Aftensmaden på Rigshospitalet

PROFESSIONSBACHELORPROJEKT Aftensmaden på Rigshospitalet - sikring og optimering af den ernæringsmæssige og kulinariske kvalitet Supper at Rigshospitalet - securing and optimizing the nutritional and culinary quality Suhrs Seminarium 7. semester E06 Specialelinie: Human Ernæring Studerende: Christian Hovmann Studienummer: 203171 Vejledere: Lise Justesen & Gitte Ovesen Beyerholm Aflevering: 15.12.2006 Antal tegn: 87.727

Resumé Mange patienter spiser for lidt, når de er indlagt på hospital. Desuden har hospitalsmaden både i medierne og i empirien lav status og er kritiseret for at være af ringe kulinarisk og ernæringsmæssig kvalitet. Dette projekt undersøger emnet med følgende problemformulering: "Hvorledes kan styring, og herunder optimering, af madens kulinariske kvalitet som en del af ernæringsindsatsen være med til at forebygge underernæring på Rigshospitalet? Og hvordan kan resultaterne videreformidles?" Projektet favner en baseline- og en effektmåling på hver sin side af en styrings- og optimeringsprocess, hver efterfulgt af en analyse og samlet afsluttet med formidlingsovervejelser, der knytter sig til projektets resultater. Undervejs benyttes følgende metoder: Litteratur, kostvurdering, menubedømmelser og brugerundersøgelser. Undersøgelserne munder ud i disse resultater: De gældende officielle anbefalinger for normalkost og sygehuskost kan anvendes som styringsredskab. Som optimeringsværktøj til kostens ernæringsmæssige sammensætning kan man anvende viden om fødevarer og deres næringsindhold. Til sikring af aftensmaden kan man anvende dagskostforslag samt næringsberegnede opskrifter. Menubedømmelserne viser, at maden er blevet mere velsmagende. Desuden vises, at Klosses 6 CSFs (Culinary Success Factors) kan anvendes som styrings- og optimeringsredskab for madens kulinariske kvalitet. Som sikringsværktøj er opskrifter og menubedømmelser fundet anvendelige. Brugerundersøgelserne viser, at de kulinariske kvalitetsmål signifikant øger brugernes tilfredshed med maden. I projektet foreslås, at resultaterne formidles på et 3-timers seminar, der omfatter PowerPointpræsentation, smageevent, diskussion i plenum samt mundtlige indlæg. Spørgsmålet om, hvorvidt madens kulinariske kvalitet som en del af ernæringsindsatsen kan være med til at forebygge underernæring på Rigshospitalet, forbliver åbent. Der er indikationer, der peger i retning af, at madens kulinariske kvalitet kan være med til at forebygge underernæring på Rigshospitalet, men det er på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkeligt undersøgt. 2

Abstract Many patients don't eat enough during hospital stays. Moreover, the hospital food is perceived in the media and in empirical studies as having low status. The food is also being criticized for having low culinary and nutritional quality. This project examines the topic via the following problem formulation: "How can managing, and optimizing, of the culinary qualities of the food as part of the nutritional effort, contribute to prevent undernutrition in Rigshospitalet? And how can the results be communicated?" The project includes a baseline study and an effects study. In between these is a managing and optimizing process. All of these are followed by an analysis. The project ends with some views on how to communicate the results. The following methods is used: Literature, assessment of food, grading of menus, and user research studies. The studies find the following: The official recommendations for normal food and hospital food can be used as a management tool. The nutritional composition of the food can be optimized by using knowledge of foods and their nutritional content. The grading of the menus showed that the palatability of the food has been enhanced. It can also be seen that Klosse's 6 CSF's (Culinary Success Factors) can be used as tools for managing and optimizing the culinary quality of the food. Receipts and grading of menus has been found usable in ensuring the managing of the CSF's. The user research studies found that the goals for culinary quality significantly increase the patients' satisfaction in the food. In the project it is suggested that the results be communicated in a 3 hour seminar consisting of a PowerPoint slide show, tasting exercises, discussions in plenum, and oral contributions. The question whether the culinary quality of the food as part of the nutritional effort can contribute to prevent malnutrition in Rigshospitalet will remain unanswered. Some results indicate that the culinary quality of the food can contribute to prevent malnutrition in Rigshospitalet but the topic is not yet sufficiently researched. 3

Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 5 2. BEGRUNDELSE FOR EMNEVALG... 6 3. REDEGØRELSE FOR PROBLEMFORMULERING... 7 4. PROBLEMFORMULERING... 8 5. PROJEKTETS FORMÅL... 9 6. PRÆCISERING OG AFGRÆNSNING... 9 7. METODE... 12 7.1 LITTERATUR... 13 7.2. KOSTVURDERING... 13 7.3. MENUBEDØMMELSER... 14 7.4. BRUGERUNDERSØGELSER... 14 8. BETINGELSER FOR PROJEKTET... 15 9. KOSTVURDERING... 17 9.1 OFFICIELLE ANBEFALINGER OG RETNINGSLINJER FOR KOSTTYPERNE... 17 9.1.1 Sygehuskost... 17 9.1.2 Normalkost... 17 9.2 KOSTVURDERING - BASELINE... 18 9.2.1 Anbefalinger og dagskostforslag i Rigshospitalets Kosthåndbog... 18 9.2.2 Vurdering... 20 9.3 KOSTVURDERING - EFFEKTMÅLING... 21 9.3.1 Sygehuskost... 21 9.3.2 Normalkost... 26 9.4 DELKONKLUSION... 30 10. CULINARY SUCCESS FACTORS (CSFS) SOM SYSTEMATIK TIL SIKRING OG OPTIMERING AF KULINARISK KVALITET... 31 10.1 PRÆSENTATION OG VURDERING AF CSFS... 31 10.2 CSFS SOM ANVENDT TEORI TIL SIKRING AF MADENS KULINARISKE KVALITET... 32 10.3 MENUBEDØMMELSER... 38 10.4 DELKONKLUSION... 42 11. BRUGERTILFREDSHED... 42 12. FORMIDLING AF PROJEKTETS RESULTATER... 45 13. KONKLUSION... 47 14. PERSPEKTIVERING... 48 LITTERATUR... 49 BILAGSOVERSIGT... 53 4

