Af Sisse Fagt Anja Biltoft-Jensen, Afdeling for Ernæring, DTU Fødevareinstituttet Kostundsøgelsesmetod des anvendelse Sisse Fagt For at kunne vurde sammenhængen mellem kost, sundhed sygdom det vigtigt med tilstrækkelig viden om, hvad pson population spis drikk. Idet de fleste pson indtag mange forskellige fødevar i løbet af en dag ell uge, d mange udfordring forbundet med at undsøge des indtag af mad drikke. Anja Biltoft-Jensen D eksist ikke en kostundsøgelsesmetode, d pass til alle formål. Dfor det vigtigt at ovveje undsøgelsens formål, population, ressourc praktiske ramm, når man skal vælge den mest velegnede kostundsøgelsesmetode. Det helt afgørende for valg af kostundsøgelsesmetode at vide, hvilket niveau, data skal analyses på, for at opfylde undsøgelsens formål. De enkelte niveau adskill sig ved at have en stigende grad af tilstræbt nøjagtighed, dvs. fra at kunne udtale sig fra genelt til specifikt, går fra det gennemsnitlige indtag i en større gruppe, til at kunne beskrive enkeltpsons absolutte indtag. Jo høje analyseniveau, desto større krav stilles d til kostundsøgelsesmetoden. Til at udtale sig om det gennemsnitlige indtag for en gruppe vil det være tilstrækkeligt med oplysning om en enkelt dags kostindtag for hv pson, mens at måle individs absolutte indtag kan kræve op til 3-4 ugs vejet registring for makronæringsstoff, mens visse vitamin minal kræv endnu længe tid. De forskellige kostundsøgelsesmetod Kostundsøgelsesmetod, d indsaml oplysning om kosten, kan ovordnet deles op i to hovedgrupp: Metod, d registr det faktiske indtag på specifikke dage (fx kostdagb ell 24- tims kostintview), metod, d estim det typiske indtag ov tid (fx frekvensspørgeskema ell kosthistorisk intview). Kostdagb (dietary record) I denne prospektive metode registres, hvad d spises drikkes i løbet af en ell fle dage. I en vejet kostdagb vejes al mad drikke på en udlevet vægt notes i kostdagben, før det spises ell drikkes, hvorimod en såkaldt prækodet kostdagb med estimede mængd har fortrykte forslag til fødevar mængd, som typisk angives i standardportion, husholdningsmål (antal, skiv, stk, glas, kop etc.) ell i form af billedsi med forskellige størrels portion af udvalgte fødevar. Oftest foretages udfyldelse af kostdagb ov fle sammenhængende dage. Dagben kan så være åben, hvor deltagne not, hvad de har spist evt. så indik hvor meget, de har spist. Dagbens detaljingsgrad af fødevarne kan varie, alt eft undsøgelsens formål, jo fle detalj, d spørges om, jo større krav stilles til deltagne. Antallet af dage, deltagne skal kostregistre, still desuden krav til deltagnes samarbejdsvilje. Diætisten nr. 104-2010 Tema 23
Ved brug af kostdagb, vil den såkaldte respondentbyrde være relativ lav, men data kan kun anvendes til at angive gennemsnittet for en gruppe, mens fle dages registring kan benyttes til at estime fordeling inden for gruppen ell rangordne deltagne eft des indtag. Fordelen ved at anvende en prækodet kostdagb, at svarene ikke eftfølgende skal kodes, hvilket gør det ressourcemæssigt muligt at anvende kostdagbsmetoden i større befolkningsundsøgels. D ligg d et stort arbejde, forud for undsøgelsen, i at beslutte hvilke fødevar, d skal stå i kostdagben hvilke portionsstørrels, disse fødevar skal have i den fortrykte kostdagb. De landsdækkende kostundsøgels fra DTU Fødevareinstituttet anvend en prækodet kostdagb. 24-tims kostintview (24-hour dietary recall) I et 24-tims kostintview beskriv deltagne alt, hvad de har spist i løbet af det foregående døgn. Oftest anvendes den foregående dag, fra undsøgelsespsonen stod op om morgenen, til vedkommende gik i seng om aftenen. Intviewet gennemføres ofte som et psonligt intview ell som et telefonintview. Intviewen skal være grundigt trænet, fordi informationne om kosten indsamles ved at stille spørgsmål, d skal få deltagne til at huske, hvad de har spist, samt spørgsmål, d skal uddybe krydstjekke informationne. Detaljingsniveauet for beskrivelsen af kosten kan