Bismuth-afdækning af orbita ved CT af cerebrum

Bismuth-afdækning af orbita ved CT af cerebrum Udarbejdet af: Lau Østberg Larsen og Janus Damm Radiografstuderende hold 55, 7. semester. Bachelorprojekt 3. eksterne opgave Anslag: 83975 Vejleder: Carsten A. Lauridsen Sygepleje- og radiografskolen i Herlev Afleveret den 5. januar 2007 Opgaven må gerne udlånes

ABSTRACT: Bismuth-afdækning af orbita ved CT af cerebrum Orbital Bismuth-shielding during CT-cerebrum Formål: At vurdere billedkvalitet og måle dosis til linsen, når der benyttes Bismuthafdækning af orbita ved CT af cerebrum på scannere der benytter AEC (Automatic Exposure Control). Metode og materialer: Til dosismåling er der foretaget 60 scanninger på et fantom, hvor der på 30 af disse scan blev benyttet et 4-laget Bismuth-afdækning (0,06mm Pb). Forsøgene blev udført på en 64 MSCT scanner, med patient size - og z-axis AEC. Der blev scannet med 135 kv, og scannet fra Basis cranii til 1cm. under vertex. Rørkipningen svarede til OM (orbito-meatal) planet. Til måling af dosis til linsen blev der benyttet én TLD (Thermoluminerende Dosimetre) til hver scan. TLD en blev placeret på fantomet svarende til linsen. Til vurderingen af billedkvaliteten blev der foretaget målinger af standardafvigelsen (SD) på 5 scan med og 5 scan uden Bismuthafdækning. Derudover blev billedkvaliteten bedømt af en radiolog med over 10 års erfaring. Resultater: Den målte dosis til øjets linse er 46,03 msv med Bismuth-afdækning og 63.76 msv uden Bismuth-afdækning. AEC kompenserede for den øgede attenuation fra Bismuth-afdækningen med en stigning på 12,5% i mas (fra 160 til 180 mas). Til trods for dette blev der ved brug af Bismuth-afdækningen fundet en signifikant (p=0,0001 ved en Wilcoxon s test) nedsættelse af dosis til linsen på 28%. Ved en sammenligning af målingerne, hvor der tages højde for den øgede rørstrøm, er dosisbesparelsen pr. mas blevet udregnet til 36%. Der blev ikke fundet nogen betydelig støjforøgelse eller artefakter i områder af diagnostisk interesse. Konklusion: Der skal foretages ca. 86 scanninger af cerebrum, før tærskelværdien for stråleinduceret cataract opstår, når Bi-afdækningen benyttes på en scanner med AEC. Hvis der ikke benyttes Bi-afdækning er antallet af scanninger reduceret til 63. Grundet det forhøjede mas-produkt og antallet af scanninger før tærskelværdien nås, finder vi ikke Bismuth-afdækningen relevant til voksne patienter i MSCT-scannere med AEC og kipning i forhold til OM-planet.

ABSTRACT (ENGLISH): Bismuth-afdækning af orbita ved CT af cerebrum Orbital Bismuth-shielding during CT-cerebrum Purpose: To assess the image quality and measure the dose to the lens of the eye when using a Bismuth-shield on the orbitas during CT-scans of the cerebrum with AEC (Automatic Exposure Control). Method and materials: 60 scans were performed on a phantom of the head. 30 of these scans were performed with a 4-layer Bismuth-shield (0,06mm Pb). A 64 MSCT-scanner with patient size - and z-axis AEC were used for the experiments. The scanner was set to 135 kv, beginning at the base of the scull to 1cm below the vertex. Angulation of the gantry was set to the OM (orbito-meatal) plane. Measurements of the dose were done by using a TLD (thermoluminecedosimetry) in each scan. The TLD was placed on the phantom according to the lens. To assess the image quality, measurements of the standard deviation (SD) were made on 5 scans with and 5 scans without the Bismuthshield. Furthermore a radiologist with more than 10 years of experience assessed the image quality. Results: The measured dose to the lens was 46,03 msv with the Bismuth-shield and 63.76 msv without the Bismuth-shield. AEC compensated for the attenuation of the Bismuth-shield by increasing the mas-product with 12,5% (from 160 to 180 mas). Despite this, the use of the Bismuth-shield proved a significant (p=0,0001 using a Wilcoxons test) lower dose to the lens, the decreased dose was 28%. By comparing the doses and accounting for the increased mas, reduction in dose pr. mas was calculated to 36%, when using the Bismuth-shield. There was not found a significant increase in the noise level of the images or artefacts in areas of diagnostic relevance. Conclusion: 86 scans of the cerebrum have to be performed before reaching the limit of radiation induced cataract, when using a Bismuth-shield on a scanner using AEC. If the Bismuth-shield isn t used, 63 scans have to be performed. Due to the increased masproduct, and the number of scans before the limit is reached, we do not find the Bismuth-shield relevant for adult patients undergoing a CT-scan of the cerebrum, when using AEC and tilting the gantry according to the OM-plane.

Indholdsfortegnelse: 1. INDLEDNING 6 2. PROBLEMFELT 7 3. AFGRÆNSNING 9 4. PROBLEMFORMULERING 10 4.1 Nøglebegreber 10 5. LÆSEVEJLEDNING 10 6. VALG AF LITTERATUR 11 7. METODE 13 7.1 Etiske overvejelser 13 7.2 Empirisk metode 14 7.2.1 Kvantitativ metode 16 7.2.2 Kvalitativ metode 17 8. TEORI 18 8.1 Billedkvalitet i CT 18 8.1.1 Støj 19 8.1.2 Artefakter 19 8.2 CT teknik 20 8.2.1 Spiral-SSCT 21 8.2.2 MSCT 22 8.2.3 AEC 23 8.3 Stråleskader til linsen 25 8.4 Delkonklusion 25 9. VALG AF ARTIKLER 26 9.1 Præsentation af artikler 26 10. KVANTITATIV EMPIRI 28

10.1 Materialer 28 10.1.1 Scanner og protokol 28 10.1.2 Bismuth 29 10.1.3 TLD 29 10.1.4 Fantom 29 10.2 Forsøgsdesign 30 10.2.1 Udførsel af forsøget 31 10.2.2 Målinger i PACS 31 10.3 Præsentation og analyse af resultater 32 10.4 Delkonklusion 34 11. KVALITATIV EMPIRI 35 11.1 Overvejelser omkring interviewet 35 11.1.1 Interviewsituationen 35 11.1.2 Opbygning af interviewguide 36 11.1.3 Etiske overvejelser 36 11.1.4 Analysemetode 37 11.2 Analyse af interview 37 11.3 Delkonklusion 38 12. DISKUSSION 38 12.1 Forsøget en diskussion 39 12.2 Billedkvalitet en diskussion 41 12.3 Dosis en diskussion 43 12.4 Relevans ved brugen af Bi-afdækning til orbita en diskussion 44 13. KONKLUSION 45 14. PERSPEKTIVERING 46 15. LITTERATURLISTE 48 16. BILAGSLISTE 51

1. Indledning En bacheloruddannelse i radiografi lægger vægt på en kritisk stillingtagen til praksis samt videreudvikling af faget (1 s4-5). I vores praktikperioder på diverse hospitaler, har vi observeret hvor store variationer der kan forekomme ved samme undersøgelse. Disse forskelle har eksisteret på trods af, at apparaturet har haft de samme egenskaber, og patientgrupperne har været tilnærmelsesvis ens. Ved røntgenundersøgelser er det radiologen og radiografens ansvar at sørge for at den diagnostiske kvalitet er acceptabel, hvorimod det i sidste ende er radiograferne, som er ansvarlige for at minimere den unødige dosis. Dvs. hvis radiografen har en mulighed for at mindske dosis, uden at påvirke den diagnostiske kvalitet, vil det altid være at foretrække. Den mest strålebelastende modalitet er CT-scanneren, en undersøgelse fra Storbritannien i 2005 fastslår at selvom CT kun stod for 6% af røntgenundersøgelserne, gav CT 50% af den samlede dosis i Storbritannien (2 s172). I Danmark er den sidste undersøgelse af denne art foretaget i slutningen af 90 erne, og den fastsætter at CT stod for 37% af den samlede dosis her (bilag 1). Da flere og flere undersøgelser bliver foretaget i CT (3 s15), mener vi at det i netop denne modalitet er oplagt at undersøge mulighederne for videreudvikling af dosisbesparende foranstaltninger. Vores erfaring er at CT-cerebrum er en hyppig forekommen undersøgelse, samtidig har vi oplevet stor variation i protokollerne til CTcerebrum. Nogle hospitaler har første scansnit gennem den supraorbitale-meatale linje som beskrevet af European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (4) og har dermed undgået at give orbita direkte stråling. Andre hospitaler scanner igennem orbita, da de med ovenstående kipning, flytter det første snit ned til foramen magnum. Disse forskelle på standard-protokollerne giver forskellig patientdosis. Opsætningen af protokoller anbefales, ud fra et strålehygiejnisk perspektiv, at foregå ud fra As Low As Reasonably Achievable (ALARA) -princippet, som betyder at dosis skal sættes så lavt som muligt, samtidig med at resultatet bliver tilfredsstillende (5 s792). Visse undersøgelser viser at man kan reducere dosis til orbita med 78%, ved at foretage en kipning ud af orbita (6 s176). Røntgenafdelinger skal derfor beslutte sig for om resultatet af en scanning startende ved foramen magnum opvejer den øgede dosis. 6

Udviklingen af nye teknologier inden for CT har forbedret mulighederne for diagnosticering. Dette har både været på det billedbearbejdende plan, hvor computerens udvikling har hjulpet til at få en bedre billedkvalitet, men også selve scanneren har udviklet sig i sin opbygning (5 s327). En af de nyere udviklinger indenfor opbygningen af CT-scanneren har været introduktion af multi-slice CT (MSCT). MSCT har gjort undersøgelsestiden hurtigere og flere rekonstruktionsmuligheder er blevet gjort tilgængelige efter at selve scanningen er fuldført. I de gamle singleslice-scannere var det ikke muligt at scanne hele fossa posterior uden at få artefakter, hovedsageligt pga. nonlineært partial volume artefakter (3 s113). Dette problem er løst med den nye MSCT teknologi vha. Volume Artefact Reduction (VAR) princippet (3 s114). Vi har i praktikken bemærket et strålehygiejnisk problem, da de øgede muligheder for bedre billedkvalitet i fossa posterior, gør det muligt at flytte første snit distalt, hvilket placerer orbita i strålefeltet. Nye scannere og protokoller kan som nævnt højne den diagnostiske kvalitet af undersøgelsen og spare tid, men vi undrer os over, at vi ikke har oplevet tilsvarende tiltag i forbindelse med at sænke patientdosis. Vi har fra udenlandske videnskabelige artikler, læst at man ved hjælp af en afdækning af orbita bestående af Bismuth (Bi) kan mindske dosis til linsen betydeligt. Endvidere konkluderer samtlige artikler, vi har læst, at brugen af Bi-afdækning er anbefalelsesværdig. Vi mener derfor at en undersøgelse af denne form for afdækning kan være relevant for mange patienter. Dette er vores motivation for at skrive denne opgave. 2. Problemfelt Det er en radiograffaglig problemstilling at sikre at patienten får en undersøgelse foretaget med et diagnostisk tilfredsstillende resultat, samtidig med at der ikke gives overflødig dosis. Hvorfor har vi ikke oplevet større kendskab til afdækning med Bi i Danmark, hvis det kan sænke dosis, uden at forringe billedkvaliteten? 7

Den nye teknologi i forbindelse med MSCT giver mange muligheder, kan dette have imponeret ansatte på radiologiske afdelinger i en sådan grad, at de ikke har overvejet alternativerne for, hvordan man nedsætter dosis? Muligheden for at få bedre billedkvalitet er steget, men det kan ske på bekostning af højere patientdosis. Er for meget af fokus i CT på billedkvaliteten, da man har accepteret, at det er en strålebelastende undersøgelse, og derfor nedprioriterer brugen af Bi? Eller skal der for mange scanninger af cerebrum til for at der opstår stråleskader i orbita? En røntgenafdeling bliver til en vis grad nødt til at investere i ny teknologi, for at kunne yde en tilfredsstillende service for befolkningen. Dette vil bevirke at der løbende skal implementeres nyt udstyr i afdelingen. Ressourcerne på at oplære personale i nye arbejdsgange samt lave kvalitetssikring, kan gøre at det bliver uoverskueligt at indføre nye tiltag i forbindelse med strålehygiejne, som f.eks. Bi-afdækning af orbita. Kan grunden til den manglende brug af Bi-afdækning derfor findes i ledelsens prioriteringer i forhold til implementeringen af nye arbejdsgange? Vi er ikke stødt på nogen form for strålebeskyttelse til patienter i vores praktikperioder i CT, udover gonadebeskyttere. Kan det også være et problem, at beskyttelsesmulighederne ikke bliver gjort tilgængelige på markedet, da der ingen efterspørgsel er? Kan den manglende efterspørgsel skyldes, at der ifølge afdelingen ikke foreligger valide resultater omkring effekten af forskellige afdækninger? Når der findes undersøgelser med positive resultater, hvad er grunden så til at afdækningen ikke bliver efterspurgt? Hvis de undersøgelser vi har fundet, taler sandt, hvorfor har SIS så ikke anbefalet brugen af Bi, og derved skabt større fokus på området? Er grunden til at man ikke anbefaler Bi-afdækning til orbita i Danmark, at undersøgelserne er udenlandske, og derfor ikke betragtes som valide for de danske røntgenafdelinger? Ved indførelsen af nye tiltag og arbejdsgange, skal man også være opmærksom på de konsekvenser, det vil have for radiografernes hverdag. Hvilken betydning får det for radiografen at skulle benytte Bi-afdækningen? Selv om muligheden for en dosisbesparelse er til stede, vil det så være for ressourcekrævende for radiografen at benytte afdækningen til dagligt? Det er et stort diagnostisk problem, hvis introduktionen af nye elementer under scanningen påvirker billedkvaliteten negativt. Ifølge artiklerne vi har læst kan Bi- 8

afdækingen have indflydelse på støjen i billedet (7 s563), og derved skabe en dårligere lav-kontrast opløsning (LKO) (5 s280). Har Bi en påvirkning på billedkvalitet, i en sådan grad at det ikke er muligt at stille en korrekt diagnose i cerebrum? Et andet problem i CT er artefakter. Artefakter kan defineres som en fejl eller støj i et billede, som ikke kan relateres til det betragtede objekt (8 s188). Dette er en uønsket effekt, og ved introduktionen af Bi-afdækning er det derfor nødvendigt at vurdere omfanget af nytilkomne artefakter. Udover aftefakter kan nye elementer i billederne, som f.eks. Bi-afdækningen, betegnes som forstyrrende for radiologen, da denne ikke er vant til at abstrahere fra disse elementer. Er grunden til den manglende brug af Biafdækning, at der skabes for mange artefakter, for meget støj og/eller forstyrrende elementer i billederne? De nyere scannere kan vha. Automatic Exposure Control (AEC) regulere dosis, så detektorerne altid vil få tilstrækkeligt med stråling til at konstruere billedet (9 s182). Et problem kan derfor være at scanneren automatisk vil give mere dosis, når Biafdækningen er til stede, og dermed ophæve dosisbesparelsen. Kan grunden til at Biafdækningen ikke bliver benyttet være, at der ikke er påvist dosisbesparelser i scannere med AEC? 3. Afgrænsning Fokus i denne opgave vil være rettet mod dosismålinger og billedkvalitetsvurderinger. Til at vurdere dosis vil vi måle overfladedosis til orbita svarende til linsen. I forbindelse med billedkvaliteten vil vi beskæftige os med støj, artefakter og forstyrrende elementer. Vi vil kun gennemgå de artefakttyper, som Bi-afdækningen har indflydelse på. Som før nævnt er CT-cerebrum en hyppig forekommen undersøgelse i CT, hvor en variation af protokollerne er blevet observeret. Vi vil derfor kun beskæftige os med denne undersøgelse. Vi vil benytte én scanner fra et hospital, hvor en 64 MSCT-scanner med AEC er tilgængelig. Til undersøgelserne vil vi benytte hospitalets standardprotokol til CT-cerebrum, da dette vil gøre opgaven mere aktuel for en røntgenafdeling. Da vi ikke finder det etisk forsvarligt at lave forsøg på patienter, hvor vi endnu ikke er sikre på et dosisbesparende resultat, har vi valgt at benytte et fantom til vores målinger. 9

Med hensyn til selve Bi-afdækningen har vi valgt kun at bruge ét mærke, som kan købes i Danmark. Når vi beskæftiger os med billedkvalitet, vil vi kun se det i forholdt til LKO, da det er denne opløsning, der bliver prioriteret ved CT-cerebrum. Derudover kan LKO en blive påvirket af Bi, hvilket gør en vurdering af denne opløsning relevant. Forudsætningerne for at læse denne opgave er at læseren har et grundlæggende kendskab til røntgenfysik og CT-teknik. 4. Problemformulering Hvilken indflydelse har Bismuth-afdækning af orbita på billedkvaliteten og dosis til øjets linse ved en standardprotokol CT-scanning af cerebrum? 4.1 Nøglebegreber Med Bismuth-afdækning menes en markedsført 4-laget 0.06mm Pb ækvivalent Bismuth-afdækning til orbita, rekvireret fra et dansk hospital. Med billedkvaliteten menes en vurdering af støj og artefakter i billedet. Med standardprotokol menes en uændret CT-cerebrum protokol fra en 64-slice MSCTscanner, der benytter spiral-scan og AEC på et udvalgt hospital. Med dosis til øjets linse menes en måling med TLD er placeret direkte på øjet, svarende til linsen. 5. Læsevejledning I første afsnit vil vi præsentere litteraturen, som vi bruger til at undersøge og analysere vores problemstilling. Vi vil derefter argumentere for metoderne, vi benytter til at indsamle empiri. I det efterfølgende afsnit vil vi beskrive den udvalgte teori benyttet til at belyse vores problemstillinger i opgaven. 10

