Videreudvikling af undersøgelsestypen: Fluoroskopi Hysterosalpingografi

Transkript

1 Videreudvikling af undersøgelsestypen: Fluoroskopi Hysterosalpingografi Radiografuddannelsen Professionshøjskolen Metropol Bacheloropgave Udarbejdet af: Anders Nørregaard 9686 og Dennis Mortensen semester hold 59 Vejleder: Carsten Lauridsen Afleveringsdato: Anslag: Billedmateriale af polyp i cavitas uteri: A: Fluoroskopi HSG, B: CT-VHSG coronal multiplanar rekonstruktion, C: Virtuel 3D rekonstruktion i CT-VHSG Opgaven må gerne benyttes til udlån

2 Abstract: Videreudvikling af undersøgelsestypen Fluoroskopi Hysterosalpingografi / Enhancement of the examination Fluoroskopi Hysterosalpingography Formål: Bachelorprojektets formål er at undersøge potentielle udviklingsmuligheder af den konventionelle undersøgelse fluoroskopi HSG ved sammenligning med den nye undersøgelsestype CT-VHSG. Herved sammenlignes effektiv patientstråledosis, sensitivitet og specificitet, samt patienttilfredshed. Metode: Teori er anvendt til afklaring af modaliteternes teknik, herunder parametervalg og bearbejdning af billedinformation, samt til belysning af korrekt strålehygiejne. Empiri er anvendt til detektion af effektiv patientstråledosis, sensitivitet og specificitet samt patienttilfredshed. Hertil benyttes forskningsartikler, hvori undersøgelsestyperne beskrives, samt fire standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted og Dansk Radiologisk Selskabs guidelines. Konklusion: Den gennemsnitlige effektive patientstråledosis vil være forhøjet ved CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG efter dansk standard, da den effektive patientstråledosis er 3,02 + 0,15 msv for 16-slice og 2,58 + 0,75 msv for 64-slice CT-VHSG, mens den er 1,2 msv for fluoroskopi HSG. Ved udførelse af 64-slice CT-VHSG og fluoroskopi HSG er der i undersøgelsesområderne overvejende minimal forskel i sensitivitet og specificitet. I cervix uteri er sensitiviteten dog 21,5 % bedre ved brug af 64-slice CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG, mens i cavitas uteri er specificiteten 14,29 % lavere ved brug af 64- slice CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG. Ved diagnosticering af CT-VHSG (16-1

3 slice og 64-slice CT-VHSG) billedinformation er der identificeret patologiske fund, som fluoroskopi HSG har overset. Flere patienter oplever ubehag ved fluoroskopi HSG og graden af ubehaget er samtidig kraftigere i forhold til ubehag ved CT-VHSG. Undersøgelsestid kan i den forbindelse være en faktor, idet den gennemsnitligt er min. i fluoroskopi HSG, mens den er min. i CT-VHSG. Vores konklusion er, at 64-slice CT-VHSG er et godt alternativ til fluoroskopi HSG. Patientstråledosis vil gennemsnitlig være lidt forhøjet ved brug af 64-slice CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG, men der er indikation for, at flere patologiske fund vil blive diagnosticeret på baggrund af CT-VHSG billedinformation. Derudover vil færre patienter opleve ubehag og graden af ubehaget vil være mindre. 2

4 Indholdsfortegnelse: 1. Indledning Problemfelt Afgrænsning Problemformulering Nøgleord Formål med bachelorprojekt Målgruppen for bachelorprojekt Metode Opbygning af bachelorprojekt Videnskabelig retning af bachelorprojekt Kvalitativ og kvantitativ metode Valg af teori Fluoroskopi teori CT teori Teori om retningslinier Valg af empiri Forskningsartikler Præsentation af artikler Fluoroskopi HSG data fra kliniske uddannelsessteder Præsentation af teori Strålehygiejne Modaliteten fluoroskopi Modaliteten CT Empirisk vurdering Analyse af teori og empiri Effektiv patientstråledosis Sensitivitet og Specificitet Patienttilfredshed Diskussion af analyseresultater Diskussion af anvendt metode

5 14. Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Bilag Bilag Bilag

6 1. Indledning: Modaliteten Computer Tomografi (CT) har de senere år overtaget undersøgelser fra konventionel røntgen og fluoroskopi. På trods af denne udvikling er CT stråledosis til stadighed relativ høj i forhold til konventionel røntgen. Fra Dansk Radiologisk Selskabs guidelines ved vi, at middeldosis ved den konventionelle røntgenundersøgelse Oversigt over abdomen er 2,6 msv, hvor den ved undersøgelsen CT abdomen er 15 msv (1). Vi finder det interessant, at andelen af CT undersøgelser stiger år for år i det samlede antal billeddiagnostiske undersøgelser i Danmark på trods af den højere stråledosis end ved konventionel røntgen. Som konsekvens af dette bør radiografer, kvalitetskoordinatorer, fysikere og andre fagpersoner i fremtiden fokusere mere på at udvikle metoder til sænkning af stråledosis uden tab af billedinformation. 2. Problemfelt: Under vores kliniske ophold har vi iagttaget, at ved udførelse af undersøgelsen fluoroskopi Hysterosalpingografi (HSG) gør en stor andel af patienterne opmærksom på, at de oplever kraftig ubehag. Dette kan skyldes undersøgelsens varighed, personalets brug af instrumenter og patientens nervøsitet, da det er patientens forplantningsorganer, der bliver undersøgt. Ved nogle af fluoroskopi HSG undersøgelserne har vi yderligere iagttaget, at det har været svært at opnå undersøgelseskriterierne muligvis grundet ovennævnte faktorer, og personalet har derfor set sig nødsaget til udvidet brug af gennemlysning og flere røntgeneksponeringer. Som følge heraf er der risiko for, at patienten modtager relativ høj stråledosis i forhold til andre røntgenundersøgelser. I relation til ovenstående mener vi, at personalet har pligt til at undersøge muligheden for videreudvikling af undersøgelsestypen, bl.a. ved dosisreduktion, ændring af undersøgelsesrutiner, tættere patientkontakt og/eller valg af anden modalitet. Vi har derfor valgt at fokusere på mulig videreudvikling af fluoroskopi HSG. Indikationen for foretagelse af undersøgelsen er fremstilling af cavitas uteri ved sterilitet (Bilag 1). Ved fluoroskopi benyttes gennemlysning og røntgeneksponeringer til opnåelse af de givne undersøgelseskriterier, som er fremstilling af cavitas uteri, udløbet i tuba uterina og peritoneum (Bilag 1). 5

7 Til opnåelse af kriterierne benyttes vandig kontrast samt instrumenterne speculum, depressor/levator, vaginal-spekel samt obturator (Bilag 1; Bilag 2). Da gennemlysningstiden i fluoroskopi er undersøgerafhængig varierer dosis fra undersøgelse til undersøgelse, men ifølge Dansk Radiologisk Selskabs (DRS) guidelines er den effektive patientmiddeldosis for fluoroskopi HSG i Danmark 1,2 msv (1). Undersøgelsestiden for fluoroskopi HSG varierer efter patientvillighed, undersøgererfaring og evnen til at fremstille kriterierne, men ud fra vores erfaringer er den tidsmæssigt normeret til 30 min. Vi har i vores kliniske ophold erfaret, at udviklingen de senere år er gået i retning af, at undersøgelser som tidligere er foretaget ved fluoroskopi, såsom colon fluoroskopi med dobbeltkontrast, i stedet foretages i CT. Vi har bemærket, at man fra administrativ side har valgt at erstatte fluoroskopiundersøgelserne med CT frem for med MR. Grundene til dette må være CT apparaturets overlegenhed i undersøgelsestid og det større antal CTscannere i forhold til MR-scannere i Danmark, som gør det muligt ved CT hurtigere at nedbringe patientventelister. Dog har man i nyere forskningsprojekter undersøgt fordele og ulemper ved brug af MR i forhold til konventionel fluoroskopi HSG (2). Evnen til at kunne diagnosticere uden anvendelse af ioniserende stråling i et strålefølsomt område bør være en afgørende fordel ved brug af MR-HSG, idet risikoen for stråleinduceret cancer derved fjernes. I forskningsprojekterne fik patienterne foretaget fluoroskopi HSG og MR-HSG ved brug af Standard T1 og T2 serier (2). Efter færdigbehandling af billedserierne blev resultaterne sammenlignet i form af billedkvalitet, patienttilfredshed og omkostninger for undersøgelserne. Ved MR-HSG var billedkvaliteten bedre end ved fluoroskopi HSG, og dette resulterede i flere informationer af de organer, som blev scannet, samt forøgede chancer for bifund. En stor fordel ved MR-HSG er tilvalg af 3D-rekonstruktion, og ved kontrastindsprøjtningen anvendte man 3D-serier til fremstilling af cavitas uteri i flere planer. Ved evaluering af svar fra patienterne viste det sig, at 9 ud af 10 oplevede mindre smerte ved MR-HSG i forhold til fluoroskopi HSG (2). Ulemperne ved MR-HSG var en langvarig undersøgelsestid og større omkostninger ved brug af denne teknik. Der er i nyere tid blevet forsket i andre alternativer til fluoroskopi HSG og MR-HSG. I Argentina er der forsket i modalitetsområdet CT, og herved er der blevet opfundet en ny undersøgelse ved navn CT-VHSG, som kombinerer flere års fluoroskopi HSG erfaring 6

8 med den nyeste teknik indenfor MSCT. Kombinationen har resulteret i forholdsvis kort undersøgelsestid, lav stråledosis til patienten, god sensitivitet og specificitet samt forbedret patienttilfredshed. Vi anser denne nyskabende undersøgelsestype som meget interessant, og vi mener, at man bør skabe mere opmærksomhed omkring nye undersøgelsesmuligheder for patienter med diagnosen sterilitet/infertilitet. 3. Afgrænsning: På baggrund af vores iagttagelser fra vores kliniske ophold har vi valgt at afgrænse til at undersøge muligheder for videreudvikling af den konventionelle undersøgelsestype fluoroskopi HSG ved sammenligning med den nyopdagede undersøgelse CT-VHSG. Ved udførelse af HSG undersøgelseskriterierne mener vi, at det er vigtigt, at patienten udsættes for mindst mulig stråledosis uden tab af billedinformation, og derfor vil vi sammenligne den effektive patientstråledosis ved undersøgelserne fluoroskopi HSG og CT-VHSG. Vi vil således undersøge muligheden for dosisreduktion ved brug af undersøgelsestypen CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG. Til detektering af standarddosis for fluoroskopi HSG vil vi gøre brug af standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted i Danmark, viden fra DRS og forskningsartikler, hvori fluoroskopi HSG beskrives. Da vi mener, at diagnosticeringsgraden af billedinformationen er afgørende for valg af undersøgelsestype, vil vi sammenligne sensitivitet og specificitet ved fluoroskopi HSG og ved CT-VHSG. Hertil vil vi gøre brug af forskningsartikler, hvori disse faktorer ved fluoroskopi HSG og ved CT-VHSG undersøges og sammenlignes. Vi har på vores kliniske ophold iagttaget, at fluoroskopi HSG patienter ofte oplever kraftigt ubehag ved undersøgelsen, og vi mener derfor, at det er vigtigt at undersøge, om der er forskel i patientoplevelserne efter udførelse af de to undersøgelsestyper. Vi vil således undersøge patienttilfredsheden ved fluoroskopi HSG og CT-VHSG med inddragelse af grad af patientubehag og generel undersøgelsestid. Det er radiografens opgave at sikre god strålehygiejne for sine patienter, og derfor vil vi søge viden om emnet korrekt strålehygiejne. Til dette vil vi gøre brug af ringbindet Undervisning i strålehygiejne af Sundhedsstyrelsen: Statens Institut for Strålehygiejne, 2007 (3). 7

9 4. Problemformulering: Hvordan påvirkes den effektive patientstråledosis, sensitivitet og specificitet samt patienttilfredshed ved brug af undersøgelsestypen CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG? 5. Nøgleord: Med påvirkning af den effektive patientstråledosis menes, om den effektive patientstråledosis forhøjes, sænkes eller forbliver på samme niveau ved brug af CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG. Med sensitivitet og specificitet menes diagnosticeringsgrad i % af patologi ved udførelse af HSG undersøgelseskriterierne. Sensitivitet er udtryk for sandpositiv patologi ved brug af modaliteten. Såfremt alle positive tilfælde detekteres, er sensitiviteten 100 %. Specificitet er udtryk for sand-negativ patologi ved brug af modaliteten. Såfremt alle negative tilfælde detekteres, er specificiteten 100 %. Med patienttilfredshed menes grad af ubehag, som patienterne oplever ved udførelse af CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG. 6. Formål med bachelorprojekt: Formålet med vores bachelorprojekt er at undersøge videreudviklingsmuligheder af den konventionelle undersøgelsestype fluoroskopi HSG ved sammenligning med den nyopdagede undersøgelse CT-VHSG. Vi vil således undersøge, om den effektive patientstråledosis kan nedsættes ved brug af CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG uden tab af billedinformation. Vi vil derudover undersøge, om CT-VHSG s billedinformation er at foretrække til opnåelse af en høj diagnosticeringsgrad i forhold til fluoroskopi HSG, og derfor vil vi sammenligne sensitivitet og specificitet. Til slut vil vi undersøge om der er forskel i patienttilfredshed efter udførelse af undersøgelsestyperne, og herunder forskel i patientubehag. 8