være større end for en kostdagb, da intviewen i høje grad kan præcise de ønskede detalj. De spiste mængd angives ofte i standardenhed (antal, stk. skiv, glas, kop etc.) ell i form af billedsi. I dag et 24-tims kostintview oftest strukturet via en comput, som sørg for standardisede intviews, hvorved det lette at indfange de nødvendige detalj af den spiste mad, som oftest glemmes (fx smør på brød, dressing på salat, ost sovs som tilbehør til rett o. lign.). I en computassistet metode indtastes svarene direkte af intviewen, data kodes umiddelbart. Det spar en del ressourc i forbindelse med skanning ell indtastning af data, men kræv ressourc forud for dataindsamlingen. Belastningen for den enkelte deltag lille i et 24-tims kostintview, metoden kræv ikke et højt uddannelsesniveau ell gode læse- skrivefærdighed hos deltagne. Oplysningne indsamles bagudrettet, hvorved påvirkningen af deltagnes kostvan mindre, afhængigt af, om deltagne på forhånd orientet om intviewet dets indhold. Endelig giv metoden gode mulighed for at standardise intviewens fremgangsmåde. Svaghed ved metoden, at den afhængig af deltagnes hukommelse, som både kan være mangelfuld selektiv. Desuden giv én dags kostintview ikke et dækkende billede af en deltags sædvanlige kost, fordi indtaget ofte vari fra dag til dag, men dette kan imødegås ved at intviewe deltagen fle gange Data baset på et enkelt 24-tims kostintview kan kun anvendes til at angive gennemsnitsindtaget for en gruppe. To gange 24- tims kostintview anvendes d så til at estime det sædvanlige indtag på individniveau, idet data via statistiske prramm ofte kombinet med et fødevarefrekvensskema, modules til at kunne estime enkeltpsons relative indtag dved rangordning af deltage eft indtag. Frekvensspørgeskema (Food Frequency Questionnaire) I et frekvensspørgeskema (FFQ) spørges deltagne om, hvor hyppigt de plej at spise en række fødevar pr. dag, uge ell måned. Deltagne bliv som regel bedt om at tænke tilbage på en længe piode, når de svar, fx de sidste 3 måned ell det sidste år. Nle gange indsamles så information om portionsstørrels (semikvantitativt FFQ), men genelt opnås ikke ret detaljede oplysning om det spiste ell til hvilke måltid, fødevarne spist, når man brug FFQ. 24 LÆS OGSÅ Ønskekort et nyt diætetisk redskab andre Det gængse vigtigt at diætetiske kunne kommunike redskab. med patientne, det ikke sikkt, at alle forstår lange skriftlige ell mundtlige redegørels, indviklede tabell graf ell undstøtte Som net nyt dial har Sundhedsstyrelsen handling, fx i beskæftigelsesindsats, udviklet en række visuelt på basede sprskol, Ønskekort. ungdomsuddannels Ønskekortene i velegnede botilbud. Motivne at bruge til borge, hentet fra hvor hvdagslivet; billed bedre altså end billed tekst af til at mad, familie, børn, motion, rygning ell en arbejdssituation etc. Ønskekortene bliv desuden undstøttet af folden Sundhed udsatte borge - inspiration til kommunne med idé vejledning til frontpsonale. Læs me på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk/nyhedscent/nyhed/2010/oenskekort.aspx Tema Diætisten nr. 104-2010
Frekvensskema kan spørge til få fødevar, men kan så indeholde spørgsmål om ov 100 fødevar dmed have til formål En genel større forståelse for de forskellige metods styrk Blandede metod at dække hele kosten dennes indhold af engi næringsstoff. Udvælgelsen af de fødevar, som skal inkludes i skemaet, håbet om at kunne maksime styrkne. Fx har man i fle svaghed har ført til, at man forsøg at blande metodne i afhæng primært af undsøgelsens formål kræv et detaljet kendskab til kostvanne i den pågældende undsøgelsespote et 24-tims kostintview. Børnene not kort, hvad de spis undsøgels blandt børn anvendt en åben kostdagb til at støtpulation. Udfyldelse af frekvensspørgeskemaet kan være selvadministret, men kan så foregå ved psonligt intview ell hukommelse i et sene 24-tims kostintview. Fle har kombi- drikk, denne liste bruges deft til at hjælpe des telefonintview. Frekvensmetoden