Vi har fundet artikler der har undersøgt indflydelsen af Bi-afdækning på CT-cerebrum. Vi har brugt dem til at give os inspiration og viden i forhold til vores problemstilling og vil derfor præsentere en analyse af de udvalgte artikler. Præsentationen af vores kvantitative og derefter kvalitative empiri vil udgøre de to næste afsnit, disse to afsnit vil indeholde overvejelser, forberedelser samt analyser af vore indsamlede data. Efter vores empiriindsamlinger vil vi diskutere vores resultater i forhold til den benyttede teori. Slutteligt vil vi komme med en konklusion, hvor vi forholder os til problemformuleringen, samt lave en perspektivering hvori vi vil vurdere hvilke konsekvenser vores konklusion kan have for patienter, røntgenafdelinger og -personale. Til sidst har vi valgt at vedlægge vigtige korrespondancer som bilag. Vi har til denne opgave hentet korrespondancer med SIS, personale på røntgenafdelingerne og Santax Medico. 6. Valg af litteratur Som videnskabsteoretisk baggrund har vi benyttet bøgerne: Videnskabsteori af Jacob Birkler (10) og Videnskab og Forskning af Anne-Lise Salling Larsen og Hans Vejleskov (11) Vi har valgt disse bøger, da de begge henvender sig til mellemlange sundhedsuddannelser, og er ment som grundlag for bl.a. bachelorprojekter. Til argumentation for de benyttede empirimetoder har vi valgt bøgerne: Fra Spørgsmål til Svar af Henning Olsen (12). Denne bog forholder sig både til kvalitative og kvantitative metoder. Dette gør den egnet til at danne et overblik over de forskellige muligheder, som de to metoder indeholder. Til teorien omkring empiriindsamling og analyse har vi valgt mere uddybende litteratur: De indsamlede data ved dosismålingerne har vi valgt at analysere vha. udvalgte statistiske teorier. Til at få den fornødne viden på dette område har vi valgt at benytte bøgerne: Statistik i Ord af Hans Lund et. al. (13) og Basal og Sundhedsvidenskabelig Statistik Begreber og Metode af Klaus Johansen (14). Begge bøger giver en introduktion til de benyttede statistiske analyser. Selv om bøgerne stort set beskæftiger sig med samme teori, vælger vi at benytte begge, da det til tider kan lette forståelsen, 11

hvis man har flere kilder. Til præsentation af histogrammer har vi benyttet Multivariate Density Estimation (15) af David W. Scott, da den indeholder en formel anbefalet af vores statistiske vejleder. Til opslag i tabeller har vi valgt at benytte Geigy Scientific Tables af C. Lentner (16). Da tabellerne i teoribøgerne er begrænsede, er dette en bedre opslagsbog. Til vores indsamling af kvalitative data, har vi valgt at foretage et interview. Teorien omkring interviewsituationen og forberedelserne hertil, har vi valgt at benytte os af bøgerne: Interview af Steinar Kvale (17) og Kvalitative Brugerundersøgelser på Sygehusafdelinger af Rikke Gut (18). Steinar Kvale var en af de første, som begyndte at beskæftige sig med kvalitativ forskning. Der fandtes ikke meget litteratur omkring denne metode, da han begyndte at foretage kvalitativ forskning. Han valgte derfor at skrive en bog omhandlende dette emne. Dermed var han en af de første til at beskrive refleksionerne over metodiske og teoretiske spørgsmål, som kan bruges ved udførelse af kvalitativ forskning. Interview egner sig til vores opgave, da den beskriver hvilke etiske og metodiske overvejelser man skal gøre sig før et interview. Derudover har bogen et teoriafsnit om det semistrukturerede interview, hvilket passer til vores interviewsituation. Rikke Gut beskæftiger sig overordnet med samme teorier som Kvale. Teorien bliver dog fremstillet simplificeret, hvilket gør det nemmere at overskue de forskellige aspekter, som skal tages stilling til. På baggrund af dette mener vi at bogen kan hjælpe os til vores kvalitative empiriindsamling, da den giver et godt overblik. Teorien omkring CT-teknik har vi valgt at få fra bøgerne: CT-teknik af Bo Haugaard Jørgensen (3), The Essential Physics of Medical Imaging af Jerrold T. Bushberg et. al. (5), Radiologic Science for Technologists af Stewart C. Bushong (19) samt Computed Tomography: Physical Principles, Clinical Applications, and Quality Control af Euclid Seeram (8). De tre engelske bøger er alle blevet præsenteret i undervisning af CT-teknik. De er alle skrevet af enten forskere, doktorer eller professorer, og er henvendt til fysikere, læger og andet klinisk personale, som har interesse i røntgenfysik, radiografisk billeddannelse og modaliteter. Uddybelsen af de enkelte emner i afsnittene varierer lidt fra hinanden, hvilket gør dem alle egnet som litteratur til denne opgave. Vi har benyttet disse tre bøger, alt efter hvilket afsnit i opgaven de beskriver bedst. Derudover har vi benyttet dem som supplerende og 12

afklarende viden i forhold til hinanden. Jørgensen har skrevet sin bog som lærebog til radiografstuderende, dette giver den en mere enkel indgangsvinkel til teorien. Den indeholder dog viden og pointer, som er relevante for denne opgave. Der findes ikke meget teori omkring AEC, da det er en forholdsvis ny teknik indenfor CT-scannere. Litteraturen vi vil benytte til at belyse dette emne er rapporten: Report 05016 CT Scanner Automatic Exposure Control Systems (20) af Nicholas Keat. Rapporten præsenterer og tager stilling til forskellige producenters AEC-typer, bl.a. Toshiba Aquilion s SureExposure. Rapporten er udgivet af ImPACT Group, som er Storbritanniens evalueringscenter af CT-scannere. Vi vil supplere med Computed Tomography af Willi A. Kalender (9), da der er et mindre afsnit om emnet i denne bog der skaber et generelt overblik over funktionen af AEC. Den sidste bog vi vil bruge til vores teori er: Imaging Systems for Medical Diagnostics af Arnulf Oppelt (red.) (21). Denne bog er udgivet i samarbejde med Siemens hvilket man skal tage højde for ved læsning, da den kan være påvirket af at producenten præsenterer egne produkter. Fordelene ved den er at den er af nyere dato (2005), hvilket gør at den præsenterer nyere teknik, som ikke er tilgængelig i de andre bøger. Afsnittene vi bruger, mener vi ikke er påvirket af producenten, på en sådan måde, at den er uegnet til vores opgave. Det etiske udgangspunkt vil være i forhold til de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (22), som er udarbejdet af Sykepleiernes Samarbeid i Norden, og som er grundlag for Lokaletisk Komités vurderinger af ansøgninger. Anatomiske opslag vil vi foretage i Atlas der Anatomie des Menschen (23) af Frank H. Netter pga. dens deltaljerede tegninger og præcise betegnelser. Information omkring scanneren har vi indhentet vha. producentens hjemmeside (24). 7. Metode I dette afsnit vil vi præsentere og argumentere for de valgte teoretiske og empiriske metoder. 7.1 Etiske overvejelser Vores etiske overvejelser, i forbindelse med vores forsøg, er gjort i henhold til etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, der siger: For at inddrage deltagere i 13

et forskningsprojekt skal det være sandsynliggjort, at den gruppe, der indgår i forskningen, har mulighed for at kunne nyde godt af resultaterne (22 s6). Da CTundersøgelser, som tidligere nævnt, giver en betydelig dosis finder vi det uetisk at udføre vores forsøg på patienter. Vi har kun en formodning om at dosis til linsen vil reduceres. Vi mener dog at der skal foreligge resultater med høj datakvalitet (beskrevet i næste afsnit), som bekræfter dosisbesparelsen, før vi finder det forsvarligt at inddrage patienter i vores forsøgsdesign. Flere afdelinger og personer vil bruge tid på denne opgave. Vi mener derfor også at vi har et etisk ansvar overfor de involverede, og er derfor forpligtet til at fremstille opgaven sandfærdigt. Opgaven vil også blive stillet tilgængelig via skolens hjemmeside, så alle interesserede kan se resultaterne. En af de første overvejelser vi gjorde før vi kontaktede afdelingerne, var at vi ville fremstå velforberedte, ambitiøse og engagerede. Overvejelserne blev gjort på grund af, at vi ikke ville mindske andre radiografstuderendes muligheder, ved at være et dårligt eksempel. Derudover gik vi ud fra at de involveredes interesse for projektet ville blive større, hvis vi åbenlyst virkede engagerede og ambitiøse Af hensyn til alle involverede har vi valgt at anonymisere alle informationer, som kan lede tilbage til personer, som muligvis ikke er interesserede i dette. Vi har valgt at bruge navnene på producenterne af scanneren og materialerne. Vi mener ikke at denne opgave får personlige konsekvenser, ved at nævne produkterne, vi benytter. 7.2 Empirisk metode Vi vil i denne opgave benytte den positivistiske videnskabsteori, som knyttes til naturvidenskaben. Ved denne metode forsøger man at finde en forklaring på forhold vha. en omhyggelig indsamling af empiri. Vi vil i forhold til alle aspekter forsøge at forholde os intersubjektivt, dvs. at vores resultater skal kunne reproduceres af andre, selvom deres holdning til emnet er anderledes (10 s47+50-52). Vores analyse vil blive foretaget i forhold til den induktive metode, da den vil være baseret på indsamling af empiri til at begrunde effekten af Bi-afdækningens betydning for dosis til linsen (10 s69). Til indsamling af empiri, kan to metoder benyttes: den kvalitative og den kvantitative. 14

En kvalitativ undersøgelse går i dybden, men kan ikke anvendes til at vise omfanget af de forskellige observationer. Den beskriver egenskaber, vi ikke kan måle og veje f.eks. værdier, normer eller holdninger. Kvantitativ empiriindsamling bruges til at beskrive omfanget af problemet, og på den måde muliggøre målbare resultater. (12 s10). For at skabe en høj datakvalitet skal man opnå høj reliabilitet, validitet og generaliserbarhed. (11 s35). På baggrund af dette har vi gjort følgende overvejelser omkring projektet; Da vi i denne opgave ønsker at få indblik i Bi s indflydelse på dosis, har vi valgt at benytte en kvantitativ metode ved at foretage flere scan med og uden Bi-afdækning. I henhold til vores etiske overvejelser har vi valgt at bruge et fantom, dette giver os et problem i forhold til validiteten, da resultaterne vil give en afspejling af fantomets målinger og ikke eventuelle patienters. Validiteten af projektet er derfor afhængig af fantomets lighed med et voksent menneskes hoved. Vi bestræber os på at foretage tilstrækkeligt med målinger til at opnå en høj reliabilitet. Målingen af dosis vil vi foretage ved placering af TLD er ved hvert scan. Til en vurdering af LKO har vi valgt at måle støjforholdene i de forskellige scanserier, da vi samtidig mener at billedkvaliteten skal være acceptabel, for at vores resultater vil være interessante. Til en subjektiv vurdering af billederne, har vi valgt at benytte os af et kvalitativt interview med en radiolog, med mere end ti års erfaring. Vi mener, at den store erfaring vil gøre analysen af interviewet mere generaliserbar, da erfarne radiologer bør dele basale diagnostiske og billedkvalitetsmæssige synspunkter. På denne måde vil vi være i stand til at danne os et realistisk billede af, om Bi-afdækning af orbita kan benyttes i praksis uden konsekvenser for diagnosticeringen. I de næste to afsnit vil vi beskrive den kvantitative- og kvalitative metode, vi har benyttet i opgaven. 15

7.2.1 Kvantitativ metode Forskellige metoder og opstillinger kan benyttes til at analysere kvantitative data. Dette afsnit vil beskrive de vigtigste metoder, som vi kan benytte til dette projekt. Det første man skal gøre ved de indsamlede data, er at få et overblik over disse. Det kan gøres ved en rangordning. Processen foretages ved at sortere dosismålingerne i forhold til værdien, hvor den mindste får rang 1 og den største får rangen svarende til antallet af målinger (13 s29-32; 14 s20). En grafisk fremstilling af data kan også være nødvendig i analysen af data. En nyttig metode til denne form for fremstilling er et histogram. Et histogram er et søjlediagram, som opsættes ved at inddele x-aksen ind i tilpassede intervaller med bredden: Søjlebredde = Dmax Dmin 1 + log 2 (n) Hvor; Dmax = højeste måling, Dmin = laveste måling og n = antallet af målinger (15 s48) Højden af søjlerne bestemmes af det antal målinger, som ligger inden for det beregnede interval. Derved fås et udtryk for hyppigheden (14 s16). Ved vores test af måleresultaterne opstilles en hypotese (H 0 -hypotese), som påstår at de målte data kommer fra samme fordeling. Dette gøres vha. en udregnet teststørrelse (t). H 0 -hypotesen kan forkastes eller bekræftes med et bestemt signifikansniveau (p-værdi) ved opslag i en tabel (14 s42). Det er dog ikke med sikkerhed muligt at forudsige hvilke tests, der kan foretages på målingerne. Vi vil derfor præsentere kravene og principperne for de enkelte tests, der er relevante for vores forsøgsdesign. Derefter vil vi foretage beregningerne i afsnittet Præsentation og analyse af resultater. De muligheder man har til at foretage en statistisk analyse kan være parametriske eller ikke-parametriske (14 s42). Derudover kan de være parrede eller uparrede. Da man kan se vores datasæt, som målinger foretaget på samme individ før og efter en intervention, benytter vi en parret (13 s80-81). En parametrisk test, som kan bruges til denne opgave, er den parrede t-test. Denne test kan bruges hvis de målte data kan antages at være normalfordelte. Dette vil fremgå af histogrammet, hvis det er klokkeformet og symmetrisk omkring middelværdien. Testen sammenligner middelværdierne for de to datasæt (13 s88; 14 s43). Hvis målingerne ikke 16

er normalfordelte kan man benytte den non-parametriske Wilcoxon s test. Testen foretages ved at differencen fra hvert enkelt forsøg med og uden Bi udregnes. Differencerne sættes i rangorden i forhold til deres numeriske værdi. Teststørrelsen findes ved at addere rangværdierne til de negative (Σ-) og positive (Σ+) differencer. Den mindste af de to summer (Σ min ), er teststørrelsen (14 s91-93). Hvis man kan forkaste H 0, er det muligt at sammenligne dosis fra de to forsøgsopstillinger. Middelværdien kan beregnes ved at addere målingerne som man vil undersøge, og derefter dividere med antallet af målinger. Værdien vil derfor være et udtryk som tager hensyn til alle størrelser af alle målinger. Medianen kan bruges til at vise hvilken værdi, som har den midterste rangværdi. Denne værdi tager dermed ikke hensyn til de yderste rangværdier, men giver derimod udtryk for at halvdelen af målingerne ligger over eller under medianen (13 s42; 14 s50-51). 7.2.2 Kvalitativ metode Interviewet er helt konkret en metode, hvorpå vi kan indhente viden fra en radiolog. I et kvalitativt interview er samtalen grundlæggende, men den er dog ikke karakteriseret på samme måde som i dagligdagstalen. Det er ikke en samtale mellem to ligestillede parter, og det er langt mere struktureret, hvilket fjerner dele af spontaniteten, som man kender fra dagligdagen. Intervieweren skal bestemme emnet, og sørge for at samtalen holder sig inden for de relevante rammer, udover det skal der opfølges på svar fra radiologen (17 s19). Vi mener, at interview er anvendeligt i den del af vores opgave, hvor vi vil have afklaret nogle spørgsmål af en interviewperson, som kan bedømme et billede på et højere niveau, end vi er i stand til. Dette er grunden til at vi gerne vil interviewe en erfaren radiolog. Som udgangspunkt til interviewet har vi valgt at benytte os af et semistruktureret interview. Ved den semistrukturerede interviewform foreligger der en veldefineret og forholdsvis detaljeret interviewguide, der indeholder alle de emner, der skal belyses. (18 s20). Den semistrukturerede form vil derfor gøre det nemmere for os at afprøve hypoteser, mens der samtidig vil være plads til at bevæge sig ud i eksplorative diskussioner. På denne måde er det i løbet af interviewet muligt at få en dybere indsigt i radiologens meninger og holdninger omkring billederne (17 s104; 18 s14-22). 17

