Ansøgningsskema: Godkendelse af eksisterende plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v., jf. 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf. 6 og 12-18. Godkendelse af eksisterende plejefamilier vil foregå løbende i perioden 2014-2016. Socialtilsynskommunerne har i overdragelsespapirerne fra de godkendende kommuner fået oplysninger om, hvilke eksisterende plejefamilier der skal godkendes efter reglerne i lov om socialtilsyn. Ansøgningsskemaet fungerer som en opdatering af eksisterende oplysninger og indeholder en række oplysninger, som - hvis plejefamilien bliver godkendt - skal være synlige på Tilbudsportalen. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med *. Personfølsomme oplysninger som fx adresse og telefonnummer bliver udelukkende tilgængelige for sagsbehandlere fra de visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge oplysningerne i forbindelse med matchning. Socialtilsynet afgør efter en konkret vurdering, hvilke yderligere oplysninger der er behov for at indhente. Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Hvis I er fritaget fra digital post, kan skemaet sendes til: Socialtilsyn Syd Faaborg-Midtfyn Kommune Lindevej 5A 5750 Ringe 1. Godkendt som generelt egnet (kun relevant frem til 1.januar 2016) Er I/du godkendt som generelt egnet plejefamilie forud for ikrafttrædelsen af lov om socialtilsyn 1. januar 2014? Dato for godkendelse (dag-måned-år): Hvilken kommune har udstedt godkendelsen (plejetilladelsen)? 12.01.2015 Side 1 af 13
Hvad omfatter den nuværende godkendelse (målgruppe)? Plejefamilie ( 66, stk. 1, nr.1) Nuværende antal pladser: Aflastningsfamilie ( 66, stk. 1, nr.1) Kommunal plejefamilie ( 66, stk. 1, nr.1) 2. Ansøgning om fortsat godkendelse som Plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Fuldtidsplejefamilie, hvor barnet bor hos familien hele tiden. Kommunal plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 2) En plejefamilie, hvor plejeforældrene har særlige kompetencer eller erfaring. Aflastningsfamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Plejefamilie, som tager imod barnet i weekender, ferier eller hverdage. Evt. ønsker om ændring af nuværende godkendelse (fx målgruppe og antal pladser): Begrund hvorfor I ønsker denne ændring: 3. Ansøger 1 (primær ansøger) Fulde navn: *Adresse: Erhverv, arbejdssted: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer *Køn M/K: Ugentlig arbejdstid: *Uddannelsesbaggrund: 4. Ansøger 2 (sekundær ansøger) Fulde navn: *Adresse: *Køn M/K: 12.01.2015 Side 2 af 13
Erhverv, arbejdssted: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer Ugentlig arbejdstid: *Uddannelsesbaggrund: 5. Civilstand Gift Samboende Registreret partnerskab Enlig Samlivets varighed: Evt. bemærkning: 6. Kontaktoplysninger (fremgår af Tilbudsportalen) * *Telefonnummer: *E-mail: Kontaktoplysningerne vil være de kontaktoplysninger, som kommunale sagsbehandlere med en særlig adgangskode kan søge med henblik på at kontakte jer. 7. Hjemmeboende og udeboende egne børn Hjemmeboende egne børn: Hjemmeboende egne børn: 12.01.2015 Side 3 af 13
Hjemmeboende egne børn: Udeboende egne børn: Udeboende egne børn: Udeboende egne børn: Øvrige medlemmer af husstanden (gælder ikke plejebørn) (gælder alle de der er folkeregisteret på adressen) (husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Relation: Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle de der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Relation: Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle de der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Relation: 12.01.2015 Side 4 af 13
8. Fritidsinteresser *Ansøger 1 (primær ansøger) Fritidsinteresser: *Ansøger 2 (sekundær ansøger) Fritidsinteresser: *Fælles interesser: *Børn og plejebørns interesser: 9. Boligforhold m.v. *Fysiske rammer: Hus Lejlighed Fritidslandbrug Landbrug *Beskriv fysiske rammer: (fx bygningskarakter, køkken og bad-faciliteter, udendørs faciliteter, fx haven, boldbane) Boligens størrelse (m2): *Er der værelse til rådighed for plejebarn: 12.01.2015 Side 5 af 13