1. Indledning Mange patienter spiser for lidt, når de er indlagt på hospital. 20-50% af patienterne er i risiko for underernæring ved indlæggelsen og ernæringsstatus forringes ofte yderligere under indlæggelsen (Kondrup et al 2002; Rasmussen et al 2004; Schenker 2003). God ernæringsmæssig status er omvendt proportional med længde på hospitalsopholdet, antallet af komplikationer og rehabiliteringsraten (Kowanko et al 2001). Samtidig går 20-40% af maden på danske sygehuse til spilde (Zinck et al 1995). På samfundsplan betyder underernæringen udgifter i form af øget indlæggelsestid (Lassen et al 2005) bl.a. pga. væsentlig øgning af risiko for komplikationer til sygdom og behandling (Hessov 2003). Vægttab foranlediget af underernæring ledsages ofte af træthed, nedsat muskelkraft og kondition og er forbundet med nedsat livskvalitet pga. den fysiske og psykiske svækkelse. Ydermere ses længere rekonvalescensperioder, og for de ældre øget risiko for permanent tab af funktionsevne med øget afhængighed af det offentlige system til følge (Hessov 2003; Ernæringsrådet 2002; Garrow et al 2004 a ). Aktører i kostforplejningen Kvaliteten af sygehuspatienters kost er bestemt af en kæde af funktioner i sygehusets organisation og involverer en lang række aktører (Lassen et al 2005), heriblandt køkkenet, serveringspersonalet, plejepersonalet, lægerne og ledelsen. Figur 1 viser de mange vigtige aktører i kostforplejningen og ernæringsplejen på et sygehus (Mikkelsen et al 2003). Figur 1: Figuren illustrerer de mange aktører, der er involveret i kostforplejningen og ernæringsplejen (Mikkelsen et al 2003) 5

Ifølge de officielle anbefalinger for institutionskost (Fødevaredirektoratet 2000), har aktørerne forskellige ansvar og opgaver. En meget central aktør er køkkenet, der er ansvarligt for at "sikre, at maden er kulinarisk attraktiv og ernæringsmæssigt korrekt sammensat" (ibid, s. 60). Derudover er det køkkenets ansvar at overholde den gældende fødevarelovgivning. Dette projekt vil alene koncentrere sig om køkkenet som aktør. I dag er de eneste målbare parametre i køkkenerne ernæringen og fødevaresikkerheden (Teknologirådet 2005, s. 78), og det eneste parameter, der er lovgivet omkring, er fødevaresikkerheden. At sikre madens kulinariske kvalitet må forudsætte en faglighed. I litteraturen, rapporterne og anbefalingerne glimrer faglig systematik omkring sikring af madens kulinariske kvalitet ved sit fravær. Med afsæt i, at hospitalsmaden både i medierne og i empirien har lav status og er kritiseret for at være af ringe kulinarisk og ernæringsmæssig kvalitet (fx: Fritsche 2006; Hansen & Beck 2005), søger dette projekt at fremme sundheden ved at undersøge, om madens kulinariske kvalitet kan være med til at forebygge underernæring på sygehuse. Der tages dels udgangspunkt i den antagelse, at madens kulinariske kvalitet er signifikant for, om den overhovedet bliver spist, og dels i de gældende næringsstofanbefalinger. 2. Begrundelse for emnevalg Dette projekt omhandler sygehusmadens ernæringsmæssige og kulinariske kvalitet, samt disse to aspekters indbyrdes sammenhænge i et forebyggelsesperspektiv. Problemstillingen rummer et interessant og veldokumenteret paradoks: selvom maden i sygehusregi er ernæringsmæssigt korrekt sammensat, spiser mange brugere ikke nok til at opfylde deres ernæringsmæssige behov (Almdal et al 2003; Kondrup et al 2002; Kowanko et al 2001). Samtidig er der gennemført studier, der undersøger den kulinariske kvalitets indvirkning på appetit og indtag. Disse peger på, at velsmag taler for et øget indtag (Nasser 2001), i hvert fald på kort sigt (Sørensen et al 2003). De officielle anbefalinger for institutionskost (Fødevaredirektoratet 2000) anbefaler institutionskøkkenerne at sikre madens kulinariske kvalitet. I denne sammenhæng må det forstås som en målsætning for det at stimulere appetit og understøtte, at maden faktisk bliver spist (eller kan spises og er værd at spise), så energibehovet dækkes i størst muligt omfang. Min egen baggrund for at interessere mig for problemstillingen er en fortid som erfaren restaurantkok i ind- og udland, samt mere end 4 års ansættelse i Centralkøkkenet på Rigshospitalet, hvor jeg med skiftende stillingsbetegnelser har fået indgående praktisk kendskab til organisationen, alle sær- og undersøgelsesdiæter, deltaget i forskningsprojektet Roomservice (Rigshospitalet 2005 a ) vedrørende småtspisende patienter, samt udarbejdet opskrifter og vejledninger til Finsencentrets kogebog "Lidt men godt" (Rigshospitalet 2005 b ), der er en vejledning til underernærede og småtspisende under reconvalecens i eget hjem. I det seneste år har jeg som konsulent været ansat til at gennemføre et pilotprojekt, der har haft det primære formål at optimere og sikre madens kulinariske kvalitet. Min erfaring med dette arbejde er, at der mangler systematik til sikring af 6