Det semistrukturerede interview giver en frihed i forhold til besvarelserne af interviewspørgsmålene og derved åbnes for, at radiologen kan give uddybende og nuancerede besvarelser. Dette er en dynamisk form for empiriindsamling, hvilket åbner muligheden for at uforudsete problemstillinger kan dukke op, som vi kan spørge ind til. Dette ville ikke på samme måde være muligt, hvis vi præsenterede radiologen for et spørgeskema. 8. Teori I dette afsnit vil vi præsentere den teori, vi mener, er nødvendig, til at vurdere konsekvenserne af Bi-afdækningen. Derudover er afsnittet ment som grundlag for en senere diskussion af eventuelle alternative foranstaltninger, der kan benyttes for at optimere brugen af Bi. Afsnittet vil hovedsagligt omhandle teknikker fra en Toshiba Aquilion 64, da det er denne scanner, vi har benyttet til vore forsøg. 8.1 Billedkvalitet i CT Vi ved fra de læste artikler at brugen af Bi kan give anledning til en forringet billedkvalitet i form af støj og artefakter. Vi vil i følgende afsnit beskrive disse begreber. Dette vil også være relevant teori, når vi skal måle støjen i vores fantomscanninger. Man opdeler billedkvalitet i to hovedgrupper i CT; Lav-kontrast opløsning (LKO), og Rumlig opløsning (RO). RO prioriteres når man ønsker skarptegning af mindre strukturer der afviger markant i Hounsfield Units (HU) fra det omkringliggende væv, f.eks. forskellen mellem knogler og bløddele (3 s83). LKO prioriteres når ønsker man at skelne mellem vævstyper der har små absorptionskforskelle i HU. Da grå og hvid substans kun afviger marginalt fra hinanden (3 s91), er det derfor vigtig, at LKO i billedet er god ved CT af cerebrum. En af de mest afgørende faktorer for LKO er støjen (5 s280). 18

8.1.1 Støj Når vi beskæftiger os med LKO, er god billedkvalitet meget afhængig af lavt støjniveau (8 s382). For at sænke støjniveauet er man nødt til at øge dosis. Den største støjfaktor er kvantestøj, der bevirker at billedet bliver grumset (3 s103). Til at beskrive forholdet mellem billedets kvantestøjforhold og dosis benyttes formlen: 1. Dosis σ = (3 s104) For at kunne bestemme niveauet af støjen i billedet, kan man vurdere et homogent område, og derefter måle hvor stor forskellen er i HU (19 s438). Dette benytter vi os af til at bestemme, om der er ændrede støjforhold efter introduktionen af Bi-afdækningen på vores fantom. Graden af støj i et afgrænset homogent område kaldes standardafvigelsen (SD). Denne værdi kan aflæses i PACS og er givet ved formlen: SD = (X i X) 2 n - 1 Hvor: X i = Den enkelte pixelværdi, X = Gennemsnittet af pixelværdierne i det valgte område og N = Antallet af pixel i det valgte område (5 s274). 8.1.2 Artefakter Man opdeler artefakter i grupper efter udseende; ringartefakter, stregartefakter og forvrængning. Disse artefakter deles ligeledes op i grupper efter årsag; Patientrelaterede, fysisk relaterede og scannerrelaterede. De artefakter som er relaterede til fysikken er; partial volume, Beam Hardening og foton starvation. De patientrelaterede er bevægelses- og metalartefakt. Slutteligt kan der opstå artefakter ved måle- og detektorfejl, disse kaldes scannerrelaterede (3 s106-107). Vi vil kun gennemgå partial volume-, beamhardening- og Conebeam artefaktet, da Bi-afdækningen teoretisk ikke har indflydelse på andre artefakttyper. Partial volume deles op i to kategorier lineær og nonlinær. Det lineære partial-volume artefakt opstår når forskellige vævstyper med næsten ens HU ligger i samme voxel. 19

Scanneren beregner et gennemsnit af HU, og præsenterer derfor en upræcist gengivelse af det scannede objekt (8 s192). Vi mener ikke at Bi har indflydelse på denne type partial volume artefakt, men kan derimod have indflydelse på den nonlineære type. Nonlinær partial volume opstår når et objekt, som f.eks. Bi-afdækningen, kun delvist er scannet med i et plan, og slet ikke bliver scannet med ved modstående rørvinkel. Artefaktet optræder som streger, ringudtrækninger eller generelle forstyrrelser i billedet (3 s113). For at undertrykke dette artefakt kan man mindske snittykkelsen. I MSCT foretages løbende summering af tynde snit. Dette kaldes Volume Artefact Reduction (VAR) (3 s114+171). Som beskrevet i efterfølgende afsnit benytter MSCT en større conebeamvinkel end i single slice-ct (SSCT). Dette kan resultere i conebeamartefakter, hvilket opstår ved at et punkt kommer til at ligge i to forskellige snit ved en fuld rotation, og giver et forkert billede af strukturen. Da Bi-afdækningen placeres perifert fra rotationsaksen, vil risikoen for dette artefakt blive større, i kraft af at conebeamvinklen samtidig er størst her (3 s167; 8 s193). Conebeamartefaktet undertrykkes i Aquilion-scanneren, ved hjælp af TCOT(21 s461; 24), der beskrives nærmere i afsnittet MSCT Beamhardening artefakt opstår, når de lavenergiske fotoner ikke når frem til detektorerne, og strålebundet derved bliver hårdt. Dette kan resultere i at enkelte strukturer ændrer HU (8 s191). Der bliver dog ved præprocessingen foretaget en beam hardening korrektion, hvilket kan minimere artefaktet, når de lav-energiske fotoner bliver absorberet. Når Bi lægges på patienten, kan denne effekt opstå, og derved øges risikoen for beam hardening artefakter. Beam hardening artefaktet optræder som mørke skygger bag tætte strukturer. Ved en CT-cerebrum kan dette f.eks. være bag craniekassen (3 s. 103). 8.2 CT teknik En traditionel SSCT-scanner bygger på det princip, at man ved hjælp af flere forskellige projektioner af et objekt, kan beregne attenuationen af områder i objektet. Når en patient gennemgår en CT-scanning af cerebrum, roterer røntgenrøret rundt om patientens 20

længdeakse (z-akse), mens eksponeringerne finder sted. Ved hver eksponering bliver den svækkede stråling registreret af detektorer, som sender informationen om opsamlet energi til en computer (5 s327-331). Måledataene vil derefter under præprocessingen blive bearbejdet til rådata, som de enkelte snit beregnes efter. Når computeren skal danne det axiale snit, bliver der foretaget en rekonstruktion. Til denne benyttes en filtreret tilbageprojektion. Tilbageprojektionen består i at computeren vurderer alle data fra hver detektor ved hver projektion. Hver enkelt detektor giver et repræsentativt billede af attenuationen fra fokus til detektoren. På baggrund af disse mange attenuationslinjer, kan computeren beregne det enkelte axiale snit (3 s71; 5 s329-331; 19 s423-425). For at reducere punktspredning i billedet, fra de forskellige projektioner, skal tilbageprojektionen filtreres. Filtrene virker umiddelbart efter præprocessingen af data, og rekonstruerer billeddata (8 s106-107). Disse filtre har forskellige egenskaber, og benyttes alt efter hvilken opløsning der ønskes at prioriteres i billedet (3 s81; 5 s353; 8 s104). Filtrene vil herefter benævnes som kernels i denne opgave. En kernel fungerer ved at foretage en matematisk korrektion af attenuationsprofilen fra det scannede objekt. Derved får man en modificeret profil. De forskellige kernels har navne afhængig af scannerens mærke, men generelt betegnes de som gående fra blød over standard til hård. De hårde kernels giver et skarpere billede og benyttes derfor, når RO prioriteres, i områder med store kontrastforskelle og små strukturer ønskes fremstillet. Konsekvensen ved at benytte hårde kernels er dog også at støjen i billedet øges. De bløde kernels bevirker derimod at støjen i billedet reduceres, og giver på denne måde en bedre LKO (se afsnittet om støj). Dette sker dog på bekostning af RO, da billedet vil fremstå mere uskarpt (5 s355). European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (4) anbefaler brugen af bløde kernels, til diagnosticering af CT-cerebrum. 8.2.1 Spiral-SSCT Hospitalet, som vi har foretaget vores forsøg på, benytter sig af spiral scan til CTcerebrum. Spiral-scanning foretages ved at man kontinuerligt kører patienten igennem gantry et mens man fortager scanningen (19 s442). 21

Ved hver rotation af røntgenrøret bliver patienten flyttet i forhold til startpositionen. Forholdet mellem patientens bevægelse og detektorkollimering ved hver rotation er defineret som pitch, der kan udregnes på følgende måde: lejets bevægelse ved en 360 o rotation Pitch = (5 s345) totale kollimering Ad formlen fås, at hvis pitch >1 vil antallet af røntgenrørets rotationer, og dermed eksponeringer være færre, end hvis man brugte en sekventiel protokol. Dette gør at dosis kan nedsættes ved at bruge en pitch >1. Hvis man i forbindelse med spiralscanninger beholder mas-produktet pr. rotation, som ved en sekventiel scanning, gælder følgende forhold mht. dosis: Dosis(spiral) = Dosis(axial) (5 s365) pitch Hvis man vælger at benytte en pitch<1, vil det være nødvendigt at have en lavere mas, for at undgå øget dosis. Da man ved spiralscanningen ikke har projektioner 360 o rundt omkring det aktuelle snit, som ved et axialt snit, foretager computeren en interpolation af dataene fra detektorerne. Målingen af den ønskede detektor bliver estimeret på baggrund af målte data ved samme rørvinkel umiddelbart før og efter det ønskede snit. Det punkt på spiralen der ligger tættest på det ønskede snit i patienten, bliver vægtet højere end det punkt der ligger efter en 360º rotation af røret. Denne teknik kaldes 360º lineær interpolation (360LI) (3 s138-140; 19 s442-444). Interpolationen er nødvendig at foretage før en kernel rekonstruerer data. Sker dette ikke vil der forekomme stregartefakter og inhomogenitet i billederne (3 s139). Ved spiral MSCT skal der samtidig tages højde for cone-beam vinklen. Dette gør Toshiba vha. True Cone Beam Tomography Algoritme (TCOT), som vil blive beskrevet i næste afsnit (21 s461). 8.2.2 MSCT MSCT bygger på de samme principper som en traditionel CT-scanner, hvor axiale billeder bliver dannet ud fra 1000-4000 projektioner af objektet (3 s139). Ved MSCT er der flere rækker af detektorkæder i z-aksen (i vores tilfælde 64 kæder). Det er nu muligt 22

at rekonstruere sig til forskellige snittykkelser ved at lægge målingerne fra et antal detektorkæder sammen (3 s52-54+171-172; 5 s338-339). Nogle fabrikanter vælger at oplyse en pitchfaktor ved de enkelte protokoller. Scanneren, vi har benyttet, oplyser en sådan pitch faktor. Pitchen ved den benyttede scanner udregnes vha. forholdet mellem faktoren og antallet af detektorkæder: Pitch = Pitch faktor. antal detektorkæder (5 s346). MSCT-scanneren kan have forskellige detektorstørrelser i forhold til z-aksen. Toshiba Aquilion har en fixed matrix detektoropbygning. Her har samtlige detektorkæder samme størrelse på 0.5mm (3 s159; 24). Når de 64 detektorkæder skal benyttes, bliver vinklen af røntgenstrålerne større i forhold til det axiale plan, da strålefeltet bliver bredt mere ud. Strålefeltet er blevet mere kegleformet, og man benytter derfor udtrykket cone-beam. Det er ikke hensigtsmæssigt at benytte de samme beregningsmetoder, som ved singleslice, da snitprofilerne vil flyde for meget ud. (3 s161+165). For at undgå dette fænomen kan man i MSCT benytte såkaldte z-interpolationsalgoritmer. Toshiba MSCT-scannere benytter sig af TCOT, som er en 3D-udgave af den filtrerede tilbageprojektion, baseret på Feldkamp-metoden (3 s165+170). Ved TCOT bliver dataene fra de enkelte detektorer vurderet i forhold til cone-beam vinklen til detektoren. Hver pixel i billedet bliver dannet efter bearbejdning af samtlige projektioner, som har passeret gennem punktet. Derved tages der højde for at attenuationslinien går igennem flere snit, ved store conebeamvinkler (21 s461; 3 s171). 8.2.3 AEC Da man ved en scanning af f.eks. cerebrum, scanner et objekt med varierende attenuation, er det ikke altid strålehygiejnisk optimalt at benytte samme dosis til hver rotation. Det er ved en CT-cerebrum ikke nødvendigt at give samme dosis til snit gennem pars petrosa og toppen af cerebrum, for at opnå samme billedkvalitet. Derfor kan man med fordel benytte sig af AEC, da denne funktion justerer ma i forhold til den ønskede billedkvalitet (9 s182). 23

Der finders flere forskellige typer af AEC; Rotational-, Patient size- og z-axis AEC. Rotational AEC justerer ma på baggrund af patientens asymmetri. Ved Rotational AEC bruges lavere ma når der scannes PA/AP end lateralt, da patienterne typisk er bredere ved f. eks skuldre og hofter end de er høje, set på et axialt snit. Derved reducerer dosis betragteligt, især i disse områder (20 s10). Den scanner vi har udført vores forsøg i, benytter Z-axis AEC suppleret med Patient size AEC (20 s17). Ved Patient size AEC og Z-axis AEC findes på scannogrammet information omkring attenuationen. På baggrund af dette fastsætter Patient size AEC en given ma alt afhængig af patientens størrelse. Denne ma forbliver uændret under hele scanningen. Fordelen ved Patient size AEC er, at man opnår samme billedkvalitet på patienter af varierende størrelse. Til forskel fra Patient size AEC, foretager Z-axis AEC en mere nuanceret vurdering af attenuationen i scannogrammet. Der bliver målt over hele z-aksen, hvilket resulterer i at f. eks. abdomen og thorax vil få forskellig ma, da der er stor forskel i attenuation. Dette gøres, for at skabe samme billedkvalitet ved forskellige scan på samme patient (8 s183-185; 20 s10). Ved brug af Z-axis AEC bliver rørstrømmen justeret efter hver omgang. I første omgang skal scannere vide hvor god en billedkvalitet, der ønskes. Dette kan gøres ved at vælge et mål for standardafvigelsen (SD) af de enkelte pixels i billedet. Dette mål vil scanneren benytte i beregningerne til bestemmelse af rørstrømmen (9 s182-185). Efter målet for SD er valgt, bliver scannogrammet altså analyseret, og ma til hver rotation beregnet. Da ma bliver bestemt på grundlag af en udvalgt SD og scannogrammet, er det nødvendigt at kende konsekvenserne ved ændringer af disse. Scannogrammet bliver taget i én vinkel i forhold til patienten; dette er måske ikke den mest strålesvækkende vinkel, hvilket vil resultere i en for høj SD. Derudover kan en ændring af kernel øge støjen i billedet. Hvis støjen bliver øget, kan det forårsage betydelig højere dosis (20 s44). Ved en LKO undersøgelse er det essentielt for diagnosticeringen, at støjen ikke forringer billedkvaliteten. Ved en for lav dosis er SD måske blevet for høj i snittene hvor Bi-afdækningen er blevet benyttet. Hvis dette problem skal løses er det nødvendigt 24

at give mere dosis. En scanner med AEC vil derfor øge rørstrømmen i de snit, hvor afdækningen befinder sig, da attenuationen i dette område er højere. 8.3 Stråleskader til linsen Øjets linse udvikler ikke cancer ved bestråling. Derfor indgår øjnenes linser ikke i beregningen af den effektive dosis og derfor er der ikke nogen vævs-vægtningsfaktor, for linserne (bilag 2). Det faktum at man bestråler linsen ved CT-cerebrum undersøgelser, er dog ikke ufarligt, hvis man overvejer det i forhold til øjnenes følsomhed overfor røntgenstråler. Linsen i øjet er strålefølsom, og der kan opstå deterministiske stråleskader. Ved tærskelværdier på 0,5-2 Gy kan der forekomme erkendelige uklarheder, og ved over 4 Gy er der en mulighed for at patienten får en permanent synsnedsættelse forenelig med grå stær. Børn er mere strålefølsomme, og kan risikere grå stær ved mindre end halvdelen af den førnævnte dosis (6 s172). Til sammenligning får man ca. 30 mgy effektiv dosis, ved en enkelt CT-cerebrum scanning (bilag 2). 8.4 Delkonklusion MSCT-scanneren danner billederne fra projektionerne vha. en filtreret tilbageprojektion, for at reducere punktspredning. De kernels, som anvendes, skal være tilpasset efter hvilken opløsning, der prioriteres. Bløde kernels skal benyttes ved prioritering af LKO. Dosis har en stor indflydelse på støjen og derved LKO. En fordobling af mas vil give en 2 sænkning af støj. Det vil sige at dosis skal øges med en faktor 4, hvis man ønsker støjen reduceret til det halve, hvilket samtidig øger risiko for deterministiske skader til linsen. Der forekommer ikke stokastiske skader til linsen. Tykkelsen af de enkelte snit, har ligesom mas-produktet, indflydelse på hvor mange fotoner der er til rådighed. Det vil sige jo tykkere snit des bedre LKO. Ved en høj pitch og uændret ma, vil man opnå en dårligere LKO, grundet den lavere mængde af fotoner per snit. Bi-afdækningen kan skabe beamhardening- og non-lineær partial volume artefakt i billederne. I MSCT kan conebeam artefakter opstå, på Toshiba Aquilion 64 undertrykkes de vha. TCOT. 25

