Samarbejdsmodel: Psykiatrien Vest og Slagelse kommune Version 1.0, april 2018
Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 1. INDLEDNING... 3 1.1 Indledning... 3 1.2 Samarbejdsmodellen henvender sig til fagprofessionelle og ledelsesrepræsentanter... 4 2. MÅLGRUPPEN... 5 2.1. Definition af målgruppen... 5 2.2 Baggrundsviden... 5 3. INDSATSER... 6 3.1 Konkrete indsatser til at sikre stabilitet og sammenhæng i borgernes forløb... 6 3.1 Akut psykiatrisk hjælp: En psykiatrisk akutfunktion, der servicerer de kommunale botilbud... 7 3.2.1 Forløb med koordinerende indsatsplan... 8 3.2.2 Koordinationsmødet...11 3.2.3 Koordinator...13 3.3 Virtuelle møder...14 3.4 Peer-medarbejdere...15 4. ORGANISERING...17 5. IMPLEMENTERING...17 Samarbejdsmodel 1
6. OPFØLGNING OG TILPASNING AF SAMARBEJDSMODELLEN...17 Samarbejdsmodel 2
1. INDLEDNING 1.1 Indledning Borgere med psykiske lidelser udskrives i dag tidligere til døgn- og botilbud eller til eget hjem frem for at være at være indlagt i længere perioder. Dermed kan borgerne bo og være i vante omgivelser, samtidig med de modtager behandling. Dette stiller på mange måder større krav til de ansatte på botilbuddene og de botilbudslignende tilbud og fordrer et styrket samarbejde med behandlingspsykiatrien. Borgere, som er bosiddende på døgn- og botilbud, er den gruppe borgere med psykosociale udfordringer, der modtager det mest omfattende behandlings- og støttetilbud. Denne samarbejdsmodel beskriver, hvordan Psykiatrien Vest og Slagelse kommune i Region Sjælland har aftalt at samarbejde og koordinere indsatser for mennesker med psykiske lidelser på kommunale botilbud og botilbudslignende tilbud. Samarbejdsmodellen ønskes udbredt til de fem andre optagekommuner til Psykiatrien Vest i 2019. Det drejer sig om Odsherred, Ringsted, Kalundborg, Sorø og Holbæk kommuner. Formålet med samarbejdsmodellen er at sikre borgere på kommunale døgn- og botilbud og botilbudslignende tilbud mere stabile og sammenhængende forløb. Samtidig er det formålet at forebygge trussels- og voldsepisoder gennem en styrkelse af samarbejdet mellem Psykiatrien Vest og botilbuddene i Slagelse Kommune. Samarbejdsmodellen er tænkt som et anvendelsesorienteret og praksisnært redskab til fagprofessionelle. Derudover fungerer samarbejdsmodellen som en fælles referenceramme i forhold til målgruppen og et organisatorisk redskab, der formaliserer og konkretiserer samarbejdet på tværs af sektorer. Samarbejdet er aftalt i regi af Sundhedsaftalen 2015-18. Samarbejdsmodel 3
1.2 Samarbejdsmodellen henvender sig til fagprofessionelle og ledelsesrepræsentanter Samarbejdsmodellen henvender sig til ledelsesrepræsentanter i de berørte organisationer og de fagprofessionelle, der arbejder med og omkring borgere med psykiske lidelser på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud. Det skal andre personer, såsom borgere og pårørende, derfor have in mente, når samarbejdsmodellen læses. Samarbejdsmodellen tager udgangspunkt i Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser (Social- & Sundhedsstyrelsen, 2015) og følger derfor struktur og opbygning i den generiske model. Læsevejledning Efter det indledende kapitel følger kapitel to, der definerer målgruppen og har fokus på relevant baggrundsviden. I kapitel tre beskrives de konkrete indsatser, der afprøves i pilottest i perioden august 2018 til februar 2019, og som herefter evalueres, inden udbredelse af samarbejdsmodellen til de fem andre optagekommuner. De konkrete indsatser er: 1) Forløb med koordinerende indsatsplan, 2) en psykiatrisk akutfunktion, der servicerer de kommunale botilbud, 3) virtuelle møder og 4) peer-medarbejdere der har egne bearbejdede erfaringer med psykosociale udfordringer. Kapitel fire vil give et overblik over organiseringen på området og er under udarbejdelse. Kapitel fem og seks vil omhandle implementering og monitorering af samarbejdsmodellen og vil blive udarbejdet efter afprøvning og evaluering af de konkrete indsatser i pilottesten. Samarbejdsmodel 4