madens kulinariske kvalitet, samt at den kulinariske kvalitet har afgørende betydning for patienterne, både hvad angår positive tilkendegivelser om maden og lysten til at spise den. Begrundelsen for at beskæftige sig med kulinarisk kvalitet på specialet Human Ernæring som defineret i Studieordningen for uddannelsen til professionsbachelor i ernæring og sundhed er, at kulinarisk kvalitet er en del af de offentlige anbefalinger. Disse anbefalinger er udgangspunktet og begrundelsen for de arbejdsopgaver på Rigshospitalet, der refereres til, samt projektets indhold. 3. Redegørelse for problemformulering Problemformuleringen omhandler et strukturelt forebyggende tiltag, der har til formål at hjælpe indlagte brugere af Rigshospitalet med at få dækket deres behov for ernæring i størst muligt omfang. Dette projekt er et konkret forslag til, hvordan det er muligt at efterleve de offentlige anbefalinger for institutionskost med det formål i praksis at forbedre den forebyggende effekt af sygehuskøkkenernes produktion. Projektet er samtidig en øvelse og en demonstration af mine evner til selvstændigt at varetage forebyggende opgaver inden for kost- og ernæringsområdet. Den primære målgruppe for projektets resultater er politiske, administrative og faglige beslutningstagere, der har relation til den organisatoriske og indholdsmæssige drift af køkkener, der leverer mad til syge og ældre i såvel den primære som den sekundære sundhedssektor. Det er heller ikke utænkeligt, at kulinariske kvalitetsmål ville kunne benyttes ift. forebyggelse af overvægt og fedme i forbindelse med produktion af mad til daginstitutioner og skolemadsordninger, men det vil ikke blive adresseret i dette projekt. Projektet tager udgangspunkt i følgende, overordnede hypotese: "Madens kulinariske kvalitet kan være med til at forebygge underernæring på sygehuse". Hypotesen udmønter sig i nedenstående problemformulering. 7

4. Problemformulering Hvorledes kan styring, og herunder optimering, af madens kulinariske kvalitet som en del af ernæringsindsatsen være med til at forebygge underernæring på Rigshospitalet? Og hvordan kan resultaterne videreformidles? Operationaliseret ved følgende delspørgsmål: 1. Hvorledes er kostens ernæringsmæssige sammensætning og hvordan sikres og optimeres denne? 2. Hvorledes er det muligt at sikre madens kulinariske kvalitet ved brug af Klosse et al's Culinary Succes Factors (CSFs), og hvad er sammenhængen mellem de enkelte faktorer og ernæring? 3. Kan der eftervises forbedringer i madens kulinariske kvalitet, hvis CSFs anvendes som optimeringsværktøj? 4. Hvorledes influerer kulinariske kvalitetsmål på brugernes tilfredshed? 5. Hvordan kan projektets resultater videreformidles? 8

5. Projektets formål Formålet er at undersøge, hvorvidt madens kulinariske kvalitet kan være med til at forebygge underernæring på sygehuse, samt ud fra et pilotprojekt at tilføje løsningsforslag til systematisk at arbejde med kulinarisk kvalitet i forebyggelsesøjemed. 6. Præcisering og afgrænsning Dette projekts formål er forebyggelse. Dvs. fokus ligger på de tilfælde, hvor problemet kan løses med brug af almindelig mad og afgrænses fra tilfælde, hvor patienten er underernæret på et sent udviklingstrin, eller hvor andre specielle forhold gør sig gældende, fx synkebesvær eller lignende. Fokus afgrænses til sygehuskøkkenets handlefelt, dvs. perioden under indlæggelsen. Fokus er lagt på kvalitetsstyring, og herunder optimering, på det operationelle plan hvordan kan den kulinariske og ernæringsmæssige kvalitet styres i praksis. Med det mål at sikre kvalitet, anvendes styring som redskab til at styre efter nogle mål. Disse mål er igen redskaber til at optimere kvaliteten. Faktorer, der knytter sig til styring og optimering af den ernæringsmæssige kvalitet, er meget velundersøgte og dokumenterede inden for det biomedicinske forskningsområde. Anderledes forholder det sig med faktorer til styring og optimering af den kulinariske kvalitet. Der er tale om objektivitet, men da feltet kun beskrives af få undersøgelser og validiteten derfor er lav, er der udelukkende tale om indikationer det er ikke rigtigt undersøgt. Parametre med indflydelse på måltidsoplevelsen Måltidsvidenskaben har identificeret parametre, der har indflydelse på oplevelsen af et måltid. Især giver teoretikerne Gustaffson og Meiselman et godt indblik i emnet. Gustaffson (2004) viser i sin The Five Aspects Meal Model, se fig 2, at følgende overordnede parametre har indflydelse på oplevelsen af et måltid: 1. Det fysiske rum. 2. Mødet mellem mennesker. 3. Maden og drikkevarerne samt måltidsformatet. 4. Atmosfæren. 5. Organiseringen i den givne kontekst. De overordnede parametre er i modellen udbygget med specificerede betydningsfelter, der knytter sig til de overordnede parametre. Det centrale i denne sammenhæng er ikke de enkelte parametre, men den pointe, at mange interagerende sammenhænge er i 9