Z-axis AEC og Patient size AEC ændrer kontinuerligt ma, og sikrer at den valgte billedkvalitet forbliver ens, uafhængig af patientstørrelse og attenuation i de forskellige snit. 9. Valg af artikler Det første vi gjorde ved indsamlingen af teori, var at finde artikler, som havde relevans i forhold til vores emne. Vi valgte at søge på artikeldatabasen PubMed og Cinahl. Vi brugte søgeordene radioprotection Bismuth, radiation protection CT og CT eye dose bismuth. Vha. disse søgninger fandt vi flere artikler, som vi fik en bibliotekar til at bestille hjem, da ikke alle var offentlig tilgængelige. Vi fandt 12 artikler der passede til vores søgning og problemstillinger. Af artiklerne har vi valgt 3 ud, som har størst relevans i forhold til vores projekt. Derfor har vi valgt at lave et afsnit hvor de mest relevante emner fra hver artikel, bliver præsenteret Der er dog ingen af artiklerne, som beskæftiger sig med Bi-afdækningens effekt på scannere med AEC. 9.1 Præsentation af artikler I dette afsnit vil vi præsentere de tre artikler, som vi har brugt til inspiration. Derudover vil vi benytte lignende forsøg som basis, og derved minimere eventuelle fejlkilder ved vores forsøg. Radioprotection to the Eye During CT Scanning Denne artikel (25) blev skrevet med det formål at undersøge Bi-afdækningens effekt som beskyttelse for øjets linse. Der blev både foretaget forsøg på fantomer og patienter. En standard cerebrum protokol blev benyttet. Til målingen af dosis blev der benyttet TLD er. Fantomet blev scannet sekventielt med 120 kv, 350 mas og standard rekonstruktionskernel. 25 scan af hhv. 1, 2 og 3-laget Bi blev foretaget. Ved forsøgene blev 3 TLD er placeret over hver linse umiddelbart over og under Bi-afdækningen. Airgap og rynker blev undgået ved placeringen af Bi, da disse viste sig at give artefakter. Placeringen og protokollen var ens for undersøgelsen på patienterne, bortset fra at der blev brugt 375 mas, i stedet for de 350 mas ved fantomet. Der blev foretaget forsøg på 30 patienter, hvor 10 blev undersøgt med hhv. 1, 2 og 3-laget Bi. 26

Ved 3-laget Bi blev der fundet en dosisbesparelse på 65,4 % og 52,9 % pr. mas ved hhv. fantom og patientforsøgene (p<1,9 x 10-89 og 1,4 x 10-21 ). Der blev ikke projiceret nogen artefakter ind i diagnostisk vigtige områder. Derudover blev Bi fundet nemt at benytte, og samlet set anbefalet til brug, hvis linsen er i strålefeltet. Evaluation of the Efficacy of a Bismuth Shield During CT Examinations Denne artikel (7) har som formål at bedømme effekten af Bi-afdækning til både mammae og øjenlinsen. Der er til linsen benyttet 4 laget Bismuth af mærket Attenurad, med en sammenlagt ækvivalent på 0,06mm Pb. Det er foretaget scanninger af 5 patienter uden Bi, og 5 med Bi. Det samme forsøg er gentaget på et Alderson Rando fantom. Der er opnået en 50% dosisbesparelse ved patienterne, og 47% ved fantomet. (p<10-3, ved en parret t-test). Der blev scannet med 130 kv og 200 mas og en snittykkelse på 5mm. Afdækningen ved linsen var placeret direkte på patienterne uden airgap. Der blev placeret tre TLD er på øjenlåget ved hver scanning. Bi-afdækningen har kun lavet billedforstyrrelser direkte under afdækningen, og vurderes derfor ikke til at have indflydelse på muligheden for at stille en korrekt diagnose. Denne vurdering er lavet af en expert radiolog. Støjmålingerne er foretaget centralt i cerebellum, henholdsvis i det øverste snit hvor Bi-afdækningen var synlig, og i snittet umiddelbart over afdækningen. Der var ingen signifikant støjforøgelse. Det konkluderes endvidere at afdækningen var let at bruge og ikke forlængede undersøgelsestiden. A comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulations or bismuth shields Denne artikel (6) beskriver dosisbesparelser ved Bi-afdækning, og rørkipning. Til at beskrive disse forhold er der foretaget forsøg på et Alderson Rando fantom, både med og uden Bi, ved tre forskellige kipninger; en hvor orbita ikke er medscannet, en hvor orbita delvist er med scannet og til sidst en kipning, hvor hele orbita er medscannet. Der blev scannet axiale snit, med 120 kv og 300 mas uden AEC. Dosis blev målt med TLD er. Den målte dosis ved den delvist og den ikke kippede, var ens. Dosis blev nedsat med 88% ved at kippe ud af orbita med Bi-afdækning, uden Bi var resultatet 78%, i forhold til de to andre rørkipninger uden Bi. Ved de to andre blev der opnået 27

45% dosisbesparelse med Bi-afdækning i forhold til målingerne uden Bi-afdækning. Artiklen anbefaler at kippe ud af orbita, men hvis hele orbita er medscannet bør der benyttes Bi-afdækning. 10. Kvantitativ empiri I dette afsnit præsenteres de materialer der er benyttet til forsøget, herunder fantomet, TLD erne, Bi-afdækningen samt CT-scanner og protokol. Afsnittet vil også indeholde et forsøgsdesign, samt en beskrivelse af hvordan målingerne i forbindelse med dosis til linsen, støj og mas er foretaget. Vi vil præsentere og analysere vores resultater, for at afslutningsvis komme med en delkonklusion. 10.1 Materialer 10.1.1 Scanner og protokol Til vores forsøg brugte vi en Toshiba Aquilion 64 MSCT med SureExposure (Toshibas navn til AEC-fuktionen), og scannede med hospitalets standard cerebrum protokol: kv: 135 ma: Sure Exposure Scanmode: helical Pitchfaktor: 41 FOV: 220 Antal detektorkæder: 64 Detektorbredde i z-aksen: 0,5 mm Pitch: 41/64 = 0.64* Kipning: Svarende til OM-planet (Orbita-Meatal-planet) Scanområde: Fra basis cranii til 1cm under vertex (Bilag 3) *pitch er udregnet efter formlen i afsnittet MSCT 28

10.1.2 Bismuth Den Bi-afdækning vi har benyttet er af mærket AttenuRad og distribueret i Danmark af Santax Medico. Bi-afdækningen består af 4 lag med en samlet ækvivalent på 0.06 mm Pb. Afdækningen måler 14 cm * 4 cm. Der er sat dobbeltklæbene tape på midten, for at sikre at afdækningen følger os nasale tæt. Fra producentens side forventes det at denne form for afdækning vil kunne reducere dosis med omkring 40 % (bilag 4). Denne afdækning er også benyttet i artiklen Evaluation of the Efficacy of a Bismuth Shield During CT Examinations (7). 10.1.3 TLD Til at måle absorberet røntgenstråling er det nødvendigt at have et materiale, som lagrer energien indtil en aflæsning er mulig. Til dette kan man bruge Thermoluminerende Dosimetre (TLD) (Bilag 5). Ved eksponering af røntgenstråler på en TLD bliver elektroner exciteret og nogle af disse fanges i denne tilstand. Ved at påvirke disse elektroner med lys eller varme, falder elektronerne tilbage til oprindelig tilstand samtidig med at lys emitteres. TLD erne bliver aflæst i et lystæt rum, hvor det emitterede lys kan registreres. TLD er vi har benyttet består af Lithium Flouride (LiF), hvilket er velegnet til dosismålinger, da det har en svækkelskoefficient næsten magen til blødt væv. LiF- TLD er har en præcision på +/- 5 % (5 s750; 19 s580-581). 10.1.4 Fantom Fantomet vi benyttede til vores forsøg, var et som blev stillet til rådighed fra afdelingen, hvor vi foretog forsøgene. Forskningsprojekter og forsøg bliver regelmæssigt foretaget på afdelingen, hvor fantomet indgår. Vi mener at vi kan bruge fantomet, da det er et humant fantom (billede 1). Craniekassen indeholder et homogent materiale i stedet for cerebrum, hvilket gør det muligt for os at foretage billede 1 vores støjmålinger. Fantomet har en attenuation svarende til et voksent menneskes hvilket øger validiteten af målingerne. 29

10.2 Forsøgsdesign Vores overvejelser omkring antallet af målinger ved forsøgene på fantomet var, at vi ønskede en god reliabilitet, ved analyse af resultaterne. Gennem samtale med Statens Institut for Strålehygiejne (SIS) fik vi anbefalet at bruge 60 TLD-tabletter til måling af dosis, hvor vi foretog 30 scanninger med og 30 scanninger uden Bi-afdækning. Dette antal målinger ville efter deres erfaring give reliable resultater, hvis forsøget blev udført korrekt. Dette antal scan svarede også nogenlunde til det antal scanninger benyttet i artiklen Radioprotection to the Eye During CT Scanning, hvor der blev benyttet 25 scanninger. Derudover blev det fra SIS anbefalet, at vi benyttede én TLD-tabletter til hver scanning, hvor vi placerede den på det ønskede måleområde. SIS sendte derefter 60 TLD-tabletter til måling af dosis og 3 TLD-tabletter til måling af baggrundsstråling. Tabletterne ville blive aflæst, når vi sendte dem tilbage til SIS. Vi valgte at placere Bi-afdækningen direkte på fantomet uden airgap, da et sådan kunne lave artefakter. Ligeledes var vi opmærksomme på at sørge for at Bi-afdækningen ikke havde folder, og at den ikke dækkede for margo supra-orbitalis, det dette kunne give anledning til artefakter (25 s1195; bilag 4). Med hensyn til valg af scanner var vores krav at scanneren var i daglig brug i forbindelse med CT-cerebrum og det var en 64-MSCT med AEC, og at hospitalets standardprotokol ikke kippede fuldstændigt ud af orbita. Vi ønskede også at få en radiograf til at vejlede og planlægge snittene under forsøgene, på denne måde ville vi sikre os at scanningerne gav realistiske målinger fra en standard CT-cerebrum protokol fra det udvalgte hospital. Vi ønskede at foretage vores scanninger på et fantom der repræsenterede kraniekassen, samt havde tilnærmelsesvis samme attenuation som et voksent menneskes hoved. Vores måleresultater vil som følge deraf afspejle overfladedosis til linsen, og da alle forsøg bliver foretaget på samme fantom, vil det styrke reliabiliteten. Da vi ville have mulighed for at lave målinger på billederne i PACS for at aflæse mas og lave støjmålinger, havde vi oprettet en henvisning på en fiktiv forsøgspatient. Dette gjorde at billederne ikke ville ende i en unverified folder, og dermed kunne hentes fra flere hospitaler. 30

10.2.1 Udførsel af forsøget Vi startede med at placere fantomet i en skumpude. Da vi foretog nogle prøvescanninger af fantomet uden TLD er, oplevede vi at fantomet kunne flytte sig i forhold til den oprindelige position, hvis vi kørte for hurtigt med lejet. Vi kontrollerede derfor også om fantomet bevægede sig, når scanneren automatisk gjorde sig klar til næste scanning. Fantomet rykkede sig ikke ved den bevægelse, da den var så kort, og vi besluttede ikke at gøre noget yderligere ved det. Vi opdelte rollerne ved forsøget, således at den ene betjente scanneren, mens den anden placerede TLD er og noterede scantidspunkt til den pågældende tablet. Placeringen af TLD erne skulle være ens til alle scan. Vi oplevede imidlertid, at overfladen på fantomet var så glat, at vi ikke med sikkerhed kunne fastholde placeringen af TLD erne ved samtlige scan. Vi valgte derfor at fastgøre tabletterne på fantomet svarende til linsen. Til fastgørelse af TLD en benyttede vi os af dobbeltklæbende tape, som vi satte på fantomet. På dette stykke tape lavede vi en markering med kuglepen, hvor vi ville placere TLD en. På den måde ville vi sikre os at placeringen, i forhold til fantomet, var ens til hvert scan. Da scanneren kun kunne udføre 10 scanserier, med samme scannogram, blev vi nødt til at lave et nyt scannogram for hver 10. forsøg. Vi beholdte den samme længde, startposition og kipning ved planlægningen på de nye scannogrammer. Ved disse nye planlægninger hver 10. serie, kontrollerede vi at fantomet ikke havde rykket sig, ved at kigge på placeringen af det første snit. Vi foretog de første 30 scanninger uden Bi-afdækningen, og foretog de næste 30 med Bi-afdækning, i stedet for at tage afdækningen af til hvert andet scan. Dette gjorde vi da vi skønnede at den selvklæbende belægning på bagsiden af Bi-afdækningen ville forsvinde, ved 30 påsætninger. 10.2.2 Målinger i PACS Til vores måling af støj i billederne, har vi valgt at benytte to ROI med et areal på 4,1cm 2. Størrelsen af arealet er valgt på grundlag af at der benyttes samme størrelse ROI til konstanskontroller. Vi vælger kun at benytte to ROI, da området vi undersøger, ikke er stort nok til at indeholde tre ROI, og vi mener at et enkelt måleområde ikke er tilstrækkeligt. Vi har placeret de to ROI samme sted på de udvalgte scanninger vha. 31

målinger med linealen i PACS, fra protuberantia occipitalis interna til punktet svarende til sutura squamosa på overgangen mellem fossa cranii media og fossa cranii posterior (23 s6-8; bilag 6). Centrum af de to ROI blev placeret på midten af de optegnede linier. Vi har valgt at måle på det 4. snit både med og uden Bi, da dette snit ligger i orbita, og samtidig har en del af cerebellum medscannet. Vi har benyttet scanserierne 4, 10, 16, 22, 28 både med og uden Bi, således at de repræsenterer scan fra hele forsøgsforløbet. Til vores aflæsning af mas har vi brugt DICOM-headeren (bilag 7) fra de samme scanserier. 10.3 Præsentation og analyse af resultater Ud fra aflæsningerne af TLD erne (bilag 8) ser histogrammet for dosisfordelingen således ud: Histogram Histogram 15 15 H yppighed 10 5 0 34,3-37,1 37,2-39,9 40,0-42,7 42,8-45,5 45,6-48,3 48,4-51,1 Frekvens Med Bi Hyppighed 10 5 0 54,4-57,4 57,5-60,4 60,5-63,4 63,5-66,4 66,5-69,4 69,5-72,4 Frekven Uden Bi s Dosis-interval i msv Dosis-interval i msv Figur 1, histogrammer af målinger af dosis i msv, viser hyppigheden af TLD er (y) inden for et afgrænset dosisinterval (x) Vi kan ud fra histogrammet (figur 1) af vores TLD målinger, konstatere at der ikke forekommer en normalfordeling. Derfor benytter vi Wilcoxons test som beskrevet i afsnittet Kvantitativ metode. Ud fra vores beregninger i Excel, får vi teststørrelsen: t=0 (Σ min ) (bilag 9). Opslag i Geigy Scientific Tables (16 s163) giver at t<t tabel med en p-værdi på 0,0001 (0,01%). Dette opslag svarer til antallet af 25 par, men da vi ikke ser det som muligt at den nedre grænse i tabellen kommer ned til 0, mener vi at opslaget er brugbart. 32

Da det med 99,99 % sikkerhed kan konstateres at de to forsøg ikke er fra samme fordeling. Vi kan dermed konstatere, at der er en Middelværdi dosisbesparelse ved brug af Bi. For at bedømme 63,76 forskellen i dosis sammenligner vi middelværdierne (bilag 8); 63,76 msv uden Bi, og 46,03 msv med Bi for de to grupper (figur 2). Den gennemsnitlige dosisbesparelse med Biafdækning er dermed: dosis i msv 70 60 50 46,03 Med Bi 40 Uden Bi 30 20 10 0 figur 2; sammenligning af middelværdi af dosis med og uden Bi-afdækning. 63,76-46,03 Dosisbesparelse = 63,76 * 100 % 28% Ved at se på Bi s dosisbesparelse uden AEC kan man se på forholdet mellem dosis og mas. Til vores aflæsning af mas har vi brugt DICOM-headeren (bilag 7) fra de samme scan, der senere vil blive brugt til støjmålingerne, hvor følgende er blevet nedskrevet; mas til snit 4 i serie 4, 10, 16, 22, 28 med Bi: 180 mas til snit 4 i serie 4, 10, 16, 22, 28 uden Bi: 160 Det højere mas-produkt skyldes AEC kompensation for den øgede attenuation i de pågældende snit hvor Bi indgår, som tidligere beskrevet i se afsnittet AEC. 63,76/160-46,03/180 Dosisbesparelse pr. mas = * 100% = 36% 63,07/160 33

