at der er så mange redskaber til rådighed inden for de forskellige sektorer, hvis bare man holder fast. Man skal dog være opmærksom på, at det kræver en lang opfølgning med den enkelte, fordi der er tilbagefald. Men i mange tilfælde kan det godt lade sig gøre, sagde han. Annemarie Knigge var enig: - Det handler lidt fortærsket om at møde folk, hvor de er. Men det handler også om, at dem, som møder disse mennesker, skal have kompetencer og ressourcer til at rumme og inkludere dem. Plus at det er rigtig svært at arbejde på tværs især når der både er sociale og sundhedsmæssige problematikker i spil. Steen Rasmussen, tandlæge hos Bisserne (gratis tandpleje til socialt udsatte, red.) fortalte om erfaringen med, at møde brugerne, hvor de er: - Vi giver os god tid og er ikke en del af systemet, så vi oplever ofte at få deres fortrolighed, selvom de har været meget igennem. Og de har også værdighed, selv den mest usle hjemløse. De bryder sig ikke om at krænge deres sjæl ud på socialkontoret. Og så er de ekstremt taknemmelige for vores hjælp, fordi de er vant til at blive hundset med og sparket til, men vi giver dem en anden oplevelse, sagde han. Per K. Larsen sluttede mødet af med at minde om fattigdomsårets afslutningskonference den 30. november og lovede at holde alle opdateret på udviklingen og debatten fremover. 6