ikke særlig ressourcekrævende i forhold til andre kostundsøgelsesmetod afspejl blik på at estime indtaget af specifikke fødevar, d indtages net 24-tims kostintview frekvensmetoden, ofte med hen- individs sædvanlige kost gennem en længe tidspiode. En sjældent. De blandede metod kræv nye statistiske metod, svaghed ved metoden, at det afhæng af deltagnes hukommelse des evne til at estime et gennemsnitligt indtag hen estimat af det sædvanlige indtag af fødevar. d dfor udviklet statistiske modell, d kan give et bedre ov måltid, dage, ug evt. hen ov sæson. Fejlkild Frekvensskema i dag meget anvendt inden for næringsepidemiolien, især ved case-control kohorte studi, som omfat- kostundsøgelsesmetod kan d fx opstå rapportingsfejl ell Alle kostundsøgels behæftet med fejl, ved brug af t tusind ell titusind af pson. selektionsfejl. Når deltagne fx angiv ufuldstændige ell forkte svar, opstår rapportingsfejl, specielt undrapporting Kosthistorisk intview (Diet History) af kostindtag blevet et stigende problem i kostundsøgels. I det kosthistoriske intview beskriv deltagen sin sædvanlige Dfor bør alle undsøgelseslede forholde sig kritisk til disse kost ov en længe piode, typisk en måned, med angivelse af data. For at forbedre datakvaliteten skal deltagne opfordres til at forskellige måltid portionsstørrels. Det kosthistoriske intview således både me detaljet end et frekvensskema ov, at deltagne gne vil fremstå med sunde kostvan, end bibeholde rapporte des sædvanlige indtag for at komme ud giv oplysning om hele kosten samt om måltidsmønstre. D de sædvanligvis har. Samtidig skal deltagnes gives relevante d betydelig variation i udførslen detaljingsgraden mellem stikord, d hjælp dem til at huske, hvad d spist gennem forskellige kosthistoriske intviews. Portionsstørrels angives som forskellige piod, ligesom det rapportede skal tjekkes for misforståels forglemmels. standardenhed (antal, stk. skiv, glas, kop etc.), ofte supplet med fotos ell andre hjælpemidl. Det kosthistoriske intview foregår som regel ved et psonligt intview. Hvis deltagne ikke har beskrevet, hvad de har spist med så stor nøjagtighed, at det umiddelbart kan kodes til en relevant fødevare i Det kosthistoriske intview afspejl den sædvanlige kost ov en en fødevaretabel, kan d opstå kodningsfejl. Kodningsfejl kan så længe piode, men afhængig af deltagnes hukommelse opstå, når me end én pson involvet i kodningen, hvis des evne til at give et realistisk billede af des sædvanlige kost. d ikke foreligg en standardprocedure ell en kodemanual. Desuden metoden relativt ressourcekrævende, intviewet tag lang tid (jo me detaljet strukturet, desto længe tid), Når undsøgelsespopulationen ikke repræsentativ for den det kræv en trænet oftest næringskyndig intview. population, den har til formål at undsøge, opstår selektionsfejl. Desuden kræv databearbejdning fra et kosthistorisk intview et Andelen af en population, d gne vil være med i en undsøgelse, kan varie temmelig meget, afhængigt af, hvilken gruppe, omfattende kode- indtastningsarbejde, medmindre d anvendes forud kodede intviewskema, ell d indtastes direkte i et d ønskes undsøgt omstændighedne ved undsøgelsen. computprram. Data fra kosthistoriske intviews kan anvendes til at rangordne deltagne eft des kostindtag samt til at kan fx gøres ved at øge deltagnes motivation for at delta- Det altid vigtigt at forsøge at maksime svarprocenten. Dette angive gennemsnit fordeling af indtaget inden for en gruppe. ge, ved at tilbyde assistance ved at give deltagne så stor fleksibilitet for deltagelse som muligt I dag anvendes kosthistoriske intviews sjældent til befolkningsundsøgels, idet de beslægtede frekvensskema blevet inden for rammne af undsøgelsen. langt me udbredt mindre ressourcekrævende. Kosthistoriske intviews anvendes imidltid en del i klinikken som baggrund for diætistnes kostrådgivning til des patient. Diætisten nr. 104-2010 Tema 25