Denne metode er også benyttet i Radioprotection to the Eye During CT Scanning (25) og en sammenligning med denne artikels resultater vil derfor være mulig. I figur 3 er der sammenlignet Bi-afdækningens dosisbesparende effekt til øjets linse, når der er benyttet SureExposure (AEC) og der tages højde for forøgelsen i mas over linsen. % Dosisbesparelser med Bismuth 40 36 28 30 Pr. mas 20 Med AEC 10 0 Figur 3; dosisbesparelser med AEC og pr. mas Vores støjmålinger blev målt vha. standardafvigelsen (SD) i HU, og så således ud: Målinger uden Bismuth. Serie 4 Serie 10 Serie 16 Serie 22 Serie 28 Middelværdi af SD ROI DXT. 3,56 3,65 3,99 3,94 3,77 3,78 ROI SIN. 3,60 3,86 3,97 3,69 3,87 3,80 Gennemsnitlig middelværdi: 3,79 Målinger med Bismuth. Serie 4 Serie 10 Serie 16 Serie 22 Serie 28 Middelværdi af SD ROI DXT. 4,66 4,23 4,06 4,47 4,06 4,30 ROI SIN. 4,23 4,13 4,02 3,99 3,98 4,07 Gennemsnitlig middelværdi: 4,19 Figur 4; SD i Hounsfield units målt i PACS Støjmålingerne viste en gennemsnitlig SD på hhv. 3,79 HU med Bi, og 4,19 HU uden Bi (figur 4). Dette er en støjforøgelse på 0,4 HU med Bi-afdækningen. I CT har hvid substans en HU på 20-40 og grå substans har en HU på 35-55 (3 s91). Vi mener ikke at støjforøgelsen vil spille afgørende ind i differentieringen af disse to væv. Til sammenligning er støjdifference på 10 HU acceptabel ved kvalitetskontroller i et 20cm vandfantom (19 s467). 10.4 Delkonklusion Det er fremgået af DICOM-headerne fra det 4. snit, at mas er øget fra 160 til 180 (12,5%) efter påsætningen af Bi. Ud fra støjmålingerne og DICOM-headeren, kan det 34

konkluderes at AEC har kompenseret for den øgede attenuation, som Bi har forårsaget da støjforøgelsen kun er på 0,4 HU. Måleresultaterne har ikke været normalfordelte. Vi har derfor benyttet Wilcoxons test, til at påvise forskellen i dosis med og uden Bi. Resultatet blev en gennemsnitlig dosisbesparelse på 28% (p<0,0001) med AEC. Hvis man ser bort fra AEC s kompensation, og beregner Bi-afdækningens dosisbesparelse i forhold til mas, får man en besparelse på 40 % pr. mas. Dette stemmer overens med oplysningerne fra Bi-fabrikanten (se afsnit om Bismuth). 11. Kvalitativ empiri Som sagt vil vi til den subjektive bedømmelse af billedkvaliteten benytte os af interview med en radiolog. Det er vigtigt at radiologen har tilstrækkeligt erfaring med diagnosticering af CT-cerebrum, derfor har vores ønske til den afdeling, vi har kontaktet, været at radiologen har over 10 års erfaring indenfor CT diagnostik. Inden vi kontaktede afdelingen, var visse forberedelser dog nødvendige; vores etiske overvejelser og metodemæssige forberedelser er derfor først blevet godkendt af Lokaletisk Komité. 11.1 Overvejelser omkring interviewet Herunder vil vi præsentere de overvejelser vi har gjort os før vi afholdt interviewet. 11.1.1 Interviewsituationen Først og fremmest vil vi kontakte den ønskede radiolog, og bede om lov til at bruge noget af hans/hendes tid på vores opgave, hvis svaret er positiv vil vi maile et oplæg til interviewet (bilag 9). Den information vi vil give personen, vil være omkring vores opgave i brede snit. Hvis tilbagemeldingen er positiv, vil vi pr. mail sende den nødvendige information omkring interviewet. Længden af interviewet skal med i overvejelserne, da vi skal aftale et møde med interviewpersonen, og fortælle hvor lang tid vi regner med at det tager. Vi vil også sætte lidt tid af efter interviewet, så vi kan få respons fra radiologen, og om radiologen har nogle tanker omkring det afholdte interview. Vi regner med at selve interviewet vil tage 35

omkring 5-10 minutter. Vi vil ikke vise radiologen undersøgelserne før interviewene, da det kan præge radiologens mening om billederne på forhånd. Selve interviewet vil blive optaget på diktafon. Vi vil afholde det i et lokale med en PACS-station, hvor vi kan bedømme billederne uden at blive afbrudt. Vi vil vise snit fra serier med og uden Bi-afdækningen under interviewet og udspørge radiologen imens. På denne måde vil vi have mulighed for konkret at udspørge om områder i billederne, som radiologen har kommentarer til. Vi vil opdele rollerne således at det kun er én, som interviewer og spørger ind til svarene. Den anden observerer og nedskriver hvilke strukturer, der bliver peget på i løbet af interviewet, samt andet, der kan være relevant for analysen, f. eks. kropssprog og ironi. 11.1.2 Opbygning af interviewguide Vi vil i interviewguiden (bilag 11) have nogle overordnede emner, der er relevante for vores opgave. Under disse emner vil vi kort beskrive hvad vi vil undersøge. Derudover vil vi skrive nogle spørgsmål, som kunne stilles i forbindelse med det overordnede emne. Disse spørgsmål behøver ikke at blive stillet, hvis interviewpersonen selv kommer ind på det. De skal derfor ses som inspiration til supplerende spørgsmål i forhold til uddybelsen af det overordnede emne. Men vi vil stadig holde interviewet semistruktureret, vha. uddybende spørgsmål til svarene. 11.1.3 Etiske overvejelser Når man arbejder med kvalitative interviews sker der en gensidig påvirkning interviewer og interviewperson imellem. Dette aspekt gør især etiske overvejelser centrale, da interviewpersonen kan opnå nye erkendelser af sig selv og sin omverden under interviewet, alt i mens den viden, der skabes i interviewet, viser nye veje til at forstå menneskets situation (17 s115). Vi har i interviewguiden opbygget den således, at radiologens personlighed ikke er i fokus, men derimod det radiologiske fagområde. En måde at sikre sig, at interviewpersonen ikke får unødige efterfølgende konsekvenser ud af interviewet, er at give denne muligheden for at godkende transskriptionen af interviewet (bilag 12). På denne måde sikrer vi os, at vi ikke er nået frem til forståelser, 36

som ikke var intenderede fra radiologens side. Dette kan dog give mulighed for en meningsudveksling mellem kollegaer, mens vi transskriberer. Vi mener dog at vigtigheden i, at radiologen får muligheden for at godkende interviewet og dermed får en bedre oplevelse, er vigtigere end den fejlkilde det kan forårsage. Vi vil ifølge de Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden informere radiologen om at det er frivilligt at medvirke i undersøgelsen, og samtidig har mulighed for at stoppe sin medvirken på et hvilket som helst tidspunkt, uden at det vil få negative konsekvenser (22 s7). Dette vil vi gøre både i den indledende information og før selve interviewet. 11.1.4 Analysemetode Efter interviewet er udført vil vi transskribere det. Transskriberingen består i at få det optagede interview nedskrevet. Selvom dette umiddelbart lyder simpelt er der dog metodiske og teoretiske problemer forbundet med transskriberingen (17 s163). En transskription kan ikke repræsentere virkeligheden eller gengive interviewsituationen til fulde, bl.a. fordi det er umuligt gennem transskriberingen ikke at komme med en personlig påvirkning på udskriften (17 s163). Vi finder det alligevel nødvendigt at transskribere interviewet i denne opgave for bedre at kunne gennemføre analysen. I transskriptionen vil vi kunne få en sammenhæng mellem svarerne fra radiologen og billederne som bliver vurderet. Ud fra transskriberingen vil vi i næste afsnit, lave en meningskondenserende analyse (18 s42-44). Her vil kronologien fra transskriberingen blive brudt, og svarene bliver analyseret i forhold til vores problemstillinger. 11.2 Analyse af interview Ved udtalelsen fra den interviewede radiolog: [ ] der er jo artefakter påpeger radiologen at, der kan erkendes artefakter i scanningen med Bi, hvor der henvises til at de forekommer i fossa cranii media og direkte under Bi-afdækningen. Der bliver derefter kontrolleret med en scanserie hvor Bi ikke indgår. Efter kontrol af den anden viste scanserie, siger radiologen: Nej. Jeg kan ikke se nogen forskel. Radiologen konkluderer derfor at der ikke kan ses nogen forskel på billedkvaliteten med og uden Bi-afdækning (bilag 13). 37

Efter at have konkluderet at der ikke er en nedsat billedkvalitet, bliver radiologen bedt om at kigge nærmere på en udvalgt serie, hvor Bi indgår. Radiologen bliver spurgt: [ ] ville du så kunne forestille dig, at du kunne diagnosticere ud fra det? Ville den der streg over øjnene være irriterende? Hvis koncentrationen/blikket er omkring hjernen, ser radiologen ikke noget irritationsmoment af Bi, idet spørgsmålet besvares med: [ ] den der ser jeg ikke hvor der samtidig peges på Bi-afdækningen (bilag 13). Ved snak om dosis og Bi-afdækningens relevans, giver radiologen udtryk for at det vil være at foretrække at kippe ud af orbita. Radiologen starter en samtale omkring øjets strålefølsomhed, og siger: Der skal meget til. Til det skal vi immervæk scanne rigtig meget [ ] i forbindelse med hvor mange scanninger, der skal foretages, før tærskelværdien for strålecataract nås. Derudover ses Bi-afdækningen ikke altid som relevant, da scanninger fra interviewedes hospital kippes så meget ud af øjet som muligt idet radiologen påpeger: Vi kipper ud af øjnene. Når man kører dem axial, som vi foretrækker, så kipper vi ud af orbita (bilag 13). 11.3 Delkonklusion Efter sammenligninger og vurderinger af scanserier med og uden Bi, bliver det konkluderet af en radiolog med over 10 års erfaring i CT-diagnostik, at Bi-afdækningen ikke forårsager artefakter i forhold til hjernen. Bi-afdækningen bedømmes ikke som et generende element for diagnostikken i cerebrum, da den ikke befinder sig i nærheden af hjernen. Til trods for de uændrede diagnostiske forhold ved brugen af Bi, forholder radiologen sig kritisk i forhold til brugen af dette, da man stadig kan kippe ud af øjnene for at undgå direkte stråling. Derudover mener radiologen at mange scanninger skal foretages før dosis overstiger tærskelværdien for strålecataract. 12. Diskussion I dette afsnit vil vi sammenfatte teori og empiri, og diskutere vores indsamlede resultater. Vi vil dele afsnittet op i fire hovedemner, hvori vi indledningsvis kun forholder os til henholdsvis forsøget, dosis og billedkvalitet. Afsnittet vil afsluttes med en diskussion omkring relevansen ved brugen af Bi-afdækning af orbita. 38

12.1 Forsøget en diskussion Resultaterne fra dosismålingerne var ikke normalfordelte set ud fra histogrammet. Dette repræsenterede en væsentlig problemstilling for os, da der i samtlige af artiklerne hvor dosis er blevet målt, har været benyttet en parret t-test for at fastsætte en signifikans for resultaterne. Den parrede t-test forudsætter at resultaterne er normalfordelte. Vi benyttede derfor Wilcoxons test for parrede data. Vi havde en forventning om at vores resultater ville være normalfordelte. Da dette imidlertid ikke var tilfældet, er det relevant at overveje nogle årsager til, hvorfor vores resultater ikke stemte overens med vores forventninger. Vi har forsøgt at udelukke bias, ved at opstille forsøget, som beskrevet i artiklerne. De forskelle mellem vores forsøg og de forsøgsopstillinger benyttet i artiklerne, har været: antal og placering af TLD er til hver scanning, AEC, en 64-MSCT-scanner samt en protokol med spiral-scan. I Radioprotection to the Eye During CT Scanning var der brugt 3 TLD er til hvert øje ved hver scanning. Vi besluttede efter samtale med SIS, at det kun var nødvendigt at benytte en TLD. Hvis vi havde benyttet mere end én, kunne store udsving i en enkelt TLD, blive udlignet af de andre, da man kunne tage gennemsnittet af alle målingerne. For at kunne opnå en større sandsynlig for en normalfordeling af dosismålingerne, burde vi have benyttet et større antal af TLD er til hvert scan. Antallet af scan skulle dog stadig være 60, da dette er den øvre grænse for at kunne foretage en parret t-test. En anden faktor, som har indflydelse på om resultaterne er normalfordelte, er at de samme eksponeringsparametre ikke er benyttet i de to forsøgsopstillinger, da mas har ændret sig, grundet brugen af AEC. I artiklerne er der blevet brugt et fastsat masprodukt til samtlige scanninger. Til vores forsøg kunne vi foretage 10 scanserier pr. scannogram, hvilket resulterer i tre forskellige scannogrammer pr. forsøgsopstilling. Dette kunne give anledning til tre forskellige beregninger af mas, når AEC benyttes. Ifølge DICOM-headerne var der dog ingen ændringer i mas til de enkelt scannogrammer (160 mas uden Bi og 180 med Bi). Da vi har benyttet spiral scan til vores forsøg, kan det også have haft indflydelse på om resultaterne blev normalfordelte. Ved spiralscanning er alle overfladeområder ikke udsat for den samme dosis (når pitch er forskellig fra 1). Da vores pitch er 0,64, er der nogle 39

områder hvor det er overlapning af spiralen. Når spiralscanningen påbegynder eksponeringen kan vi således ikke være sikre på at TLD en får samme dosis til hvert scan, da rørpositionen ikke nødvendigvis er ens. En enkelt TDL giver derfor ikke altid et reelt billede af den gennemsnitlige dosis til begge linser, pga. spiralen. Vi kunne have minimeret dette problem ved at placere en TLD på hver linse. Ved brug af flere TLD er ved samme scan ville udsvinget i præcision på potentielt 10%, som beskrevet i afsnittet TLD, også have mindre indflydelse på resultaterne. Vores gennemsnitdosis til hver forsøgsopstilling er baseret på 30 målinger, hvilket minimerer effekten af individuelle udsving. Udregningen af forskellen i dosis har derfor en større reliabilitet. Til forsøget valgte vi at benytte et humant fantom, hvorimod de i artiklerne har benyttet et Rando-fantom. Vi diskuterede følgerne af dette, og besluttede os for at benytte et fantom der havde en kraniekasse, da vi ville være i stand til at bedømme omfanget af artefakter og støjforøgelse i fossa posterior. Samtidig mente vi at det var nødvendigt at præsentere et billede der lignede en CT-cerebrum fra en patient, hvis radiologen skulle forholde sig til spørgsmålet om at diagnosticere med Bi-afdækning. Generaliserbarheden af radiologens vurdering bliver højere, når vi præsenterer en scanning, der er sammenlignelig med hvad radiologen er vant til at diagnosticere efter. Vores valg af fantom og protokol betyder at en egentlig sammenligning af dosis mellem vores resultater og artiklernes ikke vil være relevant, da de ikke har scannet med AEC og som nævnt benyttet et andet fantom. Vi kan dog stadig sammenligne den procentvise dosisbesparelse, da denne hovedsagligt skyldes Bi og ikke fantomet. Til vores forsøg brugte vi den samme Bi-afdækning. Vi ville med fordel kunne have benyttet 30 Bi-afdækninger til vores forsøg, og dermed brugt en ny afdækning til hvert scan. Dette ville minimere risiko for at påføre Bismuthen folder og slidtage. På den anden side ville en kontinuerlig udskiftning af bismuth påvirke måleresultaterne, da vi ikke kan være sikre på, at placeringen af afdækningen er nøjagtig ens. 40

12.2 Billedkvalitet en diskussion Ud fra vores støjmålinger har vi bestemt at der ikke er sket en betydelig støjforøgelse. Vi mener at denne støjforøgelse på 0,4 HU kunne stamme fra forskellig placering af ROI, da disse opmålinger er lavet manuelt. Vi har forsøgt at ramme samme sted hver gang, men oplevede at der er en bias i hvor præcis vi lavede vores opmålinger. Vi mener at det var relevant at sammenligne gennemsnit fra 5 forskellige scanserier i de to opstillinger, for på den måde at minimere indflydelsen af vores manuelle placeringer af ROI. For at vurdere hvor stor bias vores marginalt forskellige placering af ROI udgør, forsøgte vi efterfølgende at opnå samme måling på samme ROI på samme snit. Dette resulterede i en maksimal afvigelse på 0,07 HU. Bias vurdering ved ROI-placering. måling måling måling måling måling 1 2 3 4 5 ROI DXT SERIE 10 u. Bi. 3,68 3,59 3,63 3,72 3,70 Figur 5; forskel i SD ved samme målinger Efter vores supplerende målinger af støjen, mener vi at målingerne skal korrigeres med +/- 0,07 HU. Hvis vi. kigger på ROI dxt. Med Bi (figur 4) er den højeste måling på 4,66 HU og den laveste på 4,06 HU, altså en maksimal afvigelse på 0,6 HU for samme ROI. Når støjen kan variere med op til 0,74 (inkl. korrektion på +/- 0,07: 0,6+0,14 = 0,74 HU) vil man i visse tilfælde kunne opnå måleresultater, som viser mindre støj ved brug af Bi-afdækning og det benyttede forsøgsdesign. Dermed mener vi at bias ved manuel placering af ROI er lille, og derfor uden betydning for vores endelige konklusion af Bi s indflydelse på støjen. Den målte støjforøgelse spiller heller ikke ind på den interviewede radiologs vurdering af billedkvaliteten. Radiologen mener ikke at kunne se en forskel på billederne, når der fokuseres på cerebrum. De artikler vi har læst konkluderer at Bi-afdækningen ikke skaber artefakter andre steder end umiddelbart under afdækningen, hvilket også stemmer overens med radiologens vurdering. En subjektive vurdering af LKO på vores fantom vil ikke være generaliserbar, når der stal tages stilling til om der kan diagnosticeres med Bi, da grå og hvid substans ikke er repræsenteret i fantomet. 41

Radiologens vurdering af LKO bygger, i dette tilfælde kun på en evt. erkendbar støjforøgelse i de homogene områder ved Bi-afdækning. Ved brugen af Bi-afdækningen er der teoretisk øget mulighed for at artefakter opstår. Hvis non-lineære partial volume artefakter opstår, kan man som nævnt i afsnittet om artefakter, mindske snittykkelsen og samtidig fastholde de andre parametre. Hvis man benytter tyndere snit bliver støjen i billedet øget. Dvs. at der opstår en konflikt mht. valg af snittykkelse. Det er derfor nødvendigt at vurdere billederne for artefakter og støj, før man vælger snittykkelsen til en standardprotokol med Bi. Ved vores forsøg er der benyttet spiral med en pitch på under 1. Bi-afdækningen vil derfor blive repræsenteret på flere detektorkæder til samtlige rørvinkler. Det er derfor ikke muligt at Biafdækningen ikke er projiceret til en detektorkæde i forhold til en given rørvinkel. Nonlineær partial volume artefakter grundet Bi-afdækningen er derfor usandsynlige. Udviklingen af TCOT betyder samtidig at der ikke forekommer conebeam-artefakter. Da vores fantom repræsenterer kraniekassen som indeholder et homogent materiale, vil muligheden for at opdage beam-hardening artefakter i fossa posterior være gode. Både artiklerne og radiologen har konstateret at Bi-afdækningen ikke giver anledning til dette artefakt i fossa posterior, men kun i orbita. Fra afsnittet om støj ved vi at en forøgelse af mas-produktet giver mindre kvantestøj i billedet. Der er dog flere faktorer som spiller ind i støjen, men da de to forsøgsopstillinger er ens, bortset fra mas og Bi-afdækningen, er disse to faktorer de eneste, som skiller resultaterne fra hinanden. Da vi ifølge ovenstående ikke kan se en støjnedsættelse til trods for at mas blev øget med en faktor 1,125 (12,5 %). Kan vi konstatere at brugen af Bi-afdækningen har påvirket støjen i billedet. Hvis mas-produktet kunne ses som den eneste faktor for støjen og alle andre forhold forbliver uændrede, kan vi ad formlen fra afsnittet om støj, beregne den teoretiske støjnedsættelse grundet mas-forøgelsen (1,125): 1. σ = 1,125 = 0,9428 42