Room Meeting Product Atmosphere Style history Social psychology Theory and practical training about food and beverages, wine, beer, coffee, tea History of ideas and cultural history Management control system Business economy Architectural style Emotional theory Meal forms training: canteen, à la carte, ceremonial meals Communication: writing Computer work Textiles Social intercourse in different cultural groups Food and cooking, creative cooking and creation of meal events speaking Handling statistics Art science Microbiology, nutrition cooking chemistry Work environment Design Practical training: interpretation of guests and satisfying their wishes Menu planning Choreography, body language Marketing Professional meetings; backstage and front stage Sensory analysis Colour, sounds and light Organisation of the work Meetings: guests guests The hotel and restaurant trade and their history Floral decoration Labour law Laws about working with alcohol Figur 2: The Five Aspects Meal Model (Gustafsson 2004) Dette understøttes af Meiselman (2003), der pointerer, at overvejelser om fødevarekvalitet må tage højde for følgende parametre: 1. Fødevareproduktet alene. 2. Den, der skal spise det. 3. De omgivelser, det spises i. Disse tre aspekter må betragtes integreret, siger Meiselman, fordi hver enkelt aspekt påvirker de andre. Dette projekt vil favne køkkenets afgrænsede rolle i forhold til problemstillingen. Det betyder, at alle andre parametre end dem, der knytter sig direkte til produktet umiddelbart før det serveres, må vælges fra. Resultaterne af dette projekt bør derfor betragtes som aspekter af større multifaktorelle interagerende sammenhænge, der også omfatter sygehusets organisation (Mikkelsen; Lassen; Gustafsson), madens sociale organisering (Holm 2003; Palmvang 2003; Gustafsson 2004; Meiselman 2003) og den anvendte kostforplejningsmodel og teknologi (Zink 1995; Fødevaredirektoratet 2000; Holm 2003; Gustafsson 2004). Kulinarisk kvalitet vs. velsmag I dette projekt sættes der lighedstegn mellem begreberne kulinarisk kvalitet og velsmag. Kulinarisk kvalitet defineres som værende egenskaber ved maden og afgrænses hermed fra den værdiladning, man normalt giver begrebet kvalitet. Velsmag defineres som de objektive og målelige egenskaber ved maden, der er knyttet til velvære og nydelse. Denne definition står i opposition til det at kunne lide eller ikke lide bestemte former for 10

mad, som regnes for at være en følelsesmæssig eller psykologisk reaktion fra en person (Stein 2000). Velsmag er klassificeret i forhold til, hvor behagelig maden opleves. Jo mere behagelig eller vellidt, jo mere velsmagende (Sørensen et al 2003). Smag bidrager til velsmagen. I den engelsksprogede litteratur optræder smag som to distinktioner, taste og flavor. Taste refererer til fem oralt perciperede basissmage: surt, sødt, salt, bittert og umami. Hvorimod flavor bruges som betegnelse for en sammensat perception af oralt perciperede basissmage og retronasal olfaktion, dvs. inkl. duftindtryk (Nasser 2001). Fordi der i de benyttede undersøgelser og smagningerne udført i forbindelse med projektet ikke er benyttet næseklips, er smag i dette projekt et udtryk for flavor. Øvrige afgrænsninger Maden er i dette projekt alene aftensmaden. I projektet behandles kosttyperne normalkost og sygehuskost - kostformer, der også anvendes uden for sygehusregi, fx i den offentlige forplejning af ældre både i og uden for eget hjem. Det burde have været nok at inddrage sygehuskosten i dette projekt, da det er den kosttype, der bør benyttes til forebyggelse af underernæring hos risikopatienter. Normalkosten er også medtaget, da kosttyperne indgår som valgmuligheder i et samlet buffettilbud, og det derfor ikke er muligt på en sikker måde at adskille de to kosttyper ved indsamling af brugertilfredshedsundersøgelser. Indtaget af energi og protein er i sygehusregi determinerende for ernæringsstatus (Fødevaredirektoratet 2000). Af denne årsag er kostvurderingen udelukkende baseret på vurderinger af kostens indhold af makronæringsstoffer, og uden vurdering af kostfiberindhold og fedtsyrefordeling. Da drikkevarer ikke er en variabel, der styres af køkkenet, er disse ikke medtaget i dette projekt hverken ernæringsmæssigt eller kulinarisk. I dette projekt har der ikke været ressourcer til at opgøre en evt. effekt på individer eller gruppers kostindtag. I stedet er det valgt at benytte kvantitative brugertilfredshedsundersøgelser, der har været realiserbare. Dermed er det ikke muligt i dette projekt at beskrive forholdet mellem velsmag og ernæringsstatus, stærkere end som en formodning. Projektet berører ikke ledelse og drift. Ledelses- og driftsspørgsmål er varetaget af ledelsen i Centralkøkkenet. Selve optimeringsdelen vil ligeledes ikke blive berørt (eller kun perifert berørt) - omend den er forestået af undertegnede i en orlovsperiode fra PB-studiet. Ligeledes omfatter projektet ikke områder, der hidrører fødevarelovgivningen. 11

