TVÆRPOLITISK MÅL Tværpolitisk mål At flere lever sunde liv Trivsel (tilfredshed med livet og selvvurderet helbred) trækkes fra sundhedsprofilen Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser (trækkes årligt i KØS) Omdømmevurdering i borgerundersøgelsen Score på Faglig kvalitet i årsrapporter (Socialtilsyn Øst og Styrelsen for patientsikkerhed) Antal samarbejdsaftaler med private og frivillige aktører 1) Dårligt selvvurderet helbred = 17 2) Forebyggelige indlæggelser= 20 (-23% ift. 2017). Genindlæggelser= 52 (-12% ift. 2017) 3) Ældreområdet= 60 Sundhedsområdet= 70 4) Gennemsnitlig score på tilsyn på voksenområdet= 4,5 5) Øge antallet af nye samarbejdsaftaler Udvalgenes mål Social, Sundhed og Omsorgsudvalget: Fremme lighed i sundhed Sundhed på tværs Borgeroplevet kvalitet i tilbuddene Samskabelse og inddragelse af borgerne Faglig kvalitet Koordinator tværpolitisk mål Centerchef for Sundhed & Omsorg Ida Byrge Sørensen Sammenhæng Vi laver delaftaler på de to mål: Fremme lighed i sundhed Sundhed på tværs Under hvert af de to mål indarbejdes de tre øvrige mål som delmål, Borgeroplevet kvalitet i tilbuddene Samskabelse og inddragelse af borgerne Faglig kvalitet Godkendt af chefgruppen 12-3-19 1
UDVALGENES MÅL: DELAFTALE FREMME LIGHED I SUNDHED Udvalg Social, Sundhed og Omsorgsudvalget Fremme lighed i sundhed, herunder: Udvalgets mål Borgeroplevet kvalitet i tilbuddene Samskabelse og inddragelse af borgerne Faglig kvalitet Udvalgets indikator Trivsel (tilfredshed med livet og selvvurderet helbred) trækkes fra sundhedsprofilen Forbedret omdømmevurdring i borgerundersøgelsen Antal samarbejdsaftaler med private og frivillige aktører Stigning i scoren på faglig kvalitet i årsrapporter og tilsynsrapporter fra Socialtilsyn Øst/ Styrelsen for patientsikkerhed Udvalgets slutmål 2022 Dårligt selvvurderet helbred = 17 Oplevet kvalitet På: Ældreområdet= 60 Sundhedsområdet= 70 Øge antallet af nye samarbejdsaftaler Gennemsnitlig score på tilsyn på voksenområdet= 4,5 Koordinator udvalgsmål Centerchef for Socialområdet Pedro Michael Organisering Socialområdet og Sundhed & Omsorg Effektmål Det skal være lettere at se hvilke borgere der profiterer af hvilke tilbud, så tilbuddene matcher borgernes behov (kvalitetsudvikling). Der skal være lettere adgang til sundhedstilbud for ressourcesvage borgere (handler både om geografi, holdning til udsatte og gennemskuelighed i organisering af tilbud) Potentialet i frivillige kræfter skal udnyttes bedre Borgerne skal i højere grad være selvhjulpne Målgruppe Alle borgere Godkendt af chefgruppen 12-3-19 2
Problemstilling I gruppen ældre og sårbare borgeres ses også den dårligste sundhedstilstand. Guldborgsund kommune ønsker at fremme folkesundheden og især hjælpe de svageste borgere til at opnå et bedre helbred. Den sociale ulighed i sundhed kommer til udtryk ved, at sundhedsrisici og sygdomme er skævt fordelt i samfundet, og hvor særligt udsatte grupper har sværere ved at benytte og få udbytte af sundhedssystemet/velfærdssystemet. Lighed i sundhed handler ikke nødvendigvis om at alle skal have de samme eller lige mange tilbud, men at tilbuddene skal differentieres, så alle kan få det optimale ud af dem. Reduktion af den sociale ulighed i sundhed er et komplekst arbejde, som forudsætter indsatser fra såvel forskellige sektorer som forskellige administrative niveauer. 1) Tidstro data og dokumentation 2) Borgerdrevne løsninger 3) Samskabelse 4) Rehabilitering INDSATS 1: TIDSTRO DATA OG DOKUMENTATION Handler om at implementere målværktøjer og bruge dem til at identificere muligheder for kvalitetsudvikling i tilbud og opfølge indsatser. Brug af informationssystem LIS/analyserapporter Udarbejdelse af målbare mål til at måle borgernes sundhed og trivsel. Brugbare data til kvalitetsudvikling 2019: - Udbredelse af anvendelse af dokumentationskultur 2020: - Afprøvning af redskabet på udvalgte målgrupper 2021: - Opsamling og justering 2022: - Evaluering Godkendt af chefgruppen 12-3-19 3