10 7. Målgruppen for bachelorprojekt: Målgruppen for vores bachelorprojekt er radiografer, kvalitetskoordinatorer, fysikere, læger, røntgensygeplejersker og andre fagpersoner, som i deres daglige virke enten forsker i, udvikler og/eller benytter modaliteter på røntgenafdelinger, samt af radiografstuderende, som i deres uddannelsesforløb beskæftiger sig med modalitetsudvikling, stråledosis, billedkvalitet og patientpleje. Vores projekt skal med andre ord rejse debat om den konventionelle undersøgelsestype fluoroskopi HSG, samt skabe opmærksomhed om den nyopdagede undersøgelse CT- VHSG. 8. Metode: I dette afsnit benytter vi fagbogen Opgaveskrivning på videregående uddannelser, en lærerbog, 2000, af Lotte Rienecker og Peter S. Jørgensen, for at sikre metodisk korrekt opbygning af vores bachelorprojekt (4). Bogen henvender sig på et fagligt højt niveau til faglærere, undervisningsplanlæggere og studerende på videregående uddannelser, og belyser opgaveskrivningsprocessen fra valg af problemformulering til afslutning af skriveperioden. Lotte Rienecker er cand.psych. og leder af Formidlingscentret på Københavns Universitets humanistiske fakultet og Peter S. Jørgensen er cand.phil. Vi benytter bogen til en velorganiseret opgaveperiode, hvor vi har uddelegeret research og opgaveskrivning til bachelorgruppens deltagere med det sigte, at udarbejde et metodisk korrekt bachelorprojekt på et højest muligt evidensbaseret fagniveau. Vi udvælger og begrunder vores valg af teori vha. Kapitel 8: Hvordan lærer man sine studerende at håndtere litteratur?, hvori det beskrives, hvilke overvejelser man skal gøre sig i udvælgelsesprocessen, såsom kildekritik og rangordning af litteratur til primær og sekundærlitteratur (4). I vores metodesnit vil vi først tydeliggøre opbygning og videnskabelig retning af vores bachelorprojekt. Dernæst vil vi fremvise og argumentere for brug af den teori og empiri, vi udvælger. 9

11 8.1. Opbygning af bachelorprojekt: Vores bachelorprojekt er udført som et litteraturstudie suppleret med forskningsartikler og fluoroskopi HSG undersøgelsesvejledninger fra to kliniske uddannelsessteder, samt fluoroskopi HSG standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted. I projektet bearbejder vi således teoretisk materiale med klinisk data omhandlende fluoroskopi HSG, CT-VHSG og retningslinier fra DRS og SIS Videnskabelig retning af bachelorprojekt: For at sikre, at vi på en videnskabsteoretisk korrekt måde bearbejder den empiri, vi udvælger, bør vi fastslå den videnskabelige retning af vores bachelorprojekt i form af positivisme og hermeneutik, samt hvilke af metoderne kvalitativ og/eller kvantitativ må anses som bedst egnet til indsamling af data og udførelse af vores bachelorprojekt. Til fastlæggelse af vores bachelorprojekts videnskabelige retning benytter vi bogen Videnskabsteori for begyndere, 1998 af Torsten Thurén. Bogen introducerer videnskabsteori og generel videnskabstænkning i det moderne samfund. Den henvender sig til personer under uddannelse inden for pædagogiske, sociale og sundhedsmæssige fagområder (5). I videnskabsteori skelnes der imellem hovedretningerne positivisme og hermeneutik: Positivismen tager sit udspring i naturvidenskaben og bygger på anvendelse af iagttagelse og logik (5). Til erkendelse af de givne kendsgerninger benytter positivister kroppens fem sanser til iagttagelse, som er grundlaget for den empiriske erkendelse, og logik som er intellekt og viden, såsom læresætninger i geometri (5). I positivistisk sammenhæng kan man konkludere induktivt og deduktivt, hvor induktion bygger på empiri mens deduktion bygger på logik. Disse kan kombineres til hypotetisk-deduktiv metode, hvor både empiri og logik benyttes. Ved en kvantitativ induktiv undersøgelse skal man være opmærksom på datas reliabilitet og validitet, hvor reliabilitet er datas pålidelighed, mens validitet sikrer, at data er fyldestgørende for emnet. Hermeneutikken tager sit udgangspunkt i humanistisk tankegang og beskriver og fortolker følelsesmæssige oplevelser (hermeneutik = fortolkningslære). I hermeneutikken anvender man således egne erindringer, nuværende oplevelser og forforståelser til at fortolke givne situationer. 10

12 Vi mener ikke, at vi kan anvende hermeneutik i vores projekt, da indgangsvinklen til vores problemformulering vil være erkendelse af tekniske data i fluoroskopi og CT. Derimod anser vi positivisme som brugbar til erkendelse af kendsgerninger ved brug af modaliteterne. Vi vil via en induktiv indgangsvinkel være opmærksomme på reliabiliteten og validiteten af den teori og empiri, vi udvælger. Så vidt det er muligt, vil vi konkludere på vores projekt vha. hypotetisk-deduktiv metode, og således både benytte empiri og logik til en fyldestgørende konklusion Kvalitativ og kvantitativ metode: Til fastlæggelse af kvalitativ og kvantitativ metode benytter vi bogen Videnskabsteori, 2006 af Bo Jacobsen et. al. I bogen beskrives, hvad videnskabsteori er, og hvorledes vi som praktikere kan benytte videnskabsteori i dagligdagen (6). Derudover giver bogen et fagrelevant indtryk af, hvilke forskelle der er mellem kvalitativ og kvantitativ metode, og således et veldokumenteret metodevalg til brug i vores projekt (6). Ved kvalitative data ønsker man at få oplyst en bred beskrivelse af interesseområdet, hvortil der bl.a. kan gøres brug af levnedsbeskrivelser, observationsbeskrivelser og/eller optegnelser af indtryk. Disse data bliver i daglig tale benævnt som bløde data med henvisning til, at det er undersøgerens personlige beskrivelser af det undersøgte, som ligger til grund for projektet (6). Ved kvantitative data ønsker man at få oplyst en mængde- og faktaangivelse af interesseområdet. Disse data fremlægges ofte i form af tal som tabeller og statistikker. Generelt kan kvantitative data karakteriseres som faktuelle optegnelser af interesseområdet uden brug af undersøgerens personlige beskrivelser, og af denne grund bliver disse data i daglig tale benævnt som hårde data (6). Ved valget af opgavens emne har vi taget udgangspunkt i vores egne erfaringer på kliniske ophold, og således gjort brug af kvalitative data, mens vi til besvarelse af vores problemformulering anser kvantitativ metode som bedst egnet, mht. fokus på faktuelle opgørelser bl.a. i form af stråledosisangivelser for undersøgelserne fluoroskopi HSG og CT-VHSG. Vi anser således metoden i vores projekt som værende både kvalitativ og kvantitativ. 11

13 8.3. Valg af teori: Vi har søgt faglitteratur, som er anerkendt til brug ved de modaliteter, vi undersøger. For at sikre at de bøger, vi udvælger som primærlitteratur, har høj validitet og lødighed, har vi som krav opstillet, at de er alment anerkendte af fagfolk for deres fagligt høje niveau, at forfatterne har udgivet andre anerkendte værker om fagområdet radiografi, samt at udgivelsesdatoen er så nutidig som muligt Fluoroskopi teori: Eftersom bøgerne Radiologic Science for Technologists, 2004 af Stewart C. Bushong og The Essential Physics of medical Imaging, 2002 af Jerrold T. Bushberg et. al. opfylder vores validitetskrav, har vi udvalgt dem som fluoroskopi teori. Bogen Radiologic Science for Technologists er udgivet i 2004 og beskriver radiografi generelt i form af fysik, biologi og strålehygiejne, samt billeddiagnostikkens forskellige modaliteter såsom fluoroskopi (7). Vi anser bogen som valid, da den bliver brugt som undervisningsmateriale af radiografstuderende. Dette indikerer dog også, at bogens faglige niveau er lavere end på superbrugerniveau. Bogens forfatter Stewart C. Bushong er en anerkendt amerikansk forfatter indenfor fagområdet radiografi. Han har de seneste årtier forfattet fagbøger af høj lødighed omhandlende modaliteterne CT, MR og ultralyd. Bogen The Essential Physics of medical Imaging er udgivet i 2002 og beskriver radiografi generelt og billeddiagnostikkens modaliteter, herunder fluoroskopi (8). Bogens forfatter Jerrold T. Bushberg er klinisk professor for "University of Radiology Of California, Davis Sacramento, og han har i en længere årrække været rådgiver for offentlige institutioner mht. røntgenstrålings biologiske indflydelse på kroppen. Bogen vurderer fordele og ulemper ved fluoroskopi og giver bud på hvilke alternativer, der kan benyttes i stedet. Dette øger bogens validitet, da forfatteren forholder sig kritisk til apparaturet og forsøger at finde forbedringer for personalet og patienten. Vi mener, at de valgte fluoroskopi fagbøger giver en lødig og valid fremstilling af modaliteten fluoroskopi på et fagligt højt niveau, som vi vil kunne benytte i vores projekt CT teori: Til bearbejdning af modaliteten CT har vi valgt bøgerne Computed Tomography,

14 af Willi Kalender og Spiral and Multislice: Computed Tomography of the Body, 2003 af Mathias Prokop et al. Computed Tomography er udgivet i 2005 og gennemgår strålehygiejne, billedkvalitet og udvikling i CT (9). Bogens forfatter Willi A. Kalender er professor og formand for "The Institute of Medical Physics at the University Erlangen-Nuremberg". Bogen henvender sig til såvel nye brugere i CT som erfarne superbrugere.vi benytter bogen til beskrivelse af CT billedkvalitet, herunder rumlig- og lavkontrastopløsning. Bogen Spiral and Multislice: Computed Tomography of the Body er udgivet i 2003 og beskriver bl.a. CT modaliteten og rekonstruktionsmetoder (10). Bogens forfatter Mathias Prokop er professor i Radiology, og er bl.a. medlem af "Department of Diagnostic Radiology University of Vienna". Bogen henvender sig til såvel studerende som erfarne CT brugere. Da den er opdelt i en teknisk og en organfokuseret del belyses et bredt spekter af CT-teknikken, og hvordan denne kan anvendes i forhold til CT protokoller. Ydermere belyser bogen hvorledes man kan optimere scanningsteknikken ved hjælp af forskellige scanningsparametre. Dette gør bogen interessant for vores projekt, da den således tager udgangspunkt i relevante problemstillinger, som forefindes i klinikken. Et kritikpunkt af vores CT primærlitteratur er, at vi ikke anvender mere opdateret faglitteratur, men eftersom bøgerne anses som anerkendt og nutidig faglitteratur på kliniske uddannelsessteder, mener vi at validiteten herved er godtgjort til brug i vores bachelorprojekt Teori om retningslinier: Til bestemmelse af retningslinier og love for røntgenundersøgelser, har vi valgt at benytte retningslinierne fra ringbindet Undervisning i strålehygiejne Sundhedsstyrelsen: Statens Institut for Strålehygiejne, 2007 (SIS) og Dansk Radiologisk Selskabs guidelines (DRS). Vi mener SIS er troværdig som offentligt organ, da de uafhængigt påviser, hvad de lovmæssige retningslinier er for røntgen apparatur. Data og retningslinier er lavet af SIS med det formål, at sikre de ansatte og patienter mod unødvendig stråledosis (3). Da SIS er økonomisk uafhængig af producenterne af røntgenapparatur, kan man udlede, at de er uvildige. 13

15 Til dosisangivelser benytter vi DRS s procedure guidelines (1). Vi anser DRS som troværdig, da de ifølge deres vedtægter har til formål at fremme, styrke og bidrage til videnskabeligt arbejde, uddannelse og samarbejde indenfor radiograffaget, samt at repræsentere dansk radiologi i nordiske, europæiske og internationale sammenhænge. DRS s bestyrelse består af ledende overlæger fra danske røntgenafdelinger og bør derfor anses som kompetente medlemmer Valg af empiri: I dette afsnit vil vi tydeliggøre, hvordan vi har indsamlet empiri, og på hvilken måde vi vil anvende dette til besvarelse af vores problemformulering. I den forbindelse vil vi præsentere de artikler, vi har udvalgt Forskningsartikler: Vi har kun søgt materiale på den velrenomerede artikeldatabase pubmed for derved at sikre, at vi kun anvender forskningsartikler på et fagligt højt niveau. Af søgeord, vi har benyttet, kan nævnes fluoroskopi; hsg; hysterosalpingography; ct og ct-vhsg. Pubmed databasen er et digitalt videnskabs- og journalarkiv for U.S. National Institutes of Health (NIH) (11). Til sikring af en høj videnskabelig standard af publikationerne på pubmed har man fra administrativ side valgt, at artiklerne skal overholde nogle forudbestemte kvalitetskrav, før de kan godkendes. Af krav kan nævnes, at forfatteren skal have udgivet andre værker af høj standard på enten pubmed eller medline, samt at mindst tre medlemmer af artikelredaktionen er aktive forskere i velrenomerede organisationer (11). Pubmeds høje kvalitetskrav medfører, at de artikler, vi udvælger, på forhånd har en vis validitet. Da lødigheden af artiklerne er afgørende i vores analyse af empirien, har vi derudover opstillet fire kvalitetskrav, som artiklerne så vidt muligt skal opfylde: 1. Generaliserbarhed; 2. Reproducerbarhed; 3. Høj validitet; 4. Høj reliabilitet. Med generaliserbarhed og reproducerbarhed mener vi, at undersøgelsesresultaterne i artiklerne skal være generaliserbare i forhold til dansk praksis og kunne reproduceres på danske røntgenafdelinger. Med høj validitet og reliabilitet mener vi, at artikelresultaterne er fyldestgørende for fokusområdet samt så pålidelige, at de ved ensartede undersøgelser vil blive fortolket på en identisk måde (6, 12). 14