Forkortelser og henvisninger I bilagsmaterialet benyttes følgende forkortelser: NK: Normalkost hovedret SK: Sygehuskost hovedret D: Dessert (sygehuskost) F: Frugtgrød (normalkost) I bilagsmaterialet optræder talhenvisninger til enkeltretter, fx SK 4.6. Der er tale om en sygehuskost hovedret. Det første tal henviser til en turnusuge i menuplanen, her turnusuge 4. Det andet tal til en ugedag fra 1 til 7, her altså lørdag. 7. Metode Jeg anvender i dette projekt en tværvidenskabelig tilgang til problemstillingen, idet problemstillingen for mig at se er af en sådan karakter, at det er nødvendigt med bidrag fra flere forskellige videnskabelige discipliner (Launsø & Rieper 2005). Genstandsområdet indeholder sygehusmadens 1) ernæringsmæssige og 2) kulinariske kvalitet. Til de to aspekter er der knyttet forskellige typer viden genereret inden for forskellige videnskabelige traditioner (paradigmer), nemlig det naturvidenskabelige område og det samfunds- og humanvidenskabelige område. Da dette projekts formål er at undersøge sammenhænge mellem det ernæringsmæssige (naturvidenskab) og det kulinariske (natur-, samfunds- og humanvidenskab), er en tværvidenskabelig tilgang nødvendig. Genstandsområderne udmøntes i dette projekt i to forskellige diskurser, der markerer viden inden for forskellige videnskabelige paradigmer. Det ernæringsmæssige er knyttet til en kost-diskurs, der ligger inden for det naturvidenskabelige (positivistiske) forskningsfelt og omhandler kostens indhold af næringsstoffer, som kroppen biologisk har brug for i energiomsætningen. Den kulinariske kvalitet er knyttet til en mad-diskurs, der er flerfaglig og knyttes til begreberne velsmag og nydelse (Palmvang 2003). Jeg ser en fordel i at arbejde med metodetriangulering for at øge troværdigheden (Launsø & Rieper 2005) og give et mere sammensat billede af problemstillingen. Med maden som objekt foretages kostvurdering, vurdering af kulinarisk kvalitet og vurdering af brugernes tilfredshed. Dette projekt er udarbejdet med anvendelse af eksisterende litteratur, i kombination med indsamling af egen empiri. Figur 3 viser en oversigt over egen empiri og projektets disponering. Projektet favner en baseline- og en effektmåling på hver sin side af en styrings- og optimeringsproces, hver efterfulgt af en analyse og samlet afsluttet med formidlingsovervejelser, der knytter sig til projektets resultater. 12

Kostvurdering Menubedømmelser Brugertilfredshed Næringsberegning (n=168) Baseline-måling Kapitel 9 Kulinarisk kvalitetsvurdering (n=168) Baseline-måling Kapitel 10 Spørgeskema 1 (n=175) Baseline-måling Kapitel 11 K u l i n a r i s k o g e r n æ r i n g s m æ s s i g o p t i m e r i n g Kostvurdering Menubedømmelser Brugertilfredshed Næringsberegning (n=140) Effektmåling Kapitel 9 Kulinarisk kvalitetsvurdering (n=140) Effektmåling Kapitel 10 Spørgeskema 2 (n=175) Effektmåling Kapitel 11 Analyse af kostvurdering, menubedømmelse og brugertilfredshed Afprøvning af hypotesens gyldighed Videreformidling af projektets resultater; Kapitel 12 Figur 3: Metode, egen model. De benyttede metoder er valgt for på bedst mulig vis at kunne besvare problemformuleringens operationaliserede delspørgsmål, på en måde der er anerkendt inden for de videnskaber, der knytter sig til genstandsområderne. En undtagelse fra sidstnævnte er CSFs. Dette adresseres og begrundes i afsnit 11.1. Herunder er metoderne kort beskrevet. Projektet er opbygget i en naturvidenskabelig tradition, hvorfor validitet og reliabilitetsvurderingerne først udføres i selve tekstafsnittene. 7.1 Litteratur Der anvendes eksisterende primær og sekundær litteratur. Litteraturen er søgt i databaserne PubMed og Blackwell Synergy, i grundbøger, der knytter sig til PB-studiet, samt almen metodelitteratur og litteratur, der vinkler metodevalg og viden til det anvendte regi. 7.2. Kostvurdering De gældende officielle anbefalinger for normalkost (NNR 2004) og sygehuskost (Fødevaredirektoratet 2000) anvendes som styringsredskab. Som optimeringsværktøj til kostens 13