Ved sammenligning med støjen, som blev målt uden Bi (SD = 3,79 HU), vil støjen efter forøgelsen af mas teoretisk kunne udregnes: σ = 0,9428 * 3,79 HU = 3,57 HU Dvs. at hvis Bi-afdækningen ikke havde nogen indflydelse på støjen i billedet, ville den øgede mas (12,5 %) have resulteret i en SD = 3,57 HU. Men da Bi-afdækningen forårsagede en forholdsvis lille forøgelse af støj ved 12,5 % mere mas, betyder det at den har påvirket støjen i fossa posterior. Ved sammenligning af den målte støj med Biafdækningen (4,19) og støjen beregnet efter mas-forøgelsen (3,57) er der en difference på 0,62 HU (4,19-3,57), hvilket er en forøgelse på 14%. Denne er dog ikke betydelig, da der i samtlige artikler, hvor subjektiv billedvudering er benyttet ved scanninger uden AEC, ikke har konstateret en synlig forskel (7; 25). 12.3 Dosis en diskussion Vores målinger af dosis ved brug af Bi-afdækningen gav en besparelse på 28% til linsen med AEC. Vi undrede os over, at besparelsen var forholdsvis beskeden i forhold til de oplyste 40% fra producenten og de 65,4% fundet i Radioprotection to the Eye During CT Scanning (25) (i denne artikel er der ikke beskrevet evt. grad af dosisbesparende kipning). Vi fandt ud af at den mindre besparelse vi havde opnået, hang sammen med det øgede mas-produkt i snittene ved orbita, samt at vi ikke medscannede hele orbita. Vi udregnede derfor besparelsen i dosis pr. mas, og fandt at besparelsen svarede til producentens information. Vi antager derfor at producenten går ud fra, at der ikke benyttes AEC ved brugen af Bi. Dette fremgår imidlertid ikke af salgsmaterialet. Vores resultater stemte overens med producentens ca 40% uden AEC. Da udregningerne bliver foretaget på grundlag af vores målinger, mener vi at resultaterne med AEC har en tilsvarende høj validitet. Tærskelværdien for varigt nedsat syn i form af cataract (grå stær) ligger på 4 Gy. Vores målinger viser at man skal have foretaget ca. 63 scanninger (4Gy / 63,76mGy) sammenlignet med ca. 86 scanninger (4Gy / 46,03mGy) med Bi-afdækningen. Ved en fastholdelse af mas vil det være muligt at spare mere dosis med Bi-afdækningen. Dosis 43

vil da blive 40,81 mgy (63,76 * 64 %). Antallet af scanninger før tærskelværdien er dermed øget til ca. 98 scanninger (4Gy / 40,81mGy). Som beskrevet i afsnittet om stråleskader til linsen, har børn dobbelt så strålefølsomme linser som voksne. Dermed skal antallet af scanninger halveres før tærskelværdien for cataract nås. Ved en scanner med AEC, eller hvis radiografen forholder sig hensigtsmæssigt i forhold til strålehygiejnen, skal mas nedjusteres til scanninger af børn, og vores målinger kan derfor ikke benyttes til vurdering ved scanning af børn. Da scanneren vi benytter fastholder mas-produktet under hele rotationen, betyder det at den beskyttende effekt fra Bi-afdækningen kun påvirker linsen. Ved en mas-forøgelse på 12,5 %, formoder vi at dosis til alt andet væv bliver højere. For at kunne foretage en reel vurdering af dosisforøgelsen og derved Bismuth s påvirkning til det omkringliggende væv, mener vi at det vil være nødvendigt at foretage nye målinger på f. eks. et Alderson Rando fantom, som benyttet i A Comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulations or bismuth shields (6), hvor vi kunne placere TLD er i fossa posterior. Ved at benytte AEC til CT-cerebrum kan man opnå en dosisbesparende effekt i de snit hvor attenuationen er lille, f. eks ved vertex. Vi har derfor hentet en DICOM-header fra et snit ved vertex, som viser at der er givet 80 mas i dette snit (bilag 14). Dette er et argument for at beholde AEC ved scanninger af f. eks cerebrum. Derfor skal den dosisbesparende effekt af Bi, holdes op mod den dosisbesparende effekt af AEC. 12.4 Relevans ved brugen af Bi-afdækning til orbita en diskussion Når vi se på relevansen ved brugen af Bi-afdækningen til orbita, skal aspekterne i forbindelse med strålehygiejne og billedkvalitet overvejes nøje. I artiklen A comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulations or bismuth shields er den største besparelse ved brug af Bi opnået ved kipning helt ud af orbita. Da vi har set protokoller på flere hospitaler i Danmark, som scanner en del af 44

orbita med, kan der argumenteres for relevansen af Bi-afdækningen. Vores forsøg viste en dosisbesparelse på 28%, Bi-afdækningen havde ikke nogen indflydelse på artefakter i cerebrum, men den havde en effekt, når vi så på støjmålingerne. Billedkvalitetsmæssigt var der ikke nogen forskel med eller uden Bi-afdækningen. Dette skyldes bl.a. brugen af AEC, hvilket bevarede den ønskede LKO i billedet. Vi mener at problemet med AEC og Bi er, set i et strålehygiejnisk perspektiv, at dosis til cerebrum bliver øget i takt med at mas-produktet stiger. Bi-afdækningen vil stadig have en dosisbesparende effekt, men først og fremmest på linsen. Når flere og flere hospitaler anskaffer sig scannere med AEC, mener vi at den mindre dosis ved AEC skal måles, før en begrundelse for brugen af Bi kan finde sted. Vi mener at der principielt altid vil være en fordel i at spare dosis til patienterne. Men når vi overvejer det i forhold til at beskytte linsen, er det kun i forhold til deterministiske skader. Grænseværdien for deterministiske skader er så høj, at 63 scanninger skal foretages uden Bi-afdækningen med hospitalets standard-protokol, før cataract opstår. Dette mener vi er mange scanninger, og det er yderst sjældent at patienter, bliver udsat for så mange CT-cerebrum scanninger. Alle disse scanninger skal se i forhold til at mas-produktet skal hæves, hvilket kan resultere i mere dosis til cerebrum. Cerebrum kan til forskel for linsen udvikle stokastiske skader i form af stråleinduceret cancer, og det er derfor vigtigt ikke at øge denne sandsynlighed, når linsen ikke er i umiddelbar fare for at udvikle cataract. 13. Konklusion Forsøget viser at Bi-afdækningen giver en dosisbesparelse på 28% ved brug af en standard CT-cerebrum protokol fra et udvalgt hospital, uden at påvirke billedkvaliteten i områder af diagnostisk interesse. Disse resultater er opnået med AEC, som i dette tilfælde har kompenseret for attenuationen af Bi-afdækningen. I snittene med Bi er mas-produktet øget fra 160 til 180, hvilket svarer til en stigning på 12,5%. 45

Ved udregning af dosis pr. mas giver Bi-afdækningen en dosisbesparelse på 36%. AEC en fra den benyttede scanner sænker altså dosisbesparelsen til linsen med 8% (36% - 28%). Målingerne af SD i fossa posterior, viser at der pga. AEC ikke er en betydelig støjforøgelse i snittene hvor Bi-afdækningen indgår. Da mas-produktet samtidig er steget 12,5% i disse snit, kan det konkluderes at Bi-afdækningen forringer LKO. Bi-afdækningen giver anledning til Beam-hardening artefakter umiddelbart under afdækningen. En radiolog med mere end 10 års erfaring i CT diagnosticering vurderer at der ikke ses artefakter i områder af diagnostisk interesse i cerebrum. Samme radiolog opfatter heller ikke selve Bi-afdækningen som et forstyrrende for en eventuel diagnosticering. Den målte dosis til øjets linse er 46,03 msv med Bi-afdækning og 63.76 msv uden Biafdækning. Dvs. at der skal foretages ca. 86 scanninger, ved en standard CT-cerebrum protokol fra det udvalgte hospital, på samme patient, før tærskelværdien for stråleinduceret cataract opstår, hvis Bi-afdækningen benyttes. Hvis der ikke benyttes Biafdækning er antallet af scanninger reduceret til 63. 14. Perspektivering Vi har i denne opgave arbejdet med forsøg, som skulle påvise Bi-afdækningens effekt på dosis til linsen og billedkvaliteten. Ved brug af bi-afdækning og AEC kan man risikere at udsætte cerebrum for øget dosis. Vi mener derfor at det vil være nødvendigt at udføre yderlige forsøg, hvor dosis til cerebrum indgår i vurderingen af Bi-afdækningen, før det er etisk forsvarligt at implementere Bi-afdækning til CT-scanninger af cerebrum på røntgenafdelinger, der benytter AEC. 46

Et dosisbesparende alternativ kunne være ændringer i protokollerne, men vi mener ikke at det vil være en fordel i forhold til opsætningen af AEC, da vi går ud fra at den til de enkelte standardprotokoller er blevet opsat efter ALARA-princippet. Vi mener derfor at hvis AEC ikke benyttes til CT-cerebrum, er det nødvendigt at øge mas, hvis Biafdækningen introduceres; Vi går ud fra at protokoller, uden AEC, også forholder sig til ALARA-princippet og derfor er opsat med det lavest acceptable mas-produkt. Vi har ud fra vores målinger og beregninger udledt at Bi-afdækningen kræver en 12,5 % mas-forøgelse, for at opnå samme billedkvalitet. I forhold til vores målinger kan vi udlede at scannere uden AEC, som accepterer Bi-afdækningen måske har mulighed for at sænke mas-produktet med 12,5%, uden at den diagnostiske kvalitet ville blive forringet. Grundet det forhøjede mas-produkt og antallet af scanninger før tærskelværdien nås, finder vi ikke implementeringen af Bismuth-afdækning af orbita relevant til voksne patienter i MSCT-scannere med AEC og kipning i forhold til OM-planet. I henhold til vores konklusion har Bi-afdækningen dog stadig en dosisbesparende effekt. Vi finder det derfor relevant at undersøge effekten af Bismuth, når overfladeorganer med høje vævsvægtningsfaktorer, som f.eks. mammae eller thyroidea bliver CT-scannet i nyere scannere med AEC. 47

15. Litteraturliste 1. Undervisningsministeriet: Studieordning Radiografuddannelsen udarbejdet februar 2006, revideret af Randi Brinckmann september 2006. S. 4-5; 2 sider 2. Heaney, D.E. og Norvill, C.S.J.: A comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulations or bismuth shields Australasian Physical & Engineering Science in Medicine Volume 29 Number 2, 2006. 7 sider 3. Jørgensen, Bo Haugaard: CT-teknik. 7. udgave, Utopia 2004. S. 15, 52-54, 71-128, 131-178; 108 sider 4. H.-G. Menzel, H. Schibilla og D. Teunen: European Guidelines on Quality Control for Computed Tomography. Dansk Radiologisk Selskab [online], Guidelines and Teaching Files. [Citeret d. 1/11-2006], tilgængelig: http://www.drs.dk/guidelines/ct/quality/htmlindex.htm. Afsnittet Brain, General under Quality Criteria i 1. kapitel; 2 sider. 5. Bushberg, Jerrold T. et.al.: The Essential Physics of Medical Imaging 2. udgave, London: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. S. 273-281, 327-331, 338-339, 344-346, 353-356, 365-366, 750, 792; 27 sider 6. Heaney, D.E., Norvill, C.A.J.: A Comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulations or bismuth shields Australasian Physical & Engineering Sciences in Medicine, Volume 29 Number 2, 2006. 7 sider 7. Colombo, Paola; Pedroli, Guido; Nicoloso, Marisa; Re, Sara; Valvassori, Luca; Vanzulli, Angelo: Evaluation of the Efficacy of a Bismuth Sheild During CT Examinations, Edizioni Minerva Medica, Torino. La Radiologica Medica Radiol Med 108: 560-568, 2004. 9 sider 8. Seeram, Euclid: Computed Tomography: Physical Principles, Clinical Applications, and Quality Control 2. udgave, Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. S. 104, 106-107, 188, 191-193, 382; 8 sider 9. Kalender, Willi A.: Computed Tomography: Fundamentals, System Technology, Image Quality, Applications 2. udgave, Erlangen: Publicis Corporate Publishing, 2005. S. 182-187; 6 sider 48

10. Birkler, Jacob: Videnskabsteori: en grundbog 1. udgave, København: Munksgaard Danmark, 2005. S. 46-52, 69-72; 11 sider 11. Larsen, Anne-Lise Salling og Vejleskov, Hans: Videnskab og Forskning: En Lærebog til Professionsuddannelser 2. reviderede udgave, København: Gad, 2006. S. 34-38, 43-45; 8 sider 12. Olsen, Henning: Fra Spørgsmål til Svar: Konstruktion og Kvalitetssikring af Spørgeskemadata København: Akademisk Forlag, 2005. S. 10-16; 7 sider 13. Lund, Hans og Røgind, Henrik: Statistik i Ord 1. udgave, København: Munksgaard Danmark, 2004. S. 28-32, 42, 80-89; 16 sider 14. Johansen, Klaus: Basal Sundhedsvidenskabelig Statistik: Begreber og Metoder 1. udgave, København: Munksgaard Danmark, 2002. S. 16, 20, 42-43, 50-51, 91-93; 9 sider 15. David W. Scott (Red.): Multivariate Density Estimation: Theory, Practice, and Visualization Wiley-Interscience, 1992. S 47-48; 2 sider 16. Lentner, Cornelius. (Red.): Geigy Scientific Tables 8. reviderede udgave. Basle: International Medical and Pharmaceutical Information, Ciba-Geigy Limited, 1982. S. 163; 1 side 17. Kvale, Steinar: Interview: en Introduktion til det Kvalitative Forskningsinterview 1. udgave, København: Hans Reitzel, 2005. S. 19-21, 104-105, 115-118, 163-167; 14 sider 18. Gut, Rikke et.al.: Kvalitative Brugerundersøgelser på Sygehusafdelinger: Hvad Kan de Bruges til, og Hvordan Gribes de an? Glostrup: Enheden for Brugerundersøgelser, Københavns Amt, 2004. S. 14-22, 42-44; 12 sider 19. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists : Physics, Biology, and Protection 8. udgave, St. Louis: Elsevier Mosby, 2004. S. 423-425, 438, 442-445, 467-470, 580-581; 14 sider 20. Keat, Nicholas: Report 05016 CT Scanner Automatic Exposure Control Systems Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA. ImPACT [online] 2005, [citeret d. 1/11-2006], tilgægelig: http://www.impactscan.org/reports/report05016.htm. S. 1-49; 50 sider 21. Oppelt, Arnulf (red.): Imaging Systems for Medical Diagnostics: Fundamentals, Technical Solutions and Applications for Systems Applying 49

Ionizing Radiation, Nuclear Magnetic Resonance and Ultrasound 2. udgave, Erlangen: Publicis Corporate Publishing, 2005. S. 460-462; 3 sider 22. Sykepleiernes Samarbeid i Norden: Etiske Retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden revideret 2003, Allservise AS. [onlinne], [citere 1/11-2006], tilgængelig: http://www.vardinorden.org/ssn/etikk.pdf, s. 6, 7; 2 sider 23. Netter, Frank H.: Atlas der Anatomie des Menschen 3. udgave, New York : Thieme, 2003. S. 6-8; 3 sider 24. Toshibas introduktion til CT-scanneren: Toshiba Aquilion 64 [online], [citeret d. 1/12-2006], tilgængelig: http://www.toshibamedical.co.jp/tmd/english/events/rsna2005/exhibition/ct.html; 1 side 25. Hopper, Kenneth D.; Neuman, Joel D.; King, Steven H. og Kunselman, Allen R.: Radioprotection to the Eye During CT Scanning AJNR, American Journal of Neuroradiology 22: 1194-1198, June/July 2001. 5 sider Pensum: 361 sider 50