INDSATS 2: BORGERDREVNE LØSNINGER Handler om at afdække og koordinere sundhedstilbud hvor udgangspunktet er borgernes ønsker og behov. Hvordan sikrer vi fleksible og individuelt tilpassede tilbud og tværfaglige løsninger. Sundhedstilstand, livskvalitet, borgeroplevet og faglig kvalitet. Få skabt helhedsorienterede og tværgående løsninger, der tager udgangspunkt i borges behov og udnytter potentialerne og tænker økonomiske løsninger på tværs. 2019: - Analyse/afdækning af forbedringspotentialer (Foreløbige forslag: hjemmeside, én indgang, lægedækning, vejledningsteam, mobilitet og transport, fælles økonomi på tværs af centre) 2020: - Pilotprojekt(er) igangsættes i udførerled med udvalgte borgergrupper og/eller omkring udvalgte forbedringspotentialer 2021: - Pilotprojekt(er) fortsættes og justeres løbende. 2022: - Evaluering. INDSATS 3: SAMSKABELSE OG UDBYGNING AF FRIVILLIGHEDSARBEJDER Handler bl.a. om at finde relevante områder hvor frivillige kan inddrages og hvordan vi samarbejder om særlige målgrupper. Antal samarbejdsaftaler med private og frivillige aktører. At have et tæt samarbejde med de frivillige og dermed udnytte det fulde potentiale i de allerede eksisterende tilbud i frivilligt regi. 2019: - Udarbejde en oversigt over frivillige tilbud, som allerede er godkendte samarbejdspartnere. 2020: - Udarbejde kommunale etiske retningslinjer/kvalitetskrav som de Godkendt af chefgruppen 12-3-19 4
kommunale medarbejdere kan støtte sig til, når de skal vurdere, om et frivilligt tilbud skal benyttes eller ej. Der skal fx tages stilling til: Hvad er det vi vil sammen med de frivillige? Hvornår er et frivilligt tilbud etableret nok til at man kan sende borgerne derhen? Skal der stilles krav til frivillige tilbuds værdisæt? Hvad er grænsen mellem faglighed og frivillighed? Hvad er kommunens forpligtelser i et samarbejde? 2021: - Opsamling og udvikling af frivillige samarbejder 2022: - Evaluering INDSATS 4: REHABILITERING Handler om at hjælpe borgere til at klare sig selv mest muligt. Hvordan udvikler og implementerer vi sammen rehabiliteringsindsatsen i et tværfagligt samarbejde. Borgernes sundhed og trivsel flere borgere skal være i stand til at mestre egen tilværelse. Borgeroplevet kvalitet borgere oplever en rehabiliteringsindsats, som en helhedsorienteret og tværfaglig Slutmål Rehabiliteringsindsats i henhold til SEL 83 a er en helhedsorienteret tværfagligindsats, som er et tilbud til alle borgere, der søger om hjælp i henhold til SEL 83, og som vurderes at have potentiale for at opnå forbedret funktionsformåen. 2019: Alle borgere der søger hjælp efter SEL 83, vurderes administrativt i Myndighed, i henhold til SEL 83 a Der afholdes Tværfagligt Rehabiliterende møder i alle udekørende hjemmeplejegrupper mhp. tværfaglig refleksion og koordinering af helhedsorienteret tværfaglig indsats Alle decentrale enheder og funktionsområder, herunder Myndighed, har vurderet deres borgergrupper mhp. selvhjulpenhed og -mestring, samt identificeret indsatsområder Godkendt af chefgruppen 12-3-19 5