Hvis ja, værelsets størrelse (m2): Hvis ja, værelsets beliggenhed (fx stueplan): Handicaptilgængelighed (fx kørestolsbrugere): *Beliggenhed: Byzone Landzone *Beskriv boligens beliggenhed: (fx afstanden til natur, by og tilhørende faciliteter, tilgængelighed med offentlig transport) *Er der dyr i husstanden? Hvis ja, skriv hvilke her: Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr? Øvrige faciliteter på matriklen? (fx værksted, skov mv.) 10. Ansøgeres motivation for at fortsætte som plejefamilie 12.01.2015 Side 6 af 13
11. Ansøgeres erfaring som pleje- og aflastningsfamilie Udfyldes af begge ansøgere Hvornår er I godkendt første gang? (årstal) *Dato for gennemførelse af kurset i at være plejefamilie? *Beskriv erfaring med familieplejeområdet eller børn og ungeområdet: *Beskriv erfaring med anbringelse og døgnaflastning: Skriv blandt andet antal års erfaring Evt. anden relevant erfaring: 12. Helbred Udfyldes af begge ansøgere Er der nogen i husstanden, som har fysiske eller psykiske helbredsproblemer? Hvis ja, beskriv hvilke Ansøger 1: Ansøger 2: Egne børn: Plejebørn: 12.01.2015 Side 7 af 13
Er der nogen i husstanden, som modtager aktuel behandling eller får medicin? Hvis ja, beskriv hvilke former for behandling og medicin: Rygning Er der rygere i husstanden? Hvis ja, hvor i hjemmet ryges og hvor meget? Alkohol Beskriv dit forhold til alkohol: Hvornår og ved hvilke lejligheder der drikkes Ansøger 1: Ansøger 2: Rusmidler Bliver der indtaget stoffer, som virker beroligende eller opkvikkende? Ansøger 1: Ansøger 2: Hvis ja, beskriv hvilke: 13. Økonomi Udfyldes af begge ansøgere Samlede indtægter (brutto/netto om måneden): Månedligt rådighedsbeløb: 12.01.2015 Side 8 af 13
Samlede faste udgifter (om måneden) Vedlæg budget over faste udgifter Vedlæg kopi af seneste årsopgørelse for begge ansøgere. 14. Samtykke til offentliggørelse af oplysninger på Tilbudsportalen Samtykke til offentliggørelse af oplysninger er en forudsætning for godkendelse Ansøger giver samtykke til: - at blive registreret på Tilbudsportalen - at kvalitetsvurderinger under tilsynsbesøg kommer på Tilbudsportalen - at oplysninger markeret med * i dette skema må offentliggøres på Tilbudsportalen Ansøger 1: Ansøger 2: Det er en forudsætning for jeres godkendelse som pleje- eller aflastningsfamilie, at I giver samtykke til ovenstående. 15.1 Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn () Dato for indflytning: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: 12.01.2015 Side 9 af 13
Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: 15.2 Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn () Dato for indflytning: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: 15.3 Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn () Dato for indflytning: Antal plejevederlag: 12.01.2015 Side 10 af 13
Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: 15.4 Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn () Dato for indflytning: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: 12.01.2015 Side 11 af 13
Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: 16. Underskrift Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato og underskrift - ansøger 1 (primær ansøger) Dato og underskrift - ansøger 2 (sekundær ansøger) 12.01.2015 Side 12 af 13
Samtykkeerklæringer: Plejeforældre og person(er) over 15 år i husstanden I forbindelse med godkendelse af og tilsyn med plejefamilier har socialtilsynet behov for at indhente en række oplysninger. Oplysningerne indgår i vurderingen af, hvorvidt plejefamilien fortsat kan godkendes som plejefamilie. Jf. lov om socialtilsyn 12, stk. 1 og 2, skal plejefamilien give socialtilsynet de oplysninger, der er nødvendige for, at socialtilsynet kan træffe en afgørelse. Samtykket omfatter indhentning af oplysninger fra andre myndigheder, fx kommune, egen læge og Rigspolitiets kriminalregister. Samtykket gælder et år fra erklæringen er underskrevet. Alle personer over 15 år i husstanden skal udfylde og sende de separate samtykker til rekvisition af straffe- og børneattest (kun børneattest for plejebørn). Samtykke til rekvisition af straffe- og børneattest finder du på Socialtilsyn Syds hjemmeside. Plejeforælder (primær ansøger) Underskrift Dato Plejeforælder (sekundær ansøger) Person over 15 år i husstanden Person over 15 år i husstanden Person over 15 år i husstanden Person over 15 år i husstanden Person over 15 år i husstanden Person over 15 år i husstanden 12.01.2015 Side 13 af 13