2. MÅLGRUPPEN 2.1. Definition af målgruppen Borgere/patienter i alderen 18-65 år med psykosociale udfordringer på kommunale døgn- og botilbud samt botilbudslignende tilbud i Slagelse Kommune, og som er i kontakt med Psykiatrien Vest 2.2 Baggrundsviden Afsnittet er under udarbejdelse. Samarbejdsmodel 5
3. INDSATSER 3.1 Konkrete indsatser til at sikre stabilitet og sammenhæng i borgernes forløb I dette kapitel vil vi se nærmere på de konkrete indsatser i forhold til målgruppen, der skal afprøves i pilottest fra august 2018 til februar 2019. Målgruppen kan profitere af mange forskelligartede indsatser i de berørte organisationer, men de indsatser der beskrives her, tager udgangspunkt i konkrete tværsektorielle samarbejdsindsatser mellem Psykiatrien Vest og Slagelse kommune. De tværsektorielle samarbejdsindsatser er fremkommet som resultat af en række dialogworkshops med deltagelse af borgere og pårørende samt ledere og medarbejdere fra Psykiatrien Vest og de kommunale botilbud Østergården, Voksenliv og Århusvej i Slagelse. De konkrete indsatser er: Akut psykiatrisk hjælp: En psykiatrisk akutfunktion, der servicerer de kommunale botilbud Forløb med koordinerende indsatsplan Virtuelle møder, der sikrer kommunikation trods geografiske afstande Peer-medarbejdere der har egne bearbejdede erfaringer med psykosociale udfordringer Samarbejdsmodel 6
3.1 Akut psykiatrisk hjælp: En psykiatrisk akutfunktion, der servicerer de kommunale botilbud Psykiatrien Vest i Slagelse tilbyder akut psykiatrisk hjælp til borgere på kommunale botilbud i Slagelse kommune. Akut psykiatrisk hjælp starter op som indsats i august 2018 og afprøves i pilottest frem til februar 2019, hvorefter indsatsen evalueres, inden udbredes til også at gælde for de fem andre kommuner i Psykiatrien Vests optageområde. Akut psykiatrisk hjælp vil løbende blive udviklet og tilpasset. Akut psykiatrisk hjælp består aktuelt af en psykiatrisk sygeplejerske, der er fast tilknyttet den Psykiatriske Akutmodtagelse (PAM) i Slagelse. Sygeplejersken varetager en opsøgende, understøttende og opfølgende funktion, der rykker ud i borgerens nærmiljø og bidrager til at forebygge indlæggelse. Akut psykiatrisk hjælp får fra august en åben telefonlinje og kan hjælpe med: Indsatser rettet mod borgerne: En intensiv hjælp i en given periode, der tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov Aftaler om evt. behandling i eget hjem med mulighed for personlig kontakt flere gange dagligt eller via fx telefon, sms eller e-mail Evt. hjælp til indlæggelse Indsatser rettet mod fagprofessionelle: Sparringspartner for botilbudspersonale Bidrage med sundhedsfaglig rådgivning Bistå i forløb med koordinerende indsatsplaner Samarbejdsmodel 7
3.2.1 Forløb med koordinerende indsatsplan Den koordinerende indsatsplan er det fælles samarbejdsredskab, der bruges til at sikre borgeren et forløb med stabilitet og sammenhæng. Den koordinerende indsatsplan stammer som redskab fra Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner (Social- og Sundhedsstyrelsen, 2014). Den koordinerende indsatsplan er blevet tilpasset til Region Sjællands lokale forhold, og indgår som det centrale samarbejdsredskab i Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug (2017). Den koordinerende indsatsplan har vist sig som et effektivt redskab i forhold til at sikre kvalitet og sammenhæng i forløb for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. I nærværende samarbejdsmodel udvides målgruppen for brug af koordinerende indsatsplaner. Det er ikke en forudsætning for et forløb med koordinerende indsatsplan, at borgerne på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud er diagnosticeret med eller har symptomer på misbrug. Den koordinerende indsatsplan er et lettilgængeligt redskab, der fungerer som både mødeforberedelse, dagsorden, referat og som en fælles plan, hvori der er indgået aftaler om fremadrettede indsatser