Den eneste kostundsøgelsesmetode, d giv præcise oplysning om de mængd, d spises, kostdagb med vejning ell dobbeltportionsmetoden, hvor d indsamles identiske portion af alt, hvad deltagen spis drikk igennem en ell fle dage. Alle andre metod bygg på estiming af mængd, dette kan føre til fejl, som kan have betydning på alle niveau, både på rangordningen af individ på gruppegennemsnittet. Gruppegennemsnittet påvirkes d kun, hvis d tale om systematiske fejl, fx konsekvent und- ell ovrapporting. Da forskellen mellem estimede vejede portion kan være stor, det vigtigt, at hjælpemidl som fx fotos fødevaremodell, d kan anvendes til en kostundsøgelsesmetode, validede i undsøgelsespopulationen, så billedsie, fødevaremodel ell evt. den bagvedliggende vægt kan korriges, hvis d tale om systematisk ov- ell undestiming. Fejl, associet med angivelsen af portionsstørrels, bør kontrolles, før data analyses. Ligesom evnen til at estime portionsstørrels vari mellem individ, vari så evnen til at huske, hvad man har spist. Ofte kvind bedre end mænd yngre mennesk bedre end ældre til at huske. Hukommelsen har stor betydning, fx vil udeladelse af en kop kaffe ikke have den store indflydelse på engiindtaget ov et døgn, mens udeladelse af en ½ lit sodavand ell en chokoladebar har. Forglemmels af spiste fødevar kan reduces ved at spørge ind til måltid, mellemmåltid ofte glemte fødevar samt andre daglige aktivitet, d kan være forbundet med spisning. Retrospektive metod som 24-tims kostintview kan ikke ændre, hvad deltagne har spist. Men det spiste kan bevidst ell ubevidst fejlrapportes. Når individ bliv bedt om at føre kostdagb, d en tendens til, at de ændr des normale kostvan for at simplifice registringsprocessen, ell fordi de ønskat tabe i vægt, spise mindre ell fremstå med sunde kostvan end des sædvanlige kost. Det kan føre til betydelig undrapporting af kostindtaget vil betyde, at data næppe giv et fuldstændigt billede af den sædvanlige kost. Validitet En valid kostundsøgelsesmetode mål det, den designet til at måle. Det vanskeligt at vise, at en kostundsøgelsesmetode valid, ofte bruges en anden kostundsøgelsesmetode til at valide sin metode imod, normalt en 7-dages vejet registring. 26 LÆS OGSÅ Ny rapport om kostvan Det hvordan vigtigt har spisemønstrene for en diætist at udviklet have en sig kvalificet gennem tiden? viden Har om dansknes kampagnne genelle virket? kostvan. Hvad spis man, Denne nationale viden undsøgelse kan man få af bl.a dansknes fra en ny kostvan rapport fra DTU fysiske Fødevareinstituttet. aktivitet, som Rapporten indsamlet i pioden baset på 2003-2008 data fra Den omfatt ca. 4.400 pson i alden 4-75 år. I undsøgelsen har deltagne registret, hvad de har spist ket i en uge. På baggrund af de indsamlede oplysning indholdet af næringsstoff begnet sammenlignet druk- med tidlige resultat med anbefaling for en sund kost. Læs Dansknes me kostvan download 2003-2008 rapporten fra (pdf) DTU Fødevareinstituttets hjemmeside:www.food.dtu.dk Tema Diætisten nr. 104-2010
Validingen bliv således relativ. For at bedømme metodens sande validitet skal d inkludes objektive mål, som reflekt kostindtaget. På individniveau anvendes biokemiske ell fysioliske mål, d kan give et objektivt mål for engi- ell næringsstofindtag, typisk biomarkør for engiforbrug, nedbrydningsprodukt i urinen som produkt fra protein, salt, kalium, plasmaindhold af vitamin, indhold af minal i vævsprøv fedtsyresammensætningen i fedtvæv. De mest almindelige anvendte objektive mål i forbindelse med at måle validiteten af kostundsøgelsesmetod udskillelse af kvælstof i urinen med henblik på at valide proteinindtaget, ell engiforbrug målt med dobbeltmærket vand, ell bevægelsesregistring, som omregnet til totalt engiforbrug kan anvendes til at valide engiindtaget hos vægtstabile pson. Metodne d meget ressourcekrævende. De seneste 20 år har validing af kostundsøgelsesmetod især vist, at lavt engiindtag som følge af systematisk undrapporting af deltagnes sædvanlige engiindtag, en udbredt fejl i næsten