16 Vi vil med inddragelse af kvalitetskravene foretage en kritisk vurdering af artiklerne, samt lave en evidensniveau klassificering i afsnit 10. Empirisk vurdering. Til opstilling af et vurderingsskema benytter vi bogen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, 2008 af Johan Kjærgaard et. al. I bogens kapitel 5 præsenteres, hvorledes man kritisk vurderer artikler for at sikre disses validitet og klassificere evidensniveau (12) Præsentation af artikler: Artiklen Radiogenic risks from hysterosalpingography (artikel A) er publiceret i 2003 og skrevet af Kostas Perisinakis et. al. fra Departement af Medicinsk Fysik, Kreta Universitet, Grækenland og John Grammatikakis et. al. fra Departement af Radiologi, Kreta Universitet, Grækenland (13). Artiklen analyserer ovarie- og effektiv dosis, samt radiologiske følgerisici af 78 patienter som får foretaget fluoroskopi HSG (13). I artiklen beskrives, hvad indikationen for fluoroskopi HSG er, og hvorledes undersøgelsen foretages. Derudover vises bl.a. dosisberegningsmetoder og udvælgelseskriterier for patienter. Vi vil anvende dosisangivelserne i artiklen til sammenligning med andet data, vi har indsamlet, i form af dosisangivelser fra artikler med sammenligningsstudier af fluoroskopi HSG og CT-VHSG, fluoroskopi HSG standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted og DRS s stråledosis guidelines. Til belysning af den nyopdagede undersøgelsestype CT-VHSG har vi udvalgt artiklerne 64-Row multidetector CT virtual hysterosalpingography, 2008 (artikel B) (14), Multidetector computed tomography virtual hysterosalpingography in the investigation of the uterus and fallopian tubes, 2008 (artikel C) (15), Virtual hysteroscopy by multidetector computed tomography, 2007 (artikel D) (16) og Clinical use of 64-row multislice computed tomography hysterosalpingography in the evaluation of female factor infertility, 2008 (artikel E) (17). Artiklerne har samme forfattere P. Carrascosa, M. Baronio et. al. og artikelforskningen er foretaget af departement af CT, Diagnostico Maipu, Buenos Aires, Argentina, som kan kategoriseres som et privathospital, samt Cegyr, Buenos Aires, Argentina, som er et medicinsk institut for barnløshed. I artikel B og D evalueres den nye undersøgelsesmetode CT-VHSG, vha. dataset fra henholdsvis 209 og 40 patienter. Det beskrives, hvilke tekniske parametre der benyttes, 15

17 og hvorledes undersøgelsen foretages, samt hvordan scanningsserierne kan rekonstrueres i 3D-rekonstruktion (14, 16). Artikel B benytter kun dataset fra 64-slice CT skanninger, hvorimod artikel D benytter dataset fra 16-slice og 64-slice CT skanninger. Vi vil anvende artikel B til bestemmelse af den effektive patientstråledosis ved CT- VHSG og artikel D som validering af parametervalg. I artikel C og E beskrives sammenligningsstudier af den effektive patientstråledosis og sensitivitet og specificitet af fluoroskopi HSG og CT-VHSG, vha. dataset fra henholdsvis 60 og 22 patienter (15, 17). Artikel C benytter dataset fra 16- og 64-slice CT skanninger, hvorimod artikel E kun benytter dataset fra 64-slice CT skanninger. Vi vil anvende artiklerne som sammenligningsgrundlag for den effektive patientstråledosis, sensitivitet og specificitet samt patienttilfredshed af fluoroskopi HSG og CT-VHSG Fluoroskopi HSG data fra kliniske uddannelsesteder: For at validere at fluoroskopi HSG i artiklerne udføres på en tilsvarende måde i Danmark, har vi til sammenligning valgt at inddrage to fluoroskopi HSG undersøgelsesvejledninger fra to kliniske uddannelsessteder (Bilag 1; Bilag 2). Vi har modtaget fire fluoroskopi HSG standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted til sammenligning med DRS s guidelines for effektiv patientmiddeldosis af fluoroskopi HSG og stråledosisangivelser i artiklerne (Bilag 3). Hospitalet og patienterne er ved de givne målinger anonymiseret, eftersom dette ikke har relevans. Det er fra røntgenafdelingen blevet oplyst, at målingerne er konventionelle standarddosis for fluoroskopi HSG. Tabel 1: Undersøgelsesnr Dosismålinger: 19 mgy - 347,7 mikrogym2, 4.eksponeringer 26 mgy - 356,7 mikrogym2, 4.eksponeringer 45 mgy - 493,7 mikrogym2, 5.eksponeringer 23 mgy - 391,8 mikrogym2, 6.eksponeringer Undersøgelse nr. 1 3 er udført med en pulserate på 15 p/s, mens undersøgelse nr. 4 er udført med 6 p/s. 16

18 9. Præsentation af teori: I det følgende vil vi præsentere teori, som er aktuelt ved udførelse af undersøgelserne fluoroskopi HSG og CT-VHSG. Vi har fravalgt at beskrive modaliteternes opbygning, og parametrene kv og mas, da dette er grundlæggende teori. Vi skal ifølge vores problemformulering undersøge hvordan den effektive patientstråledosis påvirkes ved valg af CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG. Derfor vil vi først belyse, hvilke retningslinier er gældende for radiografer mht. korrekt strålehygiejne, samt hvilke overvejelser radiografen skal gøre sig ved udførelse af enten fluoroskopi HSG eller CT- VHSG for at minimere risikoen for stråleskader for patienten Strålehygiejne: Da det er radiografens pligt, at patienten ikke udsættes for unødvendig stråledosis, bør han overveje sine handlinger i et forsøg på at begrænse stråledosis uden tab af billedinformation. I den forbindelse har SIS samt International Commission Of Radiation Protection (ICRP) udfærdiget følgende retningslinier: Ved enhver anvendelse af ioniserende stråling skal fordelene opveje eventuelle risikomomenter. Alle stråledoser skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt (ALARA). Ingen personer må modtage doser, der overstiger de fastsatte stråledosisgrænser. (SIS 2007, s. 3-4), (ICRP, 2007, s ). Ved brug af ioniserende stråling udsættes patienten for stråleskaderisiko, som benævnes deterministiske- og stokastiske skader (3). Deterministiske skader er akutte stråleskader som bl.a. kan udtrykkes ved stråleforbrænding. En tærskelværdi i Sv skal overskrides før patienten oplever symptomer. Ved lokal huddosis på 2 Sv oplever patienten forbigående erytem, hvorimod ved en helkropsdosis på 0,5 Sv opstår der akut strålesyge. Sværhedsgraden af den deterministiske skade stiger ved øgning af stråledosis (3). Stokastiske skader er senfølge stråleskader, som bl.a. kan udvikle sig til genetiske skader. Ved disse skader skal der ikke opnås en tærskelværdi i Sv, da skaderne kan 17

19 udvikle sig ved små stråledoser. Risikoen for stokastiske skader stiger med stråledosis, men sværhedsgraden af skaden er uafhængig af stråledosis (3). Den undersøgende radiograf bør medtage denne viden om stråleskader ved indstilling af apparaturet til fluoroskopi HSG og CT-VHSG, da undersøgelserne foretages i et strålefølsomt område. Vævsvægtningsfaktoren for kønskirtler (gonader) er 0,08 (Sundhedsstyrelsen: Statens institut for strålebeskyttelse, ICRP 103(2007)). Er radiografen bevist om de risici, der er forbundet med ioniserende stråling, kan han minimere risikoen for stråleskader for patienten Modaliteten fluoroskopi: I dette afsnit belyser vi, hvilke parameterindstillinger man skal have forståelse for ved brug af apparaturet til fluoroskopi HSG. Pulset fluoroskopi: Ved fluoroskopi HSG kan billedstøj være et problem for optimal billedkvalitet. Det fremkommer af patientbevægelse, men kan reduceres ved brug af pulset fluoroskopi hvorved røntgenrøret skaber en serie af røntgen pulser (7, 8). Problematikken med pulset fluoroskopi er, at jo højere pulserate pr. sek. desto større stråledosis til patienten, og derfor skal radiografen ved hver undersøgelse vurdere, hvilken pulserate der er påkrævet for optimal billedkvalitet. Automatic Brightness Control (ABC): Ved moderne fluoroskopi systemer bliver mængden af røntgenstråler automatisk kontrolleret af systemet Automatic Brightness Control (ABC) (8). Formålet med ABC systemet er, at bibeholde lysstyrken i billedet uanset om fluoroskopi apparaturet bevæges og absorptionskoefficienten herved ændres. Ved en højere absorptionskoefficient vil færre røntgenstråler ramme inputlaget, og billedets lysstyrke vil falde. ABC systemet registrerer dette og sender et signal til røntgenrøret om at producere en eksponeringsstigning. Denne stigning i eksponering kan foretages ved at øge kv og/eller mas, men da det kan have en betydelig effekt på patientdosis at øge mas, er ABC systemet preindstillet efter undersøgelsestype, hvorved der kun vil ske en øgning i kv i regioner med større absorptionskoefficient (8). 18

20 9.3. Modaliteten CT: I dette afsnit belyser vi, hvilke CT parameterindstillinger man skal have forståelse for ved brug af apparaturet til CT-VHSG. CT-vinduesteknik - Hounsfield Units: CT-vinduesteknik anvendes til at inddele det menneskelige væv til Hounsfield Units (HU). Under rekonstruktionen tildeles hver voxel en numerisk værdi (HU), som er i overensstemmelse med absorptionen af den specifikke voxel (9, 10). For at beregne den nøjagtige HU værdi benyttes følgende formel: CT væv vand 1000 vand hvor µ er den lineære svækkelseskoefficient og er udtryk for svækkelsen af fotoner ved interaktion med det bestemte væv. CT-værdierne i HU skalaen varierer fra 1000 for luft til 3000 for kompakt knogle (9, 10). Lavkontrastopløsning (LKO): LKO er udtryk for evnen at kunne adskille detaljer fra det omkringliggende væv med minimal absorptionsforskel, når der er et minimalt støjniveau (9, 10). Støjniveauet er afgørende for bløddelsdiagnosticering, og derfor er det påkrævet, at der opnås et acceptabelt signal-støj-forhold (SNR), eftersom jo mindre støj i billedet, desto bedre LKO. Det, som er bestemmende for SNR, er antallet af x-rays kvantum, som vi bruger pr. pixel. Dette betyder, at der er en direkte sammenhæng mellem LKO og stråledosis. Spatial opløsning: Den spatiale opløsning er udtryk for systemets kapabilitet til at gengive detaljer i undersøgelsesstrukturer (9, 10). Spatial opløsning er således et udtryk for, hvor små detaljer CT scanneren kan gengive. 19

21 Snittykkelse: Snittykkelsen er en bestemmende faktor for den spatiale opløsning, som bliver opnået parallelt med z-aksen (9, 10). Snittykkelsen er afhængig af indblændingen af strålebundtets z-akse, som foretages af primærkollimeringen umiddelbart efter røntgenrøret og sekundærkollimeringen lige før detektorerne. Den enkelte detektorkæde bestemmer snittykkelsen, som har indflydelse på LKO samt den spatiale opløsning. Et acceptabelt SNR er essentielt for LKO, og når støjniveauet ønskes reduceret, må stråledosis til detektorerne derfor øges. En metode til at opnå dette er at øge snittykkelsen, men ønskes en bedre spatial opløsning skal snittykkelsen mindskes, da man således bedre kan observere små detaljer i billedet. Pitch: Pitch angives ved MSCT som forholdet mellem bordbevægelse pr. rotation i forhold til den totale kollimering (9, 10). Skanninger med pitch < 1 resulterer i "overlapning", som øger stråledosis til patienten, men samtidig bidrager til bedre 3D-rekonstruktioner. Skanninger med pitch >2 vil blive "under-sampled", og dette vil resultere i et øget antal artefakter, samt et forøget støjniveau. En ændring af pitch er præget af faktorerne scantid versus behovet for rekonstruktion. Ved undersøgelser, hvor det er umuligt at få patienten til at ligge stille, kan man anvende en pitch på 1,5 eller højere. Dette vil resultere i hurtigere scantid, men samtidig en dårligere billedkvalitet. Hvis man ønsker at udføre en MPR eller andre typer rekonstruktion, skal man anvende en pitch på < 1,0 for at opnå optimal billedkvalitet (10). Ved CT-VHSG er det ønskeligt med en pitch <1 for at opnå det bedst mulige udgangspunkt for optimal udførelse af rekonstruktioner. Rekonstruktionsalgoritme: Algoritme er den beregningsproces, som omdanner de indhentede rådata til CTbilleddata og kaldes også den "filtrerede tilbageprojektion". Herved anvendes en såkaldt convolution kernel, som er bestemmende for forholdet imellem den spatiale opløsning 20

22 og støjen i billedet (10). Støjen i billedet indskrænker kontrastopløsningen og deraf evnen til at kunne differentiere imellem objekter, som har lille attenuationsforskel i forhold til det omkringliggende væv. Forskellige convolutions kernler kan herved anvendes som alle har forskellig indflydelse på billedkvaliteten. Den primære opgave af convolutions kernlerne er, at undertrykke den punktspredning som opstår i billedet under tilbageprojektionen. Ved korrekt anvendelse af convolutions kernlerne kan man styre graden af den spatiale opløsning og lavkontrastopløsningen. Man inddeler kernlerne i hård, standard og blød. Hård kernel fremmer spatial opløsning, men forhøjer også støjen i billedet. Blød kernel fremmer et mindre støjfyldt billede, men samtidig også en dårligere spatial opløsning. Derfor anvender man typisk standard kernel, som er konstrueret som et kompromis mellem acceptabel spatial opløsning og forholdsvis lav billedstøj (10). Rekonstruktionsteknik i CT-VHSG: Ved CT-VHSG anvender man rekonstruktionsteknikkerne multi-planar-reformationer (MPR), curved-planar reformations (CPR), Maximum intensity projections (MIP), Volume Rendering teknik (VRT) og Virtual Endoscopy display mode (VE). MPR: MPR er to-dimensionelle reformatterede billeder, som er rekonstrueret af en række axiale snit (10). Ved at anvende MPR er det muligt at beregne, hvordan objektstrukturen ser ud i andre planer. Ved denne teknik kan man observere skanningen i vilkårlige planer, og derfor er teknikken blevet et nødvendig redskab i diagnosticeringsprocessen. CPR: Denne reformationsteknik er interessant for vores projekt, da den anvendes i CT-VHSG. Teknikken anvendes til gengivelse af strukturer, som passerer igennem adskillige axiale snit. Disse strukturer er typisk blodkar, bronchus, luftveje og i vores tilfælde ovarierne. For at kunne udføre CPR er det nødvendigt at have en arbejdsstation, som giver radiografen mulighed for at definere reformationsplanet på flere forskellige billeder, da 21