samt hvem der er ansvarlig for disse. Den koordinerende indsatsplan kan hentes i word-format på www.regionsjaelland.dk/xxxxxxxxxx Forløb med udgangspunkt i borgeren Et forløb med den koordinerende indsatsplan tager altid udgangspunkt i borgeren. Borgere med psykiske lidelser på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud er ofte i en meget svær situation, derfor er det vigtigt at have fokus på: - At opbygge en god relation til borgeren og have blik for at skifte ud i relationer, der ikke fungerer - At understøtte borgeren i forløbet, så forløbet tager med udgangspunkt i borgerens drømme, ønsker og behov Samarbejdsmodel 8
Den koordinerende indsatsplan understøtter forløbet for borgere med psykisk lidelse på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud. Der er tre overordnede trin i borgernes forløb: 1. Opmærksom på borgerens psykiske lidelse og komplekse problemstillinger Den fagprofessionelle, der er i kontakt og i dialog med borgeren, bliver opmærksom på borgerens psykiske lidelse og komplekse problemstillinger. Der er flere aktører involveret i forløbet, og der er et koordineringsbehov 2. Opstart af koordinerende indsatsplan og kortlægning af netværk Den fagprofessionelle starter den koordinerende indsatsplan op. Den fagprofessionelle vil typisk være ansat i psykiatrien eller på botilbuddet/det botilbudslignende tilbud i kommunen. Ansatte i almen praksis eller i andre organisationer (f.eks. rusmiddelcentret m.fl.) har også mulighed for at starte den koordinerende indsatsplan op. Den fagprofessionelle præsenterer den koordinerende indsatsplan for borgeren, og borger giver samtykke til at gå i gang med et forløb med den koordinerende indsatsplan Borgerens netværk kortlægges, og der inddrages pårørende og engageres en bred vifte af fagprofessionelle i samarbejdet, da der er brug for flere fagligheder til at kunne understøtte forløbet Den fagprofessionelle skriver en invitation til koordinationsmødet, som sendes til borger og dennes netværk Figur 1. Opstart af koordinerende indsatsplan og kortlægning af netværk. Samarbejdsmodel 9
3. Forløb med koordinerende indsatsplan Der afholdes et koordinationsmøde, hvor der udarbejdes en koordinerende indsatsplan. Der skabes overblik over borgerens aktuelle situation og behov, og konkrete indsatser drøftes og aftales Forløb for borgere på kommunale botilbud/botilbudslignende tilbud med psykisk lidelse og komplekse problemstillinger er meget forskellige, og antallet af koordinationsmøder kan variere. Dét forløbene har til fælles er vigtigheden af en koordineret indsats. Det er helt afgørende i forhold til at sikre stabilitet og sammenhæng i det enkelte forløb Figur 2. Forløb med koordinerende indsatsplan. Samarbejdsmodel 10
3.2.2 Koordinationsmødet Koordinationsmødet er et fællesmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante fagprofessionelle er samlet, og hvor der i fællesskab udarbejdes en koordinerende indsatsplan. Psykiatrien deltager i koordinationsmøder, hvor borgeren er tilknyttet psykiatrien. I det følgende beskrives hvad der sker før, under og efter et koordinationsmøde. Før koordinationsmødet Hent den koordinerende indsatsplan og vejledning på hjemmesiden: www.regionsjaelland.dk/xxxxxxxxx Engager borger i arbejdet med den koordinerende indsatsplan, indhent samtykke fra borger Udfyld stamdata i den koordinerende indsatsplan Kortlæg borgers netværk og udfyld listen over kontaktpersoner Skriv en invitation til koordinationsmødet, og etabler eventuelt en mailgruppe, der kan anvendes til at invitere borgers kontaktpersoner via sikker mail Samarbejdsmodel 11