alle kostundsøgels. Dfor det vigtigt med en kritisk vurding af engiindtaget uanset kostundsøgelsesmetode. Undrapportingen kan skyldes, at deltagne ændr kostvan i løbet af registringspioden ell fejlrapport kostindtaget. Undrapportingen kan være selektiv, af fx sukkrige fedtholdige fødevar, dmed give betydelig skævvridning ved fortolkningen af resultatne. Fx vil en udbredt undrapporting af sukkindtaget blandt ovvægtige pson, men ikke blandt normalvægtige, gøre det vanskeligt at afdække en sammenhæng mellem sukkindtag ovvægt. Den ideelle måde at vurde, om engiindtaget fysiolisk sandsynligt, at måle deltagnes daglige engiforbrug ved hjælp af en objektiv metode. Men dette som regel besværligt dyrt. Et realistisk altnativ, d ofte benyttes til at undsøge graden af undrapporting i kostundsøgels, at vurde det registrede engiindtag (EI) i forhold til det begnede basalstofskifte (BMRest). Ratioen EI/BMRest bruges som et indirekte mål for det totale fysiske aktivitetsniveau, ved at sammenligne med cut-off værdi giv EI/BMRest-ratioen indtryk af, om engiindtaget fysiolisk sandsynligt. Det blevet svære at gennemføre kostundsøgels de seneste år. I de fleste populationsundsøgels ses faldende svarprocent stigende undrapporting, samtidig med stigende krav til detaljingsgraden af de oplysning, d ønskes om kosten. Udviklingen af nye metod, sammen med udviklingen af ny teknoli analyseteknikk, d kan udnytte tage højde for mange forskellige slags kostdatainput, forventes i fremtiden at give nye spændende mulighed i forhold til at gøre det nemme me intessant at deltage i en kostundsøgelse. Men de nye metod løs ikke problemne med rapportingsfejlene. Dfor vil d fortsat være behov for udvikling af nye objektive mål som biomarkør for indtaget af sukk, fuldkorn, frugt grønt samt mættet fedt, d kan anvendes til at valide de forskellige kostundsøgelsesmetod me direkte, end det muligt i dag. sisfa@food.dtu.dk apbj@food.dtu.dk Baggrundslittatur 1. expenditure Biltoft-Jensen, and A. recording Matthiessen, length. J. Rasmussen, Br J Nutr. 2009; LB. Fagt, 4:1-9. S. Groth, MV. Validation of the Danish 7-day pre-coded food diary among adults: engy intake vsus engy 3. 2. Gibson, Goldbg, RS. GR. Principles Black, AE. of nutritional Jebb, SA et assessment. al.critical evaluation 2nd edn. of Oxford: engy Oxford intake Univsity data using Press, fundemental 2005. principles of engy physioly: Deviation of cut-off limits to identify 4. und-recording. Haraldsdottir, J. Thorsdottir, Eur J Clin Nutr. I. de 1991; Almeida, 45: MD. 569-581. Maes, L. Pez Rodrigo, C. Elmadfa, I. Frost Andsen, L. Validity and reproducibility of a precoded questionnaire to 5. assess Pattson, fruit RE. and Pietetinen, vegetable P. intake Assessment in European of Nutritional 11- to 12-year-old Status in Individuals schoolchildren. and Populations. Ann Nutr Metab. In: Gibney, 2005; 49: MJ. 221-7. Margetts, BM. Kearney, JM. Arab, L. red. Public Health 6. Nutrition. (The Nutrition Society Textbook Sies). Oxford: Wiley-Blackwell 2004; 66-82. 7. Rutishaus, Rasmussen, LB. IHE. Matthiessen, Black, AE. Mesauring J. Biltoft-Jensen, Food Intake. A et al. In: Charactistics Gibney, MJ. Vorst, of misreports HH. Kok, of FJ. dietary red. Introduction intake and physical to human activity. nutrition Pub (The Health Nutrition Nutr. 2007; Society 10: Textbook 230-7. Sies). 8. Oxford: Dwy, JT. Wiley-Blackwell Dietary and nutritional 2002; 225-48. assessment of the individual. In: Shils, ME. Olson, JA. Shike, M. Ross, AC. eds. Modn Nutrition in Health and Disease. 9th ed. 9. Philadelphia; Thompson, FE. Williams Subar, & AF. Wilkins, Dietary 1999; assessment 937 59. methodoly. In: Coulson; A. Boushey, C. red. 2nd ed. Nutrition in the prevention and treatment of disease. Burlington: 10. Elsevi Willett, W. Academic Nutritional Press. epidemioly. 2008:3-22. Monraphs in epidemioly and biostatistics. Vol. 302nd ed. Oxford: Oxford Univsity Press, 1998. Diætisten nr. 104-2010 Tema 27