2020: 80 % af borgere, der er blevet tilbudt et rehabiliteringsforløb i henhold til SEL 83 a, takker ja til tilbuddet. 30 % af alle borgere, der har været igennem SEL 83 a rehabiliteringsforløb, har et bedret selvvurderet helbred (WHO5) Igangsat aktiviteter der understøtter første års indsatsområder 2021: 85 % af alle udekørende medarbejdere er undervist i rehabiliteringsbegrebet mhp. at træne medarbejdere i hjemmeplejen i at få øje på genoptræningspotentiale hos borgerne 85 % af alle udekørende social- og sundhedsassistenter og - hjælpere er undervist i funktionel sygdomslære mhp. forståelse for vigtigheden af genoptræning hos de svageste borgere 2022: 45 % af borgere, der gennemfører et rehabiliteringsforløb i henhold til SEL 83 a, bliver selvhjulpne 25 % af borgere, der gennemfører et rehabiliteringsforløb i henhold til SEL 83 a, bliver delvist selvhjulpne Evaluering af indsatser Godkendt af chefgruppen 12-3-19 6
UDVALGENES MÅL: DELAFTALE SUNDHED PÅ TVÆRS Udvalg Social, Sundhed og Omsorgsudvalget Udvalgets mål Sundhed på tværs, herunder: o Borgeroplevet kvalitet i tilbuddene o Samskabelse og inddragelse af borgerne o Faglig kvalitet Udvalgets indikator Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser (trækkes årligt i KØS) Forbedret omdømmevurdring i borgerundersøgelsen Antal samarbejdsaftaler med private og frivillige aktører Stigning i scoren på faglig kvalitet i årsrapporter og tilsynsrapporter fra Socialtilsyn Øst/ Styrelsen for patientsikkerhed Genindlæggelser= 52 (-12% ift. 2017) Forebyggelige indlæggelser= 20 (-23% ift. 2017). Udvalgets slutmål 2022 Oplevet kvalitet på: Ældreområdet= 60 Sundhedsområdet= 70 Øge antallet af nye samarbejdsaftaler med private og frivillige aktører Gennemsnitlig score på tilsyn på voksenområdet= 4,5 Koordinator udvalgsmål Centerchef for Sundhed & Omsorg Ida Byrge Sørensen Organisering Sundhed & Omsorg, Socialområdet og Familie & Forebyggelse Effektmål Bedre rammer for sundhed i kommunalt regi Målgruppe Alle borgere Problemstilling Sundhedstilstanden blandt borgerne i Guldborgsund Kommune har udviklet sig i negativ retning i 9 ud af 13 parametre i Sundhedsprofilen siden 2013. Antallet af borgere +65 år er Godkendt af chefgruppen 12-3-19 7
stigende, ligesom en stor andel af kommunens borgere har multisygdom. Guldborgsund Kommune er en geografisk stor kommune. Sammenholdt med blandt andet Sundhedsprofilen er der fremadrettet behov for et nært og sammenhængende sundhedsvæsen. er 1) Strukturel forebyggelse 2) Det nære sundhedsvæsen 3) Visionskommune Bevæg dig for livet INDSATS 1: STRUKTUREL FOREBYGGELSE Strukturel forebyggelse skal ske ved at blive klogere på nuancerne og kompleksiteten i begrebet sundhed og fokusere på hvad det er for en opgave, vi sammen skal løse. Samtidig skal vi have respekt for de forskelligheder i borgernes behov og udgangspunkt i sundhed. en handler derfor om at undersøge forskelligheder og bruge viden om disse forskelligheder til arbejdet med strukturel forebyggelse. Derudover skal sundhedsbevidstheden i de forskellige centre undersøges. Med den viden herom, skal hvert center formulere indsatser som kan skabe en bevægelse der bringer os fra ulighed i sundhed, til lighed i sundhed. Udvikling af sundhedsindsatser der skaber kædetræk fra ulighed i sundhed, til lighed i sundhed. Øget sundhedsbevidsthed og inklusionsniveau for sundhedsarbejdet i Center for Sundhed og Omsorg, Center for Socialområdet, Center for Familie & Forebyggelse, Center for Arbejdsmarked og Center for Børn & læring. Jf. baseline der fremkommer ved første milepæl Metodikken til at skabe sundhedsbevægelser er kendt, udbredt og anvendes i alle 4 centre At inkludere sundhed i alle dele af arbejdet med kerneopgaven 2019: Undersøgelse af sundhedsbevidstheden og inklusionsniveauet for sundhedsarbejdet i Center for Sundhed & Omsorg, Center for Familie & Forebyggelse. Godkendt af chefgruppen 12-3-19 8