Under koordinationsmødet Den fagprofessionelle, som har inviteret til mødet, er som udgangspunkt mødeleder Der vælges en referent ikke mødelederen Referent registrerer hvem der er tilstede, og hvem der er afbud fra, og sikrer at kontaktinformationerne på kontaktpersonerne er korrekte Referent udfylder den koordinerende indsatsplan på mødet. Det kan være en fordel at anvende en projektor, så mødedeltagerne kan følge med undervejs. Indsatsplanen fungerer som referat Mødeleder byder velkommen, sørger for en kort præsentationsrunde og sætter rammen for mødet (hvor lang tid er der, særlige ønsker vedrørende mødet fra borger m.m.) Der skabes overblik over borgers aktuelle situation via en runde, hvor alle inviteres til at komme med input. Konkrete indsatser drøftes og aftales Næste mødedato aftales, og det aftales hvem af de tilstedeværende fagprofessionelle der er koordinator for borger frem til næste koordinationsmøde Mødeleder eller referent opsummerer de indgåede aftaler Borger godkender den koordinerende indsatsplan Figur 6. Koordinationsmødet. Efter koordinationsmødet Hvis borger ikke har deltaget på mødet, gennemgås den koordinerende indsatsplan med borger efter mødet, og borger godkender indsatsplanen Den koordinerende indsatsplan sendes via sikker mail til alle kontaktpersoner, også dem som ikke deltog på mødet Koordinator sikrer en koordineret indsats i henhold til de indgåede aftaler og sikrer afholdelse af opfølgende koordinationsmøde(r) Samarbejdsmodel 12
3.2.3 Koordinator Borgere på kommunale botilbud/botilbudslignende tilbud med psykisk lidelse og komplekse problemstillinger har brug for at få koordineret deres forløb. Derfor er det vigtigt, at der udvælges en koordinator på koordinationsmødet. Det er koordinatoren, som sikrer en koordineret indsats i henhold til de indgåede aftaler i den koordinerende indsatsplan. Hvem kan være koordinator? Koordinator vil typisk være en fagprofessionel med tæt kontakt til borgeren Koordinatorfunktionen varetages typisk af ansatte på kommunale botilbud/botilbudslignende tilbud eller i psykiatrien, men det kan også være fagprofessionelle fra andre organisationer Det aftales på koordinationsmødet, hvem af de tilstedeværende fagprofessionelle der er koordinator frem til næste koordinationsmøde Koordinatorfunktionen kan skifte undervejs i forløbet og på koordinationsmødet overgå til en anden fagprofessionel Hvilke opgaver har koordinator? Koordinator kommunikerer på tværs: Koordinator er i løbende dialog med borger og borgers kontaktpersoner og understøtter samarbejdet med og omkring borger Koordinator tager initiativ til et opfølgende møde: Koordinator sikrer, at der tages initiativ til afholdelse af koordinationsmøde(r) Koordinator er opmærksom: Ved afvigelser fra indsatser i den koordinerende indsatsplan, er det den enkelte kontaktpersons ansvar at melde tilbage til koordinator. Det er koordinators opgave at sørge for, at de relevante parter orienteres og får mulighed for at reagere. Koordinator overtager således ikke andres opgaver, men er opmærksom på om de aftalte indsatser lykkes Samarbejdsmodel 13
3.3 Virtuelle møder Virtuelle møder er en indsats, der skal øge tilgængeligheden og understøtte samarbejdet med og omkring borgerne på tværs af region og kommune på trods af geografiske afstande. Målet er at bidrage til øget koordinering og videndeling mellem Psykiatrien Vest og kommunale døgn- og botilbud. Virtuelle møder afprøves som pilottest fra august 2018 i samarbejde mellem Psykiatrien Vest og Slagelse Kommune. Projektet bygger videre på erfaringer fra Projekt Sammen om, hvor Region Sjælland, Lolland Kommune og Vordingborg Kommune gjorde erfaringer med virtuelle møder som et middel til at styrke samarbejdet og koordineringen på tværs af sektorer. Fordele ved virtuelle møder: Det er muligt at deltage i mødet, uanset hvor du befinder dig Du kan se de andre mødedeltagere via video Det giver mindre transporttid til møderne Det bliver nemmere at mødes og dermed lettere at handle hurtigere Gennem pilotfasen vil der blive afprøvet forskellige typer virtuelle møder som fx Når der er behov for samarbejde og koordinering under indlæggelse - fx ved indlæggelse, status og udskrivelse Når flere medarbejdere fra forskellige adresser skal udarbejde en koordinerende indsatsplan Når en borger skal mødes med en eller flere medarbejdere i Psykiatrien Vest men ikke har overskud til fysisk fremmøde Evaluering af erfaringer med virtuelle møder fra samarbejdet mellem Psykiatrien Vest og Slagelse Kommune vil i projektets næste fase danne grundlag for udbredelsen af virtuelle møder i samarbejdet med de fem øvrige kommuner i optageområdet. Samarbejdsmodel 14