ernæringsmæssige sammensætning er viden om fødevarer (Dragsted 2002; Garrow et al 2004 b ) og deres næringsindhold (Fødevaredirektoratet 2003) anvendt. Til sikring af en enkelt måltidstype, her aftensmaden, anvendes dagskostforslag som opstillet standard samt næringsberegnede opskrifter. Næringsberegningerne til dette projekt er foretaget i to forskellige kostberegningsprogrammer. Baseline-beregningerne er foretaget i Dankost 3000, effektberegningerne er foretaget i Master Cater. Da begge programmer bygger på oplysninger fra den samme levnedsmiddeltabel, vurderes det ikke at være forbundet med bias at sidestille resultaternes validitet. 7.3. Menubedømmelser Som styrings- og optimeringsredskab for madens kulinariske kvalitet anvendes CSFs (Klosse et al 2004). Som styring af redskabet anvendes opskrifter og menusmagninger. Metoden beskrives uddybende i kapitel 10. 7.4. Brugerundersøgelser Der gennemføres brugertilfredshedsundersøgelser for at belyse, om patienterne er tilfredse med den mad, de får. Undersøgelserne er gennemført som kvantificerbare spørgeskemaundersøgelser for at have mulighed for at spørge mange brugere, således at resultaterne kan anvendes repræsentativt for den samlede brugergruppe. Undersøgelserne er gennemført med det samme spørgeskema for at opnå sammenlignelighed mellem de to undersøgelser. Med det mål at beregne sandsynligheden for, at de to målinger er forskellige, grupperes svarkategorierne i positive/negative og signifikanstestes med Chi 2 -test (Kirkwood & Sterne 2003). Sekundært er undersøgelsesresultaterne yderligere kvalificeret ved indsamling af korte narrative interviews i forbindelse med indhentning af spørgeskemaerne. Spørgeskemaundersøgelsen og de narrative interviews beskrives uddybende i bilag 11. 14

8. Betingelser for projektet Dette bachelorprojekt tager afsæt i et 11 måneder langt kvalitetsudviklingsprojekt, jeg som konsulent har været ansat til at udføre i Centralkøkkenet på Rigshospitalet. Projektet er navngivet MAD+, og er udført fra den 1/2 31/12 2006, se overordnet tids- og aktivitetsplan fig. 4. Introduktion til Rigshospitalet Analysefase Idebeskrivelse og projektplan Research og metodebeskrivelse Nærings- og prisberegninger Menubedømmelser, baseline Personaleinterview Afrapportering af interview Tilfredshedsunders. baseline Udviklingsfase Smagekursus Fuldskalaproduktion Iterationer på opskrifter Ferie Implementeringsfase Menubedømmelser, effekt Evalueringsfase Tilfredshedsunders. effekt Bachelorprojekt Materiale til Centralkøkkenet 14/01/10 21/01/10 28/01/10 04/02/10 11/02/10 18/02/10 25/02/10 04/03/10 11/03/10 18/03/10 25/03/10 01/04/10 08/04/10 15/04/10 22/04/10 29/04/10 06/05/10 13/05/10 20/05/10 27/05/10 03/06/10 10/06/10 17/06/10 24/06/10 01/07/10 08/07/10 15/07/10 22/07/10 29/07/10 05/08/10 12/08/10 19/08/10 26/08/10 02/09/10 09/09/10 16/09/10 23/09/10 30/09/10 07/10/10 14/10/10 21/10/10 28/10/10 04/11/10 11/11/10 18/11/10 25/11/10 02/12/10 09/12/10 16/12/10 23/12/10 30/12/10 06/01/11 13/01/11 Figur 4: Overordnet tids- og aktivitetsplan for MAD+ (egen model) Projektet er planlagt i samarbejde med Centralkøkkenets ledelse. Eksternt er der erfaringsudvekslet med Amtssygehuset i Herlev og Nykøbing Falster Sygehus. I processen har producenter og leverandører været tæt involveret, ligesom Enheden for Brugerundersøgelser og Amtssygehuset i Herlev har været tæt involveret i arbejdet med brugerundersøgelserne. Projektets formål har været, at Centralkøkkenet på Rigshospitalet faciliterer forebyggelse af vægttab hos patienter under indlæggelse. Målet med projektet har været at forbedre patienternes oplevelse af den cook-chill producerede mad. Rigshospitalet er Danmarks største hospital, hvor ca. 70.000 patienter årligt indlægges og tilsammen bruger ca. 386.000 sengedage. Centralkøkkenet tilbereder og distribuerer dagligt mad til 1.200 patienter på Rigshospitalet, 500 patienter på Frederiksberg Hospital og 375 patienter på Amager Hospital. Desuden forsynes personalekantiner og cafeer med komponenter til deres menuer. Ialt produceres der i køkkenet ca. 2 mio. måltider om året. Produktionsformen er cook-chill med buffetservering, hvor maden opvarmes på afdelingerne i madvogne. 15

Ressourcer og økonomi MAD+ er planlagt og gennemført med en ressourcetildeling, der omfatter følgende: - Undertegnede - 30 timers hjælp til indsamling af to spørgeskemaundersøgelser - Mødeaktivitet i chefgruppen i planlægningsfasen og i opstarten af de følgende faser - Ledelsesopbakning til personalet i implementeringsfasen - Økonomi uden loft til indkøb af varer i udviklingsfasen - Medarbejdere og ledelse i op til 45 min. dagligt i de perioder, hvor der er indsamlet menubedømmelser - Indkøb, fx nye kantiner, der passer til den nye dessertstørrelse - Ad hoc opgaver knyttet til implementering udført af personale i hele organisationen. Der har været et krav, at råvareprisen for et helt aftensmåltid som gennemsnit ikke må overstige 10 kr. pr. dag. Samt at menuen efter udvikling skal kunne produceres med de eksisterende personaleressourcer og den til rådighed værende teknologi. Bias I et hermeneutisk perspektiv er jeg farvet af at have været i regiet i en lang periode, samt af de opgaver, jeg har udført for Centralkøkkenet tidligere (jf kapitel 2). Kritikere vil kunne påstå, at denne forforståelse ikke har kunnet undgå at influere på undersøgelsen. Imidlertid har jeg konstant været opmærksom på dette forhold og bevidst søgt at holde mig neutral. Derudover er dette PBprojekt udarbejdet løsrevet fra regiet og har ikke regiet som målgruppe. 16