Resultatet af undersøgelsen vil fungere som baseline for slutmålet. 2020: Undersøgelse af sundhedsbevidstheden og inklusionsniveauet for sundhedsarbejdet i Center for Socialområdet, Center for Arbejdsmarked og Center for Børn & Læring. Resultatet af undersøgelsen vil fungere som baseline for slutmålet Udarbejdelse af mål og milepælsplan for de restende 3 år, som tager afsæt undersøgelsens resultater Lav mål og milepælsplan for Center for Sundhed & Omsorg og Center for Familie & Forebyggelse 2021: Udvikling af en metodisk tilgang til sundhedesmergens/nudging, som kan komme i anvendelse i løbet af målaftalens levetid. Lav mål og milepælsplan for Center for Socialområdet, Center for Arbejdsmarked og Center for Børn & Læring 2022: Evaluering ved gentagelse af undersøgelserne og se udvikling i forhold til baseline INDSATS 2: DET NÆRE SUNDHEDSVÆSEN Et nært sundhedsvæsen sætter borgeren i centrum, og sikrer at ingen borgere bliver tabt mellem 2 stole. Det nære sundhedsvæsen har endvidere fokus på at sundhedstilbud er tilgængelige og rettidige. Kommunen har deltaget i et stort kvalitetsudviklingsprojekt Sammen om min vej, som gik ud på at skabe et mere sammenhængende forløb og en koordineret indsats for de mest udsatte borgere i Lolland og Guldborgsund Kommuner, på tværs af både sektorskel, faggrænser og politikområder. I dette projekt er der blevet taget udgangspunkt i den enkelte borgers perspektiv, med gode resultater. Politisk er der på tværs af Sundheds og Omsorgsudvalget og Arbejdsmarkedsudvalget blevet besluttet at videreføre projektet i driften derfor prioriteres indsatsen i denne delaftale. Forbedret omdømmevurdering i borgerundersøgelsen. Godkendt af chefgruppen 12-3-19 9
Borgeren oplever en rettidig og sammenhængende indsats. 2019: Der udarbejdes en analyse, der kan afdække hvilke strukturelle barrierer og rammer, der forhindrer de gode løsninger for borgerne Der udvikles tværfaglige samarbejdsformer med henblik på udvikling af Sammen om min vej. Samarbejdspartnerne er socialpsykiatrien, det sundhedsfaglige/sygeplejefaglige område og Myndigheden 2020: Prioriteringer og igangsættelse af indsatser på baggrund af analysen for de strukturelle barrierer Udbredelse af samarbejdsformer mhp. styrkelse af tværkommunale og tværsektorielt samarbejde Igangsættelse af prøvehandlinger på baggrund af analysen. Det kunne eksempelvis være prøvehandlinger, hvor den kommunale læge inddrages i flere af kommunens tilbud. 2021: Evalueringer af prøvehandlinger Implementering af prøvehandlinger med gode resultater 2022: Træffe beslutning af hvilke prøvehandlinger der skal forankres i praksis fremadrettet INDSATS 3: VISIONSKOMMUNE BEVÆG DIG FOR LIVET Kommunen vil i samarbejde med DIF og DGI have fokus på foreninger, faciliteter og målgrupper, der i dag står uden for fællesskabet. I denne målaftale forpligter vi os i af at deltage aktivt indsatsen Rammevilkår for sundhed, som hovedsageligt handler om fysisk aktivitet. Link til den fulde rapport findes her: https://www.guldborgsund.dk/~/media/borger/kultur_idraet_o PLEVELSER/Fritid_og_idraet/Bevaeg_dig_livet/Visionsaftale_bevaeg _dig_for_livet.ashx Godkendt af chefgruppen 12-3-19 10
Andel fysisk aktive i den Nationale Sundhedsprofil At alle får mulighed for at leve det gode og sunde hverdagsliv og så mange som muligt bliver en del af fællesskabet 2019: Alle institutioner skal beslutte sig for hvilke konkrete bevægelsesindsatser de vil byde ind på. 2020 Arbejde med indsatser 2021 Arbejde med indsatser 2022 Evaluering af indsatserne Godkendt af chefgruppen 12-3-19 11