16. Bilagsliste 1. Korrespondance med SIS, modtaget d. 1/12-2006 i forbindelse med forespørgsel om CT s indflydelse på dosis til befolkningen. 2. Korrespondance med SIS omhandlende effekten af ioniserende stråling til linsen, modtaget 23/10-06. 3. CT-cerebrum protokol til Toshiba Aquilion 64-scanneren fra det udvalgte hospital. Kopieret d. 18/10-2006. 4. Tilsendt skriftligt materiale fra Santax i Danmark, i forbindelse med en forespørgsel om deres information og salgsmateriale omkring Bi-afdækningen. Modtaget d. 3/11-2006. 5. Informationsmateriale fra SIS om TLD. Modtaget den 10/10-2006. 6. Eksempel på optegninger til måling af SD i fossa posterior. 7. DICOM-headere fra de udvalgte snit, hvor vi har målt støjen (mas-produktet aflæses i linje 72). 8. Ark fra Excel indeholdende TLD-målingerne fratrukket baggrundsstrålingen, samt gennemsnitsværdien for målingerne uden og med Bi-afdækningen. 9. Excel-ark med udregnening af teststørrelsen ved en Wilcoxon s test af vores målinger. 10. Korrespondancer med radiolog til interviewet. 11. Interviewguide til interview med radiolog. Udarbejdet af Janus Damm og Lau Østberg Larsen d. 25/10-2006. 12. Korrespondance med radiolog ved godkendelse af transskription. 13. Transskription af interviewet med radiologen. 14. DICOM-header fra et snit omkring vertex, hvor mas-produktet er blevet aflæst (mas-produktet aflæses i linje 72). 51

Bilag 1 Korrespondance med SIS, modtaget d. 1/12-2006 i forbindelse med forespørgsel om CT s indflydelse på dosis til befolkningen. Hej x. Vi er to radiografstuderende fra Herlev, som er i gang med et bachelorprojekt omhandlende Bismuth-afdækning af øjnene ved CT-cerebrum undersøgelser. Vi har i denne forbindelse et spørgsmål; ved I hvor stor del af den samlede dosis fra billeddiagnostikken CT står for i DK? Vi har fundet lignende statistikker fra USA of UK, men har ikke kunne finde nogen fra DK. Håber I kan hjælpe os. På forhånd tak. Lau Østberg & Janus Damm Svar: Kære Lau og Janus Der er ikke foretaget en bestemmelse af den kollektive dosis til befolkningen siden slutningen af 90'erne. Den gang udgjorde dosis fra CT 37 procent af den totale dosis fra røntgendiagnostik. Jeg vedhæfter et PDF dokument, der viser fordelingen af doser. Venlig hilsen xxx 52

Bilag 2 Korrespondance med SIS omhandlende effekten af ioniserende stråling til linsen, modtaget 23/10-06. Hej SIS Vi er to radiografstuderende, som er i gang med vores bachelorprojekt. Projektet omhandler en Bismuth-afdækning af orbita ved CT-cerebrum. Vi har læst artikler om Bismuth-afdækningen, som anbefaler brugen af denne, hvilket er grunden til at vi skriver denne opgave. I denne forbindelse er vi interesseret i at få lidt information omkring stråleskader til øjets linse i forbindelse med ioniserende stråling. Vi ved at der kan opstå uklarheder og cataract, men vi har ikke fundet noget om w T for linsen, vi vil derfor høre jer om der foreligger undersøgelser eller rapporter omkring stråleskader til linsen, og hvor vi kan erhverve dem fra. På forhånd tak Janus Damm og Lau Østberg Radiografstuderende, Herlev Radiografskole, Hold 55 Svar: Noget om stråledosis til øjet linse: Øjets linse udvikler ikke kræft ved bestråling. Derfor indgår øjnenes linser ikke i beregningen af den effektive dosis og derfor er der ikke nogen vævs-vægtningsfaktor, wt, for linserne. I linsen kan der, som I skriver i jeres e-mail, opstå uklarheder og grå stær (Cataract). Det er deterministiske skader, som har en tærskel-dosis. Stråledosis til linserne ved CT skal begrænses til under tærskeldosis, der, ifølge tabellen, for bestråling over mange år er > 0,1 Gy. Derfor er dosisgrænsen for linserne 150 msv pr. år for os der arbejder med stråling. 53

CT undersøgelser giver 10 130 mgy pr. undersøgelse: 30 mgy for CT af hovedet. Hilsen xx 54

Bilag 3 CT-cerebrum protokol til Toshiba Aquilion 64-scanneren fra det udvalgte hospital. Kopieret d. 18/10-2006. 55

Bilag 4 Tilsendt skriftligt materiale fra Santax i Danmark, i forbindelse med en forespørgsel om deres information og salgsmateriale omkring Bi-afdækningen. Modtaget d. 3/11-2006. 56

Bilag 5 Informationsmateriale fra SIS om TLD. Modtaget den 10/10-2006. 57

Bilag 6 Eksempel på optegninger til måling af SD i fossa posterior. 58

Bilag 7 DICOM-headere fra de udvalgte snit, hvor vi har målt støjen (mas-produktet aflæses i linje 72). De to første DICOM-headere er fuldkomne både med og uden Bi, de efterfølgende er uddrag hvor mas-produktet fremgår. DICOM-header fra serie 4 snit 4 uden Bi (Aflæsning af mas-produkt ses i linie 72) 1. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 2. A ddo_print Grp Elmt Length Description VR VM Value 3. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 4. A ddo_print 0002 0000 4 file_group_length UL 1 0x000000d6 214 5. A ddo_print 0002 0001 2 file_meta_information_version OB 1 0x00 0x01 0 1 6. A ddo_print 0002 0002 26 file_sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2" 7. A ddo_print 0002 0003 58 file_sop_instance_uid UI 1 8. A ddo_print 0002 0010 22 file_transfer_syntax_uid UI 1 "1.2.840.10008.1.2.4.70" 9. A ddo_print 0002 0012 18 file_implementation_class_uid UI 1 "1.2.124.113532.1.1" 10. A ddo_print 0002 0013 12 file_implementation_version_name SH 1 "MITRA22JAN97" 11. A ddo_print 0002 0016 16 file_source_application_entity_title AE 1 "Anonymiseret" 12. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 13. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 14. A ddo_print Grp Elmt Length Description VR VM Value 15. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 16. A ddo_print 0008 0005 10 specific_character_set CS 1-n "ISO_IR 100" 17. A ddo_print 0008 0008 22 image_type CS 1-n "ORIGINAL\PRIMARY\AXIAL" 18. A ddo_print 0008 0016 26 sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2" 19. A ddo_print 0008 0018 58 sop_instance_uid UI 1 20. A ddo_print 0008 0020 8 study_date DA 1 "20061018" 21. A ddo_print 0008 0022 8 acquisition_date DA 1 "20061018" 22. A ddo_print 0008 0023 8 image_date DA 1 "20061018" 59

23. A ddo_print 0008 0030 14 study_time TM 1 "155636.000000" 24. A ddo_print 0008 0032 10 acquisition_time TM 1 "165657.200" 25. A ddo_print 0008 0033 10 image_time TM 1 "165659.052" 26. A ddo_print 0008 0050 8 accession_number SH 1 "Anonymiseret" 27. A ddo_print 0008 0060 2 modality CS 1 "CT" 28. A ddo_print 0008 0070 8 manufacturer LO 1 "TOSHIBA" 29. A ddo_print 0008 0080 14 institution_name LO 1 "Anonymiseret" 30. A ddo_print 0008 0090 0 referring_physician_name PN 1 "" 31. A ddo_print 0008 1010 8 station_name SH 1 "Anonymiseret" 32. A ddo_print 0008 1030 12 study_description LO 1 "CT cerebrum" 33. A ddo_print 0008 1032 56 procedure_code_sequence SQ 1 34. A ddo_print **** Item: length(48) offset(732) 35. A ddo_print 0008 0100 6 code_value SH 1 "Anonymiseret" 36. A ddo_print 0008 0102 6 coding_scheme_designator SH 1 "BROKER" 37. A ddo_print 0008 0104 12 code_meaning LO 1 "CT cerebrum" 38. A ddo_print ---- End Item 39. A ddo_print ---- End Seq 40. A ddo_print 0008 103e 12 series_description LO 1 "///FC63/Q01/" 41. A ddo_print 0008 1040 14 institutional_department_name LO 1 "ID_DEPARTMENT" 42. A ddo_print 0008 1090 8 manufacturer_model_name LO 1 "Aquilion" 43. A ddo_print 0008 1110 (undef.) referenced_study_sequence SQ 1 44. A ddo_print **** Item: length(undefined) offset(858) 45. A ddo_print 0008 1150 24 referenced_sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.3.1.2.3.1" 46. A ddo_print 0008 1155 54 referenced_sop_instance_uid UI 1 "1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531" 47. A ddo_print **** End Item 48. A ddo_print **** End sq 49. A ddo_print 0008 1120 (undef.) referenced_patient_sequence SQ 1 50. A ddo_print **** Item: length(undefined) offset(988) 51. A ddo_print 0008 1150 24 referenced_sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.3.1.2.1.1" 52. A ddo_print 0008 1155 54 referenced_sop_instance_uid UI 1 "1.2.124.113532.130.226.105.108.20040602.135352.2657393" 60

53. A ddo_print **** End Item 54. A ddo_print **** End sq 55. A ddo_print 0010 0010 14 patient_name PN 1 "TOSHIBAVOLUMEN" 56. A ddo_print 0010 0020 10 patient_id LO 1 "Anonymiseret" 57. A ddo_print 0010 0030 8 patient_birth_date DA 1 "Anonymiseret" 58. A ddo_print 0010 0040 2 patient_sex CS 1 "F" 59. A ddo_print 0010 1010 4 patient_age AS 1 "098Y" 60. A ddo_print 0018 0022 10 scan_options CS 1-n "HELICAL_CT" 61. A ddo_print 0018 0050 4 slice_thickness DS 1 "7.0" 62. A ddo_print 0018 0060 4 kvp DS 1 "135" 63. A ddo_print 0018 0090 6 data_collection_diameter DS 1 "240.00" 64. A ddo_print 0018 1000 10 device_serial_number LO 1 " Anonymiseret" 65. A ddo_print 0018 1020 10 software_versions LO 1-n "V2.03ER001" 66. A ddo_print 0018 1030 28 protocol_name LO 1 "Cerebrum Standard 7/7 N1" 67. A ddo_print 0018 1100 8 reconstruction_diameter DS 1 "220.312" 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "160" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "160" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" 75. A ddo_print 0018 5100 4 patient_position CS 1 "HFS" 76. A ddo_print 0020 000d 54 study_instance_uid UI 1 "1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531" 77. A ddo_print 0020 000e 58 series_instance_uid UI 1 "1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161157994.523919" 78. A ddo_print 0020 0010 8 study_id SH 1 "Anonymiseret" 79. A ddo_print 0020 0011 2 series_number IS 1 "4" 80. A ddo_print 0020 0012 2 acquisition_number IS 1 "1" 81. A ddo_print 0020 0013 2 image_number IS 1 "4" 82. A ddo_print 0020 0020 4 patient_orientation CS 2 "L\P" 83. A ddo_print 0020 0032 28 image_position_patient DS 3 "- 110.156\-116.8262\-614.8056" 84. A ddo_print 0020 0037 48 image_orientation_patient DS 6 "1.00000\0.00000\0.00000\0.00000\0.99692\-0.07846" 61

85. A ddo_print 0020 0052 58 frame_of_reference_uid UI 1 "1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161157445.655233" 86. A ddo_print 0020 1040 0 position_reference_indicator LO 1 "" 87. A ddo_print 0020 1041 6 slice_location DS 1 "+84.00" 88. A ddo_print 0028 0002 2 samples_per_pixel US 1 0x0001 1 89. A ddo_print 0028 0004 12 photometric_interpretation CS 1 "MONOCHROME2" 90. A ddo_print 0028 0010 2 rows US 1 0x0200 512 91. A ddo_print 0028 0011 2 columns US 1 0x0200 512 92. A ddo_print 0028 0030 12 pixel_spacing DS 2 "0.430\0.430" 93. A ddo_print 0028 0100 2 bits_allocated US 1 0x0010 16 94. A ddo_print 0028 0101 2 bits_stored US 1 0x0010 16 95. A ddo_print 0028 0102 2 high_bit US 1 0x000f 15 96. A ddo_print 0028 0103 2 pixel_representation US 1 0x0001 1 97. A ddo_print 0028 1050 2 window_center DS 1-n "35" 98. A ddo_print 0028 1051 4 window_width DS 1-n "100" 99. A ddo_print 0028 1052 2 rescale_intercept DS 1 "0" 100. A ddo_print 0028 1053 2 rescale_slope DS 1 "1" 101. A ddo_print 0032 000a 10 study_status_id CS 1 "COMPLETED" 102. A ddo_print 0032 000c 4 study_priority_id CS 1 "LOW" 103. A ddo_print 0032 1033 4 requesting_service LO 1 "2023" 104. A ddo_print 0040 0000 4 group_length UL 1 0x000000ae 174 105. A ddo_print 0040 0002 8 scheduled_procedure_step_start_date DA 1 "20061018" 106. A ddo_print 0040 0003 6 scheduled_procedure_step_start_time TM 1 "160000" 107. A ddo_print 0040 0004 8 scheduled_procedure_step_end_date DA 1 "20061018" 108. A ddo_print 0040 0005 6 scheduled_procedure_step_end_time TM 1 "163000" 109. A ddo_print 0040 0244 8 performed_procedure_step_start_date DA 1 "20061018" 110. A ddo_print 0040 0245 10 performed_procedure_step_start_time TM 1 "155636.000" 111. A ddo_print 0040 0253 4 performed_procedure_step_id CS 1 "1955" 112. A ddo_print 0040 0275 60 request_attributes_sequence SQ 1 113. A ddo_print **** Item: length(52) offset(2114) 114. A ddo_print 0040 0007 12 scheduled_procedure_step_description LO 1 "CT cerebrum" 62

115. A ddo_print 0040 0009 8 scheduled_procedure_step_id SH 1 " Anonymiseret" 116. A ddo_print 0040 1001 8 requested_procedure_id SH 1 " Anonymiseret" 117. A ddo_print ---- End Item 118. A ddo_print ---- End Seq 119. A ddo_print 0040 1001 8 requested_procedure_id SH 1 " Anonymiseret" 120. A ddo_print 7005 0000 4 group_length UL 1 0x00000174 372 121. A ddo_print 7005 0010 16 private_creator LO 1 " Anonymiseret" 122. A ddo_print 7005 1007 8 Unknown element OB? 0x32 0x35 0x36 0x5c 50 123. A ddo_print 7fe0 0010 (undef.) pixel_data OB 1 124. A ddo_print **** Item: 0 binary data chunk -- --- 125. A ddo_print **** Item: 165432 binary data chunk -- --- 126. A ddo_print **** End sq 127. A ddo_print -------------------------------------------------------------------------- ------- DICOM-header fra serie 4 snit 4 med Bi (Aflæsning af mas-produkt ses i linie 72) 1. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 2. A ddo_print Grp Elmt Length Description VR VM Value 3. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 4. A ddo_print 0002 0000 4 file_group_length UL 1 0x000000d6 214 5. A ddo_print 0002 0001 2 file_meta_information_version OB 1 0x00 0x01 0 1 6. A ddo_print 0002 0002 26 file_sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2" 7. A ddo_print 0002 0003 58 file_sop_instance_uid UI 1 8. A ddo_print 0002 0010 22 file_transfer_syntax_uid UI 1 "1.2.840.10008.1.2.4.70" 9. A ddo_print 0002 0012 18 file_implementation_class_uid UI 1 "1.2.124.113532.1.1" 10. A ddo_print 0002 0013 12 file_implementation_version_name SH 1 "MITRA22JAN97" 11. A ddo_print 0002 0016 16 file_source_application_entity_title AE 1 " Anonymiseret" 12. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 13. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 14. A ddo_print Grp Elmt Length Description VR VM Value 15. A ddo_print --------------------------------------------------------------------------------- 63

16. A ddo_print 0008 0005 10 specific_character_set CS 1-n "ISO_IR 100" 17. A ddo_print 0008 0008 22 image_type CS 1-n "ORIGINAL\PRIMARY\AXIAL" 18. A ddo_print 0008 0016 26 sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2" 19. A ddo_print 0008 0018 58 sop_instance_uid UI 1 20. A ddo_print 0008 0020 8 study_date DA 1 "20061018" 21. A ddo_print 0008 0022 8 acquisition_date DA 1 "20061018" 22. A ddo_print 0008 0023 8 image_date DA 1 "20061018" 23. A ddo_print 0008 0030 14 study_time TM 1 "155636.000000" 24. A ddo_print 0008 0032 10 acquisition_time TM 1 "174001.130" 25. A ddo_print 0008 0033 10 image_time TM 1 "174003.144" 26. A ddo_print 0008 0050 8 accession_number SH 1 " Anonymiseret" 27. A ddo_print 0008 0060 2 modality CS 1 "CT" 28. A ddo_print 0008 0070 8 manufacturer LO 1 "TOSHIBA" 29. A ddo_print 0008 0080 14 institution_name LO 1 " Anonymiseret" 30. A ddo_print 0008 0090 0 referring_physician_name PN 1 "" 31. A ddo_print 0008 1010 8 station_name SH 1 " Anonymiseret" 32. A ddo_print 0008 1030 12 study_description LO 1 "CT cerebrum" 33. A ddo_print 0008 1032 56 procedure_code_sequence SQ 1 34. A ddo_print **** Item: length(48) offset(732) 35. A ddo_print 0008 0100 6 code_value SH 1 " Anonymiseret" 36. A ddo_print 0008 0102 6 coding_scheme_designator SH 1 "BROKER" 37. A ddo_print 0008 0104 12 code_meaning LO 1 "CT cerebrum" 38. A ddo_print ---- End Item 39. A ddo_print ---- End Seq 40. A ddo_print 0008 103e 12 series_description LO 1 "///FC63/Q01/" 41. A ddo_print 0008 1040 14 institutional_department_name LO 1 "ID_DEPARTMENT" 42. A ddo_print 0008 1090 8 manufacturer_model_name LO 1 "Aquilion" 43. A ddo_print 0008 1110 (undef.) referenced_study_sequence SQ 1 64