9. Kostvurdering I dette afsnit foretages der analyse og vurdering af aftensmaden før og efter MAD+. Denne analyse og vurdering fungerer som ramme for overvejelser om tiltag til at sikre og optimere kostens ernæringsmæssige sammensætning. 9.1 Officielle anbefalinger og retningslinjer for kosttyperne Sygehuskosten vurderes ud fra Anbefalinger for den danske institutionskost (Fødevaredirektoratet 2000). Normalkosten vurderes ud fra retningslinjerne i NNR (NNR 2004). 9.1.1 Sygehuskost Energiprocentfordeling ca.: Protein 18E% Fedt 40E% Kulhydrat 42E%, ingen begrænsning på indtag af tilsat sukker Kostfibre max 2 g pr. MJ (18 g/dag) Anbefalinger for fedtsyresammensætning: Min. 3E% n-6 og n-3 fedtsyrer, heraf 0,5 E% fra n-3. Måltidsfordeling: Sygehuskosten er sammensat af 3 hovedmåltider og 2 3 mellemmåltider. Morgenmad 20 25E% Frokost 25 30E% Aftensmad 20 25E% Mellemmåltider (2-3 stk) 15 30E% ialt For aftensmaden svarer det til et energiindhold på 1800 2250 KJ i en dagskost på 9 MJ, afhængigt af hvor meget energi der ligges som mellemmåltider. 9.1.2 Normalkost Energiprocentfordeling: Protein 15E% (10 20) Fedt 30E% (25 35) Kulhydrat 55E% (50 60), heraf max 10 E% fra tilsat sukker Kostfibre min. 3 g pr. MJ (27 g/dag) Anbefalinger for fedtsyresammensætning: Max 10E% fra mættet fedt inkl. transfedt 10 15E% fra monoumættet fedt 5 10E% fra flerumættet fedt inkl. min. 3E% n-6 og n-3, heraf min. 0,5% fra n-3. 17

Måltidsfordeling: Normalkosten er sammensat af 3 hovedmåltider og 1 3 mellemmåltider. Morgenmad 20 25E% Frokost 25 35E% Aftensmad 25 35E% Mellemmåltider (1-3 stk) 5 30E% ialt For aftensmad svarer det til et energiindhold på 2250-3150 KJ i en dagskost på 9 MJ, afhængigt af hvor meget energi, der ligges som mellemmåltider. 9.2 Kostvurdering - baseline I det følgende vurderes aftensmaden i vintermenuplanen 2005/2006 for normalkost og sygehuskost i forhold til gældende anbefalinger og retningslinjer i Rigshospitalets Kosthåndbog. Ud over ernæringsvurderingen er der i denne analyse genereret tal for vægt i gram som mål for portionsstørrelser. Alle beregninger tager udgangspunkt i målene til en dagskost på 9 MJ. Gennemsnitstallene for hele menuplanen er efterset og godkendt af den kostberegningsansvarlige i Centralkøkkenet. Der var meget små afvigelser i tallene fra den sidste samlede optælling og de her præsenterede tal. Forskelle kunne umiddelbart forklares ifht. de ændringer, der er fortaget i menuplanen. 9.2.1 Anbefalinger og dagskostforslag i Rigshospitalets Kosthåndbog Rigshospitalets Kosthåndbog (Centralkøkkenet 2004) er udarbejdet af Centralkøkkenet i samarbejde med Ernæringsenheden og andre kliniske diætister på Rigshospitalet. Materialet tager udgangspunkt i 'Anbefalinger for den danske institutionskost' (Fødevaredirektoratet 2000) og Rigshospitalets ernæringspolitik (Rigshospitalet 2006). I Kosthåndbogens anvisninger tages der udgangspunkt i et dagskostforslag, der er udarbejdet til hver enkelt kosttype, se bilag 3 og 4. Kosthåndbogen benyttes som retningsgiver i det daglige arbejde i køkkenet. Alle dagskostforslag består af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Sygehuskost Dagskostforslaget til sygehuskosten ser således ud: Protein 18E% Fedt 43E% Kulhydrat 38E% I anbefalingerne for institutionskost (Fødevaredirektoratet 2000) angives sygehuskostens E% ikke som et interval som det er tilfælde med normalkosten men som et ca. tal. I forhold til anbefalingerne er fedt E% øget med 3 point og kulhydrat E% er 4 point lavere. Måltidsfordeling med energiindhold i dagskostforslaget (afrundet til nærmeste hele tal): 18