3.4 Peer-medarbejdere Peer-medarbejdere, der har egne erfaringer med psykosociale udfordringer, skal dels understøtte og kvalitetssikre projektets øvrige indsatser, dels sikre en høj grad af brugerinvolvering i projektet. Peer-medarbejdere bidrager (også) med erfaringskompetencer En peer-medarbejder har selv haft psykosociale vanskeligheder og er kommet sig i en grad, så vedkommendes levede erfaringer kan bruges som et aktiv. Det er veldokumenteret, at peer-medarbejdere i særlig grad kan skabe håb, være rollemodeller og dele viden om, hvad der skaber et godt hverdagsliv. En peer-medarbejder har erfaringerne bag sig og kompetencerne med sig. At kunne benytte egne levede erfaringer som erfaringskompetencer gør peer-medarbejderen til en unik medarbejder. Man taler om dobbeltkompetencer, når medarbejdere ud over erfaringskompetencer har specifikke faglige kompetencer at trække på (for eksempel socialfaglige, sundhedsfaglige eller akademiske). Erfaringskompetencer kan både bringes i spil i den direkte kontakt med borgere, og i udviklingen af recovery-orienterede indsatser, der tager udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Peer-medarbejdere understøtter forløb med koordinerende indsatsplan Peer-medarbejdere vil spille en central rolle i indsatsen forløb med koordinerende indsatsplan i en udgående og opsøgende funktion med direkte borgerkontakt. Det forventes, at erfaringskompetencer her kan gøre en positiv forskel i arbejdet med at motivere og skabe tillidsfulde relationer til borgere og involvere dem i et tæt samarbejde med mange samarbejdspartnere. Med inddragelse af egne levede erfaringer vil en peer-medarbejder kunne tilbyde identifikationsmuligheder og åbne fælles resonansrum i mødet med borgere med komplekse problemstillinger. Samarbejdsmodel 15
Peer-medarbejdere styrker brugerinvolvering Brugerinvolvering står centralt gennem hele projektet og foregår på mange niveauer, bl.a. i form af: Brugerdeltagelse i indledende workshops Brugerrepræsentant i projektets styregruppe Peer-medarbejdere i projektgruppen Løbende involvering af bruger-/ekspertgrupper på botilbud Brugeroplæg som fast punkt på Fælles skolebænk Projektmedarbejdere med peer-baggrund understøtter de brugerinvolverende projektaktiviteter gennem facilitering af workshops, bruger-/ekspertgrupper, brugeroplæg samt et løbende fokus på hvordan og hvornår brugerinvolveringen kan styrkes. People with lived experience of mental health problems into the mental health workforce is probably the single most important factor contributing to changes towards more recovery-oriented services (ImROC) Organisatorisk brugerinvolvering: Projektgruppens peer-medarbejdere og brugerrepræsentanten i projektets styregruppe repræsenterer i sig selv et element i brugerinvolveringen, nemlig den organisatoriske brugerinvolvering. Organisatorisk brugerinvolvering handler om inddragelse i kvalitetsudviklingen af nye indsatser som repræsentanter for brugerperspektivet. Forventningen er, at brugerinvolvering på organisatorisk kan styrke projektets evne til at sætte brugernes behov i centrum i udvikling, implementering og evaluering af nye indsatser og initiativer. Den organisatoriske inddragelse af erfaringskompetencer kan sikre reel samskabelse. Samarbejdsmodel 16
4. ORGANISERING Kapitlet er under udarbejdelse. 5. IMPLEMENTERING Kapitlet udarbejdes efter afprøvning og evaluering af de konkrete indsatser i pilottesten. 6. OPFØLGNING OG TILPASNING AF SAMARBEJDSMODELLEN Kapitlet udarbejdes efter afprøvning og evaluering af de konkrete indsatser i pilottesten. Samarbejdsmodel 17