44. A ddo_print **** Item: length(undefined) offset(858) 45. A ddo_print 0008 1150 24 referenced_sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.3.1.2.3.1" 46. A ddo_print 0008 1155 54 referenced_sop_instance_uid UI 1 "1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531" 47. A ddo_print **** End Item 48. A ddo_print **** End sq 49. A ddo_print 0008 1120 (undef.) referenced_patient_sequence SQ 1 50. A ddo_print **** Item: length(undefined) offset(988) 51. A ddo_print 0008 1150 24 referenced_sop_class_uid UI 1 "1.2.840.10008.3.1.2.1.1" 52. A ddo_print 0008 1155 54 referenced_sop_instance_uid UI 1 "1.2.124.113532.130.226.105.108.20040602.135352.2657393" 53. A ddo_print **** End Item 54. A ddo_print **** End sq 55. A ddo_print 0010 0010 14 patient_name PN 1 "TOSHIBAVOLUMEN" 56. A ddo_print 0010 0020 10 patient_id LO 1 " Anonymiseret" 57. A ddo_print 0010 0030 8 patient_birth_date DA 1 " Anonymiseret" 58. A ddo_print 0010 0040 2 patient_sex CS 1 "F" 59. A ddo_print 0010 1010 4 patient_age AS 1 "098Y" 60. A ddo_print 0018 0022 10 scan_options CS 1-n "HELICAL_CT" 61. A ddo_print 0018 0050 4 slice_thickness DS 1 "7.0" 62. A ddo_print 0018 0060 4 kvp DS 1 "135" 63. A ddo_print 0018 0090 6 data_collection_diameter DS 1 "240.00" 64. A ddo_print 0018 1000 10 device_serial_number LO 1 " Anonymiseret" 65. A ddo_print 0018 1020 10 software_versions LO 1-n "V2.03ER001" 66. A ddo_print 0018 1030 28 protocol_name LO 1 "Cerebrum Standard 7/7 N1" 67. A ddo_print 0018 1100 8 reconstruction_diameter DS 1 "220.312" 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "180" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "180" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" 75. A ddo_print 0018 5100 4 patient_position CS 1 "HFS" 76. A ddo_print 0020 000d 54 study_instance_uid UI 1 "1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531" 65

77. A ddo_print 0020 000e 58 series_instance_uid UI 1 "1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161161644.528550" 78. A ddo_print 0020 0010 8 study_id SH 1 " Anonymiseret" 79. A ddo_print 0020 0011 2 series_number IS 1 "34" 80. A ddo_print 0020 0012 2 acquisition_number IS 1 "1" 81. A ddo_print 0020 0013 2 image_number IS 1 "4" 82. A ddo_print 0020 0020 4 patient_orientation CS 2 "L\P" 83. A ddo_print 0020 0032 28 image_position_patient DS 3 "- 110.156\-116.8262\-614.8056" 84. A ddo_print 0020 0037 48 image_orientation_patient DS 6 "1.00000\0.00000\0.00000\0.00000\0.99692\-0.07846" 85. A ddo_print 0020 0052 58 frame_of_reference_uid UI 1 "1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161160556.998716" 86. A ddo_print 0020 1040 0 position_reference_indicator LO 1 "" 87. A ddo_print 0020 1041 6 slice_location DS 1 "+92.00" 88. A ddo_print 0028 0002 2 samples_per_pixel US 1 0x0001 1 89. A ddo_print 0028 0004 12 photometric_interpretation CS 1 "MONOCHROME2" 90. A ddo_print 0028 0010 2 rows US 1 0x0200 512 91. A ddo_print 0028 0011 2 columns US 1 0x0200 512 92. A ddo_print 0028 0030 12 pixel_spacing DS 2 "0.430\0.430" 93. A ddo_print 0028 0100 2 bits_allocated US 1 0x0010 16 94. A ddo_print 0028 0101 2 bits_stored US 1 0x0010 16 95. A ddo_print 0028 0102 2 high_bit US 1 0x000f 15 96. A ddo_print 0028 0103 2 pixel_representation US 1 0x0001 1 97. A ddo_print 0028 1050 2 window_center DS 1-n "35" 98. A ddo_print 0028 1051 4 window_width DS 1-n "100" 99. A ddo_print 0028 1052 2 rescale_intercept DS 1 "0" 100. A ddo_print 0028 1053 2 rescale_slope DS 1 "1" 101. A ddo_print 0032 000a 10 study_status_id CS 1 "COMPLETED" 102. A ddo_print 0032 000c 4 study_priority_id CS 1 "LOW" 103. A ddo_print 0032 1033 4 requesting_service LO 1 "2023" 104. A ddo_print 0040 0000 4 group_length UL 1 0x000000ae 174 105. A ddo_print 0040 0002 8 scheduled_procedure_step_start_date DA 1 "20061018" 106. A ddo_print 0040 0003 6 scheduled_procedure_step_start_time TM 1 "160000" 107. A ddo_print 0040 0004 8 scheduled_procedure_step_end_date DA 1 "20061018" 66

108. A ddo_print 0040 0005 6 scheduled_procedure_step_end_time TM 1 "163000" 109. A ddo_print 0040 0244 8 performed_procedure_step_start_date DA 1 "20061018" 110. A ddo_print 0040 0245 10 performed_procedure_step_start_time TM 1 "155636.000" 111. A ddo_print 0040 0253 4 performed_procedure_step_id CS 1 "1955" 112. A ddo_print 0040 0275 60 request_attributes_sequence SQ 1 113. A ddo_print **** Item: length(52) offset(2114) 114. A ddo_print 0040 0007 12 scheduled_procedure_step_description LO 1 "CT cerebrum" 115. A ddo_print 0040 0009 8 scheduled_procedure_step_id SH 1 "Anonymiseret" 116. A ddo_print 0040 1001 8 requested_procedure_id SH 1 "Anonymiseret" 117. A ddo_print ---- End Item 118. A ddo_print ---- End Seq 119. A ddo_print 0040 1001 8 requested_procedure_id SH 1 "Anonymiseret" 120. A ddo_print 7005 0000 4 group_length UL 1 0x00000174 372 121. A ddo_print 7005 0010 16 private_creator LO 1 "Anonymiseret" 122. A ddo_print 7005 1007 8 Unknown element OB? 0x32 0x35 0x36 0x5c 50 123. A ddo_print 7fe0 0010 (undef.) pixel_data OB 1 124. A ddo_print **** Item: 0 binary data chunk -- --- 125. A ddo_print **** Item: 171910 binary data chunk -- --- 126. A ddo_print **** End sq 127. A ddo_print -------------------------------------------------------------------------- ------- Uddrag fra serie 10 snit 4 uden Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "160" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "160" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 10 snit 4 med Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 67

69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "180" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "180" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 16 snit 4 uden Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "160" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "160" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 16 snit 4 med Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "180" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "180" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 22 snit 4 uden Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "160" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "160" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 22 snit 4 med Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 68

70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "180" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "180" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 28 snit 4 uden Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "160" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "160" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Uddrag fra serie 28 snit 4 med Bi 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "180" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "180" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" 69

Bilag 8 Ark fra Excel indeholdende TLD-målingerne fratrukket baggrundsstrålingen, samt gennemsnitsværdien for målingerne uden og med Bi-afdækningen. Målingerne er opgivet i msv. Målinger: Målinger uden Bismuth Målinger med Bismuth 1 57,54 50,59 2 70,61 41,31 3 62,69 49,22 4 59,38 49,82 5 65,38 47,7 6 68,7 39,63 7 54,4 47,72 8 70,51 47,29 9 69,14 42,67 10 72,16 42,52 11 69,59 41,68 12 71,02 45,76 13 64,65 44,46 14 55,56 43,32 15 60,29 45,73 16 63,47 49,11 17 54,74 40,81 18 63,09 48,37 19 67,76 50,91 20 67,22 44,25 21 55,42 48,39 22 54,95 47,06 23 69,47 44,58 24 65,69 48,5 25 58,77 48,55 26 68,22 49,7 27 70,26 50,64 28 69,22 48,65 29 54,58 34,32 30 58,4 47,58 Gennemsnit 63,76266667 46,028 70

Bilag 9 Excel-ark med udregning af teststørrelsen ved en Wilcoxon s test af vores målinger. Målinger: Wilcoxons test: Serie: Uden Bismuth Med Bismuth Difference: Rang: 1 57,54 50,59 6,95 2 2 70,61 41,31 29,3 29 3 62,69 49,22 13,47 9 4 59,38 49,82 9,56 5 5 65,38 47,7 17,68 16 6 68,7 39,63 29,07 28 7 54,4 47,72 6,68 1 8 70,51 47,29 23,22 23 9 69,14 42,67 26,47 26 10 72,16 42,52 29,64 30 11 69,59 41,68 27,91 27 12 71,02 45,76 25,26 25 13 64,65 44,46 20,19 19 14 55,56 43,32 12,24 8 15 60,29 45,73 14,56 12 16 63,47 49,11 14,36 11 17 54,74 40,81 13,93 10 18 63,09 48,37 14,72 13 19 67,76 50,91 16,85 14 20 67,22 44,25 22,97 22 21 55,42 48,39 7,03 3 22 54,95 47,06 7,89 4 23 69,47 44,58 24,89 24 24 65,69 48,5 17,19 15 25 58,77 48,55 10,22 6 26 68,22 49,7 18,52 17 27 70,26 50,64 19,62 18 28 69,22 48,65 20,57 21 29 54,58 34,32 20,26 20 30 58,4 47,58 10,82 7 Σ- = 0 Σ+ = 465 Σmin = 0 Σmax = 465 71

Bilag 10 Hej x Vi er to radiografstuderende, som er i gang med vores bachelorprojekt. Dette omhandler brugen af afdækning af øjnene i CT-cerebrum vha. et materiale kaldet Bismuth. Vi vil undersøge om denne afdækning kan spare patienten for dosis til øjets linse uden at forringe billedkvaliteten. Vi har foretaget 30 scanninger af et kraniefantom uden afdækning, og 30 scanninger med bismuth-afdækning over orbita. Alle scanninger er foretaget på en Toshiba Aquilion 64 MSTC, ved et udvalgt hospitals standard cerebrum protokol (135kV, helical scan, 0,64 pitch, med AEC). Vi vil i forbindelse med interviewet bede dig betragte scanninger, som var det en CT af cerebrum, og svare på nogle spørgsmål omhandlende dem. Vi er glade for at du ville medvirke i dette interview. Vi optager samtalen og laver en transskribering af den. Vi vil gøre interviewet anonymt, og vi har tavshedspligt, så interveiwet vil ikke have konsekvenser for dig. Vi vil give dig mulighed for at læse transkriptionen, hvis du er interesseret. Endelig vil vi sige, at der ikke findes nogen rigtige eller forkerte svar på vores spørgsmål, og du vælger selv, om du har lyst til at besvare dem. Hvis du ikke har forstået et spørgsmål, skal du bare sige til, så gentager vi eller uddyber det. Du kan på et hvilket som helst tidspunkt stoppe din medvirken i undersøgelsen, uden at vi vil spørge ind til det. Vi ret fleksible tidsmæssigt, så vi har mulighed for at lave interviewet, når det passer ind i din arbejdsgang. Vi regner med at interviewet tager 5-10 minutter. Vi beder dig derfor at besvare denne mail med nogle tidspunkter, hvor du har tid til at interviewet kan finde sted. Venlig hilsen Lau Østberg Larsen og Janus Damm Radiografstuderende Email: xxx og xxx 72

Svar: Til Lau og Janus I kan komme forbi på afdelingen d xx/xx. hvor jeg har vagt. med venlig hilsen x 73

Bilag 11 Interviewguide til interview med radiolog. Udarbejdet af Janus Damm og Lau Østberg Larsen d. 25/10-2006. Hvad er din overordnede vurdering af disse scan-serier? Her ønsker vi noget information omkring en eventuel forringelse af billedkvalitet efter introduktionen af Bismuth. Ser du nogen artefakter, som du mener, er forårsaget af Bismuth? Hvor ser du disse artefakter? Finder du Bismuth-stregen over orbita generende? Kunne du forestille dig at diagnosticere når Bismuth-afdækningen er brugt? Har du tidligere stiftet bekendtskab med Bismuthafdækning? Her prøver vi at belyse den påstand omkring manglende kendskab til Bismuth i Danmark. Hvor har du stødt på det? Er de artikler du læser normalt udenlandske eller danske? Hvornår har du sidst stødt på dosisbesparende foranstaltninger i CT? Vi har ikke flere spørgsmål, men har du noget du gerne vil uddybe? Hvis du er interesseret, kan du få muligheden for at læse transskriptionen efterfølgende, og evt. komme med kommentarer til den, hvis der er dele, som misforstået i transskriptionen, eller som du ikke har lyst til at blive citeret for? Ellers vil vi bare sige tak for, at du ville medvirke. 74

Bilag 12 Korrespondance med radiolog i forbindelse med godkendelse af transskription. Hej x Mange tak for hjælpen. Vi har transskriberet interviewet, og vi vedhæfter det som et bilag til denne mail. Hvis du har nogle indvendinger, skal du være velkommen til at komme med dem. Alle oplysninger vil selvfølgelig blive gjort anonyme. Venlig hilsen Janus og Lau Svar: Hej Lau og Janus Det er Ok. Held og lykke med projektet God jul x 75

Bilag 13 Transskription af interviewet med radiologen: [Før interviewet går i gang, beder radiologen om kort at se scanningerne igennem, før vi begynder interviewet. Så vi finder scanningerne frem, og venter et stykke tid med at starte interviewet.] I1: Så ville vi se om du kunne... så hvis nu man kan koncentrere sig om fossa posterior, om du kan se nogle artefakter, som er forårsaget af Bismuth, der ligger herover [peger på billedet] R: Jeg skal altså sammenligne med det andet altså? I1: Jo. R: For der er jo artefakter. I1: Ja, der er artefakter heroppe. [peger lige under Bi-afdækningen] R: Det ved jeg så ikke om der er på den anden scanning, når det nu er på et fantom. Altså der er jo nogle artefakter her [peger fossa cranii media], er de så også på den anden scanning? I1: Det kan vi jo lige prøve at se. [finder en scanning uden Bismuth] [en scanserie bliver fundet frem] R: Næ... I1: Der kan du ikke se noget? R: Nej, jeg kan ikke se nogen forskel [peger fossa cranii media]. I1: Hvis nu du kigger på serie 8 [en scanning med Bismuth], ville du så kunne forestille dig at du kunne diagnosticer ud fra det? Ville den der streg over øjnene være irriterende? R: Nej... I1: Det ville du godt kunne? R: Ja, den der ser jeg ikke [peger på Bismuth-afdækningen]. [kigger alle billederne fra serien igennem hvor Bismuth indgår] Hvis vi siger at det der er ens på de to scanninger [peger på de føromtalte artefakter]. Det generer mig ikke at der ligger noget derude [peger på Bismuth] Hvis det er hjernen jeg skal se på. I1: Ok. R: Må jeg lige se det i et knoglevindue om det har nogen indflydelse dér. [sætter knoglevindue på og ryster på hovedet] I1: Du kan altså ikke se nogen forskel? R: Nej I1: Ok. Så ville vi også lige høre dig om du kendte noget til Bismuth i forevejen? R: Nej. I1: Har I andre tiltag, som er dosisbesparende i CT i forhold til patienter? R: Vi kipper ud af øjnene. Når man kører dem axial, som vi foretrækker, så kipper vi ud af orbita. Men hvis patienten er urolig så gælder det om at få gennemført scanningen så hurtigt som muligt. I1: Så kører I spiral? R: Ja. I1: Ok. Vi har ikke flere spørgsmål, så vil vi bare sige tak for din tid. Er der noget du vil sige? 76

R: Ja, altså ude i det store udland er man begyndt at snakke om, at man skal undgå tomoptagelser af leveren. Det har man gjort hidtil, og der kan man faktisk spare en hel del, ved at springe den over. I1: Ok. R: Men vi kipper i hvert fald ud af orbita i hvert fald, er det ikke det I oplever? I1: Altså vi har set efter multislice, hvor man skal scanne helt ned til foramen magnum, som der også er her [peger på nederste snit], så kommer man til at scanne mere med af øjnene. Så kan man også risikere at man stråler direkte på linsen. R: Men hvor meget skal der til en strålecataract? I1: Der skal 4Sv. R: Der skal meget til. Til det skal vi immervæk scanne rigtig meget, og vi kigger efter hjernetumorer og hjerneblødninger. [Døren bliver åbnet og en radiograf beder om radiologens hjælp, og denne begynder at forlade lokalet] R: Jeg ser i hvert fald ikke noget, hvis det altså ikke er orbita I kigger på. I1: Er du interesseret i at læse en transskription af interviewet. R: Ja, det vil jeg gerne. I1: Ok, tak for din tid. 77

Bilag 14 Uddrag fra DICOM-header fra et snit omkring vertex, hvor mas-produktet er blevet aflæst (mas-produktet aflæses i linje 72). 68. A ddo_print 0018 1120 4 gantry_detector_tilt DS 1 "+4.5" 69. A ddo_print 0018 1130 6 table_height DS 1 "+86.00" 70. A ddo_print 0018 1140 2 rotation_direction CS 1 "CW" 71. A ddo_print 0018 1150 4 exposure_time IS 1 "1000" 72. A ddo_print 0018 1151 4 x_ray_tube_current IS 1 "80" 73. A ddo_print 0018 1152 4 exposure IS 1 "80" 74. A ddo_print 0018 1210 4 convolution_kernel SH 1-n "FC63" Ses! 78