23 structure of interest (SOI) almindeligvis ind- og udtræder af de snit, der ønskes rekonstrueret (10). For at kunne rekonstruere disse strukturer, skal radiografen kunne indsætte enkelte referencepunkter på SOI, hvorefter softwaren genererer en centreret bane igennem de regioner, ovarierne passerer igennem. Dette kaldes også for "vessel tracking". Man kan herved rekonstruere udfra disse punkter og gengive i andre planer. MIP: MIP er en modalitionsteknik, som anvendes til definering af volume of interest (VOI) (10). Ved brug af teknikken kan det maximale CT-tal fremvises i det ønskede snit. Samtlige rådata fra CT-billedet kan anvendes eller begrænses til en enkelt region eller organ, og radiografen har mulighed for at skabe billeder ved projicering af den ønskede VOI i det valgte plan. En stor fordel ved brug af dette er evnen til at fokusere på forskellen i CT-tal, og herved vil selv små kar blive fremvist fra det omkringliggende væv, så længe karrene har et højere CT-tal. Billedkvaliteten ved MIP afhænger af forskellen i HU og attenuationsforskellen fra det omliggende væv. Derfor anvender man ofte kontraststof til opnåelse af en maksimal kontrastforskel i vævene, så små detaljer (1 mm eller mindre i diameter) bliver visualiseret. Ved CT-VHSG anvendes MIP for skabe en optimal kontrastforskel mellem ovarierne og det omkringliggende væv. VRT: Når SOI udvælges, kan VRT adskille objektet fra det omkringliggende væv, hvorved det udvalgte område fremhæves (10). Kvaliteten af VRT er bestemt af teknikkens "opacity" kurve. Kurven kan udarbejdes manuelt, men pga. dårlig reproducerbarhed anvender man i stedet en kurve indstillet efter HU, opsat af WW og WL. På denne måde kan attenuationen imellem vævene forstærkes, så forskellen bliver mere markant. Yderligere kan flere kurver henlægges, som repræsenterer attenuationen af vævene. Herefter kan kurverne tillægges forskellig 22

24 farve, så betragteren er i stand til skelne imellem vævene på det færdigrekonstruerede billede. VE: VE er en 3D-teknik, som har til opgave at simulere endoskopibetragtning (10). Man anvender VE til fremstilling af anatomiske strukturer, som er utilgængelige for konventionel endoskopi. For at skabe denne endoskopiske effekt udvælger man "opacity" værdierne, som er udvalgt ved VRT. Værdierne definerer de områder, som ønskes fremstillet ved VE. Den endoskopiske effekt fremkommer af "perspective rendering" gennemgangen af disse data fra VRT en. Dette frembringer det endoskopiske syn af de udvalgte interne strukturer. "Fly throughs" kan nu skabes igennem det volumen, man ønsker at betragte, og herved gives betragteren mulighed for at "flyve" virtuelt igennem området. Computeren fremstiller "fly through" ved at danne en centerlinie igennem volumen, således at manøvreringen foregår automatisk (10). I forhold til endoskopier giver VE kun en opløsning på %, og processen er tidskonsumerende. Derfor anses VE primært som et udelukkelsesredskab. Til illustration af rekonstruktionsteknikkerne se figur 1, 2 og 3. Figur 1: Fra artiklen 64-Row multidetector CT virtual hysterosalpingography. Leiomyoma fund (A) Coronal MPR: vævsmassen ses i højre myometrium, (B) og (C) MIP og VR viser forvridning af cavitas uteri grundet vævsmassen og (D) VE rekonstruktion. 23

25 Figur 2: Fra artiklen 64-Row multidetector CT virtual hysterosalpingography. (A) og (B) Oblique coronal MIP og VRT: Polyp i canalis cervicis uteri (pile). (C) og (D) VE rekonstruktioner. Figur 3: Fra artiklen Virtual hysteroscopy by multidetector computed tomography. Endometriel polyp i cavitas uteri. (A) Coronal MIP projektion, (B) Sagital MIP projection og (C) VE rekonstruktion af polyp. 24

26 10. Empirisk vurdering: I dette afsnit vil vi vurdere de artikler vi har udvalgt med inddragelse af kvalitetskravene generaliserbarhed, reproducerbarhed, høj validitet og høj reliabilitet (6, 12). I vurderingen vil vi undersøge, om resultater og konklusioner i artiklerne kan betragtes som valide og dermed brugbare til vores forskning. Begrundelsen for, at det er nødvendigt at vurdere artikler er, at der i denne udgivelsesform er mulighed for brist i validitet af data. Forfatteren kan f.eks. have en skjult dagsorden ved udgivelse af artiklen og konkluderer derefter. I forbindelse med den samlede vurdering af artiklernes validitet klassificerer vi dem på baggrund af deres evidensniveau (12). Vi vurderer artiklerne vha. følgende vurderingsskema: Det overordnede design: Er artiklens formål præciseret? Besvarer konklusionen artiklens formål? Hvordan er studiedesignet, og er dette egnet til artiklens formål? Materiale og metode: Repræsenterer materialet forskningens fokusområde? Bliver der målt relevante faktorer? Hvordan er materialeindsamlingen udført? Er materialeomfanget stort nok? Statistik: Bliver der brugt statistiske tests? Benyttes der korrekte sammenligninger? Analyseres der for confounder? Resultater: Hvordan fortolkes analyserne, og er disse fortolkninger fyldestgørende? Bliver faktorer som materialeomfang medtaget i fortolkningerne? Er der mulighed for tilfældige resultater? 25

27 Evidensniveau klassificering: Ia Omfatter en eller flere metaanalyser af gode randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Ib Omfatter mindst en randomiseret, kontrolleret undersøgelse. II Mindst én god undersøgelse, hvor det er tilstræbt, at der er sammenlignelige grupper, men der har ikke fundet en randomisering sted. III Observationelle undersøgelser (kohortestudier, tværsnitsundersøgelser, case-control studier) samt kvalitative undersøgelser. IV Ekspertkomite eller velestimerede autoriteter. Artiklen Radiogenic risks from hysterosalpingography : Det overordnede design: Artiklens formål er at fastslå ovarie dosis, effektiv dosis og radiologiske følgerisici ved fluoroskopi HSG. Til dette foretages dosismålinger på patienter og fantom, hvorefter data udregnes og derefter præsenteres. Materiale og metode: Artiklen er opbygget af dosismålinger fra 78 patienter, hvor fluoroskopi HSG indgår som del af deres infertilitetsundersøgelser, samt dosisdata fra fantomundersøgelser. Alle undersøgelserne er foretaget med fluoroskopi apparatur (Siregraph C, Siemens med røntgen-generatoren Polydoros 80, Siemens) (13). Statistik: Alle 78 patienter fik foretaget en standardiseret fluoroskopi HSG. Ved disse undersøgelser blev gennemlysningstiden, antal eksponeringer og stråledosis målt. Ved fantom undersøgelserne blev organ dosis pr. eksponering og pr. minut gennemlysningstid målt. Vha. sammenligning af målingerne blev den gennemsnitlige gonadedosis og den gennemsnitlige effektive patientdosis beregnet. Af artiklen fremgår ikke, hvorvidt der er anvendt statistiske tests, samt analyseret for confounder. 26

28 Resultater: Artiklen konkluderer på baggrund af målingerne, at gonadedosis for en gennemsnitlig fluoroskopi HSG er 2,7 mgy, og den gennemsnitlige effektive patientdosis er 1,2 msv. Efter endt undersøgelse er risikoen for anomalia i et fremtidigt embryo og risikoen for stråleinduceret dødelig cancer for patienten mindre end 10-3 i forhold til normal risiko. Stråledosisrisikoen ved en gennemsnitlig fluoroskopi HSG er lav, men da den samlede stråledosis patienten udsættes for varierer efter gennemlysningtid og antal eksponeringer, kan stråledosisrisikoen forhøjes signifikant (13). Vi mener ved sammenligning mellem fluoroskopi HSG i artiklen og de danske undersøgelsesvejledninger, at undersøgelserne udføres som i dansk praksis (Bilag 1; Bilag 2). Vi anser artiklen til at opfylde vores kvalitetskrav, eftersom den oplyser undersøgelsesparametrene og benytter disse til udregning af data. Derudover diskuterer og konkluderer artiklen på en valid måde med høj reliabilitet. Vi vil kategorisere artiklen til det tredjehøjeste evidensniveau II, da den foretager sammenligning af målinger uden brug af randomisering (12). Artiklen 64-Row multidetector CT virtual hysterosalpingography : Det overordnede design: Artiklens formål er at undersøge og illustrere de diagnostiske fund på baggrund af CT- VHSG billedinformation, samt bestemmelse af patientstråledosis, scanningstid og grad af patientubehag. Til dette evalueres 209 dataset fra CT-VHSG patienter i artiklen. Materialer og metode: I artiklen evalueres dataset fra 209 patienter med diagnosen infertilitet. CT-VHSG scanningerne blev foretaget med en 64-slice MDCT scanner, hvor der blev brugt 64 x 0,625 mm 2 kollimation; 0,9 mm snittykkelse; et rekontruktionsinterval på 0,45 mm; 120 kv; 200 mas og en rotationstid på 0,4 sek (14). Der blev ved scanningerne indsprøjtet 20 ml iodine kontrast i cavitas uteri. Alle informationer såsom grad af patientubehag blev dokumenteret, og undersøgelserne blev opdelt efter undersøgelsesfund, hvorefter disse data kunne evalueres i artiklen. 27

29 Statistik: Alle 209 patienter fik foretaget en standardiseret CT-VHSG med en 64-slice MSCT scanner. Scanningstiden, stråledosis og patientubehag blev ved undersøgelserne dokumenteret. Den gennemsnitlige scanningstid og effektive patientdosis blev herefter beregnet. Graden af patientubehag blev sammenlignet og opdelt i niveauer med % angivelser. Ved analyse af billedserierne blev undersøgelserne opdelt i normal undersøgelse og undersøgelse med patologiske fund. Disse data blev sammenlignet og diagnosticeringsgraden ved brug af undersøgelserne blev udregnet i % angivelser. Af artiklen fremgår ikke, hvorvidt der er anvendt statistiske tests, samt analyseret for confounder. Resultater: Ud fra dataset af de 209 patienter kunne det bestemmes, at den gennemsnitlige scanningstid var 3,4 + 0,4 sek., og den gennemsnitlige effektive patientdosis var 2,58 + 0,75 msv. 116 patienter (55 %) oplevede intet ubehag ved foretagelse af undersøgelsen, 54 patienter (25,8 %) oplevede mildt ubehag, 33 patienter (15,8 %) oplevede moderat ubehag og 6 patienter (2,9 %) oplevede kraftigt ubehag. Af patologiske fund ved CT-VHSG blev 45/209 (21,5 %) undersøgelser fortolket som normale, i 100/209 (47,9 %) blev der erkendt patologiske fund i cervix, i 93/209 (44,5 %) blev der erkendt patologiske fund i uterus og i 37/209 blev der erkendt patologiske fund i tuba uterina (14). I artiklen konkluderes det, at CT-VHSG er et pålideligt og noninversivt alternativ til de kendte undersøgelsestyper ved infertilitet, såsom fluoroskopi HSG. Vi anser artiklen til at opfylde vores kvalitetskrav, da den på en valid og reproducerbar måde belyser undersøgelsen 64-slice MSCT-VHSG, med inddragelse af parametervalg og patientgrundlag, og da artiklens konklusion udviser en høj reliabilitet. Artiklen foretager sammenligning af data uden brug af randomisering, og derfor vil vi kategorisere evidensniveauet til det tredjehøjeste II (12). 28

30 Artiklen Multidetector computed tomography virtual hysterosalpingography in the investigation of the uterus and fallopian tubes : Det overordnede design: Artiklens formål er at sammenligne undersøgelsestyperne CT-VHSG og fluoroskopi HSG i evalueringen af patienter med diagnosen infertilitet. Materialer og metode: 60 patienter med diagnosen infertilitet blev undersøgt både ved CT-VHSG og fluoroskopi HSG (15). Ved undersøgelsestypen CT-VHSG blev 50 af patienterne scannet med en 16-slice MDCT scanner (Brilliance 16; Philips) med undersøgelsesparametrene 16 x 0,75 mm kollimation; 1 mm snittykkelse; 0,5 mm slice increment; 120 kv, 200 mas og 0,75 sek. i rotationstid. 10 patienter blev scannet med en 64-slice MDCT scanner (Brilliance 64; Philips) med undersøgelsesparametrene 64 x 0,625 mm kollimation; 0,9 mm snittykkelse; 0,5 mm slice increment; 120 kv; 200 mas og 0,5 sek. i rotationstid. 35 af patienterne fik foretaget CT-VHSG undersøgelsen uden brug af instrumentet tenaculum. Alle patienter fik 10 ml iodine kontrast sprøjtet op i cavitas uteri. Fluoroskopi HSG undersøgelserne blev foretaget i en Dinan 1000 røntgen-enhed med billeddigitalisering. Der blev i gennemsnit gennemlyst i 2 + 0,4 min., og der blev eksponeret 4-6 med parametrene kv og mas (15). Alle patienter fik ved fluoroskopi HSG sprøjtet 10 ml iodine kontrast indtil undersøgelseskriteriet var opfyldt, eller intraperitonelt spild var dokumenteret. Statistik: I artiklen sammenlignes dataset fra 60 patienter, som har fået foretaget en fluoroskopi HSG og CT-VHSG. Ved CT-VHSG undersøgelsen blev der foretaget en randomiseret, kontrolleret undersøgelse, da 50 patienter tilfældigt blev udvalgt til at blive undersøgt af en 16-slice MSCT scanner, og de 10 resterende patienter blev undersøgt af en 64-slice MSCT scanner. 29

31 Ud af de 60 CT-VHSG patienter blev der randomiseret udvalgt 25, hvor der blev benyttet clamping af cervix uteri med instrumentet tenaculum. De resterende 35 patienter blev undersøgt uden brug af clamping (15). Både ved fluoroskopi HSG og CT-VHSG blev undersøgelsestiden og stråledosis dokumenteret. Ved sammenligning af disse data kunne den gennemsnitlige undersøgelsestid og den gennemsnitlige effektive patientdosis udregnes. Sensitivitet og specificitet blev sammenlignet ved 16-slice og 64-slice CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG, som blev opsat som guldstandard. I artiklen oplyses det, at sensitiviteten og specificiteten ved brug af CT-VHSG for detektion af uterus patologi og tubal obstruktion følger en binomial fordeling, som herefter blev vurderet med Cohen s kappa metode, samt at stråledosisreduktionen ved sammenligning af modaliteterne med en sikkerhedsgrænse på 95 % er statistisk signifikant på 5 % niveau. Af artiklen fremgår ikke, hvorvidt der er analyseret for confounder. Resultater: Den gennemsnitlige undersøgelsesvarighed var for CT-VHSG (16- og 64-slice scanner) min., hvor den for fluoroskopi HSG var min. Den gennemsnitlige effektive patientdosis blev bestemt til: 16-slice CT-VHSG: ,15 msv; 64-slice CT-VHSG: 2,38 + 0,11 msv og fluoroskopi HSG: 5,08 + 0,21 msv. Undersøgelserne uden brug af instrumentet tenaculum var den undersøgelsestype med dokumenteret mindst patientubehag (15). Artiklen konkluderer på baggrund af modalitetssammenligningen, at CT-VHSG er et godt alternativ til de konventionelle undersøgelsestyper til diagnosticering af infertile patienter. 64-slice scanning er dog at foretrække frem for 16-slice, eftersom der bl.a. er større diagnosticeringsgrad af patologi i tuba uterina ved brug af 64-slice scanningerne. Fluoroskopi HSG udføres i artiklen som i dansk praksis på baggrund af sammenligning med de danske undersøgelsesvejledninger (Bilag 1; Bilag 2). I forhold til vores opstillede kvalitetskrav mener vi, at patientgrundlaget i 64-slice CT- VHSG burde være større end 10 dataset for at få mere validt resultat af sammenligningsstudierne. Alligevel anser vi artiklen for at have tilstrækkelig fagligt 30

32 niveau til at opfylde vores kvalitetskrav, da den på en valid og reproducerbar måde gennemgår forskningsdata, og da konklusionen har en høj reliabilitet. Artiklen benytter en randomiseret, kontrolleret undersøgelse ved sammenligning af 16- slice og 64-slice CT-VHSG. Derfor vil vi kategorisere artiklens evidensniveau til det næsthøjeste Ib (12). Artiklen Virtual hysteroscopy by multidetector computed tomography : Det overordnede design: Artiklens formål er at undersøge og beskrive Multidetector CT virtual hysteroscopy (MDCT-VH) og påvise undersøgelsesmetodens anvendelighed i evalueringen af patienter med diagnosen infertilitet. På trods af undersøgelsens navn i artiklen MDCT-VH er den svarende til MSCT-VHSG. Materialer og metode: Dataset fra 40 patienter med diagnosen infertilitet blev evalueret. Først fik patienterne foretaget en konventionel fluoroskopi HSG. Artiklen oplyser ikke, hvilke parametre der benyttes, men eftersom det ikke er et sammenligningsstudie, har dette ikke relevans. Efter endt fluoroskopi HSG fik patienterne foretaget en MDCT-VH. 33 patienter blev scannet med en 16-slice CT scanner (Brilliance 16; Philips) med parametrene 16 x 0,75 mm kollimation; 1 mm snittykkelse; 0,5 mm rekontruktionsinterval; 120 kv; 200 mas og en rotationstid på 0,75 sek. Scanningstiden var i gennemsnit 12 sek. 7 patienter blev scannet med en 64-slice CT scanner (Brilliance; Philips) med parametrene 64 x 0,625 mm kollimation; 0,9 mm snittykkelse; 0,45 mm rekontruktionsinterval; 120 kv; 200 mas og en rotationstid på 0,5 sek. Scanningstiden var i gennemsnit 4 sek. (16). Alle patienter fik sprøjtet 10 ml iodine kontrast op i cavitas uteri. Statistik: Alle 40 patienter fik både foretaget en fluoroskopi HSG og CT-VHSG. Ved CT-VHSG undersøgelsen blev der foretaget en randomiseret, kontrolleret undersøgelse, da 33 af patienterne blev tilfældigt udvalgt til at blive undersøgt af en 16-31

33 slice MSCT scanner, og de resterende 7 patienter blev undersøgt af en 64-slice MSCT scanner. Ud af de 40 CT-VHSG patienter blev der randomiseret udvalgt 23, hvor der blev benyttet clamping af cervix uteri med instrumentet tenaculum. De resterende 17 patienter blev undersøgt uden brug af clamping (16). Af artiklen fremgår ikke, hvorvidt der er anvendt statistiske tests, samt analyseret for confounder. Resultater: På baggrund af evalueringen af undersøgelserne konkluderer artiklen, at ved brug af MDCT-VH har man muligheden for at foretage en simultan non-inversiv evaluering af uterus væggen, cavitas uteri, cervix og tuba uterina. Modaliteten er et godt alternativ i evaluering af infertile patienter. I artiklen oplyses fluoroskopi HSG undersøgelsesparametrene ikke. Derfor vil det i forhold til vores opstillede kvalitetskrav være svært at reproducere undersøgelsen. Da artiklen ikke sammenligner fluoroskopi HSG data med CT-VHSG, mener vi ikke dette har indflydelse på forskningsresultaterne, og derfor anser vi artiklen til at opfylde vores kvalitetskrav. Artiklen gør brug af en randomiseret, kontrolleret undersøgelse ved sammenligning af 16-slice og 64-slice CT-VHSG. Derfor vil vi kategorisere artiklens evidensniveau til det næsthøjeste Ib (12). Artiklen Clinical use of 64-row multislice computed tomography hysterosalpingography in the evaluation of female factor infertility : Det overordnede design: Artiklens formål er at undersøge og evaluere diagnosticeringsevner af patienter med diagnosen infertilitet ved brug af 64-slice CT-VHSG billedinformation, og samtidig sammenligne denne undersøgelsestype med den konventionelle undersøgelsestype fluoroskopi HSG. 32

34 Materialer og metode: Sammenligningsstudie af 22 patienter med diagnosen infertilitet. Patienterne fik foretaget en CT-VHSG udført med en 64-slice MSCT scanner (Brilliance 64; Philips) med parametrene 64 x 0,625 mm kollimation; 0,6 mm snittykkelse; 0,3 mm rekontruktionsinterval; 120 kv; 200 mas og 0,4 sek. i rotationstid. I undersøgelserne blev der sprøjtet 10 ml iodine kontrast. Efter endt CT-VHSG undersøgelse fik patienterne foretaget en fluoroskopi HSG udført med en Dinan 1000 røntgen enhed med billeddigitalisering, hvor der i gennemsnit blev gennemlyst i 2 + 0,6 min. og eksponeret 5-6 med parametrene kv og mas, og der blev sprøjtet 10 ml iodine kontrast (17). Statistik: I artiklen fik alle 22 patienter både foretaget en fluoroskopi HSG og CT-VHSG, hvor stråledosis blev dokumenteret. Den gennemsnitlige effektive patientdosis blev herefter udregnet ved sammenligning af data. Ved senere analyse af billedserierne blev diagnosticeringsevner ved brug af modaliteterne opdelt efter patologiske fund, samt erkendelsesområde. Disse data blev sammenlignet, og herefter blev sensitiviteten og specificiteten ved brug af modaliteterne undersøgt vha. et blinded forskningsstudie, hvor CT-VHSG blev opsat som guldstandard (17). I artiklen oplyses, at sensitivitet og specificitet statistisk følger en binomial fordeling, samt at stråledosisreduktionen ved sammenligning af modaliteterne med en sikkerhedsgrænse på 95 % er statistisk signifikant på 5 % niveau. Af artiklen fremgår ikke, hvorvidt der er analyseret for confounder. Resultater: I artiklen bestemmes den gennemsnitlige effektive patientdosis til 2,38 + 0,11 msv ved brug af CT-VHSG, og den gennemsnitlige effektive patientdosis ved brug af fluoroskopi HSG bestemmes til 5,13 + 0,24 msv. Artiklen konkluderer, at 64-slice CT-VHSG er et værdifuldt alternativ i evalueringen og diagnosticering af de kvindelige reproduktionsorganer (17). Ved sammenligning mellem fluoroskopi HSG i artiklen og de danske undersøgelsesvejledninger mener vi, at undersøgelserne udføres som i dansk praksis (Bilag 1; Bilag 2). På baggrund af artiklens 33

35 valide og reproducerbare gennemgang af sammenligningsstudierne mellem fluoroskopi HSG og 64-slice CT-VHSG, anser vi artiklen til at opfylde vores opstillede kvalitetskrav. I artiklen foretages sammenligning af data uden brug af randomisering, og derfor vil vi kategorisere evidensniveauet til det tredjehøjeste II (12). Ved søgning på fandtes ingen af de vurderede artikler registreret i Cochrane samarbejdet. 11. Analyse af teori og empiri: I dette afsnit vil vi på baggrund af den benyttede teori og empiri analysere i forhold til vores problemformulering. Vi har valgt at opdele vores analysepunkter i effektiv patientstråledosis, sensitivitet og specificitet, samt patienttilfredshed Effektiv patientstråledosis: Vi vil undersøge og sammenligne effektiv patientstråledosis ved brug af CT-VHSG og fluoroskopi HSG. Herved vil vi vurdere, hvilken modalitet vi vil foretrække mht. patientstråledosis. Fluoroskopi HSG stråledosis: For at opnå et validt sammenligningsgrundlag af fluoroskopi HSG patientstråledosis vil vi sammenligne DRS s guidelines for effektiv patientmiddeldosis af fluoroskopi HSG med de fire standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted og artiklerne, hvori den effektive patientstråledosis oplyses. Guidelines fra Dansk Radiologisk Selskab (DRS): Effektiv patientmiddeldosis for fluoroskopi HSG i Danmark: 1,2 msv. På baggrund af 24 målinger (1). 34

36 Standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted (Bilag 3): Tabel 2: Undersøgelsesnr Dosismålinger: 19 mgy 26 mgy 45 mgy 23 mgy For at vi kan anvende standarddosismålingerne til sammenligning med DRS s procedure guidelines og dosismålingerne i artiklerne, skal vi omregne dem til effektiv patientstråledosis. Her benytter vi udregningsformlerne for ækvivalent dosis (Sv), som er den absorberede middeldosis, og effektiv dosis (Sv), som er størrelsen for organbestrålingen (3). Resultaterne har vi indsat i tabel 3: Tabel 3: Undersøgelses nummer: Effektiv patientstråledosis: 1,52 msv 2,08 msv 3,60 msv 1,84 msv Den effektive patientstråledosis på det kliniske uddannelsessted varierer således fra 1,52 msv til 3,60 msv. Dette kan skyldes variation i gennemlysningstid, pulseringsvalg og eksponeringsantal. Middeldosis for målingerne er: (1,52 + 2,08 + 3,60 + 1,84)mSv / 4 målinger = 2,26 msv. Artikler hvori effektiv patientdosis oplyses: I artikel A oplyses det, at ved patient- og fantom undersøgelser er den gennemsnitlige effektive patientdosis blevet bestemt til 1,2 msv (13). I artikel C er der i gennemsnit blevet gennemlyst i 2 + 0,4 min., og der er eksponeret 4-6 med parametrene kv og mas. Den gennemsnitlige effektive patientdosis er bestemt til 5,08 + 0,21 msv (15). I artikel E er der i gennemsnit blevet gennemlyst i 2 + 0,6 min., og der er blevet eksponeret 5-6 med parametrene kv og mas. Den gennemsnitlige effektive patientdosis er bestemt til 5,13 + 0,24 msv (17). 35

37 Dermed varierer den gennemsnitlige effektive patientstråledosis i artiklerne fra 1,2 msv til 5,37 msv. Den store variation i patientstråledosis må være en konsekvens af forskellig parametervalg, og at gennemlysningstid og antal eksponeringer i fluoroskopi er undersøgerafhængig og derved varierer fra undersøgelse til undersøgelse. At der i artikel A kun foretages patient- og fantom undersøgelser med det formål at identificere fluoroskopi HSG problemer, er validerende af stråledosisresultatet i modsætning til artiklerne C og E, hvor stråledosis resultaterne har til formål at vise CT- VHSG s overlegenhed i forhold til fluoroskopi HSG. Sammenfatning af effektiv patientstråledosis ved fluoroskopi HSG: Vi anser DRS s fluoroskopi HSG guidelines og de fire standarddosismålinger fra det kliniske uddannelsessted til at have højest validitet og reliabilitet af de stråledosisdata, vi har indsamlet. Disse data belyser faktuelt, hvad den effektive patientstråledosis er i praksis på danske røntgenafdelinger (1, Bilag 3). Da DRS s guidelines er beregnet på baggrund af 24 målinger, vil vi anvende disse data som sammenligningsgrundlag for fluoroskopi HSG med CT-VHSG. Vi anser dog stråledosisresultatet i artikel A som validt, da den er identisk med DRS s guidelines i form af den effektive patientmiddeldosis for fluoroskopi HSG i Danmark: 1,2 msv (1, 13). CT-VHSG stråledosis: CT-VHSG er en nyopdaget undersøgelse og har kun været foretaget i Argentina på forskningsniveau. Af denne grund har det ikke været muligt at indsamle artikler, stråledosismålinger og parametre fra andre udgivere. Vi har indsamlet fire argentinske artikler, hvor det samlede CT-VHSG patientgrundlag er = 331. Det store patient antal giver en valid datainformation, og vi anser derfor stråledosisangivelserne som brugbare til sammenligningsgrundlag for CT- VHSG. Artikler hvori effektiv patientstråledosis oplyses: I artikel C scannes patienter af en 16-slice og en 64-slice MSCT scanner, hvorimod der kun foretages scanninger med en 64-slice MSCT scanner i artiklerne B og E (14, 15, 17). 36

38 Artiklernes gennemsnitlige effektive patientstråledoser har vi indsat i tabel 4: Tabel 4: Artikel: B C E 16-slice CT-VHSG: X 3,02 + 0,15 msv X 64-slice CT-VHSG: 2,58 + 0,75 msv 2,38 + 0,11 msv 2,38 + 0,11 msv På baggrund af patientgrundlaget i artiklerne mener vi, at sammenligningsgrundlaget for CT-VHSG er 3,02 + 0,15 msv for 16-slice CT scanninger og 2,58 + 0,75 msv for 64- slice CT scanninger. Vi mener dermed, at validiteten og reliabiliteten af angivelserne er størst ved de artikler, hvor der er foretaget flest CT-VHSG undersøgelser. Samlet vurdering af den effektive patientstråledosis ved fluoroskopi HSG og CT- VHSG: Ifølge vores analyse er den gennemsnitlige effektive patientstråledosis 1,2 msv for fluoroskopi HSG; 3,02 + 0,15 msv for 16-slice CT-VHSG og 2,58 + 0,75 msv for 64- slice CT-VHSG. På baggrund af disse data vurderer vi, at såfremt man kun er interesseret i lav patientstråledosis bør man vælge undersøgelsestypen fluoroskopi HSG efter dansk standard. I artiklerne C og E er der dog indikation for, at der er stor variation i den effektive patientstråledosis ved fluoroskopi HSG Sensitivitet og specificitet: Vi vil undersøge og sammenligne sensitiviteten og specificiteten ved brug af CT-VHSG og fluoroskopi HSG. Til vores vurdering har vi udvalgt artiklerne B, C og E, hvor billedinformationen analyseres i forhold til sensitivitet og specificitet. 37

39 Artikler hvori sensitivitet og specificitet oplyses : I artikel C bestemmes sensitiviteten og specificiteten af CT-VHSG ved brug af 16-slice og 64-slice scanner (i alt 60 patientdataset) i forhold til fluoroskopi HSG, som opsættes som guldstandarden (15). I tabel 5 har vi indsat resultaterne: Tabel 5: 16-slice CT- VHSG: (50 dataset) 64-slice CT- VHSG: (10 dataset) Sensitivitet i uterus: Specificitet i uterus: Sensitivitet i tuba uterina: Specificitet i tuba uterina: 100 % 92 % 80 % 80 % 100 % 100 % 100 % 100 % Ifølge resultaterne i artikel C opnås dermed en ringere sensitivitet og specificitet ved brug af 16-slice i forhold til både 64-slice CT-VHSG og fluoroskopi HSG. Kun i uterus har alle tre undersøgelsestyper 100 % sensitivitet. I artikel E vurderes sensitiviteten og specificiteten ved brug af fluoroskopi HSG og 64- slice CT-VHSG (i alt 22 patientdataset). I et blinded forskningsstudie opsættes 64-slice CT-VHSG resultaterne som guldstandard (17). I tabel 6 har vi indsat resultaterne: 38

40 Tabel 6: Fluoroskopi HSG: 64-slice CT- VHSG: Sensitivitet i cervix uteri: Specificitet i cervix uteri: Sensitivitet i cavitas uteri: Specificitet i cavitas uteri: Sensitivitet i tuba uterina: Specificitet i tuba uterina: 78,5 % 100 % 100 % 100 % 90,9 % 100 % 100 % 92,8 % 100 % 85,71 % 100 % 100 % Ifølge resultaterne i artikel E har 64-slice CT-VHSG dermed en bedre sensitivitet end fluoroskopi HSG, hvor det kun er i cavitas uteri, at begge undersøgelsestyper har 100 % sensitivitet. 64-slice CT-VHSG har en ringere specificitet end fluoroskopi HSG, hvor det kun er i tuba uterina, at begge undersøgelsestyper har 100 % specificitet. Vi anser artikel E s 64-slice CT-VHSG sensitivitets- og specificitetsangivelser som værende mest valide i forhold til angivelserne i artikel C. Dette udledes af det større antal analyserede dataset i artikel E. I artikel B oplyses diagnosticeringsresultaterne af cervix, uterus og tuba uterina patologi ved brug af 64-slice CT-VHSG (14). Resultaterne af dataset fra 209 patienter har vi indført i tabel 7: Tabel 7: Type af Normale Cervix Uterus Tuba Ovarie patologisk fund patologi patologi uterina cyster fund patologi Antal 45/ /209 93/209 37/209 27/209 fund (21,5%) (47,9%) (44,5%) (17,22%) (12,9%) Det viser sig ved sammenligning af patologiske fund i artiklerne C og E, at ved 39

41 diagnosticering på baggrund af fluoroskopi HSG billedinformationen har man overset to polypper og to tilfælde af forkalkning af myoma nucleus, samt ovarie cyster ved 6 patienter i forhold til CT-VHSG (15, 17). Forskellen kan være grundet de forbedrede muligheder for diagnosticering vha. 3Drekonstruktioner i CT-VHSG. Forskningsresultaterne tilkendegiver herved en illustration af CT-VHSG s billedinformationsevner i forhold til fluoroskopi HSG. Vores vurdering af sensitivitet og specificitet: Ved samlet vurdering af resultaterne i artiklerne C og E viser det sig, at forskellen i sensitivitet og specificitet ved brug af fluoroskopi HSG og 64-slice CT-VHSG i de fleste undersøgelsesområder er minimal. Der er dog ifølge forskningsresultaterne i artikel E enkelte undersøgelsesområder, hvor der er en forholdsvis stor forskel i sensitivitet og specificitet. Sensitiviteten i cervix uteri er 21,5 % bedre ved brug af 64-slice CT-VHSG, hvorimod specificiteten i cavitas uteri er 14,29 % lavere i forhold til fluoroskopi HSG. Sensitivitet og specificitet ved brug af 16-slice CT-VHSG er i alle undersøgelsesområderne lavere i forhold til de andre undersøgelsestyper på nær i uterus, hvor de alle opnå 100 % sensitivitet. Artiklerne C og E belyser, at ved diagnosticeringen af undersøgelsestypernes billedinformationen har man ved fluoroskopi HSG overset to polypper og to tilfælde af forkalkning af myoma nucleus, samt ovarie cyster ved 6 patienter i forhold til CT-VHSG (15, 17) Patienttilfredshed: Vi vil undersøge og sammenligne patienttilfredshed ved CT-VHSG og fluoroskopi HSG. Til vores vurdering har vi udvalgt artiklerne B og C hvor graden af patientubehag og undersøgelsestid belyses. Artikler hvori grad af ubehag og undersøgelsestid oplyses : I artikel C er patienterne efter udførelse af fluoroskopi HSG og CT-VHSG blevet udspurgt om graden af deres ubehag ved undersøgelserne. Der er i alt blevet undersøgt 60 patienter (15). I CT-VHSG har 25 patienter fået foretaget undersøgelsen med instrumentet tenaculum, 40

42 samt clamping af cervix og 35 uden. Vi har indsat disse data i tabel 8: Tabel 8: Undersøgelse: Grad af ubehag Fluoroskopi HSG I alt 60 patienter. CT-VHSG med instrumentet tenaculum. I alt 25 patienter. CT-VHSG uden instrumentet tenaculum. I alt 35 patienter. G1 G2 G3 G G1: ingen ubehag; G2: lidt ubehag; G3: moderat ubehag og G4: meget ubehag. I artikel B undersøges patientubehag ved udførelse af 64-slice CT-VHSG. I artiklen bliver alle 209 patienter udspurgt om deres ubehagsoplevelser ved undersøgelsen. Resultaterne har vi indsat i tabel 9: Tabel 9: Ubehags- Oplevede ingen Oplevede mildt Oplevede Oplevede oplevelser ubehag ubehag moderat kraftig ubehag ubehag Antal patienter 116 patienter 54 patienter 33 patienter 6 patienter (55 %) (25,8 %) (15,8 %) (2,9 %) Disse data validerer CT-VHSG resultaterne i artikel C, da fordelingen af patientoplevelser i artiklerne er lig hinanden. Resultaterne i tabel 8 påviser betydelig mindre ubehag for patienten ved brug af CT- VHSG i forhold til fluoroskopi HSG, både med og uden brug af instrumentet tenaculum. Til opnåelse af mindre ubehag for patienten må muligheden for udførelse af undersøgelsen CT-VHSG uden brug af instrumentet tenaculum samt clamping af cervix være en af største fordele i forhold til fluoroskopi HSG. At patienterne oplever mindre ubehag ved CT-VHSG kan derudover skyldes en kortere 41

43 undersøgelsestid. CT-VHSG undersøgelsestiden i artikel C med forberedelse af redskaber og patient, samt foretagelse af scanningen var i gennemsnit min., mens selve scanningen kun varede 2-5 min. Ud over de min. foretog apparaturet rekonstruktioner af undersøgelsesområdet, men der havde patienten forladt rummet. Ved fluoroskopi HSG var undersøgelsestiden i gennemsnit med forberedelse min. Dermed er CT-VHSG undersøgelsestiden i artikel C i gennemsnit kortere end i fluoroskopi HSG. Vores vurdering af patienttilfredshed: Ved vurdering af patientubehag er der ifølge resultaterne i artikel C stor forskel ved undersøgelsestyperne. I fluoroskopi HSG oplevede alle patienter ubehag, hvorimod i CT-VHSG oplevede 28 ud af 60 patienter ingen ubehag. Moderat ubehag oplevede 29 ud af 60 i fluoroskopi HSG, hvor kun 14 ud af 60 oplevede dette i CT-VHSG. Den kraftigste ubehagsgrad meget ubehag oplevede 15 ud af 60 i fluoroskopi HSG, hvor kun 2 ud af 60 oplevede dette i CT-VHSG. Vi mener at graden af ubehag kan have en sammenhæng med, hvor længe patienten skal undersøges, og i artikel C oplyses det at den gennemsnitlige undersøgelsestid med forberedelse er min. i fluoroskopi HSG, hvor den kun er min. i CT-VHSG. Dermed er undersøgelsestiden i CT-VHSG i gennemsnit kortere end i fluoroskopi HSG. 12. Diskussion af analyseresultater: I dette afsnit vil vi diskutere vores analyseresultater af den effektive patientstråledosis, sensitivitet og specificitet, samt patienttilfredshed. Effektiv patientstråledosis: I fluoroskopi HSG og CT-VHSG undersøges patientens gonader, som har en vævsvægtningsfaktor på 0,08 (Sundhedsstyrelsen: Statens institut for strålebeskyttelse, ICRP 103(2007)). Da undersøgelsesområdet derfor er strålefølsomt, skal patientstråledosis holdes så lav som muligt. I vores analyse af empirien vurderede vi, at fluoroskopi HSG efter dansk standard påfører patienten en lavere effektiv patientstråledosis end ved brug af CT-VHSG (1). 42

44 Men hvis vi kun ser på resultaterne i artikel B, C og E reduceres den effektive patientstråledosis ved brug af CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG (14, 15, 17). Vi har opstillet resultaterne i tabel 10: Tabel 10: Artikel B: 64-slice CT-VHSG: 2,58 + 0,75 msv, fluoroskopi HSG: 5,13 + 0,24 msv 64-slice CT-VHSG opnår en gennemsnitlig dosis reduktion på 2,55 msv i forhold til fluoroskopi HSG. Artikel C: 16-slice: 3,02 + 0,15 msv, 64 slice: 2, msv, fluoroskopi HSG: 5,08 + 0,21 msv. 16-slice CT-VHSG opnår en gennemsnitlig dosis reduktion på 2,07 msv i forhold til fluoroskopi HSG. 64-slice CT-VHSG opnår en gennemsnitlig dosis reduktion på 2,73 msv i forhold til fluoroskopi HSG. Artikel E: 64-slice CT-VHSG: 2,38 + 0,11 msv, fluoroskopi HSG 5,13 + 0,24 msv 64-slice CT-VHSG opnår en gennemsnitlig dosis reduktion på 2,75 msv i forhold til fluoroskopi HSG. Disse resultater viser en betragtelig reduktion af den effektive patientstråledosis ved brug af CT-VHSG. Ved gennemsnitsudregning af artikeldata fra artiklerne B, C og E er den gennemsnitlige effektive patientstråledosis 5,12 msv for fluoroskopi HSG og 2,5 msv for CT-VHSG. Hermed opnås en gennemsnitlig dosis reduktion på 2,61 msv. Ved disse udregninger ser vi bort fra forskelle i parametervalg i artiklerne. Ifølge DRS s guidelines medfører en effektiv patientdosis på >5 msv en risiko for dødelig stråleinduceret cancer i 1:3000 tilfælde, mens en dosis på 2,5 msv en risiko i 1:10000 tilfælde (1). Dette belyser tydeligt at ifølge artikelresultaterne vil cancer tilfælde blive reduceret ved 43

45 brug af CT-VHSG. Sammenligner vi fluoroskopi HSG patientstråledosismålingerne fra artiklerne med målingerne fra dansk praksis, er den gennemsnitlige effektive patientstråledosis 5,12 msv i artiklerne, 2,26 msv i standarddosismålingerne fra det kliniske uddannelsessted og ifølge DSR s guidelines er den effektive patientmiddeldosis 1,2 msv i Danmark. Vi finder det besynderligt, at den gennemsnitlige patientstråledosis i artiklerne er så høj i forhold til de andre målinger. Det må herved tages i betragtning, at forskningen er udført i Argentina, og derfor vil der være forskelle i forhold til dansk praksis. Artiklernes forfattere kan derudover have interesse i, at øge stråledosis af fluoroskopi HSG, så dosisforskellen mellem modaliteterne bliver mere markant og CT-VHSG resultaterne derfor virker bedre. Ifølge vores analyse er CT-VHSG patientstråledosis større end i fluoroskopi HSG efter dansk standard, men ved yderligere CT-VHSG forskning i Danmark, kan dosis muligvis sænkes, og herved mindske den effektive patientstråledosis ved CT-VHSG. I forhold til artiklerne er mulighederne for dosisnedsættelse ved CT-VHSG talrige, da en eventuel parameteroptimering vil kunne nedsætte dosis markant. I artiklerne har man anvendt 200 mas, men ved yderligere forsøg vil det sandsynligvis kunne nedjusteres. Dette udleder vi fra dansk praksis i CT-colon, hvor der i gennemsnit anvendes en mas på Undersøgelsesområdet og de diagnostiske krav ved CT-colon og CT-VHSG er ens, og derfor mener vi, at mas kan nedjusteres ved CT-VHSG. Da anvendelsen af AEC ikke er nævnt i artiklerne, må vi formode, at dette ikke er anvendt ved CT-VHSG undersøgelserne. I forhold til nye forsøg med CT-VHSG vil AEC derfor være et nyttigt redskab til nedsættelse af dosis. Ved afprøvning af disse dosisnedsættelser formoder vi, at det vil resultere i en markant sænkning af dosis, og at det måske vil medføre en gennemsnitlig effektiv patientstråledosis i CT-VHSG svarende til DRS s dosisguidelines for fluoroskopi HSG i Danmark (1). Sensitivitet og specificitet: I vores analyse af resultaterne fra artiklerne B, C og E vurderede vi, at ved brug af fluoroskopi HSG og 64-slice CT-VHSG opnås en bedre sensitivitet og specificitet end 44

46 ved 16-slice CT-VHSG. Dette ses i tabel 5 og tabel 6. I forhold til 16-slice og 64-slice er dette et overraskende resultat, da der i artikel C anvendes de samme scanningsparametre og rekonstruktionsmetoder MIP, VRT og VE, og dette burde resultere i samme grad af sensitivitet og specificitet. En årsag til resultatet kan være bias af de indsamle data, da der i artikel C blev undersøgt flere patienter i 16-slice end 64-slice CT-VHSG, henholdsvis 50 i 16-slice og 10 i 64- slice, og herved er der større sandsynlighed for uforudsete hændelser ved 16-slice undersøgelserne. Et eksempel på disse hændelser kan være bevægelsesartifakter, som kan influere på kvaliteten af den færdigrekonstruerede billedserie. Ved fluoroskopi HSG undersøgelser har vi iagttaget, at nogle af patienterne har oplevet store smerter i forbindelse med kontrastinjektionen. Herved har de haft svært ved at ligge stille, og dette kan resultere i bevægelsesartifakter. Da personalet i fluoroskopi HSG har mulighed for at stoppe kontrastinjektionen og gennemlysningen indtil patienten er klar igen, bør dette ikke være et problem. I CT-VHSG injiceres der også kontrast, og ved denne modalitet kan det være et problem grundet andre arbejdsgange. Ved CT-VHSG foretages der først et ap-scout, hvorefter kontrasten indsprøjtes og CT scanningen påbegyndes. Såfremt billedmateriale af kontrastforløbet skal sikres, kan scanningen ikke stoppes, men skal senest igangsættes 5 sek. efter kontrastinjektionen. Denne fremgangsmåde kræver god koordinering mellem personale og patient, og såfremt patienten bevæger sig under scanningen, skal undersøgelsen muligvis gentages. Herved vil såvel stråledosis som kontrastmængde blive forøget. Den forøgede kontrastmængde kan samtidig resultere i en større infektionsrisiko. Patienttilfredshed: Ved fluoroskopi HSG og CT-VHSG er det afgørende for optimal billedkvalitet, at patienten ligger stille og så vidt muligt afslapper gonademuskulaturen. For at muliggøre dette er det nødvendigt, at patientubehaget ved undersøgelsen er så lavt som muligt. I vores analyse af resultaterne fra artiklerne B og C vurderede vi, at der er stor forskel i patientubehag i fluoroskopi HSG og CT-VHSG. Graderne af patientubehag ved fluoroskopi HSG er i artikel C udmålt på baggrund af undersøgelser i Argentina. Da der ikke er dokumenteret lignende opmålinger i Danmark, 45

47 skal artikelresultaterne være generaliserbare i forhold til danske fluoroskopi HSG undersøgelser for at validitetssikre vores analyse og vurdering. Vi har i afsnittet 10. Empirisk vurdering vurderet, at fluoroskopi HSG i artiklerne udføres på samme måde som dansk praksis. Dette har vi gjort ved sammenligning med danske undersøgelsesvejledninger (Bilag 1; Bilag 2). Da man i Danmark derfor anvender undersøgelsesinstrumenter, clamping af cervix og indsprøjtning af kontrast på samme måde som i artiklerne, kan man udlede, at ubehag ved danske fluoroskopi HSG undersøgelser bør være identisk med resultaterne i artikel C. Der kan dog være udsving i forhold til undersøgererfaring, patientvillighed og generelle resultat bias. 13. Diskussion af anvendt metode: Vores projekt er alene udført som et litteraturstudie, hvor vi har indsamlet teori og empiri til videre analyse. Vi har dermed fravalgt selv at foretage målinger på patienter og fantomer. I forhold til CT-VHSG har det ikke været muligt at foretage målinger, da denne undersøgelsestype er nyopdaget i udlandet, og derfor ikke er godkendt til patientforsøg i Danmark endnu. At vi har fravalgt selv at foretage målinger, kan være et problem, da vi herved vælger at opbygge vores projekt omkring andre fagpersoners forskning og konklusioner. Dette kan resultere i, at vi enten benytter teori og empiri, som ikke stemmer overens med praksis på danske røntgenafdelinger, eller at vi fejlfortolker materialet og herved analyserer ukorrekt, da vi ikke har egen erfaring med fokusområdet. For at sikre, at vores fluoroskopi HSG forskning stemmer overens med dansk praksis, har vi udvalgt empiri i form af undersøgelsesvejledninger og standarddosismålinger fra kliniske uddannelsessteder, samt stråledosisguidelines fra Dansk Radiologisk Selskab. Vi har derudover fluoroskopi HSG erfaring fra vores kliniske ophold til understøttelse af praksis i empirien. Da CT-VHSG som nævnt ikke er implementeret i dansk praksis, har det ikke været muligt at indsamle andet empiri end fire CT-VHSG artikler fra udlandet. Som følge af, at vi kun benytter artikler, er det afgørende for validiteten af vores analyse, at vi kritisk vurderer empirien. 46

48 Ved vurdering af empirien i afsnittet 10. Empirisk vurdering valgte vi derfor at opstille kvalitetskravene generaliserbarhed, reproducerbarhed, høj validitet og høj reliabilitet, som artiklerne så vidt muligt skulle overholde, for at de kunne benyttes i vores forskning (6, 12). Med inddragelse af disse kvalitetskrav indførte vi artiklernes hovedpunkter i et vurderingsskema, samt foretog en evidensniveau klassificering. Herved anså vi empiriens validitet og reliabilitet tydeliggjort til videre brug i vores projekt. Til slut kan man diskutere, hvorvidt vores problemformulering er relevant i et radiograffagligt perspektiv. Den effektive patientstråledosis og patienttilfredshed er yderst relevant, da radiografer skal holde stråledosis til patienten så lav som mulig og samtidig sørge for en høj patienttilfredshed, og derfor mener vi, at der er radiograffaglig begrundelse for at undersøge dette område (3). At vi vil undersøge sensitivitet og specificitet ved modaliteterne kan virke mere irrelevant for radiografer, da det er læger, som beskriver billeder, og herved kun har interesse for disse faktorer. Begrundelsen for at vi mener, det er relevant at undersøge sensitiviteten og specificiteten, er, at radiografer på nuværende tidspunkt overtager flere og flere af lægernes arbejdsopgaver. På danske røntgenafdelinger begynder radiografer efterhånden at foretage ultralydundersøgelser og være beskrivende radiografer, og derfor mener vi, det er vigtigt i et radiograffagligt perspektiv at undersøge sensitiviteten og specificiteten ved brug af fluoroskopi HSG og CT-VHSG. 14. Konklusion: Til detektion af modaliteternes effektive patientstråledosis har vi anvendt forskningsartiklerne A; B; C; D og E, fluoroskopi HSG standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted og DRS s guidelines for effektiv patientmiddeldosis ved fluoroskopi HSG (1, 13-17, Bilag 3). På baggrund af vores analyseresultater vurderer vi, at på nuværende tidspunkt er fluoroskopi HSG efter dansk standard at foretrække med henblik på dosisbesparelse for patienten i forhold til CT-VHSG, da den gennemsnitlige effektive patientstråledosis er 47

49 1,2 msv for fluoroskopi HSG, 3,02 + 0,15 msv for 16-slice CT-VHSG og 2,58 + 0,75 msv for 64-slice CT-VHSG. Ved sammenligning mellem patientstråledosis i de anvendte artikler og målingerne fra dansk praksis er der dog indikation for, at der er stor variation i patientstråledosis ved fluoroskopi HSG alt efter procedure og fremgangsmåde. Til detektion af sensitivitet og specificitet ved modaliteterne har vi anvendt forskningsartiklerne B, C og E (14, 15, 17). På baggrund af vores analyseresultater vurderer vi, at der i de fleste undersøgelsesområder er minimal forskel i sensitivitet og specificitet ved udførelse af 64-slice CT-VHSG og fluoroskopi HSG. Kun i enkelte undersøgelsesområder er der en forholdsvis stor forskel i sensitivitet og specificitet. Det ses f.eks. i cervix uteri, hvor sensitiviten er 21,5 % bedre ved brug af 64-slice CT-VHSG, men derimod er specificiteten 14,29 % lavere i cavitas uteri i forhold til fluoroskopi HSG. Ifølge resultaterne i artikel C opnås en lavere sensitivitet og specificitet ved brug af 16- slice CT-VHSG i forhold til de andre undersøgelsestyper på nær i uterus, hvor alle opnår 100 % sensitivitet. Ved 64-slice CT-VHSG blev der opnået 100 % sensitivitet og specificitet i forhold til fluoroskopi HSG, som var opstillet som guldstandarden. Disse resultater har vi indsat i tabel 11: Tabel 11: 16-slice CT- VHSG: (50 dataset) 64-slice CT- VHSG: (10 dataset) Sensitivitet i uterus: Specificitet i uterus: Sensitivitet i tuba uterina: Specificitet i tuba uterina: 100 % 92 % 80 % 80 % 100 % 100 % 100 % 100 % I artikel E blev sensitiviteten og specificiteten ved brug af undersøgelsestyperne fluoroskopi HSG og 64-slice CT-VHSG bestemt ved et blinded forskningsstudie, hvor diagnosticeringsresultaterne af 64-slice CT-VHSG billedinformationen blev opstillet 48

50 som guldstandard. Disse resultater har vi indsat i tabel 12: Tabel 12: Fluoroskopi HSG: 64-slice CT- VHSG: Sensitivitet i cervix uteri: Specificitet i cervix uteri: Sensitivitet i cavitas uteri: Specificitet i cavitas uteri: Sensitivitet i tuba uterina: Specificitet i tuba uterina: 78,5 % 100 % 100 % 100 % 90,9 % 100 % 100 % 92,8 % 100 % 85,71 % 100 % 100 % I artiklerne C og E viser det sig ved sammenligning af patologiske fund ved brug af CT- VHSG og fluoroskopi HSG, at man på baggrund af CT-VHSG billedinformationen har diagnosticeret to polypper og to tilfælde af forkalkning af myoma nucleus, samt ovarie cyster ved 6 patienter, som man ved fluoroskopi HSG har overset. Til sammenligning af patienttilfredshed ved fluoroskopi HSG og CT-VHSG, har vi undersøgt grad af patientubehag ved udførelse af undersøgelsen med inddragelse af undersøgelsestid. Vi har indført patientubehag resultaterne fra artikel C i tabel 13: Tabel 13: Undersøgelse: Grad af ubehag Fluoroskopi HSG. I alt 60 patienter. CT-VHSG med instrumentet tenaculum. I alt 25 patienter. CT-VHSG uden instrumentet tenaculum. I alt 35 patienter. G1 G2 G3 G G1: ingen ubehag; G2: lidt ubehag; G3: moderat ubehag og G4: meget ubehag. 49

51 Resultaterne i tabel 13 viser, at færre patienter oplever ubehag ved brug af CT-VHSG i forhold til fluoroskopi HSG, og samtidig er graden af ubehag også mindre. Vi mener, at CT-VHSG uden brug af instrumentet tenaculum samt clamping af cervix er den undersøgelsestype med mindst ubehag for patienten. CT-VHSG undersøgelsestiden med forberedelse er i gennemsnit min., mens den ved fluoroskopi HSG i gennemsnit er min. Dermed er CT-VHSG undersøgelsestiden i gennemsnit kortere end i fluoroskopi HSG. Dette mener vi også kan være en faktor i det mindre ubehag for patienten ved CT-VHSG. Med inddragelse af effektiv patientstråledosis, sensitivitet og specificitet, samt patienttilfredshed konkluderer vi, at ved brug af undersøgelsestypen CT-VHSG vil den effektive patientstråledosis være lidt forhøjet i forhold til fluoroskopi HSG efter dansk standard. Fluoroskopi HSG patientstråledosis varierer dog efter anvendt gennemlysningstid, pulseringsvalg og antal eksponeringer, og i enkelte tilfælde overstiger den således patientstråledosis ved CT-VHSG. Sensitiviteten og specificiteten vil forblive i samme niveau ved brug af 64-slice CT- VHSG i forhold til fluoroskopi HSG, men i artiklerne C og E har det dog vist sig, at der er diagnosticeret flere patologiske fund på baggrund af CT-VHSG billedinformation end fluoroskopi HSG. Dette begrunder vi med de forbedrede muligheder for 3Drekonstruktioner. Ved brug af 16-slice CT-VHSG mener vi dog, at sensitiviteten og specificiteten muligvis vil være forringet i forhold til de andre undersøgelsestyper. Patienttilfredsheden vil være meget større ved CT-VHSG end i fluoroskopi HSG, da resultaterne i artikel B og C påviser, at færre patienter oplever ubehag ved CT-VHSG, og samtidig er graden af ubehag mindre end i fluoroskopi HSG. Undersøgelsestiden kan herved være en faktor, da den gennemsnitlig er kortere ved CT-VHSG. Vi mener derfor samlet, at undersøgelsen 64-slice CT-VHSG er et godt alternativ til den konventionelle undersøgelse fluoroskopi HSG, da der bl.a. skabes muligheder for nye rekonstruktioner af det undersøgte i flere planer, og herved vil der sandsynligvis kunne diagnosticeres flere patologiske fund end ved fluoroskopi HSG. Patientstråledosis vil på nuværende tidspunkt være lidt forhøjet ved 64-slice CT-VHSG, men til gengæld vil patienttilfredsheden være betydelig større end i fluoroskopi HSG. Vi mener dog, at før 64-slice CT-VHSG kan implementeres på danske røntgenafdelinger, skal undersøgelsestypen gennemgå en længere forsøgs- og 50

52 afprøvningsperiode til validering af vores projektresultater. Herved kan bl.a. sensitiviteten og specificiteten ved brug af 16-slice og 64-slice CT-VHSG afprøves endnu mere, og patientstråledosis kan muligvis sænkes yderligere som nævnt i vores diskussion. 15. Perspektivering: Vi har i vores bachelorprojekt undersøgt videreudviklingsmuligheder af den konventionelle undersøgelsestype fluoroskopi HSG ved sammenligning med den nyopdagede undersøgelse CT-VHSG. Ifølge teori er det muligt at samle modaliteterne ved undersøgelsestypen CT-fluoroskopi (10). Dette kan være et alternativ til både fluoroskopi HSG og CT-VHSG, og derfor har vi valgt at fokusere på denne teknik i vores perspektivering. Fordelene ved CT-fluoroskopi er modalitetens høje temporale opløsning, samt muligheder for 3D-rekonstruktion. For at skabe den høje temporale opløsning ved CTfluoroskopi udarbejdes billedinformationen ved overlapning (10). Da der både anvendes CT og fluoroskopi ved modaliteten, kan dette resultere i en høj stråledosis, men af denne grund kan CT-scannerdelen indstilles til CT-lowdose, typisk ma kombineret med en lav kv. Ved en for lav parameteropsætning vil kvaliteten af billedinformationen dog blive reduceret, og herved vil diagnosticeringsprocessen blive vanskeliggjort. Dette kan være årsag til, at forskerne, som har undersøgt CT-VHSG, har fravalgt teknikken. Undersøgelsesomkostningerne ved anvendelse af CT-fluoroskopi vil derudover være forøget, da speciel hardware er påkrævet. På trods af at teknikken er til rådighed nu, mener vi, at de lovende CT-VHSG resultater i Argentina bør resultere i dansk forskning i CT-VHSG frem for CT-fluoroskopi. Det kan i fremtiden ikke udelukkes, at CT-fluoroskopi bliver et bedre alternativ til fluoroskopi HSG end CT-VHSG, men før dette er muligt, kræves der dog forbedrede diagnosticeringsresultater i forhold til CT-VHSG, samt sænkning af undersøgelsesomkostningerne. 51

53 16. Litteraturliste: 1. Dansk Radiologisk Selskab. (261006) Guidelines: Vejledninger vedr. radiologiske procedurer pr [online]. Tilgængelig: 2. Unterweger M, Geyter C, Fröhlich J, Bongartz G, Wiesner W. Tree-dimensional dynamic MR-hysterosalpingography; a new, low invasive, radiation-free and less painful radiological approach to female infertility. Human Reproduction Vol.17, No.12 pp , I alt 4 sider. 3. Undervisning i strålehygiejne. Sundhedsstyrelsen: Statens Institut for Strålehygiejne. Strålebeskyttelsens grundlag, 2007: I alt 23 sider. 4. Rienecker L, Jørgensen PS. Opgaveskrivning på videregående uddannelser en lærebog. Frederiksberg: Samfundslitteratur. 1. udgave, 2. oplag. 2000: 75-93; ; I alt 48 sider. 5. Thurén T. Videnskabsteori for begyndere. København: Munksgaard. 1. udgave, 8. oplag. 1998: 7-8; 9-12; 13-17; 18-26; I alt 27 sider. 6. Jacobsen B, Schnack K, Wahlgren B, Madsen M. 8. Empiri og data. Videnskabsteori. København: Gyldendal. 2. udgave, 4. oplag. 2006: I alt 26 sider. 7. Bushong S. Flouroscopy. In: Bushong S. Radiologic science for technologists. 2004: I alt 10 sider. 8. Bushberg JT. The essential physics of medical imaging. 2002: ; ; I alt 33 sider. 9. Kalender W. Computed Tomography. 2005: 29-34; 85-97; I alt 26 sider. 10. Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice: Computed Tomography of the Body. 2003: 2-15; 45-79; I alt 55 sider. 11. Pubmed - digitalt videnskabs- og journalarkiv for U.S. National Institutes of Health (NIH) [online]. Tilgængelig: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard. 1. udgave, 4. oplag. 2008: 80-91; I alt 17 sider. 13. Perisinakis K, Damilakis J, Grammatikakis J, Theocharopoulos N, Gourtsoyiannis N. Radiogenic risks from hysterosalpingography. Springer-Verlag I alt 7 sider. 52

54 14. Carrascosa P, Capunay C, Baronio M, Lopez E, Vallejos J, Borghi M et. al. 64-Row multidetector CT virtual hysterosalpingography. Springer Science+Business Media, LLC I alt 13 sider. 15. Carrascosa P, Capunay C, Baronio M, Lopez E, Vallejos J, Borghi M et. al. Multidetector computed tomography virtual hysterosalpingography in the investigation of the uterus and fallopian tubes. European Journal of Radiology I alt 5 sider. 16. Carrascosa P, Capunay C, Baronio M, Lopez E, Borghi M, Sueldo C et. al. Virtual hysteroscopy by multidetector computed tomography. Springer Science+Business Media, LLC I alt 7 sider. 17. Carrascosa P, Capunay C, Baronio M, Lopez E, Sueldo C, Papier S. Clinical use of 64-row multislice computed tomography hysterosalpingography in the evaluation of female factor infertility I alt 6 sider. Dermed er det samlede antal pensum sider i vores bacheloropgave: 284 sider. 17. Bilagsfortegnelse: 1. Bilag 1: Undersøgelsesvejledning HSG (Hysterosalpingografi), Hospital Bilag 2: Undersøgelsesvejledning HSG, Hospital Bilag 3: Fluoroskopi HSG standarddosismålinger fra et klinisk uddannelsessted. 53

55 Bilag 1: Undersøgelsesvejledning HSG (Hysterosalpingografi) Indikation: fremstilling af uterinkaviteten ved sterilitet. Kontraindikation: Graviditet eller mistanke om dette. Akut infektion i genitalia. Menstruation eller anden pågående blødning. Relativ kontraindikation: Kendt kontraststofallergi eller tidligere opblussen af infektion i tilslutning til HSG. Forberedelse: Egen læge/praktiserende gynækolog foretager GU med podning for Chlamydia x2 (Cervix/Urethra). Først når negativt svar foreligger, henvises patienten til undersøgelsen, og det skal fremgå, at der er foretaget podninger, som er negative. Prøverne må være op til ½ år gamle inden HSG-undersøgelsen, hvis der ikke har været underlivssmerter og/eller tegn på underlivsinfektion i den mellemliggende tid pt en udspørges om dette før undersøgelsen. Udføres kun på 7. til 10. dag i menstruationscyclus (begge dage inkl.). Udrensning af rectum med klyx om morgenen på undersøgelsesdagen. Patienten skal tømme blæren umiddelbart før undersøgelsen. Opdækning: Klorhexidin 0,02% Klorhexidingel 20 ml eengangssprøjte (luer-lock) Optrækskanyle HSG-sæt indeholdende: Metalbæger til klorhexidin Tampontang Depressor / levator Vaginal-spekel To kugletænger Keglestuds-holder (Obturator) til inj og fastspænding af kugletang / tænger Keglestudser til orificium af forskellige størrelser(normalt tre) Lille dilatator Viskere Lille easy-slide I særlige tilfælde f.eks. efter collumamputation kan anvendes lille ballonkateter med 5 ml sprøjte. ved denne metode fremstilles cervikalkanalen dog ikke optimalt hvilket er uhensigtsmæssigt- da forandringer her kan være eneste årsag til fertilitetsproblemerne. Kontrast: se kontraststofskema 54

56 Apparatur og udstyr: Gennemlysningsleje med video.rum 3, vælg HSG-program. Lejet påmonteres benstøtter til gynækologisk lejring. Lampe Udførelse: Patienten informeres før og under undersøgelsen om forløbet. Patienten anbringes i gynækologisk leje. Speculum, (depressor og levator) indføres. Derefter afvaskes med Klorhexidin 0,02%. Obturatoren bringes til at slutte tæt i orificium externum uteri ved hjælp af en kugletang. Inden obturatoren anbringes skal den være fyldt med kontrast og være uden luftbobler i systemet. Speculum og depressor fjernes, og patienten trækkes højere op på lejet, medens undersøgeren støtter instrumenterne. Radiografen grov-indstiller centrering og blænder uden gennemlysning, og finjusterer i gennemlysning. Under gennemlysningskontrol injiceres kontrasten langsomt, idet man samtidig trækker uterus ned for at mindske eller ophæve ante- eller retrofleksion af uterus. Sædvanligvis vil 5-10 ml være tilstrækkeligt til at få tilfredsstillende kontrastfyldning af cavum uteri og tubae. Bemærkninger: Patienterne er ofte meget nervøse, og det kan være forbundet med ubehag når der trækkes ned i uterus under injektionen, hvorfor det er hensigtsmæssigt at have en person til at tage sig af patienten især på dette tidspunkt af undersøgelsen. OBS! Mindst én af de tilstedeværende personaler, skal være af hunkøn. Optagelser: Hvis kontrasten passerer frit ud i peritoneum, tages kun 2 billeder, ét ved begyndende udløb, det andet efter lidt mere udløb. Patienten roterer een gang på lejet, idet hun skal ligge ca. 2 min. på hver side, derefter tages et oversigtsbillede i rygleje - evt som fluo-grap. Der kan efter lægeordination tages skråbilleder, når særlige forhold gør sig gældende. Kriterier: uterinkaviteten, udløb i tubae samt fordeling af kontrasten i peritoneum skal fremstilles og beskrives. Efterbehandling: patienten skal oplyses om at blødning kan forekomme samt menstruationslignende smerter den første dag efter undersøgelsen. Samt at hun ved feber, udtalt blødning eller smerter, skal henvende sig om muligt til egen læge ellers i skadestuen. Affotografering: Digitalt: 35 x 43/ 4 delt. OBS: Undersøgelsen skal optages på video. Arkivering i PACS: Kronologisk Undersøgelse og SKS: UX RD90, HSG, hystero-salpingografi. 55

57 Bilag 2: HSG Generelt Patienten kontakter Radiologisk afdeling på menstruationens første dag mhp. en tid indenfor 10 dage Indikation Visualisere evt. stop ved Salpinges Kontraindikation Menstruation Patientforberedelse Undersøgelsen skal udføres efter ophørt menstruation og inden 10. dagen efter menstruationens start. I tiden frem til HSG en må der ikke have forekommet smerte i underlivet eller infektionssymptomer (udflåd etc.). Der skal fra praksislægen (både alment og speciallæger) være negativt podningssvar for Clamydia på patienter under 30 år (max 4 måneder gammel), hvilket bør fremgå af henvisningen, idet den ellers skal returneres i visitationsfasen. Pt. kan evt. medbringe et svar ved undersøgelsen, hvis det ikke fremgår som forventet. Foreligger der ikke svar, må HSG en ikke udføres. HSG MÅ IKKE UDFØRES, HVIS PATIENTEN BLØDER Apparatur Rum 10 Opdækning Kontrast: Omnipaque 240 mgj/ml Benstøtter monteres på lejet Stol og spand sættes frem Lyskilde: WelchAllyn Halogenlampe Klorhexidin-Cetrimid til afvaskning Steril opdækning: Afdækningsstykke 75x90 Afdækningsstykke 50x60 (Pt. afdækning) Lapiskop Vaginal speculum (éngangs) 56

58 Tampongtang Gazeservietter Steril gel Snabel Lyserød kanyle 10 ml sprøjte Sterile handsker HSG kateter Evt. steril tang og uterinsonde Procedure: Projektioner H S G Patienten skal have tømt blæren inden undersøgelsen. Patienten skal ligge i gynækologisk leje, og benstøtterne indstilles i højde, så patienten ligge afslappet med enden ud til kanten af lejet. Det sterile stykke lægges under enden. Lægen vasker genitalier af udvendig med Klorhexidin Cetrimid, og éngangsspecklet sættes op. Herefter monteres lyskilden i speklet. HSG kateteret lægges op efter test af ballon og kontrastfyldning af kateteret. Ballonen fyldes med NaCl, hvorefter speklet fjernes. Herefter trækkes patienten forsigtigt op på lejet, og kontrasten sprøjtes ind under gennemlysning. Der tages følgende optagelser: Efter god kontrastfyldning af uterus og salpinges tages 2-3 billeder, evt. med patienten skråt til højre eller venstre. Herefter fjernes kateteret og patienten drejer roligt rundt om sig selv (side-mave-side-ryg), hvorefter der tages et fordelingsbillede med patienten i rygleje. Ved en normal HSG ligger kontrasten på dette billede i peritonæum Efterbehandling Patienten følges på toilettet, så hun kan vaske sig. 57

59 Komplikationer Lægen skal informere om en evt infektionsrisiko, og der sættes en seddel ved patientens papirer om, at patienten er informeret om proceduren/ricisi. Arkivering Arkiveres i isite. 58

60 Bilag 3: fra klinisk uddannelsessted indeholdende fire fluoroskopi HSG standarddosismålinger: Dato: 30. oktober :11:09 Fra: Til: Standarddosismålinger for fluoroskopi HSG: Vi har nu data fra fire konventionelle us. Us.nr.1: 19 mgy - 347,7 mikrogym2, 4. eksponeringer Us.nr.2: 26 mgy 356,7 mikrogym2, 4. eksponeringer Us.nr.3: 45 mgy 493,7 mikrogym2, 5. eksponeringer Us.nr.4: 23 mgy 391,8 mikrogym2, 6. eksponeringer Us.nr. 1 3 er udført med en pulserate på 15p/s, mens us. Nr. 4 er udført med 6p/s. Håber du kan bruge disse data. Mvh. xxxxx 59