Morgenmad 15E% Frokost 24E% Aftensmad 32E% Mellemmåltider (3 stk) 30E% ialt For aftensmaden svarer det til et energiindhold på 2880 KJ i en dagskost på 9 MJ. Det er mellem 630 KJ og 1080 KJ mere end officielt anbefalet. Til gengæld er morgenmaden kun på 15E% (1350 KJ), mod det anbefalede niveau på 20 25E% (1800 2250 KJ). Dagskostforslaget bør ændres, sådan at det følger de officielle anbefalinger for energiens fordeling over dagen. Det betyder, at aftensmaden energimæssigt bør reduceres og at morgenmaden energimæssigt bør øges, under hensyntagen til principper for sygehuskosten (Fødevaredirektoratet 2000; Den Nationale Kosthåndbog). Normalkost Dagskostforslaget til normalkosten ser således ud: Protein 18E% Fedt 29E% Kulhydrat 53E% Alle værdier ligger inden for de anbefalede intervaller. Måltidsfordeling med energiindhold i dagskostforslaget (afrundet til nærmeste hele tal): Morgenmad 21E% Frokost 27E% Aftensmad 29E% Mellemmåltider (3 stk) 23E% ialt For aftensmaden svarer det til et energiindhold på 2605 KJ i en dagskost på 9 MJ. Alle tal er forenelige med gældende anbefalinger for energiens fordeling over dagen. I dagskostforslaget til normalkosten indgår der et glas letmælk (175 cl) som en del af aftensmaden. Da dette projekt er afgrænset fra drikkevarer, indgår mælken nok, men er ikke en del af beregningerne. Mælken indgår som en del af frugtgrødsserveringen, hvor der gives 50 cl. Et lille glas mælk på 125 cl tages hermed ud og giver følgende styringsmål for aftensmaden, se tabel 1. De nye styringsmål er markeret med fed skrift. KJ Protein Fedt Kulhydrat Aftensmad inkl. 2605 33 g. 20 g. 74 g. mælk Mælk, 125 cl 255 (fvd 2003) 4 g. (ibid) 2 g. (ibid) 6 g. (ibid) Aftensmad eksl. 2350 29 g. 18 g. 68 g. mælk KJ 493 684 1156 E% (26 E% 21 29 49 af dagskosten) Tabel 1: Kilojoule og energiprocenter for normalkost-aftensmaden uden drikkevarer 19

9.2.2 Vurdering I dette afsnit vurderes næringsberegninger af aftensmaden i forhold til gældende anbefalinger samt retningslinjer i dagskostforslag som angivet i Rigshospitalets kosthåndbog (Centralkøkkenet 2004). Der foretages en vurdering af måltidets vægt uden drikkevarer udtrykt i gram. Der eksisterer ikke officielle retningslinjer for portionsstørrelser, men det er naturligvis vigtigt, at der hverken er for meget eller for lidt mad. Det har ikke været muligt i litteraturen at finde bud på mål for vægt/volumen, der forholder sig til følelsen af mæthed. Den Nationale Kosthåndbog (u.å.) og anbefalinger for den danske institutionskost (Fødevaredirektoratet 2000) opstiller eksempler på portionsstørrelser for enkeltkomponenter, fx mætningstilbehør og grøntsager som illustration af forskelle i mængder til de forskellige kostformer. Heraf fremgår det, at der bør være tydelig forskel i volumen på normalkost og sygehuskost. Samtidig præciseres det, at det er vanskeligt at opstille generelle standarder for portionsstørrelser. Vurderingerne i nedenstående afsnit, der knytter sig til vægten, må derfor betragtes som umiddelbare skøn. Resultaterne af ernæringsberegningerne er vedlagt som bilag 5. Sygehuskost Energiindholdet for hele måltidet som gennemsnit over hele perioden er på 2896 KJ, svarende til 32E% uden energigivende drikkevarer. Dette tal svarer til dagskostforslaget i Rigshospitalets Kosthåndbog. Sammenholdt med anbefalingen for måltidsfordeling, hvor energien for aftensmaden anbefales at udgøre 20 25 E% af dagskosten (svarende til 1800 2250 KJ i en dagskost på 9 MJ), er aftensmaden for sygehuskost for stor. Hvis der tilbydes ialt 30E% i form af mellemmåltider (hvad der gør i dagskostforslaget i Rigshospitalets Kosthåndbog, se bilag 3), kan energiindholdet reduceres med 1096 KJ, sådan at indholdet bliver 1800 KJ. Det vil da fordre, at dagskostforslaget laves om og at bl.a. morgenmaden i forslaget ymer med drys og et glas mælk udvides fra de nuværende 15E% til de anbefalede 20E%. Ændringen vil udligne forskelle i volumen på dagens måltider og dermed gøre det mere overkommeligt at indtage den anbefalede energimængde. Hvis portionsstørrelsen til hovedretten ændres, vil det have konsekvens for personalet på afdelingerne, både ifht. udportionering, der i dag ligner den til normalkosten, og til kostregistreringen. Hvis desserten reduceres i mængde, skal udportioneringen i køkkenet tænkes om, da mængderne ikke vil passe til de nuværende beholdere. Vægten er for gennemsnittet på hele måltidet over hele perioden 486 g. Gennemsnittet for de enkelte uger svinger med 39 g. mellem 470 g. og 509 g. hvilket vurderes som et ubetydeligt udsving. På dagene over hele perioden svinger vægten med 200 g. mellem 395 g. og 595 g. Det kan formodes, at især de store portioner faktisk er for store. Andre nævneværdige forhold er, at hovedrettens volumen er næsten identisk med hovedretten til normalkosten. Den største forskel i vægtvolumen på sygehuskosten og normalkosten udgøres af desserten kontra frugtgrøden. Der er dog i praksis ikke nogen visuel forskel på portionsstørelserne mellem fromagedesserter og frugtgrød de ser lige store ud